Niedobory witamin i mikroelementów w chorobach zależnych od glutenu

utworzone przez | sie 20, 2018 | Celiakia, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten | 0 komentarzy

Temat niedoborów składników odżywczych w chorobach zależnych od glutenu nie jest zbyt często poruszany w literaturze. Na szczęście sami coraz częściej zdajemy sobie sprawę, że niedobór żelaza może wynikać z zaburzonego wchłaniania w jelicie cienkim, a uzupełnianie go w postaci tabletek czy zastrzyków nie rozwiązuje problemu. Niestety świadomość powiązań niedoborów innych składników odżywczych z celiakią czy nadwrażliwością na gluten jest już znacznie mniejsza.

Dlatego dzisiaj zebrałam informacje, jakich niedoborów możemy spodziewać się u pacjenta z chorobą zależną od glutenu.

Choroba a choroba

Na początek muszę trochę zamieszać 😉

Osoba, u której dopiero rozpoznano celiakię jest w nieco innym miejscu, niż ta, której celiakię rozpoznano kilka- kilkanaście lat temu i od tego czasu pozostaje na ścisłej diecie bezglutenowej.

Dlatego innych niedoborów możemy spodziewać się u osoby ze świeżo rozpoznaną chorobą, a innych boimy u pacjenta, którego dieta jest co prawda bezglutenowa, ale uboga w substancje odżywcze (wspominałam o tym problemie TUTAJ).

Dzisiaj chcę się zająć tym pierwszym przypadkiem.

Objawy celiakii bywają nieoczywiste

Celiakia jest chorobą, która u każdego pacjenta może przebiegać w odmienny sposób. Najczęściej kojarzone z chorobą objawy ze strony przewodu pokarmowego w ostatnim czasie wcale nie są najważniejszymi podawanymi przez pacjentów. Tym samym zmienił się typowy obraz pacjenta z celiakią. Kiedyś dominowały cechy niedożywienia, biegunki, bóle brzucha. W tej chwili objawy te są zwykle słabiej wyrażone, a częściej występują objawy mniej specyficzne, jak zmęczenie, niedokrwistość czy zaparcia. Mało tego, spotyka się przypadki, gdzie niedokrwistość mikro- lub makrocytowa jest jedyną manifestacją choroby (więcej o niedokrwistościach przeczytasz TUTAJ). To z kolei przyczynia się do późnego rozpoznania celiakii i nieprawidłowego leczenia takich chorych.

Obecnie nawet 20-40% chorych ze świeżo rozpoznana celiakią jest otyłych z BMI>25 kg/m2, chociaż częstość występowania otyłości wydaje się być i tak mniejsza niż w populacji ogólnej.

Dlaczego występują niedobory witamin i mikroelementów?

Celiakia jest chorobą ogólnoustrojową ze stanem zapalnym toczącym się w jelicie cienkim. To tutaj ma miejsce wchłanianie substancji odżywczych. Nic dziwnego, że w chorobie może dochodzić do upośledzenia wchłaniania substancji, które są absorbowane właśnie tutaj. Na podstawie stwierdzonych niedoborów można nawet stwierdzać, który fragment jelita jest objęty zapaleniem: żelazo, witamina B6 i kwas foliowy są wchłaniane w odcinku początkowym jelita cienkiego, witamina B12 w odcinku dalszym. Należy jednak pamiętać, że proces zapalny zwykle przebiega łatami, stąd stwierdzenie atrofii kosmków w odcinku początkowym, nie wyklucza jej w odcinku dalszym.

Jakich niedoborów mona się spodziewać?

Badania prowadzone na przestrzeni lat (od początku lat 80-tych XX wieku) wykazały, że najczęstszymi niedoborami składników odżywczych u pacjentów z celiakią są:

niedobór żelaza i niedokrwistość z niedoboru żelaza– szczególnie należy zwrócić uwagę na zaburzenia u dzieci- o ile u dorosłych przyczyny niedoboru żelaza mogą być inne, np. utajone krwawienie z przewodu pokarmowego, dróg rodnych, to u dzieci właśnie zaburzenia wchłaniania są najczęstszą przyczyną niedokrwistości (TUTAJ)

niedobór kwasu foliowego występuje u 12- 90 % chorych (rozbieżność danych wynika prawdopodobnie z zastosowania różnych metod analizy)

niedobór witaminy B12– u ok. 40% chorych stwierdza się poziom poniżej 220 ng/l

Witamina B12  wchłaniana jest w końcowym odcinku jelita cienkiego, który dawniej sądzono, rzadko jest miejscem toczącego się w celiakii stanu zapalnego. Duża częstość tego niedoboru jednak świadczy o tym, że również ten odcinek jelita może być objęty zapaleniem. Należy jednak pamiętać także o innych możliwych przyczynach niedoboru witaminy B12 u chorych z celiakią i nieceliakalną nadwrażliwościa na gluten: może związana z towarzyszącym autoimmunologicznym zapaleniem żołądka i niedoborem czynnika wewnętrznego, który jest konieczny do wchłaniania tej witaminy.

Więcej o witaminie B12 możesz przeczytać TUTAJ

niedobór cynku– stwierdzony u większości chorych (60- 70%); prawdopodobnie nie jest związany z zaburzeniami wchłaniania, ale z nadmiernym zużyciem, co jest częstym zjawiskiem u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi- celiakię, a być może także nieceliakalną nadwrażliwość na gluten (dlaczego?) zalicza się do tej grupy chorób

niedobór witaminy E– wszyscy chorzy

niedobór witaminy D– około połowa chorych

Pamiętać jednak należy, na poziom witaminy D ma wpływ również ekspozycja na słońce, stąd uzyskuje się różne wyniki z zależności od położenia geograficznego.

Zarówno witamina E jak i D są witaminami rozpuszczalnymi w tłuszczach, których niedobory często stwierdza się u chorych z chorobami autoimmununologicznymi. Przypuszcza się, że niedobór witaminy E może, przynajmniej częściowo, tłumaczyć zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów, chorób neurologicznych czy zaburzeń płodności.

niedobór miedzi– 15 % chorych

Nie stwierdzono natomiast ewidentnych niedoborów witaminy B2, B6 czy witaminy A u chorych z celiakią.

Co mówią badania?

W  jednym z największych badań oceniających niedobory witamin i mikroelementów przeprowadzonym w Holandii na grupie 80 chorych ze świeżo rozpoznaną celiakią stwierdzono, że najczęstszym niedoborem jest niedobór kwasu foliowego (20%), dalej witaminy B12  (19%), B6 (14%), witaminy A (7,5%), witaminy D (zaledwie 4,5%).  67% miało niedobór cynku, 32%- niedokrwistość z jakiejkolwiek przyczyny, 46%- niski poziom ferrytyny.

Tylko 12% chorych nie miało żadnego deficytu. Pozostali mieli niedobór przynajmniej jednego mikroelementu, a połowa z nich co  najmniej dwóch.

Badanie to wskazało na ciekawą obserwację. Mianowicie oprócz stężenia ferrytyny, nie stwierdzono zależności nasilenia niedoborów od stopnia atrofii kosmków ocenianej w skali Marsha. Czyli podobne deficyty witamin i mikroelementów stwierdzano w grupie z wynikiem Marsh 3 uzasadniającej rozpoznanie celiakii, jak i w grupie z wynikiem 1 czy 2 (obecny stan zapalny, ale bez zaniku kosmków- taki obraz u pacjenta z obecnymi objawami klinicznymi, u którego pomaga odstawienie glutenu,  może przemawiać za nieceliakalną nadwrażliwością na gluten).

Co również ciekawe, w badaniu tym stwierdzenie niskiej masy ciała nie wiązało się z obecnością niedoborów. Czyli niekoniecznie otyły oznacza dobrze odżywiony, a szczupły- niedożywiony.

Nie obserwowano także różnicy między kobietami a mężczyznami w nasileniu deficytów.

Niektórzy przypuszczają, że przyczynami niedoborów witamin i mikroelementów są wyniszczenie, biegunki oraz niedobory tych składników w pożywieniu.  Jednak pojedyncza obserwacja wykazała, że niedobory te występują na długo przed pojawieniem się innych objawów choroby i mogą trwać nawet dekadę, zanim dojdzie do prawidłowego rozpoznania choroby. Jest też prawdopodobne, że w zaburzeniach przyswajania substancji odżywczych uczestniczą zmiany w obrębie mikrobioty.

Jak leczyć?

Wieloletnie obserwacje pokazują, że po roku diety niedobory witamin i mikroelementów ulegają wyrównaniu.

Sugeruje się, że przed wystąpieniem niedoborów składników odżywczych chroni wczesna diagnoza.

Brakuje jednoznacznych zaleceń, w kierunku jakich niedoborów powinien być badany pacjent ze świeżo rozpoznana chorobą.

Na co zwrócić uwagę w momencie rozpoznania choroby?

Na podstawie dostępnych danych można zasugerować zalecenia:

– ocena wagi ciała w momencie rozpoznania oraz zmiany pod wpływem leczenia

– badania-ferrytyna, kwas foliowy, B12, cynk, witamina D- na początku i w trakcie leczenia aż do wyrównania niedoborów

– do rozważenia preparat multiwitaminowy u każdego pacjenta rozpoczynającego leczenie (bezglutenowy!)

– unikanie nadmiaru witaminy B6 i żelaza (dlaczego za dużo żelaza szkodzi przeczytasz TUTAJ)

– samo leczenie dietą jest wystarczające w wyrównywaniu niedoborów, ale może to trwać nieco dłużej, niż wspomagane suplementem


Literatura:

  1. Nicolette J. Wierdsma i wsp. Vitamin and Mineral Deficiencies Are Highly Prevalent in Newly Diagnosed Celiac Disease Patients. Nutrients. 2013 Oct; 5(10): 3975–3992. Published online 2013 Sep 30. doi: 10.3390/nu5103975
  2.  Bartosz Romańczuk, Anna Szaflarska-Popławska, Magdalena Chełchowska, and Kamil K. Hozyasz. Analysis of the concentration of vitamin E in erythrocytes of patients with celiac disease. Prz Gastroenterol. 2016; 11(4): 282–285. Published online 2016 Jul 20. doi:  10.5114/pg.2016.61354
  3. J. David Avila and David Lacomis. Proximal Limb Weakness in a Patient with Celiac Disease: Copper Deficiency, Gluten Sensitivity, or Both as the Underlying Cause? Case Rep Neurol Med. 2016; 2016: 5415949. Published online 2016 Nov 22. doi:  10.1155/2016/5415949
  4. Hugh James Freeman Iron deficiency anemia in celiac disease. World J Gastroenterol. 2015 Aug 21; 21(31): 9233–9238. Published online 2015 Aug 21. doi:  10.3748/wjg.v21.i31.9233

0 komentarzy

Wyślij komentarz

Twój adres e-mail nie zostanie opublikowany. Wymagane pola są oznaczone *

Promocja zakończy się za: