Międzynarodowe Sympozjum o Chorobach Zależnych od Pszenicy (International Symposium on Wheat Related Disorders- ISWD) odbyło się w Indiach na początku stycznia 2019 roku. Było pierwszą tego typu konferencją o światowym zasięgu. Wykładowcami byli uznani specjaliści w temacie chorób glutenozależnych i autoimmunologicznych, ale również lokalne autorytety z Indii.

Osobiście na tej konferencji nie byłam. Była jednak możliwość kupienia wirtualnego biletu, który pozwalał na odtworzenie wszystkich wykładów. Dlatego taki bilet kupiłam, a dzisiaj dzielę się informacjami.

Dlaczego Indie?

Inicjatywa, żeby to w Indiach odbyła się konferencja, należała do gospodarzy. Jest to kraj zaludniony przez olbrzymią liczbę mieszkańców- potencjalnych pacjentów. Na naszych oczach zmieniają oni swój styl życia i jedzenia upodabniając go do stylu życia Amerykanów czy Europejczyków. Ale ma to swoją cenę- już w tej chwili w Indiach żyje największa populacja cukrzyków na świecie (ok. 30% ogólnej populacji chorych z cukrzycą). A kolejnym ich problemem stały się choroby zależne od pszenicy.

O samych chorobach zależnych od pszenicy, podziale, nazewnictwie itd. nie będę dzisiaj się rozpisywać. Jeśli ktoś jednak potrzebuje sięgnąć do podstaw, proponuję zacząć TUTAJ, TUTAJ i TUTAJ.

Dzisiaj chciałabym przedstawić w skrócie najciekawsze, moim zdaniem, poruszane na sympozjum tematy.

Dr Tom O’Bryan- o historii pszenicy i celiakii

Pierwszy, otwierający sympozjum, wykład należał do Toma O’Bryana (znanego polskim czytelnikom m.in. z książki „Uszkodzenia autoimmunologiczne- ukryta przyczyna chorób”, której recenzję prezentowałam TUTAJ), znanego na świecie propagatora wiedzy o chorobach zależnych od glutenu.
W swojej prezentacji zawarł dane historyczne na temat pszenicy i chorób z nią związanych. Odnosząc się do nietolerancji pszenicy cytował słowa Lukrecjusza, który twierdził, że pokarm dla jednego człowieka, dla innego może być trucizną. Z pszenicą natomiast problem jest taki, że stał się podstawą pożywienia w wielu częściach świata, gdzie dostarcza od 20 do 50% kalorii.

Jednak mało kto wie, że pszenica jest stosunkowo nowym pokarmem w jadłospisie człowieka- pierwsze wzmianki o jej uprawach pochodzą z Azji i są datowane na 9000- 4000 lat przed naszą erą. Wartość odżywcza i łatwość przetwarzania pszenicy doprowadziły do jej olbrzymiej popularności z aktualną roczną produkcją wynoszącą ponad 700 milionów ton.

Żeby sprostać tak dużym wymaganiom rynku pszenica przeszła szereg modyfikacji, dzięki czemu lepiej adaptuje się do warunków środowiskowych, jest odporniejsza na choroby, ale też ma poprawione właściwości wykorzystywane przez przemysł spożywczy.

Celiakia- historia odkryć

Warto wiedzieć, że pierwsze opisy celiakii pochodzą z II wieku z terenów dzisiejszej Turcji- Arateusz z Kapadocji opisał chorobę brzuszną ewidentnie mającą związek z jedzeniem. Dopiero w 1887 roku Samuel Jones Gee stworzył pierwszy klasyczny opis choroby zaznaczając, że choroba może pojawić się w każdym wieku, a leczeniem jest dieta. W 1953 duński pediatra Willem- Karel Dicke powiązał celiakię ze spożywaniem chleba i jako pierwszy z sukcesem zastosował dietę bezglutenową. Co warto zaznaczyć, nie miał do dyspozycji badań serologicznych ani histopatologicznych- opierał się wyłącznie na obserwacji i własnych analizach.

Kolejny ważne etap w odkrywaniu celiakii należał do profesora Michaela Marsha, który w 1992 roku opublikował w Journal of Gastroenterology klasyfikację zmian histopatologicznych w jelicie cienkim, którą, z niewielkimi modyfikacjami, stosujemy do dziś. Natomiast w 2000 roku profesor Fasano zidentyfikował białko zonulinę, która uwalniana jest w zespole nieszczelnego jelita. Stwierdził on, że gliadyna- składnik glutenu rozszczelnia barierę jelitową u wszystkich niezależnie od tolerancji na gluten, ale różnica u osób zdrowych i chorych polega na czasie i rozmiarach tego zjawiska.

W międzyczasie rozpoznawano kolejne zaburzenia związane z nietolerancją glutenu (listę chorób zależnych od glutenu można zobaczyć TUTAJ).

Chociaż wciąż mamy problemy z właściwą diagnostyką oraz prawidłowym leczeniem tych chorób, doktor O’Bryan podkreślił, że:

pierwszym krokiem w prawidłowej diagnozie jest przyjęcie wysokiego stopnia podejrzliwości i wiedza, że choroba może przybierać różne formy i skale nasilenia.

I to zdanie, chociaż wypowiedziane podczas wykładu otwierającego sympozjum, obrazuje charakter kolejnych wykładów i całego sympozjum.

Dr Camille Lieners- o znaczeniu nadwrażliwości pokarmowych IgG- zależnych w rozwoju chorób przewlekłych, w tym związanych z glutenem

Koncepcja jest dość znana w Polsce, także z racji burz medialnych związanych z zasadnością wykonywania tego typu badań. Zaprezentowany wykład wskazuje jednak, że literatura na ten temat jest coraz bogatsza, a związek opóźnionych nadwrażliwości IgG- zależnych z chorobami przewlekłymi coraz pewniejszy.

Doktor Lieners zaprezentował wartość badania nadwrażliwości pokarmowych IgG- zależnych (na przykładzie testu ImmuPro) w diagnostyce chorób zależnych od glutenu.

Jak wiemy, wciąż nie mamy pewnego markera diagnostycznego w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten (NCGS). Chociaż Volta w 2012 stwierdził, że IgG AGA (przeciwciała przeciwgliadynowe) były obecne zaledwie u 56,4% chorych, inne badania serologiczne (jak przeciwciała przeciw endomysjum, tranglutaminazie tkankowej czy deamidowanym peptydom gliadyny) zawiodły całkowicie. Być może przyczyną tak małej czułości jest zbyt wysoka wartość odcinająca wynik dodatni od ujemnego- w przeszłości badanie przeciwciał przeciwgliadynowych służyło do diagnostyki celiakii i punkt odcięcia został tak ustawiony, aby korelował z wynikami biopsji jelita. Drugą przyczyną niepowodzenia w rozpoznawaniu NCGS może być analiza błędnego antygenu- badane przeciwciała przeciwgliadynowe są skierowane przeciw alfa- gliadynie, podczas gdy rodzina gliadyn jest znacznie większa.

Już w 2004 roku stwierdzono, że badanie nadwrażliwości IgG- zależnych wykrywa więcej przypadków nadwrażliwości na gluten w porównaniu do klasycznego badania przeciwciał przeciwgliadynowych. Ponadto zauważono, że klasyczne testy wykrywają nieprawidłową reakcję na gluten u zaledwie 4 na 112 osób (czyli 96% przypadków pozostaje nie wykrytych). Badanie ImmuPro wykrywa natomiast wszystkie reakcje na gluten związane z pobudzeniem układu immunologicznego.

Profesor Aaron Lerner- o tranglutaminazie bakteryjnej

Kolejnym ciekawym wykładem była prezentacja profesora Aarona Lernera na temat transglutaminaz, a dokładnie- transglutaminazy bakteryjnej (po ang. microbial transglutaminase). Temat ten wydał mi się na tyle ciekawy, że na pewno wart jest szerszego opracowania. Profesor Lerner przy innej okazji udostępnił mi kilka swoich prac na ten temat, ale na razie ograniczę się do krótkiej wzmianki.

Tranglutaminazy są normalnie występującą grupą enzymów obecną w wielu tkankach. W celiakii, ataksji glutenowej oraz opryszczkowym zapaleniu skóry stają się one celem ataku układu odpornościowego, który wytwarza autoprzeciwciała skierowane przeciw transglutaminazom. W celiakii jest to transglutaminaza tkankowa (TG-2- wykrycie przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej służy nam do diagnostyki celiakii), w ataksji glutenowej- transglutaminaza neuronalna (TG-6), a w opryszczkowym zapaleniu skóry- naskórkowa (TG-3). W sumie posiadamy 7 różnych transglutaminaz, ale nie wszystkie zostały dobrze poznane. Na pewno biorą udział w wielu reakcjach, jak przenoszenie grup acetylowych lub aminowych, poprzez które zmieniają właściwości białek, np. gliadyny.

Okazuje się jednak, że bakterie również posiadają transglutaminazy. Chociaż mają one nieco inną budowę, w połączeniu z gliadyną stają się łudząco podobne do ludzkiej transglutaminazy i też mogą wzbudzać reakcję układu odpornościowego.

Może i nie byłoby to aż tak ciekawe, gdyby nie fakt, że bardzo chętnie transglutaminazą bakteryjną zaczyna posługiwać się przemysł spożywczy. Jej dodatek poprawia wygląd i strukturę mięsa, przetworów rybnych, mleka i śmietany. Biorąc pod uwagę, że w krajach zachodnich ponad 60% żywności jest spożywana w formie przetworzonej, to właśnie dodatek transglutaminazy bakteryjnej może przyczyniać się do rosnącej fali zachorowań na choroby glutenozależne. Ale może to być też przyczyną niepowodzenia diety bezglutenowej u pacjentów z celiakią. Po raz kolejny więc pojawia się argument za spożywaniem produktów jak najmniej przetworzonych.

Profesor Chris Mulder- jak chorują dorośli?

Profesor Chris Mulder z Amsterdamu opowiadał o zmieniającym się obrazie celiakii wśród dorosłych.
Jeśli chodzi o świeże rozpoznania wciąż dominują małe dzieci. Jednak po 40 roku życia pojawia się kolejna zwyżka częstości zachorowań i trend ten utrzymuje się aż do późnej starości. W wieku dorosłym jest dużo trudniej o prawidłowe rozpoznanie, ponieważ osoby takie rzadko przedstawiają typowe objawy choroby- jedynym objawem może być przewlekłe zmęczenie albo objawy neurologiczne.

Warto też zwrócić uwagę na fakt, że aż 40% dorosłych ze świeżym rozpoznaniem celiakii jest otyłych. Profesor Mulder podawał przykłady rodzin, w których prowadzono badania przesiewowe wśród członków rodzin dzieci z celiakią. Pomimo, że niemal wszyscy byli otyli, celiakię wykrywano zarówno wśród rodziców, rodzeństwa, ale i dziadków chorych dzieci. Jedynym natomiast objawem choroby była nasilona osteoporoza.

Poza tym profesor Mulder zwracał uwagę na fakt, że sama celiakia jest chorobą niejednorodną- pacjenci chorują w różny sposób, ale i mają mają różne rokowanie. Znaczenie ma genotyp- pacjenci z dwoma allelami DQ2 mają większe ryzyko powikłań w porównaniu z heterozygotami (czyli osobami, które mają tylko jeden allel danego genu). Oni również mają zwiększone ryzyko nowotworów, takich jak chłoniaki, nowotwory jelita cienkiego i przełyku, ale, co ciekawe, zmniejszone- piersi. Pomimo więc, że ujmuje się znaczenia badań genetycznych w diagnostyce celiakii, wiedza o genotypie może nieść wiele wartościowych informacji.

Podsumowanie

Właściwie niemal każdy wykład prezentowany na Sympozjum o Chorobach Zależnych od Pszenicy jest wart większej lub mniejszej wzmianki. W tym wpisie ograniczyłam się do tych, moim zdaniem, najciekawszych.

Myli się jednak ten, kto myśli, że wykłady toczyły się tylko w duchu postępu i otwartości na nowe informacje. Dało się zauważyć podział na zwolenników klasycznego podejścia do celiakii i negowanie istnienia innych form nietolerancji glutenu. Nawet dało się słyszeć głosy, że dieta bezglutenowa jako leczenie powinna być ordynowana jedynie na receptę i właściwie niedostępna dla ogółu chętnych. Inni natomiast podkreślali złożone przyczyny, objawy i trudną diagnostykę chorób zależnych od glutenu postulując nawet w przyszłości odejście od wyróżniania poszczególnych chorób, a wrzucenie ich do wspólnego worka pod tytułem “choroby glutenozależne”.

Mimo dość rozbieżnych poglądów, uważam, że to sympozjum to duży krok na przód w szerzeniu wiedzy na temat chorób zależnych od glutenu. Podobno sam prezydent Indii obecny podczas sympozjum już kilka tygodni później podjął kroki w celu regulacji oznaczenia produktów bezglutenowych (dotychczas produkty spożywcze w Indiach były opisywane jedynie jako niskoglutenowe). O ile więc sympozjum będzie organizowane także w przyszłości, może stać się ważnym polem dla wymiany poglądów i źródłem zdobywania nowych informacji. I na to szczerze liczę.