Objawy celiakii w jamie ustnej

Objawy celiakii w jamie ustnej

Celiakia bywa podstępną chorobą z szeregiem objawów ze strony przewodu pokarmowego, jak i poza nim. Spośród tych drugich objawy dotyczące jamy ustnej postrzegane są jako stosunkowo rzadka manifestacja choroby, w związku z czym rzadko taki związek bywa brany pod uwagę. Istnieją jednak pewne objawy widoczne w jamie ustnej, które z większą częstością występują u osób z celiakią w porównaniu z osobami zdrowymi. 
Celiakia należy do przewlekłych enteropatii o podłożu immunologicznych reagujących na leczenie dietą bezglutenową. Mnogość potencjalnych objawów tej choroby oraz wciąż niska świadomość choroby wśród specjalistów związanych z ochroną zdrowia powodują, że celiakia przez długi czas pozostaje niewykryta. Dane z Finlandii wskazują, że u ponad połowy dorosłych pacjentów z celiakią opóźnienie diagnozy wynosi średnio ponad 3 lata, inne- że aż 8 lat.
Celiakia zawzwyczaj kojarzona jest z klasycznymi objawami ze strony przewodu pokarmowego, jak biegunka, ból brzucha, wzdęcia, wymioty oraz z niedoborami składników odżywczych wtórnymi do zaburzeń wchłaniania. W części przypadków objawy poza przewodem pokarmowym są jedynymi objawami celiakii.

Objawy celiakii ze strony jamy ustnej

Jama ustna może stanowić jedno z potencjalnym miejsc, gdzie warto zwrócić uwagę na objawy celiakii. Do najbardziej charakterystycznych należy defekt szkliwa czy zmiany w obrębie błony śluzowej (najczęściej afty).
W badaniu ankietowym przeprowadzonym wśród 740 pacjentów z celiaką i 270 osób zdrowych stwierdzono, że z 12 objawów związanych z jamą ustną (jak aftowe zapalenie błony śluzowej, nieprzyjemny zapach z jamy ustnej, zaburzenia w obrębie stanu skroniowo- żuchwowego, zapalenie kącików ust, ból w obrębie jamy ustnej, osłabienie smaku, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, problemy z jedzeniem i piciem, nieprawidłowe zabarwienie błony śluzowej jamy ustnej, ból języka, trudności w mówieniu) najwięcej ich zgłosiło pacjentów z celiakią.
W innym badaniu oceniono występowanie objawów w jamie ustnej u dzieci z potwierdzoną celiakią oraz celiakią potencjalną (grupę kontrolną stanowiły dzieci zdrowe). Stwierdzono, że zaburzenia w obrębie jamy ustnej były zdecydowanie częstsze u dzieci z celiakią niż u dzieci zdrowych, przy czym uszkodzenia błon śluzowych były obecne u 62% dzieci z rozpoznaną celiakią, 76,2% z celiakią potencjalną, a tylko u 12% w grupie kontrolnej. Uszkodzenia szkliwa stwierdzono u 38% dzieci z potwierdzoną celiakią oraz 42,5% z celiakią potencjalną, a tylko u 11% dzieci zdrowych. Na podstawie tego badania widać, że zmiany w obrębie jamy ustnej nie tylko występują częściej u dzieci z celiakią, ale też mogą wyprzedzać wystąpienie typowej dla celiakii enteropatii. Stwierdzenie zaburzeń w obrębie jamy ustnej na wczesnym etapie może pomóc uniknąć późnych niekorzystnych następstw nieleczonej celiakii.
Aktualnie ESPGHAN (Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci) zaleca rozważenie diagnostyki w kierunku celiakii u dzieci i młodzieży z nawracającym aftowym zapaleniem jamy ustnej i uszkodzeniem szkliwa.

Znaczenie wczesnego rozpoznania celiakii

Gdy oceniono częstotliwość występowania 5 najczęstszych skarg związanych z jamą ustną, jak nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej, język geograficzny, pieczenie języka, zanikowe zapalenie języka i zapalenie kącików ust, stwierdzono te objawy u 62% dzieci z rozpoznaną celiakią, 76% dzieci z celiakią potencjalną i u 13% u dzieci zdrowych. Autorzy badania zasugerowali więc wniosek, że wczesne rozpoznanie tych specyficznych uszkodzeń w obrębie błon śluzowych jamy ustnej przez stomatologów może uchronić przed rozwojem innych manifestacji czy powikłań nieleczonej celiakii.
Żeby dowiedzieć się, co to jest celiakia potencjalna, przeczytaj ten wpis: Celiakia- podsumowanie 2019 roku
Poniżej zebrałam dane z różnych badań na temat częstości występowania poszczególnych objawów celiakii w jamie ustnej.

Nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej u pacjentów z celiakią

Nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej należy do najczęstszych patologii w obrębie jamy ustnej, ocenia się, że może dotyczyć nawet 10-20% populacji ogólnej. Zazwyczaj jest efektem zaburzeń wchłaniania. Cechuje je obecność licznych, nawracających, małych, okrągłych lub owalnych owrzodzeń (tzw. aftów) o wyraźnie zaznaczonych granicach, z rumieniową obwódką dookoła oraz zółtym lub szarym dnem. Zmiany dotyczą błony śluzowej jamy ustnej poza wargami ust, są bolesne, utrudniają jedzenie, mówienie oraz przełykanie.
Nie do końca wiadomo, na ile zmiany w jamie ustnej wynikają z samej nadwrażliwości na gluten, a na ile są efektem niedoboru żelaza, folianów, witaminy B12 czy pierwiastków śladowych wynikających z zaburzeń wchłaniania.
W Hiszpanii przeprowadzono badanie, w którym przebadano 20 pacjentów z nawracającym aftowym zapaleniem jamy ustnej oraz 10 zdrowych osób porównując poziom czynnika martwicy nowotworów typu alfa (TNF-α), który jest markerem zaangażowania układu immunologicznego w celiakii. Stwierdzono, że pacjenci z aftowym zapaleniem jamy ustnej mieli 5x wyższe poziomy  TNF-α w porównaniu z osobami zdrowymi. Niewykluczone więc, że także i ten czynnik uczestniczy w rozwoju zmian związanych z aftowym zapaleniem jamy ustnej.
Ale co ciekawe, nie stwierdzono zależności między genotypem charakterystycznym dla celiakii a występowaniem nawracającego aftowego zapalenia jamy ustnej, co może sugerować, że zaburzeń tych można się spodziewać nie tylko w celiakii, ale też w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, w której nie ustalono wpływu podatności genetycznej na rozwój zaburzenia.

Celiakia u pacjentów z nawracającym aftowym zapaleniem jamy ustnej

Chociaż istnieje szereg badań potwierdzających występowanie nawracającego aftowego zapalenia jamy ustnej u pacjentów z celiakią, brakuje badań, które oceniają częstość występowania celiakii u pacjentów z aftowym zapaleniem jamy ustnej. W badaniu przeprowadzonym w Iranie na dużej grupie pacjentów pediatrycznych i dorosłych, z co najmniej 3 epizodami aftowego zapalenia jamy ustnej, ustalono, że 2,8% z nich posiada przeciwciała i zmiany histopatologiczne w bioptatach dwunastnicy uzasadniające rozpoznanie celiakii. Biorąc pod uwagę średnią częstość występowania celiakii w populacji ogólnej wynoszącą 1%, jest to niemal 3x częstsze występowanie celiakii w grupie osób z nawracającym zapaleniem jamy ustnej.
Wynik tego badania jest zbieżny z obserwacją przeprowadzoną  w Turcji, gdzie także częstość występowania potwierdzonej badaniami celiakii u pacjentów z aftowym zapaleniem jamy ustnej wynosiła 2,8%, aczkolwiek częstość występowania celiakii w populacji ogólnej w Turcji oceniana jest na zaledwie 0,47%.
Wydaje się więc, że nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej można traktować jako marker ryzyka celiakii i być sygnałem do przeprowadzenia wstępnej diagnostyki w kierunku tej choroby nawet przy braku jakichkolwiek innych objawów ze strony przewodu pokarmowego.

Język geograficzny

Język geograficzny jest częstym zaburzeniem dotyczącym 2-3% populacji ogólnej. Charakteryzuje je obecność pól z wygładzoną błoną śluzową i brakiem brodawek na grzbietowej powierzchni języka, które z czasem mogą zmieniać swoje umiejscowienie. Nazwa tego zaburzenia wiąże się wyglądem przypominającym mapę z obszarami lądów i oceanów. Język geograficzny z reguły nie jest bolesny i, jak dotąd, nieznane jest skuteczne leczenie.
W badaniu przeprowadzonym we Włoszech z udziałem dzieci stwierdzono, że język geograficzny występował u 10% pacjentów z rozpoznaną celiakią, 19% z celiakią potencjalną oraz u 3,7% dzieci zdrowych.
W innym badaniu, także z udziałem dzieci, częstość występowania języka geograficznego wynosiła 6,7% u pacjentów z celiakią, podczas gdy nie stwierdzono tego objawu u żadnego dziecka z grupy kontrolnej bez celiakii. Ale w badaniu duńskim z dość małą grupą pacjentów (n=20) nie stwierdzono języka geograficznego u żadnego dziecka z celiakią i u 1 dziecka bez celiakii.

Zanikowe zapalenie języka, zespół piekącego języka oraz ból języka

Zanikowe zaplenie języka charakteryzuje się wygładzeniem powierzchni języka oraz częściowym lub całkowitym zanikiem brodawek na grzbietowej powierzchni języka. Może mu towarzyszyć uczucie bólu lub palenia i/lub rumień języka. Może być efektem niedożywienia czy zaburzeń wchłaniania, szcz. przy niedoborze żelaza lub witaminy B12. Ale zanikowe zapalenie języka może być także jedyną manifestacją celiakii.
W jednym z badań zanikowe zapalenie języka i ból języka były częstsze u osób z celiakią (21 i 16%) w porównaniu z pacjentami z zaburzeniami wchłaniania ale bez celiakii (13 i 11%) oraz grupą kontrolną (2,6 i 0%).
We wspomnianym już wcześniej badaniu (Bramanti i wsp.) stwierdzono zanikowe zapalenie języka u 14% dzieci z potwierdzoną celiakią, 24% z celiakią potencjalną oraz 1,9% dzieci zdrowych.

Zapalenie kącików ust

Jest to problem niezwiązany bezpośrednio z jamą ustną, polega natomiast na występowaniu bolesnych i zaczerwienionych kącików ust, czyli miejsca, gdzie łączą się wargi górne i dolne ust. Często skóra jest w tym miejscu uszkodzona, a dolegliwości mogą utrzymywać się dni, a nawet lata. Zapalenie kącików ust może być wywołane przez infekcję, podrażnienie lub alergię.
Wspominane wcześniej badania nie wykazywały dużej częstości występowania tego objawu u pacjentów pediatrycznych, ale wciąż dominował w celiakii. W badaniu Bramati i wsp. zapalenie kącików ust stwierdzano u 6% dzieci z celiakią , 9,5% dzieci z celiakią potencjalną oraz 3,7% dzieci zdrowych. Podobne różnice wskazywały także pozostałe badania.

Suchość w jamie ustnej

Suchość w jamie ustnej (xerostomia) jest to subiektywne uczucie suchych błon śluzowych jamy ustnej często związane ze zmniejszoną produkcją śliny i zmianami w składzie śliny. Ponieważ opiera się na indywidualnych odczuciach pacjenta, trudno jest jednoznacznie ocenić częstość występowania tego zaburzenia, ale w badaniu oceniającym występowanie suchości w jamie ustnej u dorosłych pacjentów z celiakią i osób zdrowych wykazano, że objaw ten częściej dotyczy pierwszej grupy.
W jednym z badań aż 60% pacjentów z celiakią skarżyło się na suchość w jamie ustnej, a 20% także podawało dodatkowe problemy z tym związane, jak trudności w przełykaniu suchego jedzenia czy trudności w mówieniu. Praca badaczy z Turcji wykazała, że suchość w jamie ustnej dotyczyła 58% dzieci z celiakią, a tylko 22% dzieci zdrowych.

Wnioski

Jama ustna może stanowić ważne miejsce, w którym warto zwracać uwagę na występowania objawów celiakii. Dużą więc rolę w postawieniu diagnozy, szczegónie na wczesnym etapie choroby, mogą odgrywać stomatolodzy i higienistki stomatologiczne.

Niektóre z cytowanych badań sugerują, że zaburzenia w obrębie jamy ustnej mogą występować nawet częściej w celiakii potencjalnej (gdy biopsja dwunastnicy nie potwierdza celiakii, ale obecne są przeciwciała we krwi) niż w celiakii z zanikiem kosmków jelitowych. Możliwe więc, że zmiany w jamie ustnej mogą wyprzedzać zmiany w jelicie cienkim, co warto wykorzystać ustalając terapię.

Niestety brakuje badań, które rzetelnie oceniałyby efekty diety bezglutenowej na gojenie zmian w obrębie jamy ustnej. Niestety, należy mieć świadomość, że ubytki szkliwa mają charakter nieodwracalny, ważne jest natomiast zahamowanie postępu dalszych uszkodzeń. Natomiast często byłam świadkiem trwałego wyleczenia w przypadku nawracającego aftowego zapalenia jamy ustnej, suchości w jamie ustnej czy piekącego języka.

Jeśli podobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać powiadomienia o kolejnych nowych wpisach na blogu, a także informacje na tematy związane ze zdrowiem i odżywianiem, zapisz się na bezpłatny newsletter:

Literatura:

1.Wieser H, Ciacci C, Gizzi C, Santonicola A. Otorhinolaryngological Manifestations and Esophageal Disorders in Celiac Disease: A Narrative Review. J Clin Med. 2023 Nov 10;12(22):7036.

2.Bramanti E., Cicciu M., Matacena G., Costa S., Magazzu G. Clinical Evaluation of Specific Oral Manifestations in Pediatric Patients with Ascertained versus Potential Coeliac Disease: A Cross-Sectional Study. Gastroenterol. Res. Pract. 2014;2014:934159.
3.Zoumpoulakis M., Fotoulaki M., Topitsoglou V., Lazidou P., Zouloumis L., Kotsanos N. Prevalence of Dental Enamel Defects, Aphthous-Like Ulcers and Other Oral Manifestations in Celiac Children and Adolescents: A Comparative Study. J. Clin. Pediatr. Dent. 2019;43:274–280.
4.Liu J., Lundemann A.J., Reibel J., Pedersen A.M.L. Salivary gland involvement and oral health in patients with coeliac disease. Eur. J. Oral. Sci. 2022;130:e12861.
5.Van Gils T., Bouma G., Bontkes H.J., Mulder C.J.J., Brand H.S. Self-reported oral health and xerostomia in adult patients with celiac disease versus a comparison group. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. 2017;124:152–156.
6.Fuchs V., Kurppa K., Huhtala H., Mäki M., Kekkonen L., Kaukinen K. Delayed celiac disease diagnosis predisposes to reduced quality of life and incremental use of health care services and medicines: A prospective nationwide study. United Eur. Gastroenterol. J. 2018;6:567–575.
Zaburzenia neurologiczne w chorobach zależnych od glutenu

Zaburzenia neurologiczne w chorobach zależnych od glutenu

Dzisiaj chcę zaprezentować wpis, który wcześniej miał postać prezentacji ze slajdami. Niestety, nie cieszył się dużym zainteresowaniem, chociaż opisuje ważne zagadnienie: zaburzenia neurologiczne w chorobach zależnych od glutenu. Postanowiłam więc nadać mu inną formę i zaprezentować w formie wpisu. Mam nadzieję, że  w takiej postaci okaże się bardziej wartościowy. A więc zapraszam do czytania 🙂 .

Głowa i gluten

Nie sposób wymienić wszystkich potencjalnych zaburzeń neurologicznych w chorobach zależnych od glutenu. Nie w każdym też przypadku zależności te zostały wykazane, czasami są tylko podejrzewane i czekają na dalsze wyjaśnienia. Ale już wydaje się, że układ nerwowy jest wyjątkowo częstym celem niekorzystnego wpływu glutenu u podatnych osób. Dlatego, podejrzewając celiakię czy nieceliakalną nadwrażliwość na gluten (NCGS), warto, abyśmy koncentrowali się nie tylko na działaniu układu pokarmowego, ale też innych, z których część opisywałam już wcześniej, np. we wpisach:

Kobieta i gluten

Zaburzenia ruchowe w chorobach zależnych od glutenu

Miażdżyca, krwawienia i zakrzepy czyli zaburzenia naczyniowe w celiakii

To są niektóre propozycje, a więcej znajdziesz w Menu w zakładce celiakia.

Poniżej prezentuję tylko kilka zaburzeń neurologicznych związanych z chorobami zależnymi od glutenu. Większość danych na ich temat pochodzi z prac Mariosa Hadjivassiliou, brytyjskiego neurologa, który swoimi badaniami wniósł wiele do lepszego poznania zaburzeń towarzyszących celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.

Objawy neurologiczne w celiakii

Ocenia się, że ich częstość wynosi od 2-10 %.

Wyróżnić wśród nich można objawy tzw. duże i ciche.

  • duże- ataksja, padaczka, zaburzenia ruchowe, bóle głowy, zaburzenia ruchowe, zaburzenia osobowości, zaburzenia poznawcze
  • ciche- w odróżnieniu od tych poprzednich trudniejsze do uchwycenia i obiektywnej oceny, często trwają latami ; należą do nich łagodne zaburzenia poznawcze, jak spowolnienie myślenia, trudności z pamięcią, skupieniem uwagi. Zdarza się, że są interpretowane jako objaw starzenia się. Jednak trudno wyjaśnić ich obecność u dzieci czy młodych osób. Co ciekawe, są podawane przez większość pacjentów z celiakią.

Istnieje też rosnąca liczba danych, że nieleczona (lub źle leczona) celiakia wiąże się z ciężką i degeneracyjną utratą zdolności poznawczych, której pierwszym uchwytnym objawem mogą być zaburzenia pamięci.

Jednym z ciekawszych objawów podawanych przez pacjentów z chorobami glutenozależnymi jest objaw mgły mózgowej.

Mgła mózgowa

Objaw ten był szerzej opisywany we wpisie: Mgła mózgowa w chorobach zależnych od glutenu czyli zamroczenie które nie przemija

Jednak mgła mózgowa to nie tylko uczucie zamroczenia czy zaburzenia koncentracji- to tylko objawy, które widzimy na zewnątrz. Są one wyrazem zmian w układzie nerwowym- niewielkiego, ale uogólnionego zmniejszenia rozmiarów komórek nerwowych lub zapalenia włókien nerwowych. Zapalenie to powoduje zmniejszenie prędkości przewodzenia sygnału, co pacjent rejestruje jako spowolnienie myślenia. W badaniach neuroobrazowych uwidacznia się hiperintensyjność istoty białej. Natomiast rozległość zmian koreluje z nasileniem zaburzeń poznawczych.

Możliwe wyjaśnienia tego zjawiska to:
– wpływ wysokiego poziomu krążących cytokin wynikającego z obecności układowego stanu zapalnego
– niedobory witamin i mikroelementów, jak żelaza, witaminy D3, kwasu foliowego czy witaminy B12;
– ekspozycja na gluten sam w sobie- w badaniach na zwierzętach stwierdzono, że gluten obecny w jedzeniu zmniejsza stężenie tryptofanu w mózgu- prekursora serotoniny, co może negatywnie wpływać na funkcje poznawcze
– zaburzenia w zakresie mikrobioty

Zaburzenia te są zwykle odwracalne pod wpływem diety bezglutenowej, nie zaobserwowano jednak takiej poprawy u pacjentów starszych, powyżej 65 roku życia.

Bóle głowy, migreny

Gdy 90 chorych z idiopatyczną migreną przebadano pod kątem celiakii, chorobę tę wykryto u 4,4 % pacjentów, podczas gdy w grupie kontrolnej tylko u 0,4%. Tak więc celiakia występuje 10x częściej u pacjentów z migreną w porównaniu z osobami bez migreny. Wniosek- warto szukać przyczyn bólów głowy.

A te dotyczą 2,4% dzieci z celiakią oraz 54% osób dorosłych i dzieci z NCGS ustalonym na podstawie obecności przeciwciał antygliadynowych.

I znowu warto pamiętać, że ból głowy to jedynie zewnętrzna manifestacja tego, co dzieje się w środku: gdy przebadano 33 dorosłych pacjentów z celiakią skierowanych do diagnostyki neurologicznej z różnych powodów, stwierdzono, że aż 36% wykazywało zmiany w zakresie istoty białej mózgu. Ale u pacjentów, którzy dodatkowo skarżyli się na bóle głowy, odsetek ten wynosił aż 67%.

Polecam też wpis: Czy w chorobach zależnych od glutenu częściej boli głowa?

Ataksja

Według mnie, to jeden z bardziej “zaniedbanych” medycznie objawów. Objawy mogą różnorodne: niestabilność chodu, niezamierzone upadki, drżenie zamiarowe, zaburzenia połykania, trudności w utrzymaniu długopisu lub zapięciu koszuli. Objawy te mogą występować przez wiele lat w sposób ciągły lub pojawiać się okresowo, zwykle jednak choroba ma przebieg postępujący. Niestety, pacjent otrzymuje zazwyczaj jedynie leczenie objawowe.

Natomiast ocenia się, że aż 1/4 wszystkich przypadków ataksji to ataksja glutenowa.

Często współwystępują z nią objawy neuropatii obwodowej, rzadko natomiast- objawy ze strony przewodu pokarmowego (tylko około 10% pacjentów zgłasza objawy brzuszne). W zaledwie 24% przypadków u pacjentów z ataksją stwierdzano enteropatię charakterystyczną dla celiakii.

Ale już w rezonansie magnetycznym u 60 % chorych stwierdzano cechy uszkodzenia móżdżku, które zwykle są nieodwracalne.

Nie ma obecnie żadnego markera diagnostycznego, którego obecność pozwoliłaby na potwierdzenie tej choroby.
78% pacjentów z ataksją glutenową jest nosicielem jednego lub obu genów typowych dla celiakii: HLA- DQ2, DQ8, jednak nosicielstwo genu HLA- DQ2 wiąże się z większym ryzykiem rozwoju objawów neurologicznych w związku z ekspozycja na gluten. Pewną rolę w diagnostyce choroby wiąże się też z obecnością przeciwciał antygliadynowych.

W pracy M. Hadjivassiliou i wsp. z 2019 r. możemy przeczytać:

Uleczalne przyczyny ataksji są rzadkie, z wyjątkiem ataksji glutenowej lub innych przyczyn o podłożu autoimmunologicznym. U osób z ataksją związaną z obecnością przeciwciał antygliadynowych (i być może innych bardziej specyficznych przeciwciał), zalecamy dietę bezglutenową nawet przy braku enteropatii. Miano przeciwciał powinno być badane co 6 miesięcy w celu potwierdzenia ich eliminacji (poprzez ścisłe przestrzeganie diety bezglutenowej). Poprawa lub stabilizacja objawów może nastąpić dopiero po roku.

Warto więc o takiej przyczynie ataksji pamiętać.

Neuropatia glutenowa

Może dotyczyć 2-8% ludzi, ale 2,5 x częściej występuje u pacjentów z celiakią.
Do rozpoznania neuropatii glutenowej konieczne jest stwierdzenie neuropatii obwodowej bez innej przyczyny + serologiczne markery nadwrażliwości na gluten (przeciwciała antygliadynowe, przeciw transglutaminazie tkankowej, przeciw endomysjum)

Tylko mała część pacjentów ma cechy enteropatii.

Zazwyczaj jest to czuciowo- ruchowa neuropatia obwodowa z objawami takimi jak: zaburzenia koordynacji ruchów, drętwienia, mrowienia, uczucie palenia, ból, skurcze mięśni, sztywność lub osłabienie mięśni.

50% pacjentów z neuropatią obwodową ma we krwi przeciwciała antyTG6- przeciw transglutaminazie mózgowej (podczas gdy tylko 4% w grupie zdrowych ochotników). Ich obecność nie koreluje z obecnością enteropatii.

Przeciwciała przeciw transglutaminazie 6

Z przeciwciałami antyTG6 wiąże kolejna ciekawa obserwacja poczyniona ponownie przez zespół doktora Hadjivassiliou. Mianowicie przebadali oni grupę 100 pacjentów ze świeżo rozpoznaną celiakią pod kątem zaburzeń neurologicznych: u 24% pacjentów stwierdzili niestabilność chodu, u 12% zaburzenia czucia, u 42% częste bóle głowy. W badaniu neurologicznych tych pacjentów stwierdzono ataksję móżdżkową u 29%, oczopląs u 11%, neuropatię obwodową u 10%. Nieprawidłowy wynik rezonansu magnetycznego uzyskano u 60%, a uszkodzenie istoty białej mózgu u 25% osób. I 40% osób wśród przebadanych 100 miało przeciwciała przeciw transglutaminazie 6, a ich obecność korelowała z atrofią obszarów podkorowych mózgu (nie stwierdzano takich zmian u osób bez tych przeciwciał. Poprawę kliniczną obserwowano po 6 miesiącach diety bezglutenowej.

W innym badaniu przebadano 562 pacjentów z objawami neurologicznymi i obecnymi przeciwciałami antygliadynowymi (kryterium wyłączenia: brak biopsji jelita cienkiego, brak badania HLA, nieprzestrzeganie diety bezglutenowej):
– 41% z nich miało w badaniu histopatologicznym cechy enteropatii, co pozwoliło rozpoznać celiakię- grupa 1
– 59%- brak enteropatii- grupa 2

Stwierdzono: obecne przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej u 91% chorych w grupie 1, u 29% w grupie 2. Natomiast częstość występowania anty-TG6 wynosiła w obu grupach 50%. Ponadto w obu grupach podobnie dobry efekt w postaci redukcji objawów uzyskano po zastosowaniu diety bezglutenowej.

Chociaż przeciwciała anty- TG6 mogą odgrywać dużą rolę w diagnostyce przyczyn zaburzeń neurologicznych, to niestety ich badanie nie jest dostępne w codziennej praktyce i służy jedynie celom badawczym.

Skoro wiemy już, że celiakia może wiązać się z obecnością zaburzeń ze strony układu nerwowego, przyjrzyjmy się, czy istnieją podobne dane na temat nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.

Zaburzenia neurologiczne w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten (NCGS)

Już w latach 90- tych XX wieku pojawiła się hipoteza, że nadwrażliwość na gluten może mieć niekorzystny wpływ na funkcjonowanie centralnego układu nerwowego.

W 1996 Hadjivassiliou i wsp. stwierdzili różnice w częstości występowania przeciwciał antygliadynowych wśród pacjentów z objawami neurologicznymi o nieustalonej przyczynie (57%) w porównaniu do osób bez takich zaburzeń (tylko 12%). Z kolei większość osób z obecnymi przeciwciałami nie miało żadnych histologicznych cech rozpoznania celiakii.

W 2016 roku Marios Hadjivassiliou ze współpracownikami podsumował naszą wiedzę na temat zaburzeń neurologicznych w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten stwierdzając, że pacjenci z ncgs mają objawy neurologiczne podobne do tych obserwowanych u pacjentów z celiakią. I ci pacjenci mogą odnieść korzyści z leczenia dietą bezglutenową.

W innej pracy doktor Hadjivassiliou zauważył:

Neurologiczne zaburzenia u pacjentów ze świeżo rozpoznaną celiakią są częste, ale przeoczane. Potrzeba większej świadomości zaburzeń neurologicznych, w tym atrofii mózgu, wśród klinicystów oraz kontroli przestrzegania diety bezglutenowej przez pacjentów w celu uniknięcia trwałych uszkodzeń neurologicznych.

Wnioski:

  1. Zawsze, gdy nie ma innej przyczyny, warto wziąć pod uwagę chorobę zależną od glutenu w diagnostyce zaburzeń neurologicznych.
  2. Warto badać nie tylko przeciwciała występujące w celiakii (jak przeciw transglutaminazie tkankowej czy endomysjum mięśni gładkich), ale też antygliadynowe.
  3. Brak objawów ze strony przewodu pokarmowego czy enteropatii w badaniu histologicznym wycinka z dwunastnicy nie wyklucza obecności choroby glutenozależnej.
  4. Leczeniem zaburzeń neurologicznych w chorobach zależnych od glutenu jest dieta bezglutenowa- im szybciej wprowadzona tym większa szansa na dobrą odpowiedź.

Więcej o zaburzeniach neurologicznych w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten oraz o innych objawach tej choroby przeczytasz w e-booku:

Literatura:

  1. de Silva RN, Vallortigara J, Greenfield J, Hunt B, Giunti P, Hadjivassiliou M. Diagnosis and management of progressive ataxia in adults. Pract Neurol. 2019 Jun;19(3):196-207.
  2. Hadjivassiliou M, Croall ID, Zis P, Sarrigiannis PG, Sanders DS, Aeschlimann P, Grünewald RA, Armitage PA, Connolly D, Aeschlimann D, Hoggard N. Neurological deficits in patients with newly diagnosed Coeliac Disease are frequent and linked to TG6 autoimmunity. Gastroenterol Hepatol. 2019 Mar 16. pii: S1542-3565(19)30278-2.
  3. Hadjivassiliou M i wsp. Neurological Dysfunction in Coeliac Disease and Non-Coeliac Gluten Sensitivity. J Gastroenterol. 2016 Apr;111(4):561-7.
  4. Mearns ES, Taylor A, Thomas Craig KJ, Puglielli S, Leffler DA, Sanders DS, Lebwohl B, Hadjivassiliou M. Neurological Manifestations of Neuropathy and Ataxia in Celiac Disease: A Systematic Review. Nutrients. 2019 Feb 12;11(2).
  5. Zis P, Julian T, Hadjivassiliou M. Headache Associated with Coeliac Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2018 Oct 6;10(10).
  6. Hadjivassiliou M, Grünewald RA, Sanders DS, Zis P, Croal I, Shanmugarajah PD, Sarrigiannis PG, Trott N, Wild G, Hoggard N. The Significance of Low Titre Antigliadin Antibodies in the Diagnosis of Gluten Ataxia. Nutrients. 2018 Oct 5;10(10).
Trudności w diagnozowaniu celiakii

Trudności w diagnozowaniu celiakii

Mając do dyspozycji wachlarz dostępnych badań: serologiczne, histologiczne oraz genetyczne, możemy uznać, że diagnostyka celiakii do trudnych nie należy. Oczywiście pod warunkiem, że mamy do czynienia z przypadkiem książkowym. Czasami jednak diagnozowanie celiakii nie przebiega tak prosto, jak byśmy oczekiwali i takim właśnie przypadkom chciałam poświęcić poniższy wpis.

Klasyczna diagnostyka celiakii

Pierwszym krokiem w diagnozowaniu choroby są zazwyczaj badania serologiczne, które polegają na poszukiwaniu we krwi przeciwciał charakterystycznych dla celiakii. Jeśli ujawniają obecność tych przeciwciał w podwyższonym mianie, kolejnym krokiem jest wykonanie gastroskopii z pobraniem kilku wycinków z różnych miejsc dwunastnicy (dopuszcza się rezygnację z gastroskopii u dzieci z klasycznymi objawami choroby i wysokim mianem przeciwciał). Ujawnienie zmian charakterystycznych dla celiakii, czyli zanik kosmków i przerost krypt (co odpowiada typowi 3 w skali Marsha), potwierdza rozpoznanie celiakii. Cała diagnostyka wygląda więc dosyć prosto, jednak na jej poszczególnych etapach możemy napotkać różne problemy.

1.Niewłaściwe przygotowanie do badań

Przygotowując się do badań w kierunku celiakii należy pamiętać o najważniejszej rzeczy- nie wolno odstawiać ani ograniczać glutenu w diecie. Wręcz przeciwnie- im więcej glutenowych zbóż i im dłużej spożywane są przed badaniami, tym bardziej wiarygodnych wyników możemy się spodziewać. Zazwyczaj zaleca się minimum 2 posiłki dziennie zawierające gluten (czyli np. kromka chleba pszennego lub żytniego 2 x dziennie albo kromka chleba i makaron) przez minimum 4 tygodnie. Podobne przygotowanie obowiązuje przed badaniami krwi, jak i przed gastroskopią.

Jeśli więc pacjent podaje objawy, które mocno przemawiają za możliwością celiakii, a badania tego nie potwierdzają, zawsze warto zadać pytanie, jaki był sposób odżywiania przed diagnostyką. Wcale nie jest rzadkie, że pacjenci, kojarząc swoje objawy ze spożywaniem produktów mącznych, redukują gluten do minimum, a nawet odstawiają go całkowicie przed wykonaniem badań. Wówczas, w przypadku wyników ujemnych, trudno o konkretne wnioski dotyczące rozpoznania celiakii.

2.Opieranie diagnostyki na jednym typie przeciwciał

W praktyce obserwuję, że w diagnostyce celiakii najczęściej oznaczane są przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA- rzeczywiście cechują się one największą skutecznością w wykrywaniu zaniku kosmków jelitowych. Są jednak sytuacje, gdzie ten typ przeciwciał jest nieobecny, a mimo to obecny jest zanik kosmków (ocenia się, że dotyczyć to może nawet 2% przypadków). Badania prowadzone w warunkach klinicznych wykazały, że, pomimo że nie rejestruje się zwiększonego poziomu tych przeciwciał we krwi, obecne są ich złogi w jelicie cienkim, a we krwi można stwierdzić podwyższony poziom innego typu przeciwciał. Jeśli jednak ich nie badamy, możemy przeoczyć ważne informacje.

3.Brak danych o całkowitej ilości IgA we krwi

Częstym zaburzeniem towarzyszącym celiakii jest niedobór przeciwciał w klasie IgA. Jeśli nie wykryjemy tego zaburzenia, a oznaczymy przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA, prawidłowy wynik może nas uspokoić, że nie ma celiakii. Może on natomiast wynikać właśnie z całkowitego niedoboru przeciwciał w tej klasie. Dlatego łącznie z badaniem przeciwciał w klasie IgA warto również zbadać poziom całkowity przeciwciał w klasie IgA lub posłużyć się baniami tych przeciwciał także w klasie IgG.

4.Niewystarczająca liczba wycinków pobranych w czasie gastroskopii

Standardy diagnozowania celiakii mówią o czterech wycinkach pobranych w czasie gastroskopii z różnych miejsc dwunastnicy. To dlatego, że choroba może przebiegać “łatami”, czyli tuż obok miejsca o zupełnie zdrowej śluzówce może być miejsce z całkowitą utratą kosmków. Pobierając tylko jeden wycinek (a niestety z takimi wynikami spotykam się najczęściej) możemy więc nie trafić w miejsce ze zmianami typowymi dla celiakii. Podobny problem bywa, gdy diagnostykę opiera się na kolonoskopii- też spotkałam się z taką sytuacją, gdzie chorobę wykluczono na podstawie obrazu histologicznego wycinka pobranego z końcowego odcinka jelita cienkiego. Badanie to nie dostarczyło jednak żadnych informacji, co się dzieje w bliższej części jelita cienkiego.

5.Diagnozowanie celiakii na podstawie badań genetycznych

Bywa też tak, że czasami chcemy sobie uprościć diagnostykę celiakii i wykonujemy badania genetyczne w kierunku obecności genów predysponujących do rozwoju tej choroby. Zaletą tego badania jest jego nieinwazyjność oraz brak konieczności spożywania glutenu w ramach przygotowania do testu. Tyle że obecność tych genów nie przesądza o chorobie, jedynie o predyspozycji. Nie każdy więc nosiciel genu celiakii na nią zachoruje, ale zazwyczaj każdy pacjent z celiakią te geny ma. Żeby jednak bardziej skomplikować sprawę, pojawiają się doniesienia o celiakii u osoby bez genów (ocenia się, że sytuacje takie dotyczą mniej niż 1% pacjentów, są więc bardzo rzadkie).

6. Brak zgody na wykonanie gastroskopii

Obowiązkiem każdego specjalisty diagnozującego chorobę jest poinformowanie o ścieżce diagnostycznej, jednak ostateczną decyzję, które badania zostaną wykonane, podejmuje pacjent. I tu bywa, że pacjent z różnych powodów, nie chce wykonać gastroskopii. Uważam jednak, że i taka sytuacja nie zwalnia lekarza od dążenia do postawienia diagnozy w oparciu o swoją wiedzę i doświadczenie. Niestety trudno bez oceny histologicznej postawić rozpoznanie celiakii (ponieważ nie mamy pewności, czy jest zanik kosmków jelitowych), czasami warto w tej sytuacji poprzestać na rozpoznaniu choroby glutenozależnej, o ile wykażemy, że dieta bezglutenowa jest skutecznym lekarstwem. Termin ten obejmuje i celiakię, i nieceliakalną nadwrażliwość na gluten, które są często nie do odróżnienia klinicznie, prawdopodobnie wiążą się z podobnym rokowaniem (o ile nie zostaną wykryte i leczone) i leczone są w ten sam sposób, czyli za pomocą diety bezglutenowej.

6.Brak diagnostyki przed rozpoczęciem diety bezglutenowej

To również częsta sytuacja, z którą należy się zmierzyć w praktyce. Zdesperowani pacjenci szukając pomocy na własną rękę testują różne diety w końcu dochodząc do wniosku, że pomaga im dieta bezglutenowa. I wówczas pojawia się pytanie: dlaczego. Niestety, z powodów opisanych powyżej, odpowiedź na tym etapie jest praktycznie niemożliwa. Jedyne, co pozostaje, to powrócić do spożywania glutenu w celu wykonania pełnej diagnostyki (co niestety znacząco pogarsza samopoczucie pacjentów) albo dalej żyć w nieświadomości. Jeśli pacjent w tej sytuacji zadaje pytanie, jak długo musi stosować dietę i jak musi być ona ścisła, odpowiadam: nie wiem. Jednak uważam, że dla bezpieczeństwa pacjenta należy przyjąć, że może to być celiakia i wówczas dieta bezglutenowa powinna być 100%.

7. Kończenie diagnostyki na wykluczeniu celiakii

Co mam tutaj na myśli? Sytuacje, gdy podejrzewając celiakię wykonano badania serologiczne, które nie potwierdziły choroby i na tym zakończono myślenie o chorobach glutenozależnych. A poza celiakią warto pamiętać także o nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, która, nieleczona, może przebiegać podobnie do celiakii. Spotykałam w swojej praktyce pacjentów, którzy już kilka lat wcześniej badali przeciwciała w kierunku celiakii, ponieważ cierpieli z powodu uciążliwego zespołu jelita drażliwego i obserwowali, że zboża glutenowe zaostrzały objawy. Jednak przeciwciała były nieobecne, słyszeli więc, że nie mają celiakii i powinni dalej spożywać gluten. Tyle że ich objawy nie ustępowały. Za to, po pewnym czasie, dołączały bóle stawów i zawroty głowy. Dopiero ponowna analiza historii choroby, wywiadu rodzinnego, zbadanie przeciwciał antygliadynowych i pozytywna odpowiedź na dietę bezglutenową nakierowały nas na nieceliakalną nadwrażliwość na gluten. Żeby jednak tak się stało, trzeba mieś świadomość istnienia takiej choroby i wiedzę na jej temat, którą można zdobyć z tego ebooka:


Ebook “Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten. Choroba, której nie ma?”

Przedstawione trudności w diagnozowaniu celiakii stanowią moje subiektywne wnioski z konsultacji z pacjentami i pewnie nie są listą zamkniętą. Chciałam w tym wpisie pokazać, że nie zawsze diagnostyka przebiega w sposób książkowy i warto być przygotowanym na różne pułapki. Nie zapomnę maila od osoby, która na własną rękę szukała przyczyn uciążliwych zawrotów głowy. Miała wiedzę, że problem może wiązać się z celiakią, jednak badania tego nie potwierdzały. Dzięki własnej determinacji osoba ta przeszła trzykrotnie biopsję jelita cienkiego i dopiero ta trzecia pozwoliła rozpoznać celiakię. Mam nadzieję, że dziś cieszy się dobrym zdrowiem (niestety nasz kontakt urwał się na etapie diagnozy). Jednak gdyby nie świadomość celiakii, prawdopodobnie zabrakłoby sił do walki o diagnozę. Wiedza jest często kluczem do sukcesu.

Jeśli podobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać powiadomienia o nowych wpisach na blogu wraz z informacjami na tematy związane ze zdrowiem i odżywianiem, zapisz się na newsletter:

Celiakia i zaburzenia odżywiania

Celiakia i zaburzenia odżywiania

Jedną z częstszych form zaburzeń odżywiania jest jadłowstręt psychiczny. Występuje zazwyczaj u osób w młodym wieku, a jego objawy mogą, przynajmniej w niektórych przypadkach, przypominać celiakię. Mimo to dotychczas nie wykazywano dużego zainteresowania badaniem zależności między tymi dwiema chorobami, co można wnioskować po skąpej liczbie publikacji. Jednak zaprezentuję w dzisiejszym wpisie to, co udało mi się odkryć.

Celiakia

Na początek zacznę od przypomnienia, że celiakia jest chorobą autoimmunologiczną charakteryzującą się występowaniem objawów ze strony przewodu pokarmowego i/lub poza przewodem pokarmowym pod wpływem spożywania glutenu, występującą u osób z określoną podatnością genetyczną oraz charakterystycznymi zmianami błony śluzowej jelita cienkiego (jak zanik kosmków jelitowych, przerost krypt i zwiększenie liczby limfocytów śródnabłonkowych stwierdzane w badaniu histopatalogicznym wycinków pobranych z dwunastnicy w czasie gastroskopii). Wśród bogatej symptomatologii tej choroby, do klasycznych objawów należą biegunki i utrata masy ciała. Mogą jednak towarzyszyć chorobie także inne, mniej typowe objawy, jak bóle głowy czy zaburzenia psychiatryczne, a wśród nich jadłowstręt psychiczny.

Jadłowstręt psychiczny

Jadłowstręt psychiczny jest jednym z częstszych zaburzeń psychiatrycznych u dojrzewających dziewcząt (dotyczy 1-4% kobiet). Osoby z tą chorobą ograniczają przyjmowanie jedzenia z powodu silnego lęku przed przybieraniem na wadze oraz nieprawidłowego postrzegania własnego wyglądu. Przebieg choroby może być różny, nawet zagrażający życiu.

W przebiegu jadłowstrętu psychicznego może dojść do uszkodzenia licznych organów, a objawy ze strony przewodu pokarmowego należą do częstych manifestacji choroby. Diagnostyka choroby w pierwszej kolejności powinna wykluczać inne choroby organiczne (przewodu pokarmowego i innych układów), które mogą odpowiadać za występujące zaburzenia.

Cechy wspólne celiakii i jadłowstrętu psychicznego

Niekontrolowana redukcja masy ciała, objawy ze strony przewodu pokarmowego i towarzyszące zaburzenia psychiatryczne (jak depresja czy zaburzenia lękowe) mogą być tymi objawami, które powodują trudności w rozróżnieniu obu chorób.

Związek między celiakią a jadłowstrętem nie był dotychczas intensywnie badany, można znaleźć na ten temat zaledwie 5 opublikowanych prac. Według nich kolejność postawienia diagnozy była różna- u części rozpoznanie jadłowstrętu wyprzedzało rozpoznanie celiakii, w innych raportach najpierw występowała celiakia, a jadłowstręt pojawiał się później.

Co mówią badania?

Karwautz i wsp. przebadali nastolatków z celiakią potwierdzoną biopsją w kierunku jadłowstrętu (na podstawie wywiadu i kwestionariusza) i stwierdzili, że 11 spośród 283 pacjentów (3,9%) spełniało kryteria zaburzeń odżywiania (z czego 1 pacjent miał jadłowstręt psychiczny), pozostałych 21 (7,4%) nastolatków miało subkliniczne zaburzenia odżywiania. 86% pacjentów miało rozpoznaną celiakię, zanim pojawiły się zaburzenia odżywiania.

W innym badaniu kohortowym (Marild i wsp.) przebadano 18000 kobiet, mieszkanek Szwecji, w średnim wieku 28 lat z rozpoznaniem celiakii. Autorzy stwierdzili większą częstość zaburzeń odżywiania w tej grupie w porównaniu do kobiet bez celiakii. Co ciekawe, stwierdzili oni także, że rozpoznanie celiakii zwiększa ryzyko współwystępowania zaburzeń odżywiania, także ich rozwoju w przyszłości.

Opis przypadku

Opisano też przypadek 12-letniej pacjentki, przyjętej do szpitala z powodu trwającego od 2 miesięcy bólu gardła i zaburzeń połykania oraz podejrzenia mononukleozy, które doprowadziły do ubytku masy ciała około 10 kg. Ból gardła był przyczyną lęku przed jedzeniem i lęku przed następującymi potem nudnościami. Dziewczynka żywiła się wyłącznie suplementami w formie płynnej. W wywiadzie rodzinnym występowały: zapalenie naczyń, niedoczynność tarczycy, depresja, celiakia, zaburzenia lękowe i ADHD. W momencie badania dziewczynka ważyła 30 kg przy wzroście 152 cm, Na podstawie badania krwi i gastroskopii wykluczono celiakię i rozpoznano Avoidant Restrictive Food Intake Disorder (AFRID- zaburzenie polegające na ograniczeniu lub unikaniu pokarmów niewynikające z lęku przed przybraniem na wadze). Po zastosowanym leczeniu pacjentka przybrała nieco na wadze, wciąż unikała niektórych produktów (szczególnie zbożowych), które nasilały objawy ze strony przewodu pokarmowego. Z tego powodu po roku wykonano kolejną gastroskopię, która ponownie nie wykazała celiakii. Dwa lata później rozpoznano u pacjentki jadłowstręt psychiczny, zaburzenia postrzegania własnego ciała i lęk przed przybieraniem na wadze. Ponadto pacjentka skarżyła się wzdęcia, biegunki i zaparcia. W morfologii stwierdzono niedokrwistość z poziomem hemoglobiny 10 g/l , tym razem stwierdzono obecność przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej w wysokim mianie, a wycinki pobrane z dwunastnicy (podczas trzeciej już gastroskopii) potwierdziły rozpoznanie celiakii.

Podaję ten przykład z kilku powodów:

  • obrazuje problem diagnostyki celiakii u osoby ograniczającej gluten (do takiego wniosku doszli autorzy opisu)
  • może być dowodem ewoluowania zaburzeń związanych ze spożywaniem glutenu od nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten (gdzie nie stwierdza się przeciwciał we krwi ani zmian histologicznych w wycinkach dwunastnicy) w kierunku celiakii u osoby, która pomimo obserwowanego związku swoich dolegliwości, nadal spożywa gluten
  • jest dowodem na to, że nie można polegać wyłącznie na badaniach wykonanych wcześniej- to że kilka lat temu nie było celiakii, nie oznacza, że nadal jej nie ma (oczywiście, gdy są ku temu podejrzenia)
  • że diagnozowanie celiakii, pomimo dostępnych narzędzi, nie jest kwestią prostą

U kogo z zaburzeniami odżywiania podejrzewać celiakię?

W praktyce może być sporym wyzwaniem stwierdzenie, którzy pacjenci z zaburzeniami dożywiania wymagają diagnozowania w kierunku celiakii. Wydaje się, że warto iść w tym kierunku u osób, u których objawy utrzymują się pomimo odpowiedniego leczenia psychiatrycznego. Jest to o tyle istotne, że aż 32% pacjentów z jadłowstrętem skarży się na objawy ze strony przewodu pokarmowego.

Są prace, które opisują, że częstość występowania celiakii wśród dzieci z jadłowstrętem nie różni się od populacji ogólnej i wynosi 0,6%. Inne z kolei podają, że u dzieci z celiakią zaburzenia odżywiania występują z częstością 5,3%, z czego jadłowstręt u 0,5%.

Jeszcze mniej wiadomo na temat występowania zaburzeń odżywiania w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten. Jedyne informacje, jakie na ten temat znalazłam pochodzą z wieloośrodkowego badania prowadzonego pod kierunkiem Umberto Volty, w którym wykazano, że zaburzenia odżywiania poprzedzały rozpoznanie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten u 6% badanych osób.

Wnioski

Ciągle nasza wiedza na temat ew. zależności między celiakią a zaburzeniami odżywiania jest niewielka, chociaż istnieją przesłanki, aby  taki związek podejrzewać i badać. Na razie musimy opierać się na nielicznych publikacjach w tym temacie, i, jak zwykle, zachowywać jak czujni obserwatorzy 🙂

Jeśli podobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać informacje o najnowszych wpisach na blogu oraz związane ze zdrowiem i odżywianiem, zapisz się na newsletter:


1.Deschner EL, Barkey JL, Harrison ME. Celiac disease and anorexia nervosa: a case report. Int J Pediatr Adolesc Med. 2017;4(4):144-146. doi:10.1016/j.ijpam.2017.09.001

2.Nacinovich R, Tremolizzo L, Corbetta F, Conti E, Neri F, Bomba M. Anorexia nervosa of the restrictive type and celiac disease in adolescence. Neuropsychiatr Dis Treat. 2017;13:1211-1214. Published 2017 May 4. doi:10.2147/NDT.S124168

3.Volta U, Bardella MT, Calabrò A, Troncone R, Corazza GR, Study Group for Non-Celiac Gluten Sensitivity An Italian prospective multicenter survey on patients suspected of having non-celiac gluten sensitivity. BMC Med. 2014;12:85–92.

4. Passananti V, Siniscalchi M, Zingone F, et al. Prevalence of eating disorders in adults with celiac disease. Gastroenterol Res Pract. 2013;2013:491657–491662.

Celiakia i nieceliakalna nadwrażliwość na gluten- od zaburzeń funkcjonowania przewodu pokarmowego do zaburzeń ogólnoustrojowych

Celiakia i nieceliakalna nadwrażliwość na gluten- od zaburzeń funkcjonowania przewodu pokarmowego do zaburzeń ogólnoustrojowych

Ocenia się, że znane przypadki celiakii to tak zwany wierzchołek góry lodowej- wciąż większa liczba pacjentów z celiakią pozostaje niewykrytych, niż znanych. Jedną z przyczyn tego stanu jest różnorodny obraz kliniczny i możliwa manifestacja ze strony praktycznie każdego narządu i układu. Mimo to wciąż o celiakii często nie pamiętamy, a nasza czujność pozostaje w uśpieniu. Podobnie dzieje się z nieceliakalną nadważliwością na gluten, której istnienie wciąż jest w pewnych kręgach negowane. Dlatego warto odświeżać raz na jakiś czas informacje dotyczące tych chorób, a ja w tym celu sięgnęłam do rozdziału w podręczniku: “Advancing Medicine with Food and Nutrients” poświęconego celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten. Podsumowuje on informacje na temat zmieniającego się na naszych oczach obrazu obu chorób: od zaburzeń funkcjonowania przewodu pokarmowego do zaburzeń ogólnoustrojowych.

Wstęp

Szacuje się, że choroby glutenozależne, do których należą celiakia, nieceliakalna nadwrażliwość na gluten i alergia na pszenicę, łącznie mogą dotyczyć 10-15% ludzi na całym świecie. Sama celiakia, której częstość szacuje się na 1%, dawniej postrzegana jako rzadka forma nietolerancji pokarmowej, aktualnie jest jedną z częstszych i trwających całe życie chorób zarówno w USA, jak i Europie. Chociaż niektórzy spekulują, że częstsze rozpoznania celiakii wynikają z lepszej diagnostyki, to jednak dokładne badania wykazały, że częstość występowania celiakii wzrosła od 1975 roku aż pięciokrotnie. Podobnie kiedyś uznawano celiakię jako chorobę wieku dziecięcego, coraz częściej obserwuje się przypadki choroby wśród osób starszych, przy czym objawy w tej grupie pacjentów są zazwyczaj słabo wyrażone (zarówno jeśli chodzi o objawy ze strony przewodu pokarmowego, jak i pozajelitowe).

Obraz kliniczny celiakii

Różnorodny obraz kliniczny choroby jest jednym z tych czynników, które mogą utrudnić postawienie właściwej diagnozy. Wiele przypadków pozostaje nierozpoznanych, co, niestety, wiąże się z z ryzykiem odległych następstw, jak osteoporoza, choroby autoimmunologiczne, zaburzenia psychiczne i neurologiczne oraz zaburzenia płodności. Klasyczne objawy, czyli biegunki i zaburzenia wchłaniania, obserwuje się dzisiaj dużo rzadziej. Badania pokazują, że na jednego pacjenta z celiakią i klasycznymi objawami przypada aż 8 pacjentów z celiakią bez objawów ze strony przewodu pokarmowego. Podobna proporcja dotyczy znanych i niezdiagnozowanych przypadków celiakii. Świadczy to o wciąż dużych niepowodzeniach w diagnozowaniu tej choroby.

Spośród objawów klinicznych celiakii autorzy rozdziału szczególne miejsce poświęcili zaburzeniom rozrodczości. Przytoczyli wynik badania, w którym porównano przypadki 94 pacjentek z nieleczoną celiakią oraz 31 pacjentek z leczoną celiakią. Stwierdzono, że spontaniczne poronienia występowały 8,9 razy częściej w grupie pierwszej, podobnie większe było ryzyko urodzenia dziecka o małej masie ciała oraz znacząco krótszy okres karmienia piersią w grupie pierwszej, przy czym ryzyko to malało wraz z wprowadzeniem diety bezglutenowej. Rozpoznanie celiakii i jej leczenie przed ciążą nie stanowi już tak dużego ryzyka dla matki i dziecka, jak niezdiagnozowana celiakia.

Diagnostyka celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten

Diagnostyka celiakii jest aktualnie powszechnie znana i łatwo dostępna.

“Jak rozpoznać lub wykluczyć celiakię?”

“Celiakia- podsumowanie 2019 roku”

Jednak autorzy zwracają uwagę, że brak charakterystycznych dla celiakii przeciwciał nie przesądza o braku aktywności immunologicznej wywołanej spożywaniem glutenu albo braku patologii w badaniu histologicznym wycinka pobranego z biopsji dwunastnicy. Szczególnie przypadki takie są częste u pacjentów z łagodniejszym uszkodzeniem błony śluzowej jelita cienkiego (Marsh I-IIIa).

Diagnozowanie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten wydaje się jeszcze trudniejsze, ponieważ brakuje serologicznego markera służącego diagnozowaniu choroby. Jedynie możemy posługiwać się przeciwciałami antygliadynowymi, które są obecne jedynie u połowy chorych. Co kwestię diagnostyki jeszcze bardziej utrudnia, przeciwciała te wykrywają zaledwie jedną podjednostkę gliadyny- alfa, podczas gdy podjednostek tych znanych jest już więcej, nie wspominając o innych komponentach glutenu. Powoduje to, że wciąż często opieramy na się w diagnozowaniu nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten na obrazie klinicznym i efektach leczenia dietą bezglutenową.

Współchorobowość i śmiertelność

Obie choroby cechuje podobne, podwyższone ryzyko chorób i zgonów. Celiakia podnosi ryzyko rozwoju chłoniaków nieziarniczych, nowotworu jelita cienkiego, chorób autoimmunologicznych ( w tym reumatoidalnego zapalenia stawów), chorób tkanki łącznej, chorób alergicznych, zapalnych chorób jelit, cukrzycy, gruźlicy, zapalenia płuc, zapalenia nerek. Podwyższone ryzyko dotyczy chorób cechujących się zaburzeniami funkcji immunologicznych.

Śmiertelność pacjentów z celiakią oceniono na podstawie analizy danych pochodzących od niemal 300 tysięcy pacjentów z celiakią potwierdzoną biopsją i zanikiem kosmków (grupa 1), celiakią ukrytą (gdy obecne były przeciwciała, ale brak zmian histologicznych uprawniających do rozpoznania celiakii- grupa 2) oraz zapaleniem typowym dla nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten (stwierdzanym jako zwiększenie limfocytozy śródnabłonkowej w biopsji dwunastnicy- Marsh I lub II- grupa 3). Grupę 1 i 2 cechowało istotnie podwyższone ryzyko zgonu, co przemawia za koniecznością wczesnego leczenia zaburzeń bez czekania na zanik kosmków jelitowych. Także grupę z zapaleniem cechowało wyższe ryzyko zgonu (około 2x). Dane te świadczą o konieczności aktywnego podejścia w diagnozowaniu zaburzeń zależnych od glutenu i wczesnego rozpoczynania leczenia na każdym etapie.

Jeśli chcesz wiedzieć więcej na temat nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, przeczytaj e-booka w całości poświęconego temu zaburzeniu: “Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten- choroba, której nie ma?”

Leczenie chorób zależnych od glutenu

Co prawda leczenie zaburzeń zależnych od glutenu wciąż pozostaje takie samo, coraz częściej zwraca się uwagę na potrzebę kompleksowego podejścia do pacjenta wymagającego leczenia dietą bezglutenową. Na podejście to składają się następujące elementy:
CONSULTATION- konsultacja z doświadczonym w diecie bezglutenowej dietetykiem/konsultantem żywieniowym
EDUCATION- edukacja na temat choroby
LIFELONG DIET- przestrzeganie diety bezglutenowej przez całe życie
IDENTIFICATION- identyfikacja i leczenie niedoborów składników odżywczych
ACCESS- udział w grupach wsparcia dla pacjentów z celiakią i na diecie bezglutenowej
CONTINOUS FOLLOW-UP- okresowe kontrole stanu zdrowia i przestrzegania diety bezglutenowej

Niektóre z tych elementów wynikają niejako z istoty choroby: wymagają okresowej oceny stanu zdrowia, jak i przestrzegania diety bezglutenowej. Osobiście chciałabym zwrócić uwagę na punkt dotyczący udziału w grupach wparcia, do czego często my, specjaliści, nie przywiązujemy należytej uwagi. Pacjent rozpoczynający dietę bezglutenową, pomimo otrzymania jasnych zaleceń i instrukcji, czuje się zagubiony i osamotniony, co istotnie pogarsza jego jakość życia i motywację do ścisłego przestrzegania diety. W mojej ocenie to pozytywne doświadczenia innego pacjenta są najlepszym motywatorem do przestrzegania zaleceń. Dzięki grupom wsparcia pacjenci wymieniają się doświadczeniami, przepisami, wskazówkami na temat bezpiecznych zakupów. Poczucie wspólnoty jest niezwykle ważnym czynnikiem warunkującym zdrowienie, nie tylko w przypadku chorób zależnych od glutenu.

Podsumowanie

W czasach, gdy ja studiowałam medycynę, celiakia była jedynie krótkim akapitem w podręczniku pediatrii. O nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten nikt nawet nie wspominał. Na naszych oczach narodziła się zupełnie nowa choroba- nieceliakalna nadwrażliwość na gluten, a celiakia awansowała z rzadkiej choroby wieku dziecięcego w jedną z częstszych chorób występującą w każdym wieku. Nie każdy z nas musi nadążać za zmieniającym się obrazem celiakii i nieceliakalnej nadwrazliwści na gluten. Warto jednak, aby każdy był świadomy ich istnienia, bo tylko wysoki stopień podejrzliwości gwarantuje właściwe rozpoznanie.

Jeśli zainteresował Cię ten artykuł i chcesz otrzymywać powiadomienia o kolejnych nowych wpisach na blogu, zapisz się na newsletter:


Źródło: O’Bryan T.; Ford R.; Kupper C.(2021) Celiac Disease and Non-Celiac Gluten Sensitivity. The Evolving Spectrum. In Ingrid Kohlstadt (eds) Advancing Medicine with Food and Nutrients. CRC Press.

Zapalenia trzustki i celiakia

Zapalenia trzustki i celiakia

Jak wiemy z licznych poprzednich wpisów, celiakia ma wiele twarzy, a brak objawów ze strony przewodu pokarmowego nie przesądza o braku choroby. Pacjenci mogą mieć jedynie nieprawidłowe wyniki badań (np. anemię z niedoboru żelaza, podwyższone stężenia enzymów wątrobowych) albo chorobę, której przyczynę określa się jako idiopatyczną (co właściwie oznacza, że tej przyczyny nie ustalono). W tym wpisie przyjrzymy się, czy możliwe jest zapalenie i niewydolność trzustki w przebiegu celiakii.

Trzustka- wiadomości ogólne

Trzustka jest niezwykle ważnym organem w naszym organizmie. Możemy w niej wydzielić część wewnątrzwydzielniczą, która jest gruczołem produkującym hormony (tutaj powstaje insulina i glukagon) oraz zewnątrzwydzielniczą, gdzie powstaje sok trzustkowy zawierający enzymy trawienne. Enzymy te produkowane są w postaci nieaktywnej i uwalniane są do dwunastnicy, gdzie po aktywacji biorą udział w trawieniu składników pokarmowych. Trzustka odpowiedzialna jest za dostarczanie do światła przewodu pokarmowego m.in.:
– enzymów proteolitycznych czyli trawiących białko: trypsyna, chymotrypsyna, elastaza, karboksypeptydaza A i B
– enzymów lipolitycznych czyli trawiących tłuszcze: lipaza, fosfolipaza, esteraza
– enzymów glikolitycznych czyli trawiących cukry: α-amylaza
– enzymów nukleolitycznych czyli trawiących kwasy nukleinowe: rybonukleaza i dezoksyrybonukleaza

Bez sprawnej produkcji enzymów trzustkowych trawienie praktycznie wszystkich składników pokarmowych jest zaburzone.

Najczęstsze choroby trzustki

Najczęściej występującym stanem ostrym związanym z trzustką jest ostre zapalenie trzustki. Głównymi jego przyczynami jest nadużywanie alkoholu oraz kamica żółciowa. Często w praktyce obserwujemy też  przewlekłe zapalenie trzustki z postępującą niewydolnością części zewnątrzwydzielniczej (i co za tym idzie, niedoborem enzymów trzustkowych).

Badania laboratoryjne przydatne w diagnozowaniu przewlekłego zapalenia trzustki to aktywność elastazy w kale, w okresach zaostrzenia choroby dochodzi także do zwiększenia aktywności amylazy i lipazy w surowicy oraz amylazy w moczu. Często jednak aktywność tych enzymów długo pozostaje prawidłowa mimo zaawansowanych zmian chorobowych w trzustce, dlatego elastaza pozostaje bardziej czułym badaniem od pozostałych.

Choroby trzustki w celiakii

Gdy już wiemy nieco o trzustce, przyjrzyjmy się, czy jej choroby mogą być związane z celiakią.

Wiemy od dawna, że stosunkowo często celiakia idzie w parze z cukrzycą typu 1. Coraz więcej też wiemy o wpływie celiakii na część zewnątrzwydzielniczą trzustki.

Na podstawie rejestru danych pochodzących od niemal 30 tysięcy pacjentów z celiakią, gromadzonych przez 40 lat w Szwecji, stwierdzono, że celiakia wiąże się z 3-krotnie wyższym ryzykiem zapalenia trzustki w porównaniu z populacją ogólną. Oceniono przy tym, że celiakia nie podnosi ryzyka ostrego zapalenia trzustki związanego z kamicą żółciową, ale istotnie podnosi ryzyko niewydolności trzustki wymagającej suplementacji enzymów trzustkowych. Ostre zapalenie trzustki bez towarzyszącej kamicy występowało 4 x częściej niż ostre zapalenie trzustki z kamicą. Warto ten trop wziąć pod uwagę szukając przyczyny ostrego lub przewlekłego zapalenia trzustki u osób bez kamicy (aczkolwiek celiakia podnosi też ryzyko kamicy żółciowej, co dodatkowo komplikuje poszukiwania).

Wyniki te potwierdzają też inne dane, które głoszą, że nawet 10-20% pacjentów ze świeżo rozpoznaną celiakią ma towarzyszącą niewydolność trzustki.

Także w grupie z nawracającym zapaleniem trzustki celiakia jest stosunkowo częstym zjawiskiem. U 18 spośród 20 pacjentów z celiakią i przewlekłą biegunką oraz niskim poziomem elastazy w kale (co wskazuje na niewydolność trzustki) suplementacja enzymów trzustkowych redukowała biegunkę.

Enzymy trzustkowe w celiakii

Zaobserwowano też, że podwyższony poziom amylazy we krwi jest 5 x częstszy u pacjentów z aktywną celiakią w porównaniu do osób zdrowych. Podniesione poziomy amylazy we krwi można wykryć u pacjentów bezobjawowych z celiakią, a poziomy te normalizują się w ciągu jednego roku diety bezglutenowej.

U 86% pacjentów z obniżonym poziomem elastazy w momencie rozpoznania celiakii doszło do normalizacji poziomu elastazy po ponad 3 miesiącach diety bezglutenowej.

Zaburzenia funkcji, a nie struktury

Istnieje też badanie, w którym wykonywano badanie rezonansu magnetycznego i oceniano miąższ trzustki w przebiegu celiakii. Co ciekawe, nie wykazywało ono istotnych zmian. Pojawiła się więc koncepcja, że zaburzenia związane z trzustką w przebiegu celiakii nie dotyczą struktury, a jedynie funkcji trzustki. Z drugiej strony rezonans ma swoje ograniczenia- wykrywa jedynie zaawansowane zmiany w morfologii trzustki. Dopiero ultrasonografia przeprzełykowa wykrywa mniej zaawansowane zmiany w obrębie trzustki. Tutaj wykazano, że niewydolność części zewnątrzwydzielniczej trzustki dotyczy aż 1/3 pacjentów z celiakią. Warto ten trop wziąć pod uwagę u pacjentów, którzy rozpoczęli dietę bezglutenową, a wciąż skarżą na biegunki.

Dlaczego choroby trzustki występują w celiakii?

Przyczyny tego zjawiska nie zostały dotychczas dobrze poznane, prawdopodobnie są wieloczynnikowe.

Należą do nich:
– upośledzone wydzielanie hormonów stymulujących trzustkę do produkcji enzymów trawiennych (jak cholecystokinina) przez uszkodzone jelito cienkie,
– niedobór aminokwasów potrzebnych do produkcji enzymów wywołany upośledzonym wchłanianiem oraz
– zmiany strukturalne trzustki wywołane niedoborem białka (znowu z powodu upośledzonego wchłaniania.

Niedożywienie jest uznanym czynnikiem upośledzającym strukturę i funkcjonowanie trzustki. Przewlekłe zapalenie i nieodwracalność zmian struktury i funkcjonowania trzustki mogą przyczyniać się do odległego ryzyka zapalenia trzustki u pacjentów z celiakią. Ponadto obie choroby cechuje podobny typ zaburzeń na poziomie immunologicznym z podniesionym poziomem cytokin związanych z limfocytami Th1.

Wnioski

  1. Trzustka jest kolejnym organem, którego choroby mogą być związane z celiakią.
  2. Warto brać pod uwagę celiakię u pacjentów z ostrym lub przewlekłym zapaleniem trzustki bez ustalonej innej przyczyny. Warto też sprawdzić funkcjonowanie trzustki u pacjentów ze świeżo rozpoznaną celiakią, mogą oni bowiem odnieść korzyści z suplementacji enzymów trawiennych.
  3. Wpływ celiakii na choroby trzustki może mieć charakter zaburzeń czynnościowych, a nie strukturalnych, dlatego badania obrazujące trzustki mogą nie wykrywać problemu.
  4. Dieta bezglutenowa powoduje normalizację enzymów trzustkowych w przypadkach chorób trzustki związanych z celiakią.

Inne wpisy związane z pozajelitową manifestacją celiakii to m.in:

“Zaburzenia psychiatryczne w celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten”

“Zaburzenia ruchowe w chorobach zależnych od glutenu”

“Zaburzenia neurologiczne w chorobach zależnych od glutenu”

“Zaburzenia hormonalne w celiakii”

“Objawy hematologiczne w celiakii- niedokrwistość, małopłytkowość, krwawienia i zakrzepy”

Jeśli spodobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać informacje o kolejnych nowych wpisach na blogu oraz informacje na tematy związane ze zdrowiem i odżywianiem, zapisz się na newsletter:


Literatura:

1. Rana SS, Dambalkar A, Chhabra P, Sharma R, Nada R, Sharma V, Rana S, Bhasin DK. Is pancreatic exocrine insufficiency in celiac disease related to structural alterations in pancreatic parenchyma? Ann Gastroenterol. 2016 Jul-Sep;29(3):363-6.
2. Leeds JS, Hopper AD, Hurlstone DP, Edwards SJ, McAlindon ME, Lobo AJ, Donnelly MT, Morley S, Sanders DS. Is exocrine pancreatic insufficiency in adult coeliac disease a cause of persisting symptoms? Aliment Pharmacol Ther. 2007;25:265–71.
3. Rabsztyn A, Green PH, Berti I, Fasano A, Perman JA, Horvath K. Macroamylasemia in patients with celiac disease. Am J Gastroenterol. 2001;96:1096–100.
4. Ludvigsson JF, Montgomery SM, Ekbom A. Risk of pancreatitis in 14,000 individuals with celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:1347–53.

5. Sadr-Azodi O, Sanders DS, Murray JA, Ludvigsson JF. Patients with celiac disease have an increased risk for pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10(10):1136-1142.e3.

Promocja zakończy się za: