ISWD 2019 czyli o czym mówiono na Międzynarodowym Sympozjum o Chorobach Zależnych od Pszenicy w Indiach?

ISWD 2019 czyli o czym mówiono na Międzynarodowym Sympozjum o Chorobach Zależnych od Pszenicy w Indiach?

utworzone przez | lut 25, 2019 | Celiakia, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Międzynarodowe Sympozjum o Chorobach Zależnych od Pszenicy (International Symposium on Wheat Related Disorders- ISWD) odbyło się w Indiach na początku stycznia 2019 roku. Było pierwszą tego typu konferencją o światowym zasięgu. Wykładowcami byli uznani specjaliści w temacie chorób glutenozależnych i autoimmunologicznych, ale również lokalne autorytety z Indii.

Osobiście na tej konferencji nie byłam. Była jednak możliwość kupienia wirtualnego biletu, który pozwalał na odtworzenie wszystkich wykładów. Dlatego taki bilet kupiłam, a dzisiaj dzielę się informacjami.

Dlaczego Indie?

Inicjatywa, żeby to w Indiach odbyła się konferencja, należała do gospodarzy. Jest to kraj zaludniony przez olbrzymią liczbę mieszkańców- potencjalnych pacjentów. Na naszych oczach zmieniają oni swój styl życia i jedzenia upodabniając go do stylu życia Amerykanów czy Europejczyków. Ale ma to swoją cenę- już w tej chwili w Indiach żyje największa populacja cukrzyków na świecie (ok. 30% ogólnej populacji chorych z cukrzycą). A kolejnym ich problemem stały się choroby zależne od pszenicy.

O samych chorobach zależnych od pszenicy, podziale, nazewnictwie itd. nie będę dzisiaj się rozpisywać. Jeśli ktoś jednak potrzebuje sięgnąć do podstaw, proponuję zacząć TUTAJ, TUTAJ i TUTAJ.

Dzisiaj chciałabym przedstawić w skrócie najciekawsze, moim zdaniem, poruszane na sympozjum tematy.

Dr Tom O’Bryan- o historii pszenicy i celiakii

Pierwszy, otwierający sympozjum, wykład należał do Toma O’Bryana (znanego polskim czytelnikom m.in. z książki „Uszkodzenia autoimmunologiczne- ukryta przyczyna chorób”, której recenzję prezentowałam TUTAJ), znanego na świecie propagatora wiedzy o chorobach zależnych od glutenu.
W swojej prezentacji zawarł dane historyczne na temat pszenicy i chorób z nią związanych. Odnosząc się do nietolerancji pszenicy cytował słowa Lukrecjusza, który twierdził, że pokarm dla jednego człowieka, dla innego może być trucizną. Z pszenicą natomiast problem jest taki, że stał się podstawą pożywienia w wielu częściach świata, gdzie dostarcza od 20 do 50% kalorii.

Jednak mało kto wie, że pszenica jest stosunkowo nowym pokarmem w jadłospisie człowieka- pierwsze wzmianki o jej uprawach pochodzą z Azji i są datowane na 9000- 4000 lat przed naszą erą. Wartość odżywcza i łatwość przetwarzania pszenicy doprowadziły do jej olbrzymiej popularności z aktualną roczną produkcją wynoszącą ponad 700 milionów ton.

Żeby sprostać tak dużym wymaganiom rynku pszenica przeszła szereg modyfikacji, dzięki czemu lepiej adaptuje się do warunków środowiskowych, jest odporniejsza na choroby, ale też ma poprawione właściwości wykorzystywane przez przemysł spożywczy.

Celiakia- historia odkryć

Warto wiedzieć, że pierwsze opisy celiakii pochodzą z II wieku z terenów dzisiejszej Turcji- Arateusz z Kapadocji opisał chorobę brzuszną ewidentnie mającą związek z jedzeniem. Dopiero w 1887 roku Samuel Jones Gee stworzył pierwszy klasyczny opis choroby zaznaczając, że choroba może pojawić się w każdym wieku, a leczeniem jest dieta. W 1953 duński pediatra Willem- Karel Dicke powiązał celiakię ze spożywaniem chleba i jako pierwszy z sukcesem zastosował dietę bezglutenową. Co warto zaznaczyć, nie miał do dyspozycji badań serologicznych ani histopatologicznych- opierał się wyłącznie na obserwacji i własnych analizach.

Kolejny ważne etap w odkrywaniu celiakii należał do profesora Michaela Marsha, który w 1992 roku opublikował w Journal of Gastroenterology klasyfikację zmian histopatologicznych w jelicie cienkim, którą, z niewielkimi modyfikacjami, stosujemy do dziś. Natomiast w 2000 roku profesor Fasano zidentyfikował białko zonulinę, która uwalniana jest w zespole nieszczelnego jelita. Stwierdził on, że gliadyna- składnik glutenu rozszczelnia barierę jelitową u wszystkich niezależnie od tolerancji na gluten, ale różnica u osób zdrowych i chorych polega na czasie i rozmiarach tego zjawiska.

W międzyczasie rozpoznawano kolejne zaburzenia związane z nietolerancją glutenu (listę chorób zależnych od glutenu można zobaczyć TUTAJ).

Chociaż wciąż mamy problemy z właściwą diagnostyką oraz prawidłowym leczeniem tych chorób, doktor O’Bryan podkreślił, że:

pierwszym krokiem w prawidłowej diagnozie jest przyjęcie wysokiego stopnia podejrzliwości i wiedza, że choroba może przybierać różne formy i skale nasilenia.

I to zdanie, chociaż wypowiedziane podczas wykładu otwierającego sympozjum, obrazuje charakter kolejnych wykładów i całego sympozjum.

Dr Camille Lieners- o znaczeniu nadwrażliwości pokarmowych IgG- zależnych w rozwoju chorób przewlekłych, w tym związanych z glutenem

Koncepcja jest dość znana w Polsce, także z racji burz medialnych związanych z zasadnością wykonywania tego typu badań. Zaprezentowany wykład wskazuje jednak, że literatura na ten temat jest coraz bogatsza, a związek opóźnionych nadwrażliwości IgG- zależnych z chorobami przewlekłymi coraz pewniejszy.

Doktor Lieners zaprezentował wartość badania nadwrażliwości pokarmowych IgG- zależnych (na przykładzie testu ImmuPro) w diagnostyce chorób zależnych od glutenu.

Jak wiemy, wciąż nie mamy pewnego markera diagnostycznego w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten (NCGS). Chociaż Volta w 2012 stwierdził, że IgG AGA (przeciwciała przeciwgliadynowe) były obecne zaledwie u 56,4% chorych, inne badania serologiczne (jak przeciwciała przeciw endomysjum, tranglutaminazie tkankowej czy deamidowanym peptydom gliadyny) zawiodły całkowicie. Być może przyczyną tak małej czułości jest zbyt wysoka wartość odcinająca wynik dodatni od ujemnego- w przeszłości badanie przeciwciał przeciwgliadynowych służyło do diagnostyki celiakii i punkt odcięcia został tak ustawiony, aby korelował z wynikami biopsji jelita. Drugą przyczyną niepowodzenia w rozpoznawaniu NCGS może być analiza błędnego antygenu- badane przeciwciała przeciwgliadynowe są skierowane przeciw alfa- gliadynie, podczas gdy rodzina gliadyn jest znacznie większa.

Już w 2004 roku stwierdzono, że badanie nadwrażliwości IgG- zależnych wykrywa więcej przypadków nadwrażliwości na gluten w porównaniu do klasycznego badania przeciwciał przeciwgliadynowych. Ponadto zauważono, że klasyczne testy wykrywają nieprawidłową reakcję na gluten u zaledwie 4 na 112 osób (czyli 96% przypadków pozostaje nie wykrytych). Badanie ImmuPro wykrywa natomiast wszystkie reakcje na gluten związane z pobudzeniem układu immunologicznego.

Profesor Aaron Lerner- o tranglutaminazie bakteryjnej

Kolejnym ciekawym wykładem była prezentacja profesora Aarona Lernera na temat transglutaminaz, a dokładnie- transglutaminazy bakteryjnej (po ang. microbial transglutaminase). Temat ten wydał mi się na tyle ciekawy, że na pewno wart jest szerszego opracowania. Profesor Lerner przy innej okazji udostępnił mi kilka swoich prac na ten temat, ale na razie ograniczę się do krótkiej wzmianki.

Tranglutaminazy są normalnie występującą grupą enzymów obecną w wielu tkankach. W celiakii, ataksji glutenowej oraz opryszczkowym zapaleniu skóry stają się one celem ataku układu odpornościowego, który wytwarza autoprzeciwciała skierowane przeciw transglutaminazom. W celiakii jest to transglutaminaza tkankowa (TG-2- wykrycie przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej służy nam do diagnostyki celiakii), w ataksji glutenowej- transglutaminaza neuronalna (TG-6), a w opryszczkowym zapaleniu skóry- naskórkowa (TG-3). W sumie posiadamy 7 różnych transglutaminaz, ale nie wszystkie zostały dobrze poznane. Na pewno biorą udział w wielu reakcjach, jak przenoszenie grup acetylowych lub aminowych, poprzez które zmieniają właściwości białek, np. gliadyny.

Okazuje się jednak, że bakterie również posiadają transglutaminazy. Chociaż mają one nieco inną budowę, w połączeniu z gliadyną stają się łudząco podobne do ludzkiej transglutaminazy i też mogą wzbudzać reakcję układu odpornościowego.

Może i nie byłoby to aż tak ciekawe, gdyby nie fakt, że bardzo chętnie transglutaminazą bakteryjną zaczyna posługiwać się przemysł spożywczy. Jej dodatek poprawia wygląd i strukturę mięsa, przetworów rybnych, mleka i śmietany. Biorąc pod uwagę, że w krajach zachodnich ponad 60% żywności jest spożywana w formie przetworzonej, to właśnie dodatek transglutaminazy bakteryjnej może przyczyniać się do rosnącej fali zachorowań na choroby glutenozależne. Ale może to być też przyczyną niepowodzenia diety bezglutenowej u pacjentów z celiakią. Po raz kolejny więc pojawia się argument za spożywaniem produktów jak najmniej przetworzonych.

Profesor Chris Mulder- jak chorują dorośli?

Profesor Chris Mulder z Amsterdamu opowiadał o zmieniającym się obrazie celiakii wśród dorosłych.
Jeśli chodzi o świeże rozpoznania wciąż dominują małe dzieci. Jednak po 40 roku życia pojawia się kolejna zwyżka częstości zachorowań i trend ten utrzymuje się aż do późnej starości. W wieku dorosłym jest dużo trudniej o prawidłowe rozpoznanie, ponieważ osoby takie rzadko przedstawiają typowe objawy choroby- jedynym objawem może być przewlekłe zmęczenie albo objawy neurologiczne.

Warto też zwrócić uwagę na fakt, że aż 40% dorosłych ze świeżym rozpoznaniem celiakii jest otyłych. Profesor Mulder podawał przykłady rodzin, w których prowadzono badania przesiewowe wśród członków rodzin dzieci z celiakią. Pomimo, że niemal wszyscy byli otyli, celiakię wykrywano zarówno wśród rodziców, rodzeństwa, ale i dziadków chorych dzieci. Jedynym natomiast objawem choroby była nasilona osteoporoza.

Poza tym profesor Mulder zwracał uwagę na fakt, że sama celiakia jest chorobą niejednorodną- pacjenci chorują w różny sposób, ale i mają mają różne rokowanie. Znaczenie ma genotyp- pacjenci z dwoma allelami DQ2 mają większe ryzyko powikłań w porównaniu z heterozygotami (czyli osobami, które mają tylko jeden allel danego genu). Oni również mają zwiększone ryzyko nowotworów, takich jak chłoniaki, nowotwory jelita cienkiego i przełyku, ale, co ciekawe, zmniejszone- piersi. Pomimo więc, że ujmuje się znaczenia badań genetycznych w diagnostyce celiakii, wiedza o genotypie może nieść wiele wartościowych informacji.

Podsumowanie

Właściwie niemal każdy wykład prezentowany na Sympozjum o Chorobach Zależnych od Pszenicy jest wart większej lub mniejszej wzmianki. W tym wpisie ograniczyłam się do tych, moim zdaniem, najciekawszych.

Myli się jednak ten, kto myśli, że wykłady toczyły się tylko w duchu postępu i otwartości na nowe informacje. Dało się zauważyć podział na zwolenników klasycznego podejścia do celiakii i negowanie istnienia innych form nietolerancji glutenu. Nawet dało się słyszeć głosy, że dieta bezglutenowa jako leczenie powinna być ordynowana jedynie na receptę i właściwie niedostępna dla ogółu chętnych. Inni natomiast podkreślali złożone przyczyny, objawy i trudną diagnostykę chorób zależnych od glutenu postulując nawet w przyszłości odejście od wyróżniania poszczególnych chorób, a wrzucenie ich do wspólnego worka pod tytułem “choroby glutenozależne”.

Mimo dość rozbieżnych poglądów, uważam, że to sympozjum to duży krok na przód w szerzeniu wiedzy na temat chorób zależnych od glutenu. Podobno sam prezydent Indii obecny podczas sympozjum już kilka tygodni później podjął kroki w celu regulacji oznaczenia produktów bezglutenowych (dotychczas produkty spożywcze w Indiach były opisywane jedynie jako niskoglutenowe). O ile więc sympozjum będzie organizowane także w przyszłości, może stać się ważnym polem dla wymiany poglądów i źródłem zdobywania nowych informacji. I na to szczerze liczę.

Podejrzenie celiakii i ujemne przeciwciała – co dalej?

Podejrzenie celiakii i ujemne przeciwciała – co dalej?

utworzone przez | paź 15, 2018 | Celiakia, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Wbrew pozorom nie jest to ani rzadka ani prosta do rozwiązania sytuacja. Nawet śmiem twierdzić, że czasami gorsza jeśli chodzi o szansę na pomyślne zakończenie, niż w przypadku, gdy badanie krwi wykaże obecne przeciwciała.
Dzisiaj więc proponuję analizę, co by było gdyby.

Podejrzenie celiakii i obecne przeciwciała

Jeśli u pacjenta podejrzewamy celiakię, zazwyczaj pierwszym krokiem jest zbadanie obecności przeciwciał (o jakie przeciwciała chodzi możesz przeczytać w TYM WPISIE).

Jeśli u dziecka z typowymi objawami uzyskuje się wynik dodatni w wysokim mianie, można rozważyć odstąpienie od biopsji. Badaniem rozstrzygającym będzie w tej sytuacji potwierdzenie podatności genetycznej czyli obecność przynajmniej jednego genu HLA DQ2 lub DQ8.

U dorosłego, jeśli badanie przeciwciał da wynik pozytywny, niezależnie od miana, należy dążyć do wykonania biopsji jelita cienkiego i pobrania wycinka do badania histo- patologicznego.

Podejrzenie celiakii i brak przeciwciał

Taka sytuacja zdarza się jednak częściej od poprzednio opisanej i jest, moim zdaniem, bardziej problematyczna.

Z jednej strony pacjent odczuwa ulgę- nie ma przeciwciał- nie ma choroby. Ale przecież jakiś problem ze zdrowiem istnieje, skoro zdecydował się na diagnostykę. A skoro nie ma rozpoznania, nie ma szansy na skuteczne leczenie i powrót do zdrowia.

Dlatego twierdzę, że czasami taka sytuacja nie jest wcale dla pacjenta idealna.

Jakie można/należy podjąć kolejne kroki?

Od razu zaznaczę, że nie ma w tym przypadku jasno określonych zaleceń odnośnie dalszego postępowania.
To co piszę poniżej jest raczej efektem moich przemyśleń popartych publikacjami, np. cytowanymi w poprzednich wpisach dotyczących diagnostyki chorób glutenozależnych.

1. Koniec diagnostyki, ew. skierowanie uwagi w kierunku innych prawdopodobnych przyczyn problemów zdrowotnych niezwiązanych z nadwrażliwością na gluten

Niestety taki scenariusz jest zwykle najczęstszy. I w większości przypadków wcale nie najlepszy.
Bo przecież objawy mogą wynikać z obecności nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, gdzie przeciwciał typowych dla celiakii się nie stwierdza. Albo też celiakii bez przeciwciał, bo, co prawda rzadko, ale taka postać choroby jest również możliwa, o czym pisałam TUTAJ.

2. Gastroskopia z pobraniem wycinków

Wydaje się, ze takie rozwiązanie byłoby najlepsze, ale:
– pacjenci nie specjalnie marzą o tym badaniu i , jeśli nie ma wyraźnej konieczności, raczej się przed nim bronią
– przy braku przeciwciał świadczących o celiakii trudno namówić lekarza na wykonanie tego badania

Badanie to może jednak wnieść dużo ważnych informacji: czy jest zanik kosmków i przerost krypt jak w celiakii, czy są nacieki komórek jednojądrzastych, a jeśli tak to w jakiej ilości ( ich zwiększona ilość przy braku zaniku kosmków może przemawiać za nieceliakalną nadwrażliwością na gluten).

skala Marsha

Zmiany widoczne w wycinku pobranym z dwunastnicy oceniane są wg skali Marsha- stopień 3 świadczy o celiakii. Ale co, jeśli zmiany zostaną opisane jako stopień 2? Podstaw do rozpoznania celiakii nie ma. Ale czy te zmiany się cofną, czy będą cały czas na tym samym poziomie, czy…przejdą w stopień 3? Tego nie wiemy.

3. Badanie genetyczne

Więcej o badaniach genetycznych i wskazaniach do ich oznaczenia przeczytasz TUTAJ.

Co prawda nie dają odpowiedzi, czy mamy do czynienia z celiakią, ale obecność genu HLA/DQ2 i/lub 8 informuje czy z taką możliwością należy się liczyć. Jeśli tak- znowu warto pomyśleć o gastroskopii.

4. Próba odstawienia glutenu i prowokacja

O problemach z diagnozowaniem nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten pisałam TUTAJ. Pomimo rozwoju medycyny i nowoczesnych metod diagnostycznych, w diagnostyce tej choroby wciąż nie ma wielkich sukcesów.

Co prawda są pewne badania pomocnicze, jak przeciwciała przeciwgliadynowe obecne u połowy chorych, to wciąż rozpoznanie opiera się na obserwacji objawów po odstawieniu glutenu a następnie prowokacji u osoby, u której wykluczono celiakię i alergię na pszenicę.

I tak naprawdę właśnie na tej obserwacji często opierają się pacjenci szukający przyczyny swoich problemów ze zdrowiem. Często są za to krytykowani. W świadomości wielu osób wciąż tylko celiakia jest wskazaniem do diety bezglutenowej. A sama dieta bezglutenowa, na podstawie dość dyskusyjnych badań, przedstawiana jest przez różne media jako szkodliwa.

Co jest większym błędem a co mniejszym złem?

Czy więc większym błędem jest pozostawienie pacjenta bez diagnozy, leczenia i szansy na zdrowie czy próba odstawienia glutenu na 4-6 tygodni i obserwowanie objawów? Jeśli ta zmiana pomoże, pacjent zyska zdrowie, a używając naturalnie bezglutenowych nieprzetworzonych produktów, może wieść zdrowe życie. Jeśli dieta nie pomoże, wraca do glutenowych zbóż bez żadnych konsekwencji. Dla takiego pacjenta mam jednak radę, aby przemyślał, czy gluten jest mu potrzebny w kiełbasie i herbacie (przeczytaj, gdzie czai się gluten)?

Jeśli podobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać informacje o innych wpisach na blogu, a także informacje dotyczące zdrowia i odżywiania, zapisz się do co dwutygodniowego newslettera:

Niedobory witamin i mikroelementów w chorobach zależnych od glutenu

Niedobory witamin i mikroelementów w chorobach zależnych od glutenu

utworzone przez | sie 20, 2018 | Celiakia, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Temat niedoborów składników odżywczych w chorobach zależnych od glutenu nie jest zbyt często poruszany w literaturze. Na szczęście sami coraz częściej zdajemy sobie sprawę, że niedobór żelaza może wynikać z zaburzonego wchłaniania w jelicie cienkim, a uzupełnianie go w postaci tabletek czy zastrzyków nie rozwiązuje problemu. Niestety świadomość powiązań niedoborów innych składników odżywczych z celiakią czy nadwrażliwością na gluten jest już znacznie mniejsza.

Dlatego dzisiaj zebrałam informacje, jakich niedoborów możemy spodziewać się u pacjenta z chorobą zależną od glutenu.

Choroba a choroba

Na początek muszę trochę zamieszać 😉

Osoba, u której dopiero rozpoznano celiakię jest w nieco innym miejscu, niż ta, której celiakię rozpoznano kilka- kilkanaście lat temu i od tego czasu pozostaje na ścisłej diecie bezglutenowej.

Dlatego innych niedoborów możemy spodziewać się u osoby ze świeżo rozpoznaną chorobą, a innych boimy u pacjenta, którego dieta jest co prawda bezglutenowa, ale uboga w substancje odżywcze (wspominałam o tym problemie TUTAJ).

Dzisiaj chcę się zająć tym pierwszym przypadkiem.

Objawy celiakii bywają nieoczywiste

Celiakia jest chorobą, która u każdego pacjenta może przebiegać w odmienny sposób. Najczęściej kojarzone z chorobą objawy ze strony przewodu pokarmowego w ostatnim czasie wcale nie są najważniejszymi podawanymi przez pacjentów. Tym samym zmienił się typowy obraz pacjenta z celiakią. Kiedyś dominowały cechy niedożywienia, biegunki, bóle brzucha. W tej chwili objawy te są zwykle słabiej wyrażone, a częściej występują objawy mniej specyficzne, jak zmęczenie, niedokrwistość czy zaparcia. Mało tego, spotyka się przypadki, gdzie niedokrwistość mikro- lub makrocytowa jest jedyną manifestacją choroby (więcej o niedokrwistościach przeczytasz TUTAJ). To z kolei przyczynia się do późnego rozpoznania celiakii i nieprawidłowego leczenia takich chorych.

Obecnie nawet 20-40% chorych ze świeżo rozpoznana celiakią jest otyłych z BMI>25 kg/m2, chociaż częstość występowania otyłości wydaje się być i tak mniejsza niż w populacji ogólnej.

Dlaczego występują niedobory witamin i mikroelementów?

Celiakia jest chorobą ogólnoustrojową ze stanem zapalnym toczącym się w jelicie cienkim. To tutaj ma miejsce wchłanianie substancji odżywczych. Nic dziwnego, że w chorobie może dochodzić do upośledzenia wchłaniania substancji, które są absorbowane właśnie tutaj. Na podstawie stwierdzonych niedoborów można nawet stwierdzać, który fragment jelita jest objęty zapaleniem: żelazo, witamina B6 i kwas foliowy są wchłaniane w odcinku początkowym jelita cienkiego, witamina B12 w odcinku dalszym. Należy jednak pamiętać, że proces zapalny zwykle przebiega łatami, stąd stwierdzenie atrofii kosmków w odcinku początkowym, nie wyklucza jej w odcinku dalszym.

Jakich niedoborów mona się spodziewać?

Badania prowadzone na przestrzeni lat (od początku lat 80-tych XX wieku) wykazały, że najczęstszymi niedoborami składników odżywczych u pacjentów z celiakią są:

– niedobór żelaza i niedokrwistość z niedoboru żelaza– szczególnie należy zwrócić uwagę na zaburzenia u dzieci- o ile u dorosłych przyczyny niedoboru żelaza mogą być inne, np. utajone krwawienie z przewodu pokarmowego, dróg rodnych, to u dzieci właśnie zaburzenia wchłaniania są najczęstszą przyczyną niedokrwistości (TUTAJ)

– niedobór kwasu foliowego występuje u 12- 90 % chorych (rozbieżność danych wynika prawdopodobnie z zastosowania różnych metod analizy)

– niedobór witaminy B12– u ok. 40% chorych stwierdza się poziom poniżej 220 ng/l

Witamina B12  wchłaniana jest w końcowym odcinku jelita cienkiego, który dawniej sądzono, rzadko jest miejscem toczącego się w celiakii stanu zapalnego. Duża częstość tego niedoboru jednak świadczy o tym, że również ten odcinek jelita może być objęty zapaleniem. Należy jednak pamiętać także o innych możliwych przyczynach niedoboru witaminy B12 u chorych z celiakią i nieceliakalną nadwrażliwościa na gluten: może związana z towarzyszącym autoimmunologicznym zapaleniem żołądka i niedoborem czynnika wewnętrznego, który jest konieczny do wchłaniania tej witaminy.

Więcej o witaminie B12 możesz przeczytać TUTAJ

– niedobór cynku– stwierdzony u większości chorych (60- 70%); prawdopodobnie nie jest związany z zaburzeniami wchłaniania, ale z nadmiernym zużyciem, co jest częstym zjawiskiem u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi- celiakię, a być może także nieceliakalną nadwrażliwość na gluten (dlaczego?) zalicza się do tej grupy chorób

– niedobór witaminy E– wszyscy chorzy

– niedobór witaminy D– około połowa chorych

Pamiętać jednak należy, na poziom witaminy D ma wpływ również ekspozycja na słońce, stąd uzyskuje się różne wyniki z zależności od położenia geograficznego.

Zarówno witamina E jak i D są witaminami rozpuszczalnymi w tłuszczach, których niedobory często stwierdza się u chorych z chorobami autoimmununologicznymi. Przypuszcza się, że niedobór witaminy E może, przynajmniej częściowo, tłumaczyć zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów, chorób neurologicznych czy zaburzeń płodności.

– niedobór miedzi– 15 % chorych

Nie stwierdzono natomiast ewidentnych niedoborów witaminy B2, B6 czy witaminy A u chorych z celiakią.

Co mówią badania?

W  jednym z największych badań oceniających niedobory witamin i mikroelementów przeprowadzonym w Holandii na grupie 80 chorych ze świeżo rozpoznaną celiakią stwierdzono, że najczęstszym niedoborem jest niedobór kwasu foliowego (20%), dalej witaminy B12  (19%), B6 (14%), witaminy A (7,5%), witaminy D (zaledwie 4,5%).  67% miało niedobór cynku, 32%- niedokrwistość z jakiejkolwiek przyczyny, 46%- niski poziom ferrytyny.

Tylko 12% chorych nie miało żadnego deficytu. Pozostali mieli niedobór przynajmniej jednego mikroelementu, a połowa z nich co  najmniej dwóch.

Badanie to wskazało na ciekawą obserwację. Mianowicie oprócz stężenia ferrytyny, nie stwierdzono zależności nasilenia niedoborów od stopnia atrofii kosmków ocenianej w skali Marsha. Czyli podobne deficyty witamin i mikroelementów stwierdzano w grupie z wynikiem Marsh 3 uzasadniającej rozpoznanie celiakii, jak i w grupie z wynikiem 1 czy 2 (obecny stan zapalny, ale bez zaniku kosmków- taki obraz u pacjenta z obecnymi objawami klinicznymi, u którego pomaga odstawienie glutenu,  może przemawiać za nieceliakalną nadwrażliwością na gluten).

Co również ciekawe, w badaniu tym stwierdzenie niskiej masy ciała nie wiązało się z obecnością niedoborów. Czyli niekoniecznie otyły oznacza dobrze odżywiony, a szczupły- niedożywiony.

Nie obserwowano także różnicy między kobietami a mężczyznami w nasileniu deficytów.

Niektórzy przypuszczają, że przyczynami niedoborów witamin i mikroelementów są wyniszczenie, biegunki oraz niedobory tych składników w pożywieniu.  Jednak pojedyncza obserwacja wykazała, że niedobory te występują na długo przed pojawieniem się innych objawów choroby i mogą trwać nawet dekadę, zanim dojdzie do prawidłowego rozpoznania choroby. Jest też prawdopodobne, że w zaburzeniach przyswajania substancji odżywczych uczestniczą zmiany w obrębie mikrobioty.

Jak leczyć?

Wieloletnie obserwacje pokazują, że po roku diety niedobory witamin i mikroelementów ulegają wyrównaniu.

Sugeruje się, że przed wystąpieniem niedoborów składników odżywczych chroni wczesna diagnoza.

Brakuje jednoznacznych zaleceń, w kierunku jakich niedoborów powinien być badany pacjent ze świeżo rozpoznana chorobą.

Na co zwrócić uwagę w momencie rozpoznania choroby?

Na podstawie dostępnych danych można zasugerować zalecenia:

– ocena wagi ciała w momencie rozpoznania oraz zmiany pod wpływem leczenia

– badania-ferrytyna, kwas foliowy, B12, cynk, witamina D- na początku i w trakcie leczenia aż do wyrównania niedoborów

– do rozważenia preparat multiwitaminowy u każdego pacjenta rozpoczynającego leczenie (bezglutenowy!)

– unikanie nadmiaru witaminy B6 i żelaza (dlaczego za dużo żelaza szkodzi przeczytasz TUTAJ)

– samo leczenie dietą jest wystarczające w wyrównywaniu niedoborów, ale może to trwać nieco dłużej, niż wspomagane suplementem

Literatura:

  1. Nicolette J. Wierdsma i wsp. Vitamin and Mineral Deficiencies Are Highly Prevalent in Newly Diagnosed Celiac Disease Patients. Nutrients. 2013 Oct; 5(10): 3975–3992. Published online 2013 Sep 30. doi: 10.3390/nu5103975
  2.  Bartosz Romańczuk, Anna Szaflarska-Popławska, Magdalena Chełchowska, and Kamil K. Hozyasz. Analysis of the concentration of vitamin E in erythrocytes of patients with celiac disease. Prz Gastroenterol. 2016; 11(4): 282–285. Published online 2016 Jul 20. doi:  10.5114/pg.2016.61354
  3. J. David Avila and David Lacomis. Proximal Limb Weakness in a Patient with Celiac Disease: Copper Deficiency, Gluten Sensitivity, or Both as the Underlying Cause? Case Rep Neurol Med. 2016; 2016: 5415949. Published online 2016 Nov 22. doi:  10.1155/2016/5415949
  4. Hugh James Freeman Iron deficiency anemia in celiac disease. World J Gastroenterol. 2015 Aug 21; 21(31): 9233–9238. Published online 2015 Aug 21. doi:  10.3748/wjg.v21.i31.9233
Jak rozpoznać nieceliakalną nadwrażliwość na gluten i dlaczego nie jest to takie proste

Jak rozpoznać nieceliakalną nadwrażliwość na gluten i dlaczego nie jest to takie proste

utworzone przez | lip 16, 2018 | Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Często spotykam pytanie, jak rozpoznać nieceliakalną nadwrażliwość na gluten, jakie badania należy wykonać. Niestety nie jest to takie proste.

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten pozostaje chorobą owianą tajemnicą. Wciąż nie wiemy, czy należy traktować ja poważnie, u kogo ja podejrzewać, jak ją rozpoznać, co ją wywołuje ani nawet nie mamy pewności, jak czy dieta bezglutenowa jest właściwym leczeniem. Sprawy nie ułatwia fakt, że wciąż nie dysponujemy skutecznymi i łatwo dostępnymi narzędziami do rozpoznania tej choroby.

Dlatego w 2014 roku zebrała się grupa specjalistów z dziedziny chorób zależnych od glutenu (wśród nich są znane czytelnikom tego bloga i fanpege’a nazwiska, jak Alessio Fasano, Umberto Volta czy Marios Hadjivassiliou) po to, aby ułatwić nam wszystkim rozpoznanie tej choroby. Czy im się to udało, zobaczycie w poniższym wpisie.

Co to jest nieceliakalna nadwrazliwość na gluten

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten jest zespołem objawów jelitowych i pozajelitowych wywołanych spożyciem posiłku zawierającego gluten u pacjentów z wykluczoną celiakią i alergią na pszenicę.

Mimo nazwy sugerującej nietolerancję glutenu, wciąż pozostaje przedmiotem badań, czy to rzeczywiście białko obecne w glutenowych zbożach jest przyczyną choroby. Bierze się bowiem pod uwagę również inne komponenty zbóż, np. inhibitory amylazy- trypsyny obecne w pszenicy. Stąd czasami może my spotkać się z nazwą nieceliakalna nadwrażliwość na pszenicę.

Z powodu trudności w rozpoznaniu choroby trudno tez oszacować częstość jej występowania. Ocenia się jednak, że choroba jest powszechniejsza od celiakii. W zależności od źródła informacji częstość występowania ocenia się na 4-10%.

Leczenie opiera się na stosowaniu diety bezglutenowej.

Ale wciąż zadajemy sobie pytania:

1. Jak długo? Czy do końca życia, jak w celiakii czy okresowo, do czasu ustąpienia objawów?
2. Czy dieta musi być ścisła? (w 100%) jak w celiakii, czy dopuszcza śladowe ilości glutenu?
3. Czy dieta w NCGS wymaga odstawienia wszystkich glutenowych zbóż? (pszenicy, żyta i jęczmienia), czy tylko pszenicy?

Objawy choroby mogą być związane z przewodem pokarmowym lub występować zupełnie niezależnie. Te związane z przewodem pokarmowym zwykle przypisywane są zespołowi jelita drażliwego i obejmują wzdęcia, bóle brzucha, nieregularny rytm wypróżnień. Jedynem objawem choroby może być zgaga związana z refluksem żołądkowo- przełykowym.
Ale zdarza się, że nieprawidłowości te w ogóle nie stanowią problemu, a na pierwszy plan wysuwają się inne objawy i choroby:

jak rozpoznać nieceliakalną nadwrażliwość na gluten

Rozpoznanie

Brak jest czułych i specyficznych markerów choroby. Jak dotąd rozpoznanie opierało się jedynie na wykluczeniu innych chorób. Jednak problemem stało sie samorozpoznawanie i samoleczenie, niekoniecznie prowadzące do pożądanych efektów.

Dlatego na spotkaniu ekspertów poświęconym chorobom zależnym od glutenu ustalono protokół postępowania z pacjentem podejrzewanym o NCGS w celu ujednolicenia kryteriów rozpoznania.

Protokół diagnostyczny rozpoznania nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten

1. U kogo?

U osób podejrzewanych o NCGS- czyli z objawami jelitowymi i pozajelitowymi i prawidłowymi wynikami badań serologicznych w kierunku celiakii i alergii na pszenicę w czasie diety zawierającej gluten, zwykle zgłaszających nasilenie dolegliwości pod wpływem obfitującego w gluten posiłku.

2. Dlaczego?

W celu potwierdzenia skuteczności diety bezglutenowej oraz oceny skutków ponownego spożycia glutenu

3. Ograniczenia

Protokół można stosować tylko u osób pozostających na diecie zawierającej gluten. Niestety wielu pacjentów podejrzewanych o NCGS już pozostaje na diecie bezglutenowej, co utrudnia zastosowanie protokołu. U nich stosuje się tylko część 2.

4. Jak?

Ocena zarówno efektów diety bezglutenowej jak i ponownego wprowadzenia glutenu opiera się na Skali Oceny Objawów Gastroenterologicznych (Gastrointestinal Symptom Rating Scale – GSRS). Została ona zmodyfikowana pod kątem tej konkretnej choroby i obejmuje także ocenę objawów pozajelitowych. Pacjent przypisuje liczbę od 0 do 10 w trzech występujących u niego objawach.

Ocenia się obecność i nasilenie objawów ze strony przewodu pokarmowego:

– bólu brzucha (może to być jedynie dyskomfort w okolicy jamy brzusznej)
– zgagi
– uczucia ssania w nadbrzuszu, gdy ulgę przynosi jedzenie lub leki zmniejszające wydzielanie kwasu żołądkowego
– nudności i wymiotów
– burczenia w brzuchu
– wzdęć
– odbijania
– nadmiernych gazów
– zaparć
– biegunek
– luźnych stolców
– twardych, zbitych stolców
– nagłej potrzeby oddania stolca
– uczucia niepełnego wypróżnienia

oraz spoza przewodu pokarmowego:

– zmiany skórne
– bóle głowy
– mgła mózgowa
– zmęczenie
– osłabienie kończyn
– ból mięśni i/lub stawów
– omdlenia
– zmiany w jamie ustnej

Krok 1

Najpierw przez 6 tygodni pacjent pozostaje na diecie zawierającej gluten i przez 3 tygodnie wypełnia tabelę skupiając się na 3 głównych objawach z podanej listy. W tygodniu 0 rozpoczyna ścisłą dietę bezglutenową, którą kontynuuje przez 6 tygodni znowu zapisując wyniki.
Odpowiedź na zmianę diety ocenia się osobno dla każdego objawu. Jeśli nasilenie zmniejszy się o co najmniej 30%, próbę traktuje się jako pozytywną. Jeśli pacjent doświadcza redukcji jednego do trzech głównych objawów o ponad 30% lub przynajmniej 1 bez pogorszenia pozostałych przez co najmniej połowę czasu obserwacji (czyli co najmniej 3 tygodni diety), ocenia się, że spełnił kryteria (czyli nadwrażliwość na gluten jest prawdopodobna).
Jeśli natomiast pacjent w ciągu 6 tygodni diety nie zaobserwował poprawy samopoczucia, powinien być diagnozowany w kierunku innych chorób.

Krok 2

Jeśli pacjent pozytywnie odpowiedział na leczenie dietą bezglutenową, kolejnym krokiem powinno być przeprowadzenie podwójnie ślepej próby z podaniem glutenu. Pacjentowi pozostającemu na ścisłej diecie bezglutenowej przez co najmniej 4 tygodnie podaje się posiłek z glutenem. Jest on jednak „zaślepiony” i to podwójnie, czyli ani pacjent ani personel nie wiedzą, który posiłek zawierał gluten. W ten sposób unika się efektu nocebo (jeśli pacjent uważa, że coś mu szkodzi, objawy chorobowe mogą być silniej wyrażone pod wpływem tego właśnie jedzenia).

Sugerowana dawka glutenu wynosi 8 gram, czyli jest zbliżona do średniego spożycia glutenu w krajach zachodnich (10-15 g) i łatwa do ukrycia.

Posiłek glutenowy i bezglutenowy muszą być nie do odróżnienia w wyglądzie, konsystencji i smaku, zbilansowany pod kątem zawartości składników odżywczych.

Prowokację glutenem przeprowadza się w pierszym i treciw tygodniu, tydzień drugi składa się tylko z posiłków bezglutenowych.

Pacjent, podobnie jak w kroku 1, co tydzień wypełnia ankietę nasilenia objawów.

Proste?

Niestety nie.

I zupełnie nie do przeprowadzenia w codziennej praktyce.

Dlatego podaję ten protokół jedynie jako ciekawostkę, żeby zobrazować na czym polega problem z diagnostyką NCGS.

Ciągle jedynym „namacalnym” parametrem wskazującym na chorobę jest wykazanie obecności przeciwciał antygliadynowych w klasie IgG. Są one obecne jedynie u połowy chorych. Jednak stwierdzenie ich obecności przed zastosowaniem diety bezglutenowej, a zaniknięcie po jej wprowadzeniu, przy nieobecności przeciwciał typowych dla celiakii, wskazuje na NCGS z dużym prawdopodobieństwem.

Warto także zwrócić uwagę na wynik badania histo- patologicznego wycinków pobranych w czasie gastroskopii. Stwierdzenie zwiększonej liczby limfocytów śródnabłonkowych IELs (Marsh 1) może przemawiać na NCGS.

Podsumowanie

1. Chociaż liczba pacjentów z potencjalnie chorych na NCGS jest duża, wciąż jest więcej znaków zapytania niż pewników związanych z tą chorobą. Eksperci mówią, że jeśli chodzi o naszą wiedze o tej chorobie, znajdujemy się teraz w miejscu, w jakim byliśmy 40 lat temu z celiakią.

2. Protokół diagnostyczny opracowany przez ekspertów w Salerno jest cennym narzędziem do dalszych badań nad chorobą, chociaż nie nadaje się do użytku w codziennej praktyce.

3. Warto zwracać uwagę na inne dostępne markery, jak obecność przeciwciał przeciwgliadynowych czy zwiększonej liczby limfocytów śródnabłonkowych w wycinku pobranym z dwunastnicy..

Carlo Catassi i wsp. Diagnosis of Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts’ Criteria. Nutrients. 2015 Jun; 7(6): 4966–4977. Published online 2015 Jun 18. doi: 10.3390/nu7064966

Zaburzenia, których nie kojarzymy z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten. A niesłusznie

Zaburzenia, których nie kojarzymy z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten. A niesłusznie

utworzone przez | maj 14, 2018 | Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Właśnie stwierdziłam, że popełniłam już ponad 70 artykułów.

Chociaż nie wszystkie poświęciłam chorobom zależnym od glutenu czy problemowi diety bezglutenowej, od nich się zaczęło. Przyznaję, że z czasem trwania mojego zainteresowania tą tematyką, rósł krąg dalszych poszukiwań. Może nie wszystkie tematy podejmowane na stronie wprost wiązały się z glutenem (jak ten o trądziku czy niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby), ale zawsze nietolerancja glutenu stanowiła punkt wyjścia dalszych dociekań.

A to dlatego, że choroby zależne od glutenu stanowią aktualnie jedne z najmniej odkrytych, trudnych do rozpoznania i łączących różne dziedziny medycyny, schorzeń.

Wiele uwagi poświęciłam tej młodszej, słabiej poznanej i już budzącej wiele kontrowersji siostrze celiakii- nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten (NCGS). Ponieważ literatura na jej temat rośnie w postępie geometrycznym (chociaż wielu lekarzy wciąż zdaje się tego nie dostrzegać), dzisiaj chciałabym zebrać w jeden artykuł wpis o objawach i schorzeniach niekojarzonych w powszechnej świadomości z NCGS, niezwiązanych przewodem pokarmowym.

Czy NCGS to tylko problem brzucha?

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten jest zespołem chorobowym związanym nieprawidłową reakcją organizmu na gluten obecny w pożywieniu u chorych, u których wykluczono celiakię lub alergię na gluten.

Miejsce NCGS wśród chorób zależnych od glutenu można zobaczyć na tym schemacie.

Często możemy spotkać się z opinią, że problem nadwrażliwości na gluten dotyczy brzucha i na tym koniec. Jeśli to jedyne objawy choroby, lub najmocniej wyrażone, nierzadko rozpoznaje się zespół jelita drażliwego. Okazuje się jednak, że choroba może dawać objawy ze strony innych, niż jelita, części przewodu pokarmowego (np. jamy ustnej, wątroby czy pęcherzyka żółciowego).

Okazuje się, że nie

Coraz więcej danych przemawia za obecnością objawów spoza przewodu pokarmowego u tych chorych. Bywa też, że te właśnie objawy są jedynymi, które zgłaszają chorzy. Dopiero dopytani potwierdzają nieprawidłowy wygląd stolca czy nieprawidłowy rytm wypróżnień. Jednak, dzięki łatwemu dostępowi do leków przeciwbiegunkowych czy przeczyszczających, rzadko traktują te objawy poważnie.

Niektóre spośród objawów spoza przewodu pokarmowego mogą być trudne do sprecyzowania, jak uczucie mgły mózgowej, bóle głowy, zmęczenie, bóle mięśni i stawów. Obecne mogą też być choroby autoimmunologiczne o trudnym do oceny przebiegu i poważnym rokowaniu. Inne z kolei to zaburzenia neurologiczne i psychiatryczne o trudnej do ustalenia przyczynie, będące przyczyną izolacji i inwalidyzacji chorych.

Wszystkie je łączy nieprawidłowa reakcja na gluten obecny w jedzeniu.

Krótko je dzisiaj omówię.

1. Choroby autoimmunologiczne

Na podstawie dowodów ustalono, że NCGS ma podłoże immunologiczne, przy czym to aktywacja układu wrodzonego odgrywa rolę zapoczątkowaniu reakcji zapalnej.

Nie do końca jest pewne, czy to gliadyna obecna w glutenowych zbożach jest tym czynnikiem spustowym reakcji zapalnej, bierze się bowiem pod uwagę także inne komponenty pszenicy, jak inhibitory trypsyny- amylazy czy FODMAPs. Chociaż nie ustalono jak dotąd, czy mają one zdolność pobudzania układu odpornościowego.

Wiemy, że bliska krewna NCGS- celiakia, wiąże się z obecnością chorób autoimmunologicznych, takich jak cukrzyca typu 1, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy Hashimoto czy pęcherzykowe zapalenie skóry. Coraz więcej danych wskazuje, że choroby autoimmunologiczne towarzyszą też NCGS.

W badaniu z udziałem 131 pacjentów stwierdzono obecność choroby autoimmunologicznej u 29% chorych (podczas gdy w grupie kontrolnej w zaledwie u 4%). Przeciwciała przeciwjądrorowe, jako wskaźnik chorób autoimmunologicznych, był obecny u 46% chorych z NCGS , a zaledwie u 2% w grupie kontrolnej. Wynik pozytywny korelował z obecnością genów HLA DQ2/DQ8 (predysponujących do zachorowania na celiakię).

Najczęstszą chorobą autoimmunologiczną u chorych z NCGS było zapalenie tarczycy Hashimoto. Pozostałe, w malejącej kolejności, to łuszczyca, cukrzyca typu 1, mieszana choroba tkanki łącznej, zesztywniające zapalenie stawów krzyżowo- biodrowych.

Przewaga liczebna współwystępującego zapalenia tarczycy potwierdza obserwacje, że choroba Hashimoto stanowi czynnik ryzyka rozwoju NCGS u pacjentów z niewielkim stanem zapalnym w dwunastnicy.

2. Objawy neurologiczne i psychiatryczne

W ostatnim czasie pojawia się coraz więcej doniesień na temat związku między spożywaniem glutenu a zaburzeniami neurologicznymi i psychiatrycznymi, jak ataksja, neuropatia obwodowa, schizofrenia, autyzm, depresja, lęki czy objawy wytwórcze (halucynacje).

Warto wiedzieć, że zaburzenia te mogą być jedynym objawem chorób zależnych od glutenu, co szczególnie utrudnia postawienie rozpoznania, wymaga bowiem od specjalisty dużej czujności i znajomości tematu.

U 85% chorych z objawami neurologicznymi i psychiatrycznymi stwierdza się obecność przeciwciał przeciw transglutaminazie mózgowej (typu 6), u większości chorych obecne są także przeciwciała przeciwgliadynowe. Chociaż nie ma pewności, czy powstają one w tkance mózgowej czy w jelitach, dostępne dane wskazują, że to one są przyczyną objawów neurologicznych w chorobach zależnych od glutenu. Natomiast nacieki limfocytów T w sąsiedztwie włókien nerwowych sugerują zapalenie indukowane glutenem (podobne nacieki opisywane są w jelitach chorych z NCGS).

Trzy najważniejsze zaburzenia neurologiczne związane z chorobami zależnymi od glutenu stanowią: ataksja glutenowa, neuropatia glutenowa i encefalopatia glutenowa.

– Ataksja glutenowa

wykazuje najsilniejszy związek z NCGS, która stanowi przyczynę 20% przypadków tego neurologicznego schorzenia. Tylko mniej niż 10% chorych podaje jednocześnie objawy ze strony przewodu pokarmowego. Niestety choroba wiąże się z nieodwracalnym uszkodzeniem móżdżku, dlatego znaczenie ma wczesne postawienie rozpoznania i rozpoczęcie diety bezglutenowej. Objawia się zaburzeniami równowagi, wykonywaniem nieskoordynowanych ruchów.

– Neuropatia glutenowa

jest uszkodzeniem nerwów obwodowych, pojawia się zazwyczaj w szóstej dekadzie życia i stopniowo nasila, ma zazwyczaj mieszany czuciowo- ruchowy charakter. Tylko 1/3 chorych ma zmiany zapalne w dwunastnicy, a ich obecność nie jest konieczna, aby dieta bezglutenowa okazała się skuteczna. Objawem mogą być drętwienia, mrowienia kończyn, zespół niespokojnych nóg.

– Encefalopatia glutenowa

jest chorobą centralnego układu nerwowego, charakteryzuje się ogniskowymi zmianami w obrębie istoty białej w obecności przeciwciał przeciwciał antygliadynowych lub tranglutaminazie tkankowej. Najczęstszym objawem są migrenowe bóle głowy.

Najwięcej danych na temat związku zaburzeń neurologicznych z chorobami zależnymi od glutenu pochodzi z prac Hadjivassiliou. W jednej z nich przebadał on 562 pacjentów, stwierdzając że w NCGS najczęstszymi zaburzeniami była neuropatia obwodowa (54%) i ataksja (46%), podczas gdy w celiakii dominowała ataksja. We wszystkich przypadkach stwierdził związek z obecnością przeciwciał przeciwgliadynowych. Inne badanie potwierdziło ich obecność w 100% przypadków ataksji glutenowej, a związana była ze zmianami Marsh 1 w biopsji dwunastnicy(a więc wykluczających celiakię). Stwierdzono na tej podstawie, że ataksja wykazuje ściślejszy związek z NCGS, niż z celiakią.

Spośród zaburzeń psychiatrycznych związanych z NCGS na pierwszym miejscu wskazuje się depresję i zaburzenia lękowe, chociaż nie do końca wiadomo w jakim mechanizmie. Istnieją również pojedyncze doniesienia o przypadkach psychozy glutenowej- halucynacji u pacjentów z wykluczoną celiakią po glutenowym posiłku, ustępujące pod wpływem diety.

Bada się także związek między reakcją na gluten a zaburzeniami ze spektrum autyzmu, Wykazano, że dzieci z autyzmem mają częściej obecne przeciwciała przeciwgliadynowe niż dzieci zdrowe (24% vs 7%), ale poza tym brak silnych dowodów na istnienie takiej zależności.

3. Objawy skórne

Znany jest związek między celiakią a opryszczkowym zapaleniem skóry. Stwierdzono także występowanie zmian skórnych u 18% pacjentów z NCGS. Najczęściej jest to rumień lub wyprysk, chociaż opisano także opryszczkowe zapalenie skóry czy łuszczycę. W 82% przypadków stwierdza się złogi C3 dopełniacza na granicy naskórka i skóry właściwej. U wszystkich pacjentów stwierdza się ustępowanie zmian skórnych w ciągu miesiąca od wprowadzenia diety bezglutenowej, a więc dużo szybciej niż w przypadku choroby Duhringa.
Warto wspomnieć też że, wg badania przeprowadzonego we Włoszech, 10% pacjentów z NCGS cierpi na alergię na nikiel objawiającego się wypryskiem kontaktowym na skórze w miejscu kontaktu z tym metalem. Możliwe jest także pojawianie się zmian skórnych po spożyciu pszenicy.

4. Objawy reumatologiczne

Dysponujemy aktualnie danymi o współwystępowaniu NCGS z chorobami reumatologicznymi.

Stwierdzono w grupie 30 pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów krzyżowo- biodrowych (zzsk) w 11% obecność przeciwciał antygliadynowych, podczas gdy nie stwierdzano ich obecności u osób zdrowych w grupie kontrolnej. Obserwowano także remisje chorób reumatycznych pod wpływem diety bezglutenowej u pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów, zzsk i niewielkimi zmianami zapalnymi w biopsji dwunastnicy. Podobną poprawę stwierdzano u pacjentów ze sklerodermią, objawem Reynauld, zespołem Sjogrena czy zapaleniem wielostawowym.

Niestety pomimo jednostkowych opisów przypadków, jak dotąd nie udowodniono pewnej zależności między tymi schorzeniami i brakuje badań oceniających taki związek.

O leczeniu dietą bezglutenową chorób reumatologicznych możesz przeczytać także TUTAJ.

5. Fibromialgia

Fibromialgia jest chorobą charakteryzującą się uogólnionym bólem, któremu często towarzyszy zmęczenie, zaburzenia snu, depresja, mgła mózgowa czy zespół jelita drażliwego.

Ponieważ wielu pacjentów z NCGS skarży się na bóle stawów czy mięśni, osłabienie mięśni, zmęczenie czy bóle głowy, niewykluczone, że u podłoża tych objawów leży właśnie nierozpoznana fibromialgia.

W badaniu przeprowadzonym w Hiszpanii na grupie 246 pacjentów z fibromialgią obserwowano u 90 z nich znaczącą poprawę objawów po rozpoczęciu diety bezglutenowej. Średni czas trwania choroby wynosił 12 lat, a zaledwie część z nich miała towarzyszące objawy ze strony przewodu pokarmowego. Po około roku leczenia przy pomocy diety bezglutenowej większość z pacjentów uzyskała pełną remisję choroby, a ponowne spożycie glutenu powodowało nawrót dolegliwości bólowych. Wydaje się więc, że związek między fibromialgią a NCGS może być istotny, chociaż wymaga potwierdzenia.

O fibromialgii i zespole jelita drażliwego wspominałam TUTAJ.

5. Zaburzenia wchłaniania

Zaburzenia wchłaniania typowo obserwowane są w celiakii. Atrofia kosmków jelitowych w obrębie jelita cienkiego utrudnia wchłanianie żelaza, witaminy B12, kwasu foliowego, witaminy D czy wapnia. Efektem jest często występująca w tej chorobie niedokrwistość czy zaburzenia mineralizacji kości.

Ale niedokrwistość obserwuje się także u 15- 23% chorych z NCGS. Chociaż nie ma badań z grupą kontrolną, trudno jest ustalić rzeczywisty związek między obecnością niedokrwistości a NCGS.

Dodatkowo NCGS może powodować niedobor kwasu foliowego.

Na podstawie badania prowadzonego we Włoszech uznano, że ryzyko osteopenii (niskiej gęstości kości)w NCGS jest podobne do występującego w celiakii. Oceniono, że dotyczy 28% chorych z NCGS. Chociaż przyznaje się, że może to wynikać z małego spożycia wapnia, np. z nabiałem u osób cierpiących z powodu dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Podobnie osoby z NCGS cechuje stosunkowo małe spożycie błonnika, owoców i warzyw. Stąd może być to przyczyną niedoborów ważnych składników odżywczych, ponieważ stan zapalny w dwunastnicy, o ile występuje, jest na ogół małego stopnia. Nie można jednak wykluczyć wpływu obecności nacieków limfocytarnych na zaburzenia wchłaniania obserwowane u tych chorych.

8. Problemy z płodnością

Nie do końca wiadomo, z czego wynikają: stanu zapalnego o podłożu autoimmunologicznym, niedoborów pokarmowych czy towarzyszących zaburzeń hormonalnych (np. spowodowanych chorobą Hashimoto lub zespołem policystycznych jajników).

U kobiet przyczynia się do nich późny wiek pojawienia się pierwszej miesiączki, wczesna menopauza, zwiększone ryzyko poronień, endometriozy (szerzej opisywałam ten problem TUTAJ).

Ale warto pamiętać, że problem ten może dotyczyć mężczyzn. Doktor Tom O’Bryan w książce „Uszkodzenia autoimmunologiczne- ukryta przyczyna chorób”  (której recenzję przeczytasz TUTAJ) opisuje ze swojej praktyki, że ciąże były częstym efektem ubocznym leczenia dietą bezglutenową bezdzietnych par.

Podsumowanie

Przyznać należy, że wciąż brakuje silnych dowodów na układowy charakter NCGS. Śledząc jednak literaturę na ten temat znaleźć można coraz więcej przekonujących doniesień wskazujących na obecność objawów nie tylko ze strony przewodu pokarmowego, ale też ze strony innych narządów i układów.
Warto więc wziąć pod uwagę taki związek i możliwość leczenia dietą bezglutenową. Szczególnie, że choroba może wiązać się z występowaniem ciężkich objawów i chorób o poważnym rokowaniu.

Literatura

  1. Giuseppe Losurdo i wsp.. Extra-intestinal manifestations of non-celiac gluten sensitivity: An expanding paradigm. World J Gastroenterol. 2018 Apr 14; 24(14): 1521–1530.
  2. Jessica R. Jackson i wsp. Neurologic and Psychiatric Manifestations of Celiac Disease and Gluten Sensitivity. Psychiatr Q. 2012 Mar; 83(1): 91–102.
Czy nieceliakalna nadwrażliwość na gluten to kolejna choroba autoimmunologiczna?

Czy nieceliakalna nadwrażliwość na gluten to kolejna choroba autoimmunologiczna?

utworzone przez | mar 5, 2018 | Choroby autoimmunologiczne, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (NCGS- non- celiac gluten sensitivity) jako choroba budzi skrajne emocje. Jedni upatrują w niej rozwiązania wszystkich problemów ze zdrowiem, inni traktują jako kolejną modę, która przeminie za kilka lat. Chociaż jej istnienie zostało już oficjalnie potwierdzone, wciąż pojawiają się głosy, że jedynym uzasadnieniem dla diety bezglutenowej jest potwierdzona w badaniach celiakia, natomiast reszta ludzi unikających glutenu robi to na własną rękę ryzykując cukrzycą i zawałami serca.

Jednak coraz nowsze badania dostarczają informacji, że nieceliakalną nadwrażliwość na gluten należy rozpatrywać nie tylko w kontekście bólów brzucha i złego samopoczucia. Okazuje się bowiem, że choroba taka banalna może nie być. Świadczyć mogą o tym objawy pozajelitowe wskazujące, że choroba wychodzi poza przewód pokarmowy oraz pobudzenie układu immunologicznego. Ma ono nieco innych charakter niż celiakia. I chociaż nie znamy markerów immunologicznych tej choroby (np. przeciwciał służących do postawienia rozpoznania i kontrolowania leczenia), NCGS może okazać się kolejną chorobą autoimmunologiczną.

Choroby autoimmunologiczne stanowią obecnie prawdziwe wyzwanie dla badaczy i lekarzy. Liczba chorych rośnie lawinowo. Powiększa się również lista chorób. Chociaż przemysł farmaceutyczny dostarcza coraz to nowych leków, gdy pojawi się choroba, wciąż zadajemy sobie pytanie: dlaczego?

Co to jest choroba autoimmunologiczna?

Istotą chorób autoimmunologicznych jest wadliwe działanie układu odpornościowego. Układ odpornościowy jest nam potrzebny do obrony przed intruzami: bakteriami chorobotwórczymi, wirusami czy pasożytami. Jednak u pewnych osób pod wpływem pewnych czynników układ odpornościowy zaczyna się mylić, nie potrafi odróżnić wroga od komórki gospodarza. W efekcie strzela nabojami na oślep- produkuje przeciwciała zarówno przeciw drobnoustrojom chorobotwórczym, jak i przeciw tkankom własnego organizmu. W atakowanym narządzie rozwija się stan zapalny, który może doprowadzić do jego zniszczenia. Tak się dzieje w przypadku choroby Hashimoto, czyli limfocytarnego zapalenia tarczycy, które nieleczone prowadzi do niedoczynności tarczycy (więcej przeczytasz TUTAJ).

Wielu lekarzy wciąż uważa, że choroba autoimmunologiczna jest efektem nadmiernego pobudzenia układu immunologicznego, stąd celem leczenia powinno być jego wyciszenie przez zastosowanie leków immunosupresyjnych. Jednak rezultatem takiego działania jest zarówno wyciszenie reakcji autoimmunologicznej, jak i prawidłowej reakcji obronnej przed infekcją. W następstwie tego człowiek staje się bezbronny wobec banalnej infekcji. Z kolei odstawienie leczenia immunosupresyjnego wiąże się z dużą częstością nawrotu choroby.

Czynniki potrzebne do zainicjowania choroby autoimmunologicznej

Dotychczas niewiele wiedzieliśmy na temat możliwości zapobiegania chorobom autoimmunologicznym, ponieważ nie znaliśmy czynników potrzebnych do zapoczątkowania choroby.

Brakujących danych dostarczyły badania przeprowadzone przez grupę Alessio Fasano, w których wykazano na modelu celiakii, że do rozwoju choroby autoimmunologicznej potrzebne są 3 składowe: podatność genetyczna, czynnik środowiskowy, nieszczelna bariera jelitowa.

1. Podatność genetyczna

Podatność genetyczną dziedziczymy po naszych rodzicach. To dlatego pewne choroby częściej pojawiają się w niektórych rodzinach. Jak dotąd nie mamy wpływu na zawartość naszych genów, jednak istnieją przesłanki na temat tego, że nie każda choroba zapisana w genach musi się ujawnić. Tak się dzieje np. w przypadku celiakii- chociaż 30% ludzi posiada geny warunkujące wystąpienie choroby, na celiakię zapada jedynie 1%. Nie wiemy dokładnie na czym to polega, ale istnieje możliwość włączania lub wyłączania genów potrzebnych do rozwoju choroby. Prawdopodobnie duży udział w tym procesie należy do mikrobioty jelitowej.

Ale wpływ na ekspresję genów wywiera również jedzenie. Badaniem wpływu składników żywności na włączanie lub wyłączanie genów zajmuje się gałąź nauki zwana nutrigenomiką. Jeśli znamy informację zapisaną w genach o podatności na wystąpienie pewnych chorób, tak możemy skonstruować dietę, aby tych genów nie uruchomić. Rzadko jednak badamy podatność genetyczną przed wystąpieniem choroby.

Jak dotąd badacze mało uwagi poświęcali zagadnieniu podatności genetycznej w przypadku nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten. O ile geny HLA DQ2 i/lub DQ8 są obecne niemal we wszystkich przypadkach celiakii, tak nie znamy takiej zależności u chorych z NCGS. Przypuszcza się jednak, że obecność tych genów jest istotna dla uruchomienia odpowiedzi immunologicznej i zainicjowania choroby, podobnie jak w celiakii.

2. Czynnik środowiskowy

W przypadku większości chorób autoimmunologicznych czynnik środowiskowy wyzwalający chorobę pozostaje nieznany. W przypadku celiakii jest to gluten- celiakia nie rozwinie się u osoby, która nie spożywa glutenu.

Podobnie dzieje się w przypadku NCGS. Spożywanie glutenu jest czynnikiem wyzwalającym chorobę. Pytanie jednak, czy również dzieje się to w mechanizmie autoimmunologicznym.

U połowy pacjentów podejrzewanych o NCGS (a wiemy z poprzednich wpisów- np. TUTAJ, że jest to rozpoznanie kliniczne, czyli stawiane na podstawie objawów) stwierdza się obecność przeciwciał antygliadynowych w klasie IgA (pisałam o nich też TUTAJ). Świadczą one z jednej strony o pobudzeniu układu immunologicznego pod wpływem kontaktu z elementami glutenu, z drugiej jednak nie wiemy, jakie znaczenie ma ich obecność- czy mogą skierować się przeciw tkankom własnego organizmu albo czy mogą im towarzyszyć inne przeciwciała, specyficzne dla określonych narządów.

Nieco więcej danych na ten temat dostarczyło badanie z 2017 roku (autorzy A. Vojdani i J. Lambert), a więc całkiem świeże, w którym oceniano współwystępowanie przeciwciał przeciw składnikom glutenu oraz przeciw tkankom własnego organizmu. Wyodrębniono 45 pozytywnych i 45 negatywnych próbek krwi na obecność przeciwciał IgG przeciw składnikom glutenu. W grupie bez przeciwciał 35% osób miało obecne przeciwciała przynajmniej przeciw jednej tkance (ale mieli oni obecne inne autoprzeciwciała- przeciwciała IgA związane z celiakią lub przeciwciała przeciw składnikom mleka). W grupie z obecnymi przeciwciałami IgG aż 64% surowic reagowało z przynajmniej jedną tkanką. Co ciekawe, najczęściej obecne były przeciwciała przeciw elementom układu nerwowego. Potwierdza to obserwacje specjalistów, że w NCGS częściej w porównaniu do celiakii dochodzi do powikłań ze strony układu nerwowego.

Na drugim miejscu pod względem częstości występowania były przeciwciała skierowane przeciw nadnerczom, a na trzecim- serca.

Informacje z tego badania są niezwykle istotne z dwóch powodów:

– dostarczają dowodów, że gluten może być czynnikiem wywołującym reakcję układu immunologicznego przeciwko własnym tkankom
– NCGS można podejrzewać w przypadkach niewyjaśnionych objawów poza przewodem pokarmowym, szczególnie ze strony układu nerwowego, którego zajęcie wydaje się być w tej jednostce najczęstsze
– ścisła dieta bezglutenowa jest lekiem w przypadku NCGS nie tylko w celu wyeliminowania objawów ze strony przewodu pokarmowego, ale także uniknięcia rozwoju chorób autoimmunologicznych. Dlatego niedopuszczalne jest z mojego punktu widzenia twierdzenie, że w przypadku NCGS można odstąpić od ścisłego przestrzegania diety bezglutenowej.

Wykrycie przeciwciał przeciw własnym tkankom może wyprzedzać pojawienie się objawów choroby o nawet 10 lat. Jest to więc ostatni dzwonek na wprowadzenie zmian, które powstrzymają rozwój choroby, zanim ta ujawni się w całej okazałości.

3. Zwiększona przepuszczalność jelitowa, czyli przeciekające jelito (ang. leaky gut syndrom)

To trzeci element potrzebny do zainicjowania reakcji autoimmunologicznej.

Bariera jelitowa, poprzez blokowanie wstępu obcym antygenom do nabłonka jelitowego, jest ważnym elementem układu odpornościowego (więcej o niej pisałam TUTAJ i TUTAJ). W prawidłowych warunkach bariera ta nie przepuszcza obcych cząsteczek zawartych w jedzeniu, a warunkuje to zamknięcie połączeń ścisłych (tzw. tight junctions) między komórkami nabłonka jelitowego. Okazuje się jednak, że wyjątkiem jest tu gliadyna, czyli białko obecne w glutenie. Ma ono zdolność otwierania połączeń ścisłych poprzez wpływ na uwalnianie zonuliny, przy czym efekt ten wywiera zarówno u osób zdrowych, u osób z celiakią, jak i u osób z NCGS. Różnica tylko polega na czasie trwania i nasileniu otwarcia połączeń ścisłych. Najmniejszy stopień uszkodzenia bariery jelitowej stwierdzono u osób zdrowych i chorych z celiakią stosujących dietę bezglutenową, największy- u osób z aktywną celiakią i NCGS.

Podsumowanie:

– coraz więcej danych wskazuje na pobudzenie układu immunologicznego w NCGS, prawdopodobnie jednak nie umiemy go prawidłowo odczytać
– teoretycznie NCGS spełnia kryteria rozwoju choroby autoimmunologicznej (przynajmniej w części przypadków)
– dieta bezglutenowa, a więc usunięcie czynnika inicjującego proces zapalny, zatrzymuje chorobę.

Czas jednak pokaże, czy tak jest w rzeczywistości. Jednak obserwując postęp w badaniach nad NCGS, a raczej jego marne tempo wynikające z braku zainteresowania jednostek finansujących, mogą minąć dekady, zanim dowiemy się, jak jest naprawdę.

Literatura:
1. Lambert and Vojdani, J Clin Cell Immunol 2017, 8:5 DOI: 10.4172/2155-9899.1000521

2. Hollon J, Puppa EL, Greenwald B, Goldberg E, Guerrerio A, Fasano A. Effect of gliadin on permeability of intestinal biopsy explants from celiac disease patients and patients with non-celiac gluten sensitivity. Nutrients. 2015 Feb 27;7(3):1565-76. doi: 10.3390/nu7031565.