Czy możliwa jest celiakia bez przeciwciał?

utworzone przez | lip 3, 2017 | Celiakia | 6 Komentarze

Co jakiś czas napotykam na wątpliwości pacjentów odnośnie prawidłowego rozpoznania celiakii. Rzeczywiście bywa to problematyczne.
Tradycyjnie bowiem do rozpoznania celiakii konieczne było stwierdzenie obecności autoprzeciwciał i zmian histopatologicznych w wycinku pobranym z części dalszej dwunastnicy. Ostatnio jednak próbuje się odchodzić od badania histopatologicznego na korzyść badań genetycznych. Poza tym nie zawsze obecnym przeciwciałom towarzyszą zmiany histopatologiczne. To wszystko powoduje, że trudno jest podjąć decyzję o rozpoznaniu choroby i podjęciu leczenia.
Dzisiejszym wpisem spróbuję więc rozwiać trochę wątpliwości.

Celiakia i spółka

Celiakia jest chorobą przewlekłą toczącą się w jelicie cienkim i związaną z pobudzeniem układu immunologicznego u osób genetycznie predysponowanych. Wyzwalaczem reakcji zapalnej jest narażenie na gluten. Chociaż choroba jest znana od ponad 100 lat, pierwsza definicja choroby pochodzi dopiero z 1970 roku. Stwierdza ona, że jest to przewlekła choroba związana z nietolerancją glutenu, która ustępuje pod wpływem diety bezglutenowej, a nawraca po jego wprowadzeniu do diety. Prawdę mówiąc, ta stara definicja celiakii w tym brzmieniu łudząco przypomina dzisiejszą definicję nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.
W każdym razie dzisiejsze środowiska naukowe zakładają istnienie całego spektrum zaburzeń zależnych od glutenu. Niełatwo jest przeprowadzić między nimi ścisłą granicę, która pozwoliłaby na wyraźne rozróżnienie, gdzie kończy się nadwrażliwość na gluten, a gdzie zaczyna celiakia. Dlatego w 2011 roku grono badaczy ustaliło w Oslo nazewnictwo zaburzeń zależnych od glutenu właśnie po to, aby pomóc rozwiązywać takie dylematy i posługiwać się ujednoliconą terminologią. Jest to potrzebne nie tylko lekarzom i pacjentom, ale też do prowadzenia dalszych badań nad tymi zaburzeniami.

Enteropatia, geny i autoprzeciwciała

Żeby rozpoznać celiakię należy stwierdzić enteropatię– przerost krypt i zanik kosmków jelitowych. Są to jednak zmiany, które mogą występować także w innych chorobach. Za celiakią przemawiają natomiast nacieki śródnabłonkowe limfocytów (IEL), często >25/100 komórek.
Enteropatię stwierdza się na podstawie biopsji dwunastnicy u pacjenta spożywającego gluten. Do postawienia rozpoznania konieczne jest pobranie 6 wycinków, w tym z opuszki dwunastnicy.
Do oceny zmian histopatologicznych służą skala Marsha lub Marsha- Oberhubera.

Drugą cechą celiakii jest pobudzenie nabytego układu odpornościowego, które występuje u osób genetycznie podatnych. Podatność ta wyraża się obecnością genów HLA DQ2 i/lub DQ8. Rolę w diagnostyce celiakii odgrywa badanie obecności autoprzeciwciał przeciw endomysjum (EMA), transglutaminazie tkankowej (tTG) i/lub deamidowanej gliadynie (DGP). Obecność tych przeciwciał silnie przemawia za diagnozą celiakii, ale nie są one konieczne. Więcej o badaniu przeciwciał możesz przeczytać TUTAJ.

Podział celiakii odnosi się do charakteru i nasilenia objawów (postać klasyczna, nieklasyczna, objawowa, bezobjawowa, subkliniczna), przebiegu choroby (celiakia przetrwała), ryzyka rozwoju celiakii (celiakia potencjalna).

Postaci celiakii:

1. Celiakia klasyczna
– obejmuje typowe objawy celiakii: biegunki, utratę wagi lub zaburzenia wzrastania (pamiętaj, że celiakia jest najczęstszą przyczyną niskiego wzrostu u dzieci!) będące następstwem upośledzonego wchłaniania
– lepsza nazwa niż celiakia typowa, bo nie wskazuje, że ta postać jest częstsza od innych
– przykłady: biegunka i chudnięcie, chudnięcie i niedokrwistość

2. Celiakia nieklasyczna
– nie ma objawów złego wchłaniania
– przykład: bóle brzucha i zaparcia (nie ma biegunek, anemii, chudnięcia)

3. Celiakia objawowa
– ewidentne objawy ze strony przewodu pokarmowego lub pozajelitowe w następstwie spożyci glutenu

4. Celiakia bezobjawowa
– rozpoznaniu choroby nie towarzyszą żadne objawy
– rozpoznanie zazwyczaj stawia się przypadkowo badając osoby z rodziny pacjentów z celiakią lub chorujących na choroby, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem celiakii (jakie to choroby- przeczytaj TUTAJ)
– zdarza się, że w tej grupie chorych dopiero po odstawieniu glutenu pacjenci obserwują poprawę w zakresie objawów, które nie były dla nich uciążliwe i nawet nie zdawali sobie sprawy z ich obecności , dopóki nie zniknęły. Przykładem może być przewlekłe zmęczenie, które ustąpiło pod wpływem leczenia dietą bezglutenową

5. Celiakia subkliniczna
– dotyczy przypadków bezobjawowych lub wyłącznie pozajelitowych, albo tylko nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, jak niedobór żelaza, podwyższone enzymy wątrobowe
– symptomy choroby nie nakazują myśleć o celiakii jako przyczynie

6. Celiakia przetrwała
– obejmuje przypadki, gdy objawy choroby i zanik kosmków utrzymują się lub nawracają pomimo ścisłej diety bezglutenowej prowadzonej przez co najmniej 12 miesięcy
– badanie obecności przeciwciał nie jest tu konieczne, ale pozwala wychwycić przypadki niepełnego stosowania się do diety bezglutenowej jako przyczyny niepowodzeń

7. Celiakia potencjalna
– prawidłowa śluzówka jelita cienkiego u pacjenta ze zwiększonym ryzykiem rozwoju celiakii, na które wskazuje obecność autoprzeciwciał
– trudności w rozpoznaniu- odchodzenie od konieczności wykonywania biopsji oraz sama procedura wykonywania biopsji- pobranie co najmniej 4 wycinków oraz świadomość, że choroba może być zlokalizowana jedynie w opuszce dwunastnicy, co powoduje, że można nie pobrać do badania fragmentu błony śluzowej objętej badaniem

8. Autoimmunizacja związana z celiakią
– w co najmniej 2x badaniu ujawniono obecność autoprzeciwciał, a nieznany jest wynik biopsji jelita cienkiego

#Jeśli wynik biopsji jest pozytywny i ujawnia chorobę- jest to celiakia
#Jeśli wynik biopsji jest negatywny a są przeciwciała- jest to celiakia potencjalna

Proponuje się także nazwę autoimmunizacja związana z celiakią do tych przypadków, gdy nigdy nie wykonywano biopsji, chociaż moim skromnym zdaniem niewiele ta nazwa zmienia- leczyć trzeba tak samo.

9. Genetyczne ryzyko celiakii
– członkowie rodzin pacjentów z celiakią, którzy mają obecne geny HLA- DQ2i/lub DQ8- obecność tych genów jest najsilniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju celiakii; ryzyko rozwoju choroby u tych osób wynosi 2-20% ( w populacji ogólnej jest to 1%)

10. Choroby zależne od glutenu= choroby glutenozależne
– jak sama nazwa wskazuje obejmuje wszystkie choroby zależne od spożywania glutenu. Są to celiakia, nieceliakalna nadwrażliwość na gluten, opryszczkowe zapalenie skóry i ataksja glutenowa

11. Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten
– ten termin odnosi się do osób z objawami klinicznymi, cechami morfologicznymi pod wpływem spożywania glutenu, gdy celiakia została wykluczona
– cechy pobudzenia układu immunologicznego ale bez cech enteropatii i obecnych autoprzeciwciał
– brak metod diagnostycznych ani precyzyjnie określonego czynnika sprawczego; wymaga wykluczenia celiakii i innych chorób zapalnych

12. Ataksja glutenowa
– ataksja bez innej przyczyny z obecnymi przeciwciałami antygliadynowymi, niezależnie od obecności zmian w śluzówce jelita cienkiego.
– u części pacjentów współistnieje celiakia
–  odpowiada na leczenie dietą bezglutenową

13. Pęcherzykowe zapalenie skóry
– skórna manifestacja enteropatii wywoływanej przez gluten
– podobne do wiatrówki lub półpaśca swędzące pęcherzyki na skórze, szczególnie na łokciach, pośladkach, kolanach;

pamiętaj jednak, że półpasiec występuje po jednej stronie ciała u osoby, która przeszła w przeszłości wiatrówkę; zmiany obustronne i bardziej rozsiane raczej półpaścem nie są

– w biopsji skóry stwierdza się złogi przeciwciał IgA
– leczenie- dieta bezglutenowa, w cięższych przypadkach dodatkowo dapson

Tych nazw nie używaj

Nie zaleca się natomiast używania terminów celiakia typowa lub nietypowa. Nazwy te mają dziś znaczenie historyczne, ponieważ zmienił się obraz choroby. Dawniej dominowały cechy złego wchłaniania, jak biegunki czy niedożywienie. Aktualnie rzadko na plan pierwszy objawów wysuwają się biegunki tłuszczowe , niedowaga czy obrzęki; częściej są to anemia, zmęczenie czy ból brzucha.
Termin typowy natomiast wskazuje na liczebną przewagę tej grupy chorych, co obecnie jest już nieprawdą.

Mam nadzieję, że dzisiejszy wpis nieco wyjaśnił zawiłości związane z nazewnictwem celiakii.

Czy możliwa jest celiakia bez przeciwciał?

Odpowiadając natomiast na pytanie zadane w tytule: celiakia bez przeciwciał jest możliwa, jeśli stwierdzi się enteropatię u pacjenta z klasycznymi objawami choroby, gdy stwierdza się ustąpienie zmian pod wpływem diety bezglutenowej. W rzeczywistości jednak obraz choroby zmienił się tak istotnie, że obecnie trudno spotkać tak „proste” do rozpoznania przypadki. Ponadto cena i łatwy dostęp do badania przeciwciał są pierwszym etapem diagnostyki u pacjentów, u których podejrzewamy celiakię. Ich nieobecność powoduje, że odstępuje się od dalszych badań. W rzeczywistości więc rozróżnienie, czy pacjent ma celiakię czy nadwrażliwość na gluten jest niemal niemożliwe.
W klasyfikacji ponadto pojawiły się niewspomniane przeze mnie dotychczas choroby: opryszczkowe zapalenie skóry i ataksja glutenowa. Jeśli chcesz przeczytać o nich więcej, daj znać w komentarzu!

6 komentarzy

  1. Geraldine

    Witam, a co w przypadku jeśli w biopsji wyszedl u mnie 3st w skali Marsha zaniku kosmkow a badania krwi wychodzą prawidłowe u brak przeciwciał swiadczacych o celiakii? Czy można wowczas stwierdzić że celiakia faktycznie jest? Czy muszę przechodzić na dietę bezglutenowa? Moze powinnam wykonać jakieś dodatkowe badania? Z gory dziekuje za informacje i pozdrawiam Kasia

    Odpowiedz
    • Ewa

      Dzień dobry, niestety brakuje w pytaniu kluczowych informacji, żebym mogła doradzić dalsze postępowanie- nie wiem, jakie przeciwciała były badane, czy wykluczono niedobór przeciwciał w badanej klasie, czy wykluczono inne przyczyny zaniku kosmków- proszę to uzgodnić ze swoim lekarzem prowadzącym. Jeśli natomiast diagnostyka była poprawna i nie stwierdzono innych przyczyn zaniku kosmków, powinna zostać wprowadzona dieta bezglutenowa z ponowną oceną histopatologiczną po roku diety- jeśli wynik będzie prawidłowy, może być potwierdzeniem celiakii bez przeciwciał- ale takie postępowanie proszę także uzgodnić ze swoim lekarzem.

      Odpowiedz
  2. Paweł

    Nie wiem czy na temat, ale muszę podzielić się z wami moimi spostrzeżeniami.Otóż wykryto niby u mnie przeciwciała, ślepy traf chciał iż trafiłem do szpitala,bo nikt nie wiedział co mi jest.Ból brzucha bez żadnych sensownych przyczyn raczej uważano mnie za symulanta i to wieloletniego ,szczególnie podkreślała to moja pani doktor rodzinna😁symulant to symulant no cóż 😁 ale ja nie o tym.Otóż wiedza tu objawiana ma nieocenioną wartości i być może zbyt ukrytą przed świtem lecz z punktu mojego przypadku dalej do końca nie wyjaśniającą wszystkich aspektów.Ale do meritum nie znalezłem tu opisu odnisienia do wysiłku jako zapalnika uruchamiającego procesy pro zapalne.Jestem tak stworzonym zwierzęciem iż gdy prowadzę relaksacyjny tryb życia mogę jeść gluten tonami gdzie objawy są tak skąpe iż można je porównać co najwyżej do niestrawności spowodowanej przejedzeniem co więcej w lenistwie człowiek często tyje i często ma zatwardzenia więc gdzie tu celiakia nigdy nie byłem zbyt gruby ani zbyt chudy a raczej ciężko mi się chudło jak i tyło przy tym byłem też wysportowany raczej okaz zdrowia niż celiakli tylko ta opryszczka na łokciach powracająca i znikająca w różnych okresach życia tylko ten ból i pieczenie ujawniający się szczególnie podczas biegania no ale zaraz przecież zimową porą objawy były inne jak porą letnią czasem nadmiar słońca rozbudzał opryszczkę a czasem ją łagodził czasem tęga zima powodowała że wszystkie objawy ustawały się przemiana materii ani opryszczki ani bólu brzucha ustawało nadmierne letnie osłabienie senność może trzeba by żyć w zimnych krajach 😉 pytanie za pytaniem a co mogło aktywować tą opryszczkę u 11 letniego dziecka może jakieś zakażenie a może jod podany po wybuchu w Czarnobylu o to jest ciąg pytań a raczej domysłów bez odpowiedzi no i dlaczego nie ma zaniku tych kosmków po ciągłej nieustannej 3 miesięcznej obstrukcji w ostatnim czasie toaleta to druga moja miłość 😁 na koniec takie pytanie czy jest znany taki patomechanizm gdzie słońce lub tudzież nadmiar słońca może uruchamiać procesy durighowoceliakalne oczywiście wiadomo nam o toczniu ale czy on może występować wspólnie czy też oddzielnie każde z osobna może być aktywowane przez słońce czy tylko i wyłącznie uwarunkowane od siebie i w jakim stopniu co pierwsze pobudza drugie i na odwrót pozdrawiam i doda że opis tego co pani tu uczyniła jest jednym z najlepszych z jakim się dotychczas spotkałem życzę dużo zdrowia i zaparcia w tym co pani robi to powiedział stary symulant

    Odpowiedz
    • Ewa

      Nie jestem pewna, czy wyłapałam prawidłowo wszystkie pytania :-), ale postaram się odpowiedzieć chociaż na niektóre:
      1. Blog niestety nie jest w stanie wyjaśnić wszystkich aspektów chorób, to jedynie można ustalić w czasie indywidualnych konsultacji- każdy pacjent jest inny i nawet jeśli kilku ma podobne objawy, u każdego przyczyna może być odmienna.
      2. Opieranie się na wyłącznie na samopoczuciu w ocenie aktywności choroby jest dość złudne i może prowadzić do nieprawidłowych wniosków.
      3. Otyłość i zaparcia mogą być wyłącznymi objawami celiakii.
      4. Pytanie o opryszczkę- czy na pewno chodzi o opryszczkę czy o opryszczkowe zapalenie skóry? To dwie inne choroby i raczej chodzi o tę drugą? Nie wiem, co mogło wywołać chorobę u 11 letniego dziecka- często tych czynników jest wiele i często trzeba sięgnąć do historii przodków, żeby je wszystkie ustalić.
      5. To, że słońce wyzwala chorobę, świadczy przede wszystkim o jej aktywności i tu trzeba szukać przyczyny.
      6. A pytania o zanik kosmków i obstrukcję niestety nie zrozumiałam 😉
      Dziękuję za życzenia, chociaż zaparcia niekoniecznie bym chciała ;-), ale więcej czasu na prowadzenie bloga by się przydało :-). Panu również życzę dużo zdrowia!

      Odpowiedz
  3. michał

    enteropatia ma zawsze tylko jedno podłoże? – tzn tylko celiakia, wykluczając napromieniowanie? Są inne choroby jelit, które destrukcyjnie wpływają na kosmki jelitowe?

    Odpowiedz
    • Ewa

      Tak jak napisałam w tekście enteropatia może mieć różne przyczyny, ale jeśli skojarzona jest z naciekiem z limfocytów, do tego wywiad, objawy, wywiad rodzinny, geny i przeciwciała- całość przemawia za celiakią

      Odpowiedz

Wyślij komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *

Promocja zakończy się za: