Zaburzenia neurologiczne w chorobach zależnych od glutenu

Zaburzenia neurologiczne w chorobach zależnych od glutenu

utworzone przez | lis 6, 2022 | Celiakia, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Dzisiaj chcę zaprezentować wpis, który wcześniej miał postać prezentacji ze slajdami. Niestety, nie cieszył się dużym zainteresowaniem, chociaż opisuje ważne zagadnienie: zaburzenia neurologiczne w chorobach zależnych od glutenu. Postanowiłam więc nadać mu inną formę i zaprezentować w formie wpisu. Mam nadzieję, że  w takiej postaci okaże się bardziej wartościowy. A więc zapraszam do czytania 🙂 .

Głowa i gluten

Nie sposób wymienić wszystkich potencjalnych zaburzeń neurologicznych w chorobach zależnych od glutenu. Nie w każdym też przypadku zależności te zostały wykazane, czasami są tylko podejrzewane i czekają na dalsze wyjaśnienia. Ale już wydaje się, że układ nerwowy jest wyjątkowo częstym celem niekorzystnego wpływu glutenu u podatnych osób. Dlatego, podejrzewając celiakię czy nieceliakalną nadwrażliwość na gluten (NCGS), warto, abyśmy koncentrowali się nie tylko na działaniu układu pokarmowego, ale też innych, z których część opisywałam już wcześniej, np. we wpisach:

Kobieta i gluten

Zaburzenia ruchowe w chorobach zależnych od glutenu

Miażdżyca, krwawienia i zakrzepy czyli zaburzenia naczyniowe w celiakii

To są niektóre propozycje, a więcej znajdziesz w Menu w zakładce celiakia.

Poniżej prezentuję tylko kilka zaburzeń neurologicznych związanych z chorobami zależnymi od glutenu. Większość danych na ich temat pochodzi z prac Mariosa Hadjivassiliou, brytyjskiego neurologa, który swoimi badaniami wniósł wiele do lepszego poznania zaburzeń towarzyszących celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.

Objawy neurologiczne w celiakii

Ocenia się, że ich częstość wynosi od 2-10 %.

Wyróżnić wśród nich można objawy tzw. duże i ciche.

  • duże- ataksja, padaczka, zaburzenia ruchowe, bóle głowy, zaburzenia ruchowe, zaburzenia osobowości, zaburzenia poznawcze
  • ciche- w odróżnieniu od tych poprzednich trudniejsze do uchwycenia i obiektywnej oceny, często trwają latami ; należą do nich łagodne zaburzenia poznawcze, jak spowolnienie myślenia, trudności z pamięcią, skupieniem uwagi. Zdarza się, że są interpretowane jako objaw starzenia się. Jednak trudno wyjaśnić ich obecność u dzieci czy młodych osób. Co ciekawe, są podawane przez większość pacjentów z celiakią.

Istnieje też rosnąca liczba danych, że nieleczona (lub źle leczona) celiakia wiąże się z ciężką i degeneracyjną utratą zdolności poznawczych, której pierwszym uchwytnym objawem mogą być zaburzenia pamięci.

Jednym z ciekawszych objawów podawanych przez pacjentów z chorobami glutenozależnymi jest objaw mgły mózgowej.

Mgła mózgowa

Objaw ten był szerzej opisywany we wpisie: Mgła mózgowa w chorobach zależnych od glutenu czyli zamroczenie które nie przemija

Jednak mgła mózgowa to nie tylko uczucie zamroczenia czy zaburzenia koncentracji- to tylko objawy, które widzimy na zewnątrz. Są one wyrazem zmian w układzie nerwowym- niewielkiego, ale uogólnionego zmniejszenia rozmiarów komórek nerwowych lub zapalenia włókien nerwowych. Zapalenie to powoduje zmniejszenie prędkości przewodzenia sygnału, co pacjent rejestruje jako spowolnienie myślenia. W badaniach neuroobrazowych uwidacznia się hiperintensyjność istoty białej. Natomiast rozległość zmian koreluje z nasileniem zaburzeń poznawczych.

Możliwe wyjaśnienia tego zjawiska to:
– wpływ wysokiego poziomu krążących cytokin wynikającego z obecności układowego stanu zapalnego
– niedobory witamin i mikroelementów, jak żelaza, witaminy D3, kwasu foliowego czy witaminy B12;
– ekspozycja na gluten sam w sobie- w badaniach na zwierzętach stwierdzono, że gluten obecny w jedzeniu zmniejsza stężenie tryptofanu w mózgu- prekursora serotoniny, co może negatywnie wpływać na funkcje poznawcze
– zaburzenia w zakresie mikrobioty

Zaburzenia te są zwykle odwracalne pod wpływem diety bezglutenowej, nie zaobserwowano jednak takiej poprawy u pacjentów starszych, powyżej 65 roku życia.

Bóle głowy, migreny

Gdy 90 chorych z idiopatyczną migreną przebadano pod kątem celiakii, chorobę tę wykryto u 4,4 % pacjentów, podczas gdy w grupie kontrolnej tylko u 0,4%. Tak więc celiakia występuje 10x częściej u pacjentów z migreną w porównaniu z osobami bez migreny. Wniosek- warto szukać przyczyn bólów głowy.

A te dotyczą 2,4% dzieci z celiakią oraz 54% osób dorosłych i dzieci z NCGS ustalonym na podstawie obecności przeciwciał antygliadynowych.

I znowu warto pamiętać, że ból głowy to jedynie zewnętrzna manifestacja tego, co dzieje się w środku: gdy przebadano 33 dorosłych pacjentów z celiakią skierowanych do diagnostyki neurologicznej z różnych powodów, stwierdzono, że aż 36% wykazywało zmiany w zakresie istoty białej mózgu. Ale u pacjentów, którzy dodatkowo skarżyli się na bóle głowy, odsetek ten wynosił aż 67%.

Polecam też wpis: Czy w chorobach zależnych od glutenu częściej boli głowa?

Ataksja

Według mnie, to jeden z bardziej “zaniedbanych” medycznie objawów. Objawy mogą różnorodne: niestabilność chodu, niezamierzone upadki, drżenie zamiarowe, zaburzenia połykania, trudności w utrzymaniu długopisu lub zapięciu koszuli. Objawy te mogą występować przez wiele lat w sposób ciągły lub pojawiać się okresowo, zwykle jednak choroba ma przebieg postępujący. Niestety, pacjent otrzymuje zazwyczaj jedynie leczenie objawowe.

Natomiast ocenia się, że aż 1/4 wszystkich przypadków ataksji to ataksja glutenowa.

Często współwystępują z nią objawy neuropatii obwodowej, rzadko natomiast- objawy ze strony przewodu pokarmowego (tylko około 10% pacjentów zgłasza objawy brzuszne). W zaledwie 24% przypadków u pacjentów z ataksją stwierdzano enteropatię charakterystyczną dla celiakii.

Ale już w rezonansie magnetycznym u 60 % chorych stwierdzano cechy uszkodzenia móżdżku, które zwykle są nieodwracalne.

Nie ma obecnie żadnego markera diagnostycznego, którego obecność pozwoliłaby na potwierdzenie tej choroby.
78% pacjentów z ataksją glutenową jest nosicielem jednego lub obu genów typowych dla celiakii: HLA- DQ2, DQ8, jednak nosicielstwo genu HLA- DQ2 wiąże się z większym ryzykiem rozwoju objawów neurologicznych w związku z ekspozycja na gluten. Pewną rolę w diagnostyce choroby wiąże się też z obecnością przeciwciał antygliadynowych.

W pracy M. Hadjivassiliou i wsp. z 2019 r. możemy przeczytać:

Uleczalne przyczyny ataksji są rzadkie, z wyjątkiem ataksji glutenowej lub innych przyczyn o podłożu autoimmunologicznym. U osób z ataksją związaną z obecnością przeciwciał antygliadynowych (i być może innych bardziej specyficznych przeciwciał), zalecamy dietę bezglutenową nawet przy braku enteropatii. Miano przeciwciał powinno być badane co 6 miesięcy w celu potwierdzenia ich eliminacji (poprzez ścisłe przestrzeganie diety bezglutenowej). Poprawa lub stabilizacja objawów może nastąpić dopiero po roku.

Warto więc o takiej przyczynie ataksji pamiętać.

Neuropatia glutenowa

Może dotyczyć 2-8% ludzi, ale 2,5 x częściej występuje u pacjentów z celiakią.
Do rozpoznania neuropatii glutenowej konieczne jest stwierdzenie neuropatii obwodowej bez innej przyczyny + serologiczne markery nadwrażliwości na gluten (przeciwciała antygliadynowe, przeciw transglutaminazie tkankowej, przeciw endomysjum)

Tylko mała część pacjentów ma cechy enteropatii.

Zazwyczaj jest to czuciowo- ruchowa neuropatia obwodowa z objawami takimi jak: zaburzenia koordynacji ruchów, drętwienia, mrowienia, uczucie palenia, ból, skurcze mięśni, sztywność lub osłabienie mięśni.

50% pacjentów z neuropatią obwodową ma we krwi przeciwciała antyTG6- przeciw transglutaminazie mózgowej (podczas gdy tylko 4% w grupie zdrowych ochotników). Ich obecność nie koreluje z obecnością enteropatii.

Przeciwciała przeciw transglutaminazie 6

Z przeciwciałami antyTG6 wiąże kolejna ciekawa obserwacja poczyniona ponownie przez zespół doktora Hadjivassiliou. Mianowicie przebadali oni grupę 100 pacjentów ze świeżo rozpoznaną celiakią pod kątem zaburzeń neurologicznych: u 24% pacjentów stwierdzili niestabilność chodu, u 12% zaburzenia czucia, u 42% częste bóle głowy. W badaniu neurologicznych tych pacjentów stwierdzono ataksję móżdżkową u 29%, oczopląs u 11%, neuropatię obwodową u 10%. Nieprawidłowy wynik rezonansu magnetycznego uzyskano u 60%, a uszkodzenie istoty białej mózgu u 25% osób. I 40% osób wśród przebadanych 100 miało przeciwciała przeciw transglutaminazie 6, a ich obecność korelowała z atrofią obszarów podkorowych mózgu (nie stwierdzano takich zmian u osób bez tych przeciwciał. Poprawę kliniczną obserwowano po 6 miesiącach diety bezglutenowej.

W innym badaniu przebadano 562 pacjentów z objawami neurologicznymi i obecnymi przeciwciałami antygliadynowymi (kryterium wyłączenia: brak biopsji jelita cienkiego, brak badania HLA, nieprzestrzeganie diety bezglutenowej):
– 41% z nich miało w badaniu histopatologicznym cechy enteropatii, co pozwoliło rozpoznać celiakię- grupa 1
– 59%- brak enteropatii- grupa 2

Stwierdzono: obecne przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej u 91% chorych w grupie 1, u 29% w grupie 2. Natomiast częstość występowania anty-TG6 wynosiła w obu grupach 50%. Ponadto w obu grupach podobnie dobry efekt w postaci redukcji objawów uzyskano po zastosowaniu diety bezglutenowej.

Chociaż przeciwciała anty- TG6 mogą odgrywać dużą rolę w diagnostyce przyczyn zaburzeń neurologicznych, to niestety ich badanie nie jest dostępne w codziennej praktyce i służy jedynie celom badawczym.

Skoro wiemy już, że celiakia może wiązać się z obecnością zaburzeń ze strony układu nerwowego, przyjrzyjmy się, czy istnieją podobne dane na temat nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.

Zaburzenia neurologiczne w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten (NCGS)

Już w latach 90- tych XX wieku pojawiła się hipoteza, że nadwrażliwość na gluten może mieć niekorzystny wpływ na funkcjonowanie centralnego układu nerwowego.

W 1996 Hadjivassiliou i wsp. stwierdzili różnice w częstości występowania przeciwciał antygliadynowych wśród pacjentów z objawami neurologicznymi o nieustalonej przyczynie (57%) w porównaniu do osób bez takich zaburzeń (tylko 12%). Z kolei większość osób z obecnymi przeciwciałami nie miało żadnych histologicznych cech rozpoznania celiakii.

W 2016 roku Marios Hadjivassiliou ze współpracownikami podsumował naszą wiedzę na temat zaburzeń neurologicznych w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten stwierdzając, że pacjenci z ncgs mają objawy neurologiczne podobne do tych obserwowanych u pacjentów z celiakią. I ci pacjenci mogą odnieść korzyści z leczenia dietą bezglutenową.

W innej pracy doktor Hadjivassiliou zauważył:

Neurologiczne zaburzenia u pacjentów ze świeżo rozpoznaną celiakią są częste, ale przeoczane. Potrzeba większej świadomości zaburzeń neurologicznych, w tym atrofii mózgu, wśród klinicystów oraz kontroli przestrzegania diety bezglutenowej przez pacjentów w celu uniknięcia trwałych uszkodzeń neurologicznych.

Wnioski:

  1. Zawsze, gdy nie ma innej przyczyny, warto wziąć pod uwagę chorobę zależną od glutenu w diagnostyce zaburzeń neurologicznych.
  2. Warto badać nie tylko przeciwciała występujące w celiakii (jak przeciw transglutaminazie tkankowej czy endomysjum mięśni gładkich), ale też antygliadynowe.
  3. Brak objawów ze strony przewodu pokarmowego czy enteropatii w badaniu histologicznym wycinka z dwunastnicy nie wyklucza obecności choroby glutenozależnej.
  4. Leczeniem zaburzeń neurologicznych w chorobach zależnych od glutenu jest dieta bezglutenowa- im szybciej wprowadzona tym większa szansa na dobrą odpowiedź.

Więcej o zaburzeniach neurologicznych w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten oraz o innych objawach tej choroby przeczytasz w e-booku:

Literatura:

  1. de Silva RN, Vallortigara J, Greenfield J, Hunt B, Giunti P, Hadjivassiliou M. Diagnosis and management of progressive ataxia in adults. Pract Neurol. 2019 Jun;19(3):196-207.
  2. Hadjivassiliou M, Croall ID, Zis P, Sarrigiannis PG, Sanders DS, Aeschlimann P, Grünewald RA, Armitage PA, Connolly D, Aeschlimann D, Hoggard N. Neurological deficits in patients with newly diagnosed Coeliac Disease are frequent and linked to TG6 autoimmunity. Gastroenterol Hepatol. 2019 Mar 16. pii: S1542-3565(19)30278-2.
  3. Hadjivassiliou M i wsp. Neurological Dysfunction in Coeliac Disease and Non-Coeliac Gluten Sensitivity. J Gastroenterol. 2016 Apr;111(4):561-7.
  4. Mearns ES, Taylor A, Thomas Craig KJ, Puglielli S, Leffler DA, Sanders DS, Lebwohl B, Hadjivassiliou M. Neurological Manifestations of Neuropathy and Ataxia in Celiac Disease: A Systematic Review. Nutrients. 2019 Feb 12;11(2).
  5. Zis P, Julian T, Hadjivassiliou M. Headache Associated with Coeliac Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2018 Oct 6;10(10).
  6. Hadjivassiliou M, Grünewald RA, Sanders DS, Zis P, Croal I, Shanmugarajah PD, Sarrigiannis PG, Trott N, Wild G, Hoggard N. The Significance of Low Titre Antigliadin Antibodies in the Diagnosis of Gluten Ataxia. Nutrients. 2018 Oct 5;10(10).
Trudności w diagnozowaniu celiakii

Trudności w diagnozowaniu celiakii

utworzone przez | cze 25, 2022 | Celiakia

Mając do dyspozycji wachlarz dostępnych badań: serologiczne, histologiczne oraz genetyczne, możemy uznać, że diagnostyka celiakii do trudnych nie należy. Oczywiście pod warunkiem, że mamy do czynienia z przypadkiem książkowym. Czasami jednak diagnozowanie celiakii nie przebiega tak prosto, jak byśmy oczekiwali i takim właśnie przypadkom chciałam poświęcić poniższy wpis.

Klasyczna diagnostyka celiakii

Pierwszym krokiem w diagnozowaniu choroby są zazwyczaj badania serologiczne, które polegają na poszukiwaniu we krwi przeciwciał charakterystycznych dla celiakii. Jeśli ujawniają obecność tych przeciwciał w podwyższonym mianie, kolejnym krokiem jest wykonanie gastroskopii z pobraniem kilku wycinków z różnych miejsc dwunastnicy (dopuszcza się rezygnację z gastroskopii u dzieci z klasycznymi objawami choroby i wysokim mianem przeciwciał). Ujawnienie zmian charakterystycznych dla celiakii, czyli zanik kosmków i przerost krypt (co odpowiada typowi 3 w skali Marsha), potwierdza rozpoznanie celiakii. Cała diagnostyka wygląda więc dosyć prosto, jednak na jej poszczególnych etapach możemy napotkać różne problemy.

1.Niewłaściwe przygotowanie do badań

Przygotowując się do badań w kierunku celiakii należy pamiętać o najważniejszej rzeczy- nie wolno odstawiać ani ograniczać glutenu w diecie. Wręcz przeciwnie- im więcej glutenowych zbóż i im dłużej spożywane są przed badaniami, tym bardziej wiarygodnych wyników możemy się spodziewać. Zazwyczaj zaleca się minimum 2 posiłki dziennie zawierające gluten (czyli np. kromka chleba pszennego lub żytniego 2 x dziennie albo kromka chleba i makaron) przez minimum 4 tygodnie. Podobne przygotowanie obowiązuje przed badaniami krwi, jak i przed gastroskopią.

Jeśli więc pacjent podaje objawy, które mocno przemawiają za możliwością celiakii, a badania tego nie potwierdzają, zawsze warto zadać pytanie, jaki był sposób odżywiania przed diagnostyką. Wcale nie jest rzadkie, że pacjenci, kojarząc swoje objawy ze spożywaniem produktów mącznych, redukują gluten do minimum, a nawet odstawiają go całkowicie przed wykonaniem badań. Wówczas, w przypadku wyników ujemnych, trudno o konkretne wnioski dotyczące rozpoznania celiakii.

2.Opieranie diagnostyki na jednym typie przeciwciał

W praktyce obserwuję, że w diagnostyce celiakii najczęściej oznaczane są przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA- rzeczywiście cechują się one największą skutecznością w wykrywaniu zaniku kosmków jelitowych. Są jednak sytuacje, gdzie ten typ przeciwciał jest nieobecny, a mimo to obecny jest zanik kosmków (ocenia się, że dotyczyć to może nawet 2% przypadków). Badania prowadzone w warunkach klinicznych wykazały, że, pomimo że nie rejestruje się zwiększonego poziomu tych przeciwciał we krwi, obecne są ich złogi w jelicie cienkim, a we krwi można stwierdzić podwyższony poziom innego typu przeciwciał. Jeśli jednak ich nie badamy, możemy przeoczyć ważne informacje.

3.Brak danych o całkowitej ilości IgA we krwi

Częstym zaburzeniem towarzyszącym celiakii jest niedobór przeciwciał w klasie IgA. Jeśli nie wykryjemy tego zaburzenia, a oznaczymy przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA, prawidłowy wynik może nas uspokoić, że nie ma celiakii. Może on natomiast wynikać właśnie z całkowitego niedoboru przeciwciał w tej klasie. Dlatego łącznie z badaniem przeciwciał w klasie IgA warto również zbadać poziom całkowity przeciwciał w klasie IgA lub posłużyć się baniami tych przeciwciał także w klasie IgG.

4.Niewystarczająca liczba wycinków pobranych w czasie gastroskopii

Standardy diagnozowania celiakii mówią o czterech wycinkach pobranych w czasie gastroskopii z różnych miejsc dwunastnicy. To dlatego, że choroba może przebiegać “łatami”, czyli tuż obok miejsca o zupełnie zdrowej śluzówce może być miejsce z całkowitą utratą kosmków. Pobierając tylko jeden wycinek (a niestety z takimi wynikami spotykam się najczęściej) możemy więc nie trafić w miejsce ze zmianami typowymi dla celiakii. Podobny problem bywa, gdy diagnostykę opiera się na kolonoskopii- też spotkałam się z taką sytuacją, gdzie chorobę wykluczono na podstawie obrazu histologicznego wycinka pobranego z końcowego odcinka jelita cienkiego. Badanie to nie dostarczyło jednak żadnych informacji, co się dzieje w bliższej części jelita cienkiego.

5.Diagnozowanie celiakii na podstawie badań genetycznych

Bywa też tak, że czasami chcemy sobie uprościć diagnostykę celiakii i wykonujemy badania genetyczne w kierunku obecności genów predysponujących do rozwoju tej choroby. Zaletą tego badania jest jego nieinwazyjność oraz brak konieczności spożywania glutenu w ramach przygotowania do testu. Tyle że obecność tych genów nie przesądza o chorobie, jedynie o predyspozycji. Nie każdy więc nosiciel genu celiakii na nią zachoruje, ale zazwyczaj każdy pacjent z celiakią te geny ma. Żeby jednak bardziej skomplikować sprawę, pojawiają się doniesienia o celiakii u osoby bez genów (ocenia się, że sytuacje takie dotyczą mniej niż 1% pacjentów, są więc bardzo rzadkie).

6. Brak zgody na wykonanie gastroskopii

Obowiązkiem każdego specjalisty diagnozującego chorobę jest poinformowanie o ścieżce diagnostycznej, jednak ostateczną decyzję, które badania zostaną wykonane, podejmuje pacjent. I tu bywa, że pacjent z różnych powodów, nie chce wykonać gastroskopii. Uważam jednak, że i taka sytuacja nie zwalnia lekarza od dążenia do postawienia diagnozy w oparciu o swoją wiedzę i doświadczenie. Niestety trudno bez oceny histologicznej postawić rozpoznanie celiakii (ponieważ nie mamy pewności, czy jest zanik kosmków jelitowych), czasami warto w tej sytuacji poprzestać na rozpoznaniu choroby glutenozależnej, o ile wykażemy, że dieta bezglutenowa jest skutecznym lekarstwem. Termin ten obejmuje i celiakię, i nieceliakalną nadwrażliwość na gluten, które są często nie do odróżnienia klinicznie, prawdopodobnie wiążą się z podobnym rokowaniem (o ile nie zostaną wykryte i leczone) i leczone są w ten sam sposób, czyli za pomocą diety bezglutenowej.

6.Brak diagnostyki przed rozpoczęciem diety bezglutenowej

To również częsta sytuacja, z którą należy się zmierzyć w praktyce. Zdesperowani pacjenci szukając pomocy na własną rękę testują różne diety w końcu dochodząc do wniosku, że pomaga im dieta bezglutenowa. I wówczas pojawia się pytanie: dlaczego. Niestety, z powodów opisanych powyżej, odpowiedź na tym etapie jest praktycznie niemożliwa. Jedyne, co pozostaje, to powrócić do spożywania glutenu w celu wykonania pełnej diagnostyki (co niestety znacząco pogarsza samopoczucie pacjentów) albo dalej żyć w nieświadomości. Jeśli pacjent w tej sytuacji zadaje pytanie, jak długo musi stosować dietę i jak musi być ona ścisła, odpowiadam: nie wiem. Jednak uważam, że dla bezpieczeństwa pacjenta należy przyjąć, że może to być celiakia i wówczas dieta bezglutenowa powinna być 100%.

7. Kończenie diagnostyki na wykluczeniu celiakii

Co mam tutaj na myśli? Sytuacje, gdy podejrzewając celiakię wykonano badania serologiczne, które nie potwierdziły choroby i na tym zakończono myślenie o chorobach glutenozależnych. A poza celiakią warto pamiętać także o nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, która, nieleczona, może przebiegać podobnie do celiakii. Spotykałam w swojej praktyce pacjentów, którzy już kilka lat wcześniej badali przeciwciała w kierunku celiakii, ponieważ cierpieli z powodu uciążliwego zespołu jelita drażliwego i obserwowali, że zboża glutenowe zaostrzały objawy. Jednak przeciwciała były nieobecne, słyszeli więc, że nie mają celiakii i powinni dalej spożywać gluten. Tyle że ich objawy nie ustępowały. Za to, po pewnym czasie, dołączały bóle stawów i zawroty głowy. Dopiero ponowna analiza historii choroby, wywiadu rodzinnego, zbadanie przeciwciał antygliadynowych i pozytywna odpowiedź na dietę bezglutenową nakierowały nas na nieceliakalną nadwrażliwość na gluten. Żeby jednak tak się stało, trzeba mieś świadomość istnienia takiej choroby i wiedzę na jej temat, którą można zdobyć z tego ebooka:


Ebook “Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten. Choroba, której nie ma?”

Przedstawione trudności w diagnozowaniu celiakii stanowią moje subiektywne wnioski z konsultacji z pacjentami i pewnie nie są listą zamkniętą. Chciałam w tym wpisie pokazać, że nie zawsze diagnostyka przebiega w sposób książkowy i warto być przygotowanym na różne pułapki. Nie zapomnę maila od osoby, która na własną rękę szukała przyczyn uciążliwych zawrotów głowy. Miała wiedzę, że problem może wiązać się z celiakią, jednak badania tego nie potwierdzały. Dzięki własnej determinacji osoba ta przeszła trzykrotnie biopsję jelita cienkiego i dopiero ta trzecia pozwoliła rozpoznać celiakię. Mam nadzieję, że dziś cieszy się dobrym zdrowiem (niestety nasz kontakt urwał się na etapie diagnozy). Jednak gdyby nie świadomość celiakii, prawdopodobnie zabrakłoby sił do walki o diagnozę. Wiedza jest często kluczem do sukcesu.

Jeśli podobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać powiadomienia o nowych wpisach na blogu wraz z informacjami na tematy związane ze zdrowiem i odżywianiem, zapisz się na newsletter:

Celiakia i nieceliakalna nadwrażliwość na gluten- od zaburzeń funkcjonowania przewodu pokarmowego do zaburzeń ogólnoustrojowych

Celiakia i nieceliakalna nadwrażliwość na gluten- od zaburzeń funkcjonowania przewodu pokarmowego do zaburzeń ogólnoustrojowych

utworzone przez | sty 10, 2022 | Celiakia, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Ocenia się, że znane przypadki celiakii to tak zwany wierzchołek góry lodowej- wciąż większa liczba pacjentów z celiakią pozostaje niewykrytych, niż znanych. Jedną z przyczyn tego stanu jest różnorodny obraz kliniczny i możliwa manifestacja ze strony praktycznie każdego narządu i układu. Mimo to wciąż o celiakii często nie pamiętamy, a nasza czujność pozostaje w uśpieniu. Podobnie dzieje się z nieceliakalną nadważliwością na gluten, której istnienie wciąż jest w pewnych kręgach negowane. Dlatego warto odświeżać raz na jakiś czas informacje dotyczące tych chorób, a ja w tym celu sięgnęłam do rozdziału w podręczniku: “Advancing Medicine with Food and Nutrients” poświęconego celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten. Podsumowuje on informacje na temat zmieniającego się na naszych oczach obrazu obu chorób: od zaburzeń funkcjonowania przewodu pokarmowego do zaburzeń ogólnoustrojowych.

Wstęp

Szacuje się, że choroby glutenozależne, do których należą celiakia, nieceliakalna nadwrażliwość na gluten i alergia na pszenicę, łącznie mogą dotyczyć 10-15% ludzi na całym świecie. Sama celiakia, której częstość szacuje się na 1%, dawniej postrzegana jako rzadka forma nietolerancji pokarmowej, aktualnie jest jedną z częstszych i trwających całe życie chorób zarówno w USA, jak i Europie. Chociaż niektórzy spekulują, że częstsze rozpoznania celiakii wynikają z lepszej diagnostyki, to jednak dokładne badania wykazały, że częstość występowania celiakii wzrosła od 1975 roku aż pięciokrotnie. Podobnie kiedyś uznawano celiakię jako chorobę wieku dziecięcego, coraz częściej obserwuje się przypadki choroby wśród osób starszych, przy czym objawy w tej grupie pacjentów są zazwyczaj słabo wyrażone (zarówno jeśli chodzi o objawy ze strony przewodu pokarmowego, jak i pozajelitowe).

Obraz kliniczny celiakii

Różnorodny obraz kliniczny choroby jest jednym z tych czynników, które mogą utrudnić postawienie właściwej diagnozy. Wiele przypadków pozostaje nierozpoznanych, co, niestety, wiąże się z z ryzykiem odległych następstw, jak osteoporoza, choroby autoimmunologiczne, zaburzenia psychiczne i neurologiczne oraz zaburzenia płodności. Klasyczne objawy, czyli biegunki i zaburzenia wchłaniania, obserwuje się dzisiaj dużo rzadziej. Badania pokazują, że na jednego pacjenta z celiakią i klasycznymi objawami przypada aż 8 pacjentów z celiakią bez objawów ze strony przewodu pokarmowego. Podobna proporcja dotyczy znanych i niezdiagnozowanych przypadków celiakii. Świadczy to o wciąż dużych niepowodzeniach w diagnozowaniu tej choroby.

Spośród objawów klinicznych celiakii autorzy rozdziału szczególne miejsce poświęcili zaburzeniom rozrodczości. Przytoczyli wynik badania, w którym porównano przypadki 94 pacjentek z nieleczoną celiakią oraz 31 pacjentek z leczoną celiakią. Stwierdzono, że spontaniczne poronienia występowały 8,9 razy częściej w grupie pierwszej, podobnie większe było ryzyko urodzenia dziecka o małej masie ciała oraz znacząco krótszy okres karmienia piersią w grupie pierwszej, przy czym ryzyko to malało wraz z wprowadzeniem diety bezglutenowej. Rozpoznanie celiakii i jej leczenie przed ciążą nie stanowi już tak dużego ryzyka dla matki i dziecka, jak niezdiagnozowana celiakia.

Diagnostyka celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten

Diagnostyka celiakii jest aktualnie powszechnie znana i łatwo dostępna.

“Jak rozpoznać lub wykluczyć celiakię?”

“Celiakia- podsumowanie 2019 roku”

Jednak autorzy zwracają uwagę, że brak charakterystycznych dla celiakii przeciwciał nie przesądza o braku aktywności immunologicznej wywołanej spożywaniem glutenu albo braku patologii w badaniu histologicznym wycinka pobranego z biopsji dwunastnicy. Szczególnie przypadki takie są częste u pacjentów z łagodniejszym uszkodzeniem błony śluzowej jelita cienkiego (Marsh I-IIIa).

Diagnozowanie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten wydaje się jeszcze trudniejsze, ponieważ brakuje serologicznego markera służącego diagnozowaniu choroby. Jedynie możemy posługiwać się przeciwciałami antygliadynowymi, które są obecne jedynie u połowy chorych. Co kwestię diagnostyki jeszcze bardziej utrudnia, przeciwciała te wykrywają zaledwie jedną podjednostkę gliadyny- alfa, podczas gdy podjednostek tych znanych jest już więcej, nie wspominając o innych komponentach glutenu. Powoduje to, że wciąż często opieramy na się w diagnozowaniu nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten na obrazie klinicznym i efektach leczenia dietą bezglutenową.

Współchorobowość i śmiertelność

Obie choroby cechuje podobne, podwyższone ryzyko chorób i zgonów. Celiakia podnosi ryzyko rozwoju chłoniaków nieziarniczych, nowotworu jelita cienkiego, chorób autoimmunologicznych ( w tym reumatoidalnego zapalenia stawów), chorób tkanki łącznej, chorób alergicznych, zapalnych chorób jelit, cukrzycy, gruźlicy, zapalenia płuc, zapalenia nerek. Podwyższone ryzyko dotyczy chorób cechujących się zaburzeniami funkcji immunologicznych.

Śmiertelność pacjentów z celiakią oceniono na podstawie analizy danych pochodzących od niemal 300 tysięcy pacjentów z celiakią potwierdzoną biopsją i zanikiem kosmków (grupa 1), celiakią ukrytą (gdy obecne były przeciwciała, ale brak zmian histologicznych uprawniających do rozpoznania celiakii- grupa 2) oraz zapaleniem typowym dla nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten (stwierdzanym jako zwiększenie limfocytozy śródnabłonkowej w biopsji dwunastnicy- Marsh I lub II- grupa 3). Grupę 1 i 2 cechowało istotnie podwyższone ryzyko zgonu, co przemawia za koniecznością wczesnego leczenia zaburzeń bez czekania na zanik kosmków jelitowych. Także grupę z zapaleniem cechowało wyższe ryzyko zgonu (około 2x). Dane te świadczą o konieczności aktywnego podejścia w diagnozowaniu zaburzeń zależnych od glutenu i wczesnego rozpoczynania leczenia na każdym etapie.

Jeśli chcesz wiedzieć więcej na temat nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, przeczytaj e-booka w całości poświęconego temu zaburzeniu: “Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten- choroba, której nie ma?”

Leczenie chorób zależnych od glutenu

Co prawda leczenie zaburzeń zależnych od glutenu wciąż pozostaje takie samo, coraz częściej zwraca się uwagę na potrzebę kompleksowego podejścia do pacjenta wymagającego leczenia dietą bezglutenową. Na podejście to składają się następujące elementy:
– CONSULTATION- konsultacja z doświadczonym w diecie bezglutenowej dietetykiem/konsultantem żywieniowym
– EDUCATION- edukacja na temat choroby
– LIFELONG DIET- przestrzeganie diety bezglutenowej przez całe życie
– IDENTIFICATION- identyfikacja i leczenie niedoborów składników odżywczych
– ACCESS- udział w grupach wsparcia dla pacjentów z celiakią i na diecie bezglutenowej
– CONTINOUS FOLLOW-UP- okresowe kontrole stanu zdrowia i przestrzegania diety bezglutenowej

Niektóre z tych elementów wynikają niejako z istoty choroby: wymagają okresowej oceny stanu zdrowia, jak i przestrzegania diety bezglutenowej. Osobiście chciałabym zwrócić uwagę na punkt dotyczący udziału w grupach wparcia, do czego często my, specjaliści, nie przywiązujemy należytej uwagi. Pacjent rozpoczynający dietę bezglutenową, pomimo otrzymania jasnych zaleceń i instrukcji, czuje się zagubiony i osamotniony, co istotnie pogarsza jego jakość życia i motywację do ścisłego przestrzegania diety. W mojej ocenie to pozytywne doświadczenia innego pacjenta są najlepszym motywatorem do przestrzegania zaleceń. Dzięki grupom wsparcia pacjenci wymieniają się doświadczeniami, przepisami, wskazówkami na temat bezpiecznych zakupów. Poczucie wspólnoty jest niezwykle ważnym czynnikiem warunkującym zdrowienie, nie tylko w przypadku chorób zależnych od glutenu.

Podsumowanie

W czasach, gdy ja studiowałam medycynę, celiakia była jedynie krótkim akapitem w podręczniku pediatrii. O nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten nikt nawet nie wspominał. Na naszych oczach narodziła się zupełnie nowa choroba- nieceliakalna nadwrażliwość na gluten, a celiakia awansowała z rzadkiej choroby wieku dziecięcego w jedną z częstszych chorób występującą w każdym wieku. Nie każdy z nas musi nadążać za zmieniającym się obrazem celiakii i nieceliakalnej nadwrazliwści na gluten. Warto jednak, aby każdy był świadomy ich istnienia, bo tylko wysoki stopień podejrzliwości gwarantuje właściwe rozpoznanie.

Jeśli zainteresował Cię ten artykuł i chcesz otrzymywać powiadomienia o kolejnych nowych wpisach na blogu, zapisz się na newsletter:

Źródło: O’Bryan T.; Ford R.; Kupper C.(2021) Celiac Disease and Non-Celiac Gluten Sensitivity. The Evolving Spectrum. In Ingrid Kohlstadt (eds) Advancing Medicine with Food and Nutrients. CRC Press.

Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego w chorobach zależnych od glutenu- czy tłumaczą, dlaczego SIBO występuje w celiakii?

Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego w chorobach zależnych od glutenu- czy tłumaczą, dlaczego SIBO występuje w celiakii?

utworzone przez | lip 26, 2021 | Celiakia

Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego stanowią częsty problem nieleczonej celiakii. Podobnie nieceliakalna nadwrażliwość na gluten może być związana z zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego. Na szczęście dieta bezglutenowa pozwala w pełni je wyleczyć. Dlaczego jest to ważne? Choroby pęcherzyka żółciowego, bakteryjny przerost w jelicie cienkim SIBO to tylko niektóre przykłady skutków tych zaburzeń. Dzisiejszy wpis jest próbą wyjaśnienia tego zjawiska.

Wstęp

Regulacja motoryki przewodu pokarmowego jest złożonym procesem wymagającym współdziałania układu neurologicznego, mięśniowego, immunologicznego i czynników związanych ze środowiskiem (jak dieta). Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego są znane od dawna u pacjentów z nieleczoną celiakią. Mniej wiadomo na ten temat w przypadku nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten. Ale nieprawidłowości motoryki przewodu pokarmowego można stwierdzić też w zespole jelita drażliwego, dla którego charakterystyczne są biegunki lub zaparcia o podłożu funkcjonalnym. Biorąc pod uwagę podobny charakter objawów w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, możliwe, że zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego dotyczą także i tych zaburzeń. I mogą podobnie być leczone.

Zaburzenia motoryki przełyku

W badaniach z wykorzystaniem manometrii przełyku wykazano patologię u 67% dorosłych pacjentów z celiakią. Polegała ona przede wszystkim na obniżeniu napięcia dolnego zwieracza przełyku, bolesnych oraz zbyt częstych skurczach mięśni przełyku. Wynik ten odzwierciedla objawy pacjentów z celiakią- ok. 50% z nich skarży się na dysfagię (zaburzenia przełykania), podczas gdy w grupie kontrolnej zaburzenie to występuje z częstością zaledwie 9%. Także badanie pH- metrem oceniające kwaśność środowiska w przełyku (badanie służy ocenie zarzucania kwaśnej treści z żołądka) wykazało wynik nieprawidłowy u 30% pacjentów z nieleczoną celiakią. Objawem tego typu zaburzeń może być zgaga. W pracach z ostatnich lat wykazano zaburzenia motoryki przełyku (na podstawie manometrii i pH-metrii) u łącznie 83% pacjentów z celiakią.

Zaburzenia opróżniania żołądka

Już w latach 90-tych XX wieku wykazano, na podstawie badań obrazujących, opóźnione opróżnianie żołądka u 50% pacjentów z celiakią, aczkolwiek nie ustalono związku tego zaburzenia ze specyficznymi objawami klinicznymi. Nowsze prace wykazały to zaburzenie u nawet 75% dorosłych pacjentów. Może to skutkować uczuciem wczesnej sytości po posiłkach, wzdęciami, bólami brzucha oraz zaburzeniami trawienia i wchłaniania.

Zaburzenia motoryki jelita cienkiego i wydłużenie pasażu jelitowego

Zaburzenia te obejmują zarówno fazę między posiłkami, jak i po posiłkową. Faza między posiłkowa stanowi etap efektywnego działania mioelektrycznego kompleksu migrującego ((MMC – migrating motor complex), który jest źródłem aktywności elektrycznej przewodu pokarmowego, uruchamiającej się w okresach postu (w czasie dłuższych przerw między posiłkami oraz w nocy). Jego dysfunkcja jest jedną z ważniejszych przyczyn przerostu bakterii w jelicie cienkim SIBO.

Z kolei po posiłkach prawidłowo występują skoordynowane ruchy perystaltyczne ułatwiające trawienie i przesuwanie treści pokarmowej. U dzieci i dorosłych z nieleczoną celiakią wykazano zaburzenia polegające na obecności bardzo słabych, bardzo nasilonych lub gwałtownych skurczów mięśni, które nie sprzyjają opróżnianiu jelita cienkiego. Stwierdzono także zaburzenia motoryki jelita cienkiego po posiłkach, w tym nieskoordynowaną perystaltykę oraz wydłużenie czasu trwania tej fazy w odpowiedzi na standardowy posiłek. Zaburzenia tego typu mogą dotyczyć nawet 80% pacjentów z celiakią.

Kilka prac wykazało zdecydowane wydłużenie czasu trwania przechodzenia pokarmu od połknięcia do osiągnięcia jelita krętego (ostatniej części jelita cienkiego). Ale co ciekawe, pasaż ten w jelicie grubym ulegał przyspieszeniu, albo nie zmieniał się w porównaniu z pacjentami bez celiakii.

Motoryka pęcherzyka żółciowego

Zaburzenie polegające na opóźnieniu opróżniania pęcherzyka żółciowego jest obserwowane aż od lat 70-tych XX wieku. Związane jest z obniżonym poziomem cholecystokininy oraz podwyższonym somatostatyny we krwi. Przy pomocy ultrasonografii wykazano, że objętość pęcherzyka żółciowego na czczo, jak i po posiłku była znacząco większa u pacjentów z celiakią niż w grupie kontrolnej. Niewykluczone, że zjawisko to (przynajmniej częściowo) tłumaczy, dlaczego pacjenci z nieleczoną celiakią stosunkowo często chorują na kamicę pęcherzyka i dróg żółciowych.

Dlaczego?

Przypuszcza się, że stan zapalny w obrębie jelit i uszkodzenie błony śluzowej jelita cienkiego mogą negatywnie wpływać na motorykę przewodu pokarmowego poprzez złożoną neuro- hormonalno- immunologiczną rolę błony śluzowej jelita cienkiego. Dodatkowe znaczenie może mieć naciekanie ściany jelita komórkami tucznymi, które uwalniają mediatory wpływające na pasaż przewodu pokarmowego. Inny możliwy mechanizm opisanych zaburzeń może wynikać dysfunkcji autonomicznego układu nerwowego- pod jego wpływem pozostaje na przykład wydzielanie enzymów i hormonów, których niedobór może sprzyjać opóźnieniu w opróżnianiu żołądka czy zaburzeniom związanym z przełykiem.

Badania ostatnich lat koncentrują się na analizie znaczenia komórek śródmiąższowych Cajala, które stanowią swoisty rozrusznik niezbędny do prawidłowej motoryki przewodu pokarmowego. Ich obniżoną ilość w ścianie przewodu pokarmowego stwierdzono w licznych chorobach cechujących się zaburzeniami motoryki, w tym o podłożu zapalnym. Niewykluczone, że stan zapalny towarzyszący celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten może być przyczyną zmniejszenia ilości komórek Cajala w ścianie przewodu pokarmowego tych pacjentów.

Następstwa zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego

Właściwie trudno o powiązanie opisanych zaburzeń z konkretnymi objawami zgłaszanymi przez pacjentów z celiakią przed rozpoczęciem leczenia. Pacjenci najczęściej zgłaszają dysfagię oraz zgagę odzwierciedlające zaburzenia motoryki przełyku. Zaburzenia opróżniania żołądka czy pasażu jelitowego nie mają konkretnych objawów, mogą natomiast niekorzystnie wpływać na procesy związane z trawieniem i wchłanianiem. Warto na to zwrócić uwagę także w kontekście chorób towarzyszących celiakii (neurologicznych czy chorób tarczycy) wymagających leczenia, ponieważ opóźnienie opróżniania żołądka może negatywnie wpływać na metabolizm i wchłanianie leków.

Warto taż wspomnieć w tym miejscu o częstym powikłaniu nieleczonej celiakii, a o którym rzadko się pamięta, czyli SIBO. Jak opisałam w artykule poświęconym temu tematowi, kluczowe znaczenie w leczeniu SIBO ma znalezienie i usunięcie przyczyny, która doprowadziła do tego zaburzenia. A w przypadku celiakii tym skutecznym leczeniem może być wyłącznie dieta bezglutenowa.

Wpływ diety bezglutenowej na zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego

Większość prowadzonych na ten temat badań wykazała, że zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego związane z nieleczoną celiakią są w pełni odwracalne pod wpływem diety bezglutenowej. Istotne polepszenie wyników stwierdzano już po roku stosowania diety bezglutenowej. Poprawa dotyczyła w równym stopniu pacjentów dorosłych oraz dzieci. Nawet przeprowadzono badanie, w którym oceniono czas opróżniania żołądka u pacjentów z pełni zregenerowaną błoną śluzową jelita cienkiego pod wpływem diety bezglutenowej po posiłku bezglutenowym i zawierającym gluten. Stwierdzono istotne skrócenie czasu opróżniania żołądka po posiłku bezglutenowym, podobnie jak poprawę funkcjonowania pęcherzyka żółciowego.

Z drugiej jednak strony jedno z ostatnich badań nie potwierdziło normalizacji w zakresie tempa opróżniania żołądka w czasie diety bezglutenowej, chociaż odnotowano wyraźną poprawę w zakresie objawów zgłaszanych przez pacjentów. Mimo wszystko zaburzenia opróżniania żołądka były mniejsze u tych pacjentów niż u pacjentów z nieleczoną celiakią. Pacjentów, u których nie zarejestrowano poprawy w zakresie tempa opróżniania żołądka poddano jednak dalszym badaniom- ocena histologiczna wycinków pobranych z dwunastnicy ujawniła utrzymywanie się stanu zapalnego błony śluzowej.

A jak jest w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten?

Jak dotąd nie dysponujemy dużymi badaniami oceniającymi zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego u pacjentów z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten, mimo to istnieją dane, które na tego typu zaburzenia mogą wskazywać. Wstępne dane sugerują obecność zaburzeń motoryki jelita grubego, które ulegają poprawie po wprowadzeniu diety bezglutenowej. Ale sugeruje się również, że spożycie glutenu może niekorzystnie wpływać na motorykę przewodu pokarmowego i pęcherzyka żółciowego także u zdrowych osób.

Tutaj znajdziesz więcej informacji na temat objawów związanych z celiakią:

A tutaj e-booka na temat nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten: “Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten. Choroba, której nie ma?”

Jeśli spodobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać powiadomienia o kolejnych, a także informacje na tematy związane ze zdrowiem i odżywianie, zapisz się na newsletter:

Literatura:

1.Usai-Satta, P.; Oppia, F.; Lai, M.; Cabras, F. Motility Disorders in Celiac Disease and Non-Celiac Gluten Sensitivity: The Impact of a Gluten-Free Diet. Nutrients 2018, 10, 1705.

2.Massironi S, Branchi F, Fraquelli M, et al. Effects of a Gluten-Containing Meal on Gastric Emptying and Gallbladder Contraction. Nutrients. 2018;10(7):910. Published 2018 Jul 16.

3.Pinto-Sanchez, M.I.; Bercik, P.; Verdu, E.F. Motility alterations in celiac disease and non-celiac gluten sensitivity. Dig. Dis. 2015, 33, 200–207.

4.Usai-Satta, P.; Oppia, F.; Scarpa, M.; Giannetti, C.; Cabras, F. Delayed gastric emptying does not normalize after gluten withdrawal in adult celiac disease. Scand. J. Gastroenterol. 2016, 51, 923–926.

5.Iovino, P.; Ciacci, C.; Sabbatini, F.; Acioli, D.M.; D’Argenio, G.; Mazzacca, G. Esophageal impairment in adult celiac disease with steatorrhea. Am. J. Gastroenterol. 1998, 93, 1243–1249.

6.Serena G, D’Avino P, Fasano A. Celiac Disease and Non-celiac Wheat Sensitivity: State of Art of Non-dietary Therapies. Front Nutr. 2020;7:152. Published 2020 Sep 8.

7.Jee SR, Morales W, Low K, Chang C, Zhu A, Pokkunuri V, Chatterjee S, Soffer E, Conklin JL, Pimentel M. ICC density predicts bacterial overgrowth in a rat model of post-infectious IBS. World J Gastroenterol. 2010 Aug 7;16(29):3680-6.

Zaburzenia psychiatryczne w celiakii i nieceliakalanej nadwrażliwości na gluten

Zaburzenia psychiatryczne w celiakii i nieceliakalanej nadwrażliwości na gluten

utworzone przez | lut 10, 2020 | Celiakia, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Dawno nie było wpisu z serii pozajelitowych objawów celiakii. Przyszedł jednak czas na omówienie kolejnych, czyli  zaburzeń psychiatrycznych w celiakii. Chociaż danych na temat zaburzeń psychiatrycznych w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten jest dużo mniej, o nich również wspomnę w dzisiejszym wpisie.

Objawy pozajelitowe celiakii

Dotychczas opisywałam objawy celiakii ze strony różnych narządów i układów (jeszcze nie wszystkich!). Znajdziesz je np. w tych wpisach:

– Zaburzenia neurologiczne w chorobach zależnych od glutenu
– Celiakia i nowotwory
– Choroby wątroby i pęcherzyka żółciowego w celiakii
– Choroby serca, których nie kojarzymy z celiakią
– Miażdżyca, krwawienia i zakrzepy, czyli zaburzenia naczyniowe w celiakii
– Zaburzenia ruchowe w chorobach zależnych od glutenu
– Problemy skórne u pacjentów z celiakią i nadwrażliwością na gluten

Do najczęstszych, według wielu publikacji, należą objawy neurologiczne, skórne oraz, właśnie, psychiatryczne.

Psychiatryczne zaburzenia w celiakii- dlaczego?

Mechanizmy rozwoju zaburzeń psychiatrycznych w celiakii pozostają nieznane. Teorie na ich temat obejmują zaburzenia osi mózg- jelita albo emocjonalne i społeczne konsekwencje rozpoznania celiakii. Z jednej więc strony sugeruje się, że właściwe rozpoznanie i wdrożenie diety bezglutenowej oraz brak objawów ze strony przewodu pokarmowego chroni przed zaburzeniami psychiatrycznymi, z drugiej zaś- konieczność przestrzegania diety pogarsza jakość życia pacjentów, powoduje izolację towarzyską i sama w sobie może przyczyniać się do zaburzeń nastroju.

Zaburzenia osi mózg- jelita bada się szczególnie w kontekście schizofrenii i zaburzeń ze spektrum autyzmu (ASD). Brany jest tutaj pod uwagę proces autoimmunologiczny oraz stan zapalny. Nieszczelna bariera jelitowa może być miejscem przechodzenia substancji, w tym immunogennych peptydów pochodzących z glutenu, które potencjalnie mogą negatywnie wpływać na pracę układu nerwowego.

A może to wina bakterii?

Mikrobiota w naszym przewodzie pokarmowym i centralny układ nerwowy nieustannie komunikują się ze sobą. Aby ta komunikacja była prawidłowa, mikrobiota też powinna być prawidłowa. O to jednak trudno u pacjentów z celiakią. Zaburzenia mikrobioty mogą niekorzystnie wpływać na nastrój i zachowanie oraz, potencjalnie, być przyczyną depresji i zaburzeń lękowych. Potwierdzają to odkrycia o tym, że mikrobiota pacjentów z depresją różni się od mikrobioty osób zdrowych.

Co mówią badania?

Żeby nie opierać się wyłącznie na wrażeniu, że zaburzenia psychiatryczne są częste u pacjentów z celiakią, sięgnijmy po dostępne badania. Tutaj jednak wnioski są dość rozbieżne. Nawet dość duże badanie (1293 badanych vs. 1401 w grupie kontrolnej) oceniające konieczność stosowania leków psychiatrycznych u pacjentów 9 lat po diagnozie celiakii nie ujawniły różnicy między obiema grupami. Może więc problemu nie ma?

Przyjrzyjmy się poszczególnym zaburzeniom:

Zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASD) i zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD)

W dużym badaniu obserwacyjnym stwierdzono, że częstość występowania ASD wśród pacjentów z celiakią wynosi 8,7%. Ale już częstość występowania celiakii wśród pacjentów z ASD wynosi 1,3% (czyli podobnie jak w populacji ogólnej). Dodatkowo stwierdzono, że 34% dzieci z ASD ma jednocześnie objawy ze strony przewodu pokarmowego. Można przyjąć, że dane na temat związku celiakii z ASD są rozbieżne.

Na podobne rozbieżności można się natknąć szukając wpływu diety bezglutenowej na ASD i ADHD- o ile nie zaobserwowano korzystnego wpływu diety bezglutenowej na przebieg ASD, niewielkie obserwacje odnośnie wpływu diety na zachowanie dzieci z ADHD wypadły pozytywnie.

Aktualnie, jeśli chodzi o przyczyny tych zaburzeń, uwaga naukowców koncentruje się na roli móżdżku, jako kluczowego regionu układu nerwowego wciągniętego w proces chorobowy. Także z wpisu o objawach neurologicznych w chorobach zależnych od glutenu pamiętamy, że zaburzenia pracy móżdżku są jednymi z częstszych w chorobach zależnych od glutenu. Nie wiadomo, czy to tylko kwestia przypadku, ale z całą pewnością związek ten wymaga dalszych badań.

Zaburzenia nastroju- depresja i zaburzenia lękowe

W przeciwieństwie do poprzedniej grupy zaburzeń, tutaj możemy oprzeć się na większej liczbie danych. Większość badań sugeruje silny związek zaburzeń nastroju a celiakią. Ocenia się, że depresja dotyczy 3,5% pacjentów z celiakią, natomiast zaburzenia lękowe- 3,7%. Tyle że toczą się dyskusje na temat związku przyczynowo- skutkowego między nimi. Niektórzy wprost twierdzą, że lęk przed zanieczyszczeniami glutenem sprzyja izolacji społecznej i pogłębia zaburzenia nastroju. Ale są też tacy, którzy potwierdzają przyczynową rolę celiakii w indukowaniu zaburzeń nastroju. Informacje są więc rozbieżne.

Nie ma jednoznacznych danych na temat wpływu diety bezglutenowej na te zaburzenia.

Schizofrenia i choroba dwubiegunowa

Nie stwierdzono związku z celiakią w dotychczasowych badaniach, a częstość ich współwystępowania nie różniła się znacząco od grup kontrolnych. Jednak nietrudno też znaleźć wśród publikacji medycznych opisy przypadków ostrych objawów psychotycznych u pacjentów ze świeżo rozpoznaną celiakią oraz skuteczności diety bezglutenowej w tych przypadkach. Mimo to brakuje podstaw, aby zalecać dietę bezglutenową pacjentom ze schizofrenią lub chorobą dwubiegunową.

Zaburzenia odżywiania- anoreksja, bulimia, kompulsywne objadanie się

Dane są rozbieżne, chociaż większość z nich potwierdza związek celiakii z zaburzeniami odżywiania. Wynikiem jednego z nich było potwierdzenie takiego związku w zależności od wieku- nie obserwowano znaczącego zwiększenia ryzyka zaburzeń odżywiania u dzieci, ale już powyżej 13 roku życia ryzyko to rosło 2,5-krotnie.

Tylko jedno badanie jak dotąd oceniało wpływ diety bezglutenowej na leczenie anoreksji. Nie stwierdzono pozytywnego wpływu diety na przebieg choroby niezależnie od współwystępowania celiakii.

Słaba zależność- dlaczego i co dalej?

Prawdę mówiąc, wyniki tego przeglądu zaskoczyły mnie samą: spodziewałam się silniejszej korelacji zaburzeń psychiatrycznych z celiakią, bo takie było moje wrażenie po lekturze różnych publikacji z tej dziedziny. Ale z wynikami badań nie należy dyskutować, tylko przyjąć do wiadomości. Ale warto zauważyć, co także podkreśla część autorów, że zazwyczaj badano małe grupy pacjentów, a ci byli na różnych etapach choroby (np. w momencie rozpoznania lub wiele lat na diecie bezglutenowej). Różnili się także kryteriami rozpoznania celiakii (badanie serologiczne vs. badanie histopatologiczne wycinka).

Istnieje też podejrzenie, że to nie o celiakię chodzi w szukaniu zależności, ale o nieceliakalną nadwrażliwość na gluten, w której częściej obecny jest inny rodzaj autoprzeciwciał- antygliadynowe.

Przeciwciała antygliadynowe w schizofrenii

Potwierdza to badanie, w którym wykazano, że aż 1/3 pacjentów z aktywną schizofrenią ma obecne przeciwciała antygliadynowe AGA w klasie IgG przy braku przeciwciał typowych dla celiakii. M.in. Alessio Fasano (znany badacz w zakresie chorób zależnych od glutenu i autor książki “Wolni od glutenu”) ze współpracownikami stwierdzili, że w tej grupie chorych (ze schizofrenią i obecnymi przeciwciałami antygliadynowymi) obecne są we krwi wysokie poziomy markerów stanu zapalnego TNF-α i IL-Iβ, a ich poziom korelował z mianem przeciwciał. U pacjentów ze schozofrenią, ale bez tych przeciwciał, poziom tych cytokin był ponad 2x niższy.

Przeprowadzili oni także inne badanie,  do którego zakwalifikowano 14 pacjentów ze schizofrenią i obecnymi przeciwciałami antygliadynowymi IgG. Przydzielono ich do 2 grup, a przez 5 tygodni podawano posiłki zawierające albo 10 g mąki glutenowej albo mąki ryżowej (ani badacze ani pacjenci nie wiedzieli w trakcie badania, co zawierały ich posiłki). W grupie pacjentów nieotrzymujących glutenu uzyskano znaczącą poprawę w zakresie ogólnego samopoczucia oraz zmniejszenie objawów wytwórczych. Wadą badania był krótki czas i mała grupa badanych, jednak można je potraktować jako pierwszy krok w kierunku wykazania roli nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten w indukowaniu zaburzeń psychiatrycznych i diety bezglutenowej w ich leczeniu.

Na temat nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, także zaburzeń psychiatrycznych, dowiesz się więcej z e-booka “Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten. Choroba, której nie ma?”

Wnioski

  1. Wnioski na temat związku zaburzeń psychiatrycznych z celiakią są rozbieżne. Ale, co trzeba podkreślić, badań, które by je oceniły, było mało, często były prowadzone na małych grupach pacjentów, posługiwano się różnymi kryteriami włączenia. Mimo to zawsze warto przyjrzeć się pacjentowi pod kątem współwystępującej celiakii.
  2. Podobnie wnioski na temat znaczenia diety bezglutenowej w ich leczeniu są niejednoznaczne.
  3. Jednak, biorąc pod uwagę ostatnie doniesienia na temat obecności przeciwciał antygliadynowych u pacjentów ze schizofrenią, warto po nie sięgać w diagnostyce zaburzeń psychiatrycznych. Potwierdzenie ich obecności pozwoli wyodrębnić tych pacjentów, którzy mogą odnieść korzyść z diety bezglutenowej.

Jeśli podobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać powiadomienia o nowych wpisach na stronie oraz informacje na tematy związane ze zdrowiem i odżywianiem zapisz się na newsletter:

Literatura

  1. Clappison E, Hadjivassiliou M, Zis P. Psychiatric Manifestations of Coeliac Disease, a Systemic Review and Meta- Analysis. Nutrients 2020, 12, 142; doi:10.3390/nu12010142.
  2. Babio N. et al. Risk of Eating Disorders in Patients With Celiac Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Jan;66(1):53-57. doi: 10.1097/MPG.0000000000001648.
  3. Kelly DL et al. Anti gliadin antibodies (AGA IgG) related to peripheral inflammation in schizophrenia. Brain Behav Immun. 2018 Mar;69:57-59. doi: 10.1016/j.bbi.2017.10.020. Epub 2017 Oct 23.
  4. D. F. Smith et. al. Meta‐analysis on anxiety and depression in adult celiac disease. Acta Psychiatrica Scandinavica. Volume125, Issue3. March 2012. Pages 189-193
  5. Emily G. Severance, Robert H.Yolken, William W.Eaton. Autoimmune diseases, gastrointestinal disorders and the microbiome in schizophrenia: more than a gut feeling. Schizophrenia Research. Volume 176, Issue 1, September 2016, Pages 23-35
  6. Zylberberg, H.M., Ludvigsson, J.F., Green, P.H.R. et al. Psychotropic medication use among patients with celiac disease. BMC Psychiatry 18, 76 (2018). https://doi.org/10.1186/s12888-018-1668-0
  7. Kelly L. Deanna et al. Randomized Controlled Trial of a Gluten-Free Diet in Patients With Schizophrenia Positive for Antigliadin Antibodies (AGA IgG): A Pilot Feasibility Study. J Psychiatry Neurosci, 44 (4), 269-276, 2019 Jul 1.
Promocja zakończy się za: