Tydzień temu prezentowałam związek opryszczkowego zapalenia skóry z celiakią. Była to pierwsza część wpisu poświęconego skórnym objawom chorób glutenozależnych. Dzisiaj prezentuję ciąg dalszy.

Związek opryszczkowego zapalenia skóry i celiakii nie budzi już dzisiaj żadnych zastrzeżeń. Są jednak też takie choroby, w których taki związek jest tylko podejrzewany. Podejrzenia te powstały na skutek pojedynczych obserwacji, że wprowadzenie diety bezglutenowej z innych wskazań powodowało wyleczenie zmian skórnych. Brakuje jednak badań klinicznych, które taki związek mogłyby potwierdzić.

Zaliczają się tu:

1. Łuszczyca

Jest to choroba autoimmunologiczna, w której układ odpornościowy błędnie atakuje elementy skóry. Charakterystyczne dla choroby są owalne, czerwone lub różowe, płaskie grudki pokryte szarawą, nawarstwiającą się łuską, powstałą w wyniku zrogowacenia ognisk chorobowych. W 10% przypadków dochodzi do łuszczycowego zajęcia stawów.

Na łuszczycę choruje 2% ludzi. Ok. 4% z nich ma również rozpoznanie celiakii. Mimo to nie zaleca się rutynowych badań na celiakię pacjentom z łuszczycą.

Istnieją badania, w których wykazano wysoki poziom przeciwciał przeciw składnikom glutenu we krwi chorych z łuszczycą bez celiakii (przeciwciała przeciwgliadynowe opisywane TUTAJ). Świadczy to o pobudzeniu układu immunologicznego pod wpływem kontaktu z glutenem. Ponieważ są one częste u chorych z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten, ich obecność uzasadniałaby próby leczenia  dietą bezglutenową w łuszczycy.

Z kolei gdy pobrano i porównano próbki krwi od chorych ze szczególnie dużymi zmianami łuszczycowymi oraz od osób zdrowych nieposiadających w rodzinie chorych ani z łuszczycą ani z celiakią, stwierdzono znacząco wyższy poziom przeciwciał służących do rozpoznania celiakii u chorych z łuszczycą w porównaniu do grupy kontrolnej. Ciekawe, że nikt z pacjentów jednak nie miał przeciwciał IgA przeciw endomysjum, które uznawane są za wysoce czułe i specyficzne w diagnostyce celiakii. Jeśli pamiętamy wpis o opryszczkowym zapaleniu skóry, tam również rzadko stwierdzano obecność przeciwciał przeciw endomysjum. To tylko przykład, jakie znaczenie ma badanie kilku przeciwciał w diagnozowaniu choroby.

    2. Łysienie plackowate

To także choroba autoimmunologiczna. Tutaj układ odpornościowy kieruje swój atak w stronę mieszków włosowych, co powoduje  utratę włosów. Choroba występuje z częstością 0,1- 0,2%. Cechuje się nagłą utratą włosów w jednym lub kilku rejonach ciała, głównie na głowie, ale też w innych miejscach pokrytych włosami. Utrata włosów może być ograniczona do jednej okolicy lub uogólniona i występuje wówczas całkowita utrata wszystkich włosów.

Choroba ma charakter przewlekły i nawracający. Nie istnieje skuteczne leczenie.

Chociaż choroby autoimmunologiczne często chodzą parami, nie wiadomo na pewno, czy istnieje związek między celiakią a łysieniem plackowatym.

Częstość występowania przeciwciał antygliadynowych IgA, IgG, przeciw transglutaminazie tkankowej IgA nie różni się w tej chorobie od częstości w populacji ogólnej. Mimo to istnieją doniesienia o przypadkach odrastania włosów po zastosowaniu diety bezglutenowej.

Opisano nawet przypadek ponownej utraty włosów u chłopca z celiakią po przypadkowym spożyciu glutenu, jednak inne obserwacje wskazują, że nie jest to regułą. Świadczy to o tym,  że zależność nie jest taka prosta. Mimo to warto taką możliwość wziąć pod uwagę, ale w razie niepowodzenia należy szukać innych rozwiązań.

    3. Bielactwo

Bielactwo jest chorobą, w której odbarwienia skóry i wyrastających z niej włosów są rezultatem utraty melanocytów w przebiegu, najpewniej, reakcji autoimmunologicznej. Choroba występuje z częstością 0,5-2% populacji ogólnej. Czynniki ryzyka wystąpienia choroby pozostają nieznane. Choroba często współistnieje z innymi o podłożu autoimmunologicznym, jak zapalenie tarczycy, cukrzyca, anemia złośliwa czy choroba Addisona.

Opisano przypadek remisji choroby u dziecka z bielactwem i przeciwciałami typowymi dla celiakii po zastosowaniu diety bezglutenowej. Może to wskazywać na udział glutenu w zapoczątkowaniu reakcji autoimmunologicznej w obu chorobach: celiakii i bielactwie. Podobne przypadki skuteczności leczenia dietą bezglutenową opisywano także u starszych pacjentów, przy czym różny był czas repigmentacji- od miesiąca do kilku lat. W każdym przypadku dotychczasowe leczenie fototerapią czy miejscowymi sterydami okazywało się nieskuteczne.

    4. Pokrzywka

Pokrzywka cechuje się występowaniem bąbli lub obrzęku naczynioruchowego albo obu jednocześnie. Wg danych amerykańskich 15-24% ludzi doświadcza w ciągu życia przynajmniej raz ostrej pokrzywki lub obrzęku naczynioruchowego. Przewlekła pokrzywka, trwająca powyżej 6 tygodni, obserwowana jest u 0,5-1% ludzi. Chociaż jednak występuje rzadziej, to znacząco pogarsza jakość życia osoby chorej.

Badania wskazują, że pacjenci z celiakią mają 1,5 x większe ryzyko pokrzywki, zwłaszcza postaci przewlekłej. Szczególnie jest to zauważalne w odniesieniu do pacjentów przed diagnozą celiakii, a więc przed rozpoczęciem diety bezglutenowej.

Patrząc na statystykę z drugiej strony, aż 5 % osób z przewlekłą pokrzywką ma również rozpoznanie celiakii. Nieliczne i mało liczebne badania wskazały na 7,7- 27 razy większe ryzyko celiakii u pacjentów z pokrzywką.

Nie znalazłam jednak w literaturze przykładów leczenia pokrzywki przy pomocy diety bezglutenowej. Mimo wszystko wydaje się, że biorąc pod uwagę dużą częstość współwystępowania pokrzywki i celiakii, warto taką możliwość wziąć pod uwagę.

     5. Trądzik, suchość skóry, pękanie skóry dłoni i stóp, rogowacenie przymieszkowe

Są to problemy skórne, z którymi dość często można się spotkać, chociaż nie każdy traktuje je jako chorobę i szuka pomocy. Tak jest w przypadku suchości skóry, gdzie nakładanie kremów i balsamów przynosi doraźną poprawę czy rogowacenia przymieszkowego, które, najczęściej umiejscowione na udach i ramionach, jest po prostu niewidoczne.

Większy problem stanowią zmiany trądzikowe czy pękanie skóry, ponieważ wiążą się ze znacznym dyskomfortem dla chorego.  Aktualnie dermatolodzy dysponują arsenałem leków skutecznych w tych problemach, stąd mało kto widzi potrzebę poszukiwania potencjalnych zależności między dietą a występowaniem zmian skórnych. Mimo to niektórzy pacjenci sami obserwują, niejako przy okazji, ustępowanie zmian skórnych pod wpływem diety bezglutenowej stosowanej z innego powodu.

     5. Skórna nadwrażliwość na gluten

I jeszcze na koniec chciałabym poświęcić słów kilka chorobie, której próżno szukać w podręcznikach medycznych, a opisanej w 2015 na łamach Nutrients przez włoskich lekarzy (Bonciolini i wsp.). Sami badacze nazwali ją skórną nadwrażliwością na gluten (Cutaneous Gluten Sensitivity). Tak więc mowa nie o skórnej postaci celiakii, ale o skórnej manifestacji nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.

Stwierdzono, że aż 29% spośród osób podejrzewanych o NCGS ma jakieś zmiany skórne, z czego w 18% są to zmiany zapalne.  I te właśnie zmiany skórne przebadano w celu określenia, czy, jak to jest w przypadku choroby Duhringa, istnieją charakterystyczne zmiany, które ułatwią postawienie rozpoznania.

Wszyscy pacjenci mieli wykluczoną celiakię i alergię na pszenicę. Większość z nich zgłaszała objawy ze strony przewodu pokarmowego imitujące objawy zespołu jelita drażliwego, jak bóle brzucha, wzdęcia, odbijania, biegunkę lub zaparcia. Niektórzy obserwowali poprawę w zakresie objawów pod wpływem diety bezglutenowej wprowadzanej na własną rękę.

Zmiany te w większości stanowiły rumieniowe, łuszczące się grudki lub pęcherzyki, silnie swędzące, podobne do ostrego wyprysku lub choroby Duhringa. U części pacjentów bardziej przypominały łuszczycę. Głównie zlokalizowane były na łokciach, grzbietach rąk, kolanach, pośladkach, na klatce piersiowej czy rzadziej na szyi.

Średni czas ustępowania zmian pod wpływem diety bezglutenowej to był miesiąc czasu.

Kluczowe dla rozpoznania było badanie wycinków pobranych z chorej skóry. Stwierdzano w nich nacieki immunoglobulin, ale nie IgA typowe dla choroby Duhringa. Większość chorych miało nacieki składowej dopełniacza C1 na granicy naskórka i skóry właściwej.

Co prawda temat ten nie został jeszcze dobrze rozpracowany w literaturze, ale na podstawie tej obserwacji można wyciągnąć wniosek, że wykluczenie choroby Duhringa na podstawie biopsji skóry lub brak atrofii kosmków w biopsji jelita, nie przesądza o nieskuteczności leczenia dietą bezglutenową.

Podsumowanie

Oczywiście obserwacje dotyczące zmian skórnych u pacjentów z celiakią i NCGS trwają nadal. Należy jednak pamiętać o takiej możliwości u pacjentów zgłaszających swędzące zmiany na skórze oraz zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego. Szybkie ustąpienie zmian pod wpływem diety bezglutenowej potwierdza taki związek i stanowi skuteczny sposób leczenia.

Jeśli natomiast chcesz poszerzyć swoją wiedzę na temat nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten: mechanizmów rozwoju choroby, różnorodnych objawów, zawiłości diagnostyki i skutecznego leczenia, z pewnością zainteresuje Cię e-book w całości poświęcony tej chorobie: “Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten. Choroba, której nie ma?”