Co to jest odporność? Podstawy funkcjonowania układu immunologicznego

Co to jest odporność? Podstawy funkcjonowania układu immunologicznego

Przewlekłe choroby o podłożu zapalnym stanowią duży problem medyczny- występują coraz częściej, są trudne do zdiagnozowania i trwałego wyleczenia. Żeby jednak wyjaśnić mechanizmy leżące u podłoża przewlekłych stanów zapalnych, należy poznać (lub odświeżyć) podstawy funkcjonowania układu immunologicznego oraz odpowiedzieć na pytanie: co to jest odporność?

Co to jest odporność?

Odporność w ujęciu biologicznym oznacza brak podatności na szkodliwe działanie czynników infekcyjnych, jak bakterie, wirusy, grzyby oraz nieinfekcyjnych, jak składniki środowiska, komórki nowotworowe czy nawet elementy własnego organizmu. Komórki, tkanki oraz cząsteczki, które uczestniczą w tych procesach tworzą układ immunologiczny (inaczej nazywany odpornościowym), a skoordynowaną odpowiedź tych komórek i cząsteczek nazywamy odpowiedzią immunologiczną.

Odporność jest wynikiem wspólnego działania mechanizmów odporności wrodzonej i nabytej.

Odporność wrodzona- szybka i nieswoista

Odporność wrodzona dysponuje mechanizmami wykrywającymi zagrożenie szybko i identycznie przy każdorazowym kontakcie z danym patogenem (dlatego to ramię układu immunologicznego nazywamy nieswoistym). Podstawową reakcją komórek odporności wrodzonej na inwazję patogenu jest ostry odczyn zapalny. Jego celem jest eliminacja szkodliwego czynnika i naprawa uszkodzonych tkanek.

Elementy odporności wrodzonej to:

  • bariery anatomiczne, np. skóra, błony śluzowe, bariera jelitowa, bariera krew- mózg
  • odruchy obronne, np. kaszel, odruch wymiotny
  • aktywność dopełniacza i białek ostrej fazy
  • wydzielanie substancji bakteriobójczych i bakteriostatycznych, jak lizozym, laktoferyna, defensyny
  • aktywność fagocytarna
  • mikrobiota przewodu pokarmowego

Gdy patogen pokona bariery anatomiczne dochodzi do:
1. rozpoznania (faza indukcyjna odpowiedzi immunologicznej)
2. eliminacji/neutralizacji (faza efektorowa) przez antygenowo swoiste limfocyty.

Odporność nabyta- powolna, swoista, pamiętliwa i skuteczniejsza

Tutaj zaangażowane są już elementy odporności nabytej. Stymulacja układu immunologicznego prowadzi do odpowiedzi typu humoralnego z udziałem limfocytów B, które produkują przeciwciała lub do odpowiedzi typu komórkowego z udziałem limfocytów T.

Odpowiedź typu humoralnego chroni głównie przed patogenami zewnątrzkomórkowymi, a odpowiedź typu komórkowego przed patogenami wewnątrzkomórkowymi.

Odpowiedź immunologiczna (siła, czas trwania, nasilenie odpowiedzi) jest regulowana przez limfocyty T regulatorowe (Treg).

Odporność nabyta, nazywana także odpornością swoistą:

  • odróżnia nawet subtelne różnice między antygenami należącymi do różnych patogenów
  • rozwija się wolniej w czasie infekcji (w porównaniu z układem wrodzonym, który działa szybko)
  • wykazuje większą skuteczność przy kontakcie z danym antygenem dzięki zjawisku tzw. pamięci immunologicznej

Funkcje układu immunologicznego

Najważniejszą fizjologiczną funkcją układu immunologicznego jest zapobieganie lub walka infekcjami.

Inne funkcje układu immunologicznego to :

  • ochrona przed rozwojem nowotworów: np. defensyny są bezpośrednio zaangażowane w zabijanie nowotworów, a TNF (tumor necrosing factor- czynnik martwicy nowotworów) hamuje proliferację komórek nowotworowych oraz rozwój naczyń krwionośnych zaopatrujących guz i dostarczających mu składniki odżywcze
  • naprawa uszkodzonych tkanek- ich uszkodzeniom towarzyszą zjawiska związane z ostrym odczynem zapalnym, jak rozszerzenie i zwiększenie przesiąkliwości naczyń krwionośnych, napływ z krążenia komórek fagocytarnych (neutrofilii i makrofagów) oraz mediatorów zapalenia, dzięki którym dochodzi do eliminacji uszkodzonych komórek; z kolei makrofagi i fibroblasty uwalniają mediatory przeciwzapalne i regeneracyjne (jak kolagen), sprzyjające wyciszeniu stanu zapalnego
  • indukowanie patologicznego stanu zapalnego i niszczenie komórek- czasami odpowiedź układu immunologicznego jest nieprawidłowa i stanowi źródło licznych patologii:
  1. nieskuteczna odpowiedź immunologiczna (czyli stan obniżonej odporności)- w przypadku pierwotnych lub wtórnych niedoborów odporności lub rozrostu nowotworowego komórek układu odpornościowego
  2. nadmierna odpowiedź immunologiczna- są to reakcje nadwrażliwości, gdzie potencjalnie niegroźny antygen powoduje nadmierną reakcję układu odpornościowego (przykładem są alergie lub nadwrażliwości pokarmowe IgG- zależne)
  3. nieprawidłowa reakcja na własne antygeny- zjawisko to leży u podstaw autoimmunizacji i chorób autoimmunologicznych
  • rozpoznawanie i reagowanie na przeszczepy tkankowe

Cele, dzięki którym układ immunologiczny rozwinął się w toku ewolucji, mogą być realizowane dzięki generowaniu ogromnego repertuaru receptorów limfocytów i przeciwciał, co pozwala na rozpoznanie i eliminację różnorodnych obcych/wrogich struktur o praktycznie nieskończonej liczbie (bakterie, wirusy, grzyby, pasożyty, toksyny, jady, uszkodzone komórki własne, obce białka).

Komórki układu odpornościowego

Komórki układu odpornościowego to limfocyty T i B. Są one odpowiedzialne za unikatowe atrybuty odporności nabytej (zróżnicowanie klonalne, swoistość antygenową, pamięć immunologiczną, wykrywanie i rozpoznawanie antygenu).

Limfocyty B są centralnymi komórkami układu humoralnego, prekursorami plazmocytów- komórek produkujących przeciwciała.

Limfocyty T są populacją komórek bardzo zróżnicowanych funkcjonalnie. Do najważniejszych należą:

  • limfocyty T pomocnicze CD4
  • limfocyty T cytotoksyczne CD8
  • limfocyty T regulatorowe (Treg)

Do limfocytów zalicza się też komórki NK (natural killers), które pełnią funkcję we wrodzonej odporności przeciwwirusowej i przeciwnowotworowej.

Układ immunologiczny dysponuje też dużym asortymentem komórek mieloidalnego szlaku hematopoezy. Należą do niego:

  • komórki odporności wrodzonej- granulocyty, makrofagi i komórki tuczne
  • komórki odporności nabytej- pełnią funkcje komórek prezentujących antygen (APC- antigen presenting cell), jak makrofagi i komórki dendrytyczne lub funkcje komórek eliminujących antygen w fazie efektorowej odpowiedzi immunologicznej, jak makrofagi

Co to jest pamięć immunologiczna?

Zdolność do swoistego rozpoznania obcej struktury (antygenu) i tzw. pamięci immunologicznej, pozwalającej na szybkie i sprawne rozpoznanie i eliminowanie przy ponownym kontakcie z tym samym antygenem, stanowi wyjątkową cechę układu immunologicznego. Ma to szczególne znaczenie w odporności przeciwzakaźnej. Dzięki tej unikalnej funkcji układ immunologiczny jest odpowiedzialny za stan odporności i razem z układem nerwowym i hormonalnym zapewnia utrzymanie homeostazy ustroju w zmiennym środowisku.

Mechanizmy odporności humoralnej mogą być aktywne w każdym miejscu, gdzie potencjalny antygen może wniknąć do ustroju. Przeciwciała są produkowane w szpiku kostnym i wyspecjalizowanych narządach, skąd drogą krwi rozprowadzane są do tych miejsc.

Przeciwciała pełnią szczególną rolę ochronną w tzw. odporności śluzówkowej.

Odporność śluzówkowa- co to jest?

Immunoglobulina A (IgA) produkowana jest w tkance limfatycznej błon śluzowych. Następnie transportowana jest przez błony śluzowe, gdzie wiąże i neutralizuje drobnoustroje obecne w świetle narządów pokrytych błoną śluzową, np. dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, dróg moczowo- płciowych. Ten rodzaj odporności nazywamy wydzielniczą lub śluzówkową. IgA stanowią 2/3 z 3 gram dziennej produkcji przeciwciał u zdrowego człowieka, co odzwierciedla olbrzymią powierzchnię i duże znaczenie błon śluzowych. W przewodzie pokarmowym ten mechanizm skierowany jest przeciw patogennym drobnoustrojom, wobec mikrobioty komensalnej, czyli fizjologicznej, utrzymywany jest stan tolerancji.

Na czym polega tolerancja układu immunologicznego?

Ważną funkcją układu odpornościowego jest zapewnienie stanu tolerancji w obrębie przewodu pokarmowego. Dzięki niej pokarm, który jest obcym elementem, nie jest atakowany przez komórki układu immunologicznego. Gdy jednak dochodzi do utraty tolerancji pokarmowej, pojawiają się przeciwciała skierowane przeciw konkretnym antygenom pokarmowym. Gdy przeciwciała rozpoznają w przewodzie pokarmowym te antygeny, uruchamiają kaskadę reakcji zapalnych, które mogą być przyczyną chorób przewlekłych. W zachowaniu tolerancji na pokarmy kluczowa jest funkcja limfocytów T regulatorowych, których duże ilości (w porównaniu z innymi częściami organizmu) znajdują się pod błoną śluzową jelit. Wykazano, że nieprawidłowa funkcja T reg jest cechą chorób autoimmunologicznych, a przywrócenie ich działania jest niezbędne, aby zapobiec chorobom z kręgu autoagresji. Dla utrzymania stanu tolerancji konieczna jest także obecność IgA- dyskretnie otaczają one i neutralizują antygeny bez wywoływania nadmiernej reakcji zapalnej. Ale w stanach zaburzenia równowagi w układzie immunologicznym możemy zaobserwować, że poziom tych przeciwciał spada. Osłabia się także tolerancja pokarmowa, pojawiają alergie pokarmowe oraz nadwrażliwości na niestrawione pokarmy.

Gdy równowaga w systemie obronnym się załamuje, staje się on nadaktywny i atakuje wszystko, co dostaje się do przewodu pokarmowego: składniki jedzenia, substancje chemiczne, suplementy, alergeny środowiskowe. Okazuje się, że tolerowanych jest niewiele pokarmów, pojawiają się niepożądane reakcje na suplementy, biżuterię czy sierść kota.

Wiele czynników może zaburzać tę delikatną równowagę w układzie odpornościowym, ale to już temat na zupełnie inny wpis 🙂

Jeśli podobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać informacje o innych wpisach na blogu, a także informacje dotyczące zdrowia i odżywiania, zapisz się do co dwutygodniowego newslettera:

Autoimmunologiczny zespół tarczycowo- żołądkowy, czyli co łączy żołądek z tarczycą?

Autoimmunologiczny zespół tarczycowo- żołądkowy, czyli co łączy żołądek z tarczycą?

Na pierwszy rzut oka związek między autoimmunologicznym zanikowym zapaleniem żołądka a chorobą Hashimoto wydaje się być pozorny. Przy głębszej analizie okazuje się jednak, że związek między nimi istnieje, czego wyrazem jest termin: zespół tarczyco- żołądkowy. Na czym ten związek polega oraz jakie są skutki powiązań między żołądkiem a tarczycą wyjaśniam w dzisiejszym wpisie.

Czy to przypadek?

Po raz pierwszy współwystępowanie chorób tarczycy i przewlekłego zanikowego zapalenia żołądka zostało opisane w latach 80- tych XIX wieku. Rolę autoprzeciwciał w tych chorobach wykazano dopiero w latach 60-tych ubiegłego wieku, gdy zaczęto je oznaczać. Użyto wówczas terminu: zespół tarczycowo- żołądkowy. Współcześnie także obserwujemy wspólne występowanie choroby Hashimoto z zanikowym zapaleniem żołądka czy celiakią. Czy to przypadek?

O celiakii i chorobie Hashimoto pisałam już 3 lata temu we wpisie: Czy gluten ma coś wspólnego z tarczycą?

Dziś natomiast skupimy się na chorobie Hashimoto i autoimmunologicznym zanikowym zapaleniem żołądka.

Autoimmunologiczne zanikowe zapalenie żołądka

O ile autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, czyli choroba Hashimoto, jest  powszechnie znane, to autoimmunologiczne zapalenie zanikowe żołądka znane jest mniej. A wcale do rzadkich nie należy, bo dotyczy około 2% populacji ogólnej. Należy jednak do schorzeń, które długo przebiegają w sposób bezobjawowy, co powoduje, że rozpoznanie stawiane jest stosunkowo późno.

Jest to choroba autoimmunologiczna ze stanem zapalnym toczącym się w obrębie trzonu i dna żołądka. Celem ataku cytotoksycznych limfocytów T i autoprzeciwciał w tej chorobie są komórki okładzinowe żołądka  i/lub czynnik wewnętrzny. Następstwem jest niedobór soku żołądkowego (zapewniającego kwaśne pH treści żołądkowej) oraz czynnika wewnętrznego, bez którego nie zostanie przyswojona witamina B12.

Niedokrwistość w zapaleniu żołądka?

Objawy choroby często są niespecyficzne, jak na przykład wczesna sytość po posiłkach. Zdarza się jednak, że jedynym objawem choroby jest niedobór witaminy B12 lub żelaza. Niedobór witaminy B12 wynika z braku czynnika wewnętrznego, natomiast niedobór żelaza- z obniżonej produkcji kwasu żołądkowego (kwaśne pH w żołądku jest niezbędne do prawidłowego wchłaniania żelaza). Na późniejszym etapie choroby może rozwinąć się jawna niedokrwistość (kiedyś nazywana niedokrwistością złośliwą) z niedoboru witaminy B12.

Rozpoznanie stawiane jest na podstawie badania histopatologicznego wycinka pobranego z trzonu żołądka przy wykluczeniu zakażenia Helicobacter pylori, które może być odwracalną przyczyną zaniku śluzówki żołądka. Badanie autoprzeciwciał przeciw komórkom okładzinowym żołądka i/lub czynnikowi wewnętrznemu odgrywa jedynie rolę pomocniczą w diagnostyce, mogą bowiem całkowicie zanikać w późnych stadiach choroby.

Z klinicznego punktu widzenia autoimmunologiczne powiązania między żołądkiem, jelitami a tarczycą mogą być przyczyną poważnych następstw, jak anemia, niedobory składników odżywczych czy zaburzenia wchłaniania leków.

Dlaczego choroby żołądka i tarczycy występują razem?

Prawdopodobnie podatność na te choroby jest zapisana na leukocytach zgodności tkankowej HLA klasy II. To dlatego, częściej stwierdza się choroby takie jak celiakia, choroba Hashimoto czy autoimmunologiczne zapalenie żołądka u bliźniąt jednojajowych czy bliskich krewnych. O ile jednak w przypadku celiakii zostały one dobrze opisane, to w przypadku pozostałych chorób, ich rola nie jest jeszcze jasno określona.

Niemniej ważna jest rola czynników środowiskowych w wywoływaniu tych chorób. W chorobie Hashimoto może to być nadmierna ekspozycja na jod, niedobór selenu oraz infekcje, np. wirusem HCV, HHV-6 czy Yersinia Enterocolica.

W przypadku autoimmunologicznego zanikowego zapalenia żołądka rola czynników środowiskowych jest słabiej poznana. Jednym z  postulowanych czynników ryzyka jest długotrwała infekcja bakterią Helicobacter pylori. Zwraca się także uwagę na rolę dysbiozy jelitowej w patogenezie autoimmunologicznych chorób, zarówno w obrębie przewodu pokarmowego, jak i tarczycy. Wzajemne porozumienie między jelitową mikrobiotą a układem odpornościowym zapewnia niezbędną równowagę w obrębie układu odpornościowego.

Co warto też wiedzieć, jelito, żołądek i tarczyca mają wspólne pochodzenie w rozwoju embrionalnym.

Choroby tarczycy i żołądka razem

Współwystępowanie autoimmunologicznych chorób tarczycy i żołądka należy do najczęstszych związków wśród chorób z autoagresji. Wśród 300 pacjentów z ustalonym rozpoznaniem autoimmunologicznego zanikowego zapalenia żołądka , u 40% wykryto współwystępujące autoimmunologiczne zapalenie tarczycy. I odwrotnie, autoimmunologiczne zanikowe zapalenie żołądka stwierdza się u 10-40% pacjentów z chorobą Hashimoto.

Kliniczne znaczenie współwystępowania autoimmunologicnego zapalenia żołądka i choroby Hashimoto

1. Niedokrwistość

Niedokrwistość jest najczęstszym objawem pozajelitowym autoimmunologicznych chorób przewodu pokarmowego. Najnowsze badania wskazują też, że w momencie rozpoznania autoimmunologicznego zanikowego zapalenia żołądka połowa pacjentów ma jawną anemię, z czego w 22% przypadków jest ona nasilona. Duża część pacjentów ma tylko niewielkie odchylenia widoczne w morfologii krwi, jak zmiany objętości krwinki czerwonej MCV (o tym, co oznacza ten parametr przeczytasz we wpisie: Morfologia krwi- co mówi o Twoim zdrowiu?).

Typowo w chorobie występuje niedokrwistość z niedoboru żelaza i/lub witaminy B12. Częściej na początku choroby występuje niedobór żelaza będący przyczyną niedokrwistości mikrocytarnej, potem może dołączyć niedobór witaminy B12 wywołujący niedokrwistość megaloblastyczną. Wbrew pozorom, krwinka czerwona może mieć wówczas prawidłową wielkość (czyli MCV, po którym zazwyczaj rozpoznajemy niedobór żelaza lub witaminy B12).

W niedoczynności tarczycy niedokrwistość także jest stosunkowo częsta i występuje u 8-57% chorych. Przyczyny niedokrwistości na niedoczynności tarczycy obejmują zahamowanie produkcji erytropoetyny, upośledzenie wchłaniania witaminy B12, żelaza czy kwasu foliowego.

2. Zaburzenia wchłaniania

Upośledzone wchłanianie mikroskładników odżywczych jest typowym zjawiskiem w autoimmunologicznych chorobach przewodu pokarmowego. Okazuje się, że nie jest ono bez wpływu na choroby tarczycy.

  •  witamina D
    Badania Massironi i wsp. ujawniły, że niedobór witaminy D dotyczy w dużo większym stopniu pacjentów z autoimmunologicznym zanikowym zapaleniem żołądka w porównaniu do grupy kontrolnej. A im większy stopień zaniku komórek okładzinowych w żołądku tym większy niedobór witaminy D3. Niedobór witaminy D jest z kolei jednym z czynników ryzyka autoimmunologicznego zapalenia tarczycy (o czym pisałam we wpisie: “Jod, selen, witamina D i dieta bezglutenowa w leczeniu choroby Hashimoto“). Prawidłowy poziom witaminy D zapewnia bowiem właściwą równowagę między limfocytami pomocniczymi Th1 i Th17 (patogennymi w chorobie Hashimoto) a Th2. Równowaga taka jest niezbędna dla zachowania stanu tolerancji układu immunologicznego.
  •  leki
    Zaobserwowano, że pacjenci z autoimmunologicznym zanikowym zapaleniem żołądka i niedoczynnością tarczycy wymagają zwiększonych dawek tyroksyny w celu uzyskania stanu eutyreozy.   Związane jest to z niedoborem kwasu żołądkowego, który jest niezbędny do prawidłowego wchłaniania leku.

Warto też wspomnieć, że zespół tarczycowo- żołądkowy może być przyczyną utraty ciąży.

Podsumowanie

Biorąc pod uwagę dużą częstość współwystępowania chorób tarczycy i żołądka o podłożu autoimmunologicznym oraz wynikające z nich konsekwencje kliniczne powinno się wykazywać aktywną postawę diagnostyczną w celu rozpoznania zespołu tarczycowo- żołądkowego. Służyć temu powinno nieinwazyjne badanie przeciwciał typowych dla autoimmunologicznego zapalenia tarczycy i zanikowego zapalenia żołądka.

Z klinicznego punku widzenia warto zespół tarczycowo- żołądkowy podejrzewać u pacjenta z niedoczynnością tarczycy, upośledzonym wchłanianiem doustnej tyroksyny ( wymagającego dużych dawek) oraz niedokrwistością.

Jeśli ten wpis Ci się spodobał, a zaprezentowane informacje uznasz za wartościowe, zapisz się na newsletter, aby nie przeoczyć kolejnych wpisów ani innych wartościowych treści:


Literatura:

  1. Lahner E et al. Thyro-entero-gastric autoimmunity: Pathophysiology and implicationas for patient menagement. Best Practice and Research Clinical Endocrinology and Metabolism. https://doi.org/10.1016/j.beem.2019.101373.
  2.  Venerito M, Radünz M, Reschke K et al. Autoimmune gastritis in autoimmune thyroid disease. Aliment           Pharmacol      Ther 2015;41:686-93.
  3. Lenti MV, Lahner E, Bergamaschi G et al. Cell Blood Count Alterations and Patterns of Anaemia in Autoimmune Atrophic Gastritis at Diagnosis: A Multicentre Study.J Clin Med. 2019 Nov 15;8(11).
Reumatoidalne zapalenie stawów i celiakia- czy jest między nimi związek?

Reumatoidalne zapalenie stawów i celiakia- czy jest między nimi związek?

Zarówno celiakia, jak i reumatoidalne zapalenie stawów, należą do rodziny chorób autoimmunologicznych. Chociaż są to niezależne jednostki chorobowe, można doszukać się pewnych cech wspólnych. Zwraca się uwagę na występowanie objawów reumatycznych u pacjentów z celiakią oraz objawów ze strony przewodu pokarmowego u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Jaki jest więc między nimi związek i czy może stąd dla nas wynikać jakaś wiedza?

Autoprzeciwciała w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest przewlekłą chorobą o podłożu autoimmunologicznym związaną ze stanem zapalnym w obrębie błony maziowej stawów. Prowadzi do postępującego uszkodzenia i utraty funkcji zajętych stawów. Wiąże się nie tylko z postępującym inwalidztwem, ale może być także przyczyną groźnych powikłań (np. ze strony serca i naczyń).

Objawy choroby obejmują ból, sztywność oraz obrzęk stawów objętych zapaleniem, potem także ograniczenie ich ruchomości. Ponieważ na wczesnych etapach choroba może przypominać inne choroby, rozpoznanie nie zawsze jest proste. Znaczenie w ustaleniu diagnozy ma obecność autoprzeciwciał: czynnika reumatoidalnego (RF, przeciwciało klasy IgM) oraz przeciwciał przeciwciał anty- CCP (przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi) w klasie IgA/IgG.

Chociaż medycyna dysponuje coraz szerszym wachlarzem możliwości terapeutycznych, skuteczne leczenie stanowi wciąż spore wyzwanie. Obserwacje wskazują, że zanim pojawią się kliniczne objawy choroby, można już dużo wcześniej stwierdzić zaburzenia tolerancji immunologicznej pod postacią wspomnianych powyżej specyficznych autoprzeciwciał- czynnika reumatoidalnego i/lub przeciwciał anty- CCP. Dokładnie nie wiadomo, na ile wcześniej zaczynają się one pojawiać we krwi chorych. Stwierdzano ich obecność już 3-5 lat przed wystąpieniem pierwszych objawów choroby.

Do znanych czynników rozwoju rzs należą czynniki genetyczne oraz środowiskowe (jak np. palenie papierosów czy infekcje). Ale takim możliwym czynnikiem ryzyka może być też obecność innej choroby autoimmunologicznej.

Reumatoidalne zapalenie stawów i celiakia

Do chorób autoimmunologicznych, z którymi może współwystępować rzs, należy celiakia. Związek taki wydaje się być nieprzypadkowy biorąc pod uwagę fakt, że dysregulacja układu immunologicznego zaczyna się w śluzówce jelita.  Stwierdzana natomiast w celiakii nieszczelność bariery jelitowej prowadzi do cytrulinacji białek (nasilenie tego procesu obserwuje się w błonie maziowej stawów objętych zapaleniem, natomiast białka takie stają się autoantygenem) i produkcji autoprzeciwciał obecnych w rzs.

Na poziomie objawów obie choroby znacząco się różnią, chociaż można też zauważyć pewne cechy wspólne, jak częste bóle stawowe u pacjentów z celiakią oraz objawy ze strony przewodu pokarmowego u pacjentów z rzs). Obserwacje wskazują, że u pacjentów z aktywną celiakią mogą występować objawy ze strony stawów także w nieobecności innych, typowych dla celiakii objawów. Gdy przebadano techniką USG dzieci ze świeżo rozpoznaną celiakią, u 31% stwierdzano zmiany stawowe pod postacią wysięku czy przerostu błony maziowej. Zmiany te dotyczyły głównie stawów kolanowych, nie powodowały żadnych objawów i ustępowały po 6 miesiącach diety bezglutenowej. W grupie porównawczej dzieci zdrowych podobne zmiany były obecne jedynie u 2%.

Objawy chorób reumatycznych u pacjentów z celiakią obejmują niespecyficzne zapalenia stawów, zapalenia wielostawowe ze sztywnością poranną, entezopatie (zapalenie przyczepów ścięgnistych mięśni do kości), zapalenie błony maziowej stawów, zapalenie stawów krzyżowo- biodrowych.

Zespół nieszczelnego jelita i stawy

Zwiększona przepuszczalność bariery jelitowej stwierdzana u pacjentów z celiakią oraz dysregulacja układu odpornościowego skutkuje niszczeniem także innych, poza jelitem, tkanek. Nic dziwnego, że antygeny związane z jelitem budzą zainteresowanie badaczy w kontekście powstawania chorób autoimmunologicznych, niekoniecznie związanych z przewodem pokarmowym. Już w 1996 (Kadioglu i Sheldon) podejrzewali, że pobudzone limfocyty mogą migrować z tkanki limfatycznej układu pokarmowego (MALT) pacjentów z rzs do płynu maziowego. I to one mogą leżeć u podłożą rzs.

Potwierdza to wynik badania, że dysregulacja układu odpornościowego w aktywnej celiakii nasila produkcję RF. Hallgren z zespołem stwierdził podwyższony poziom czynnika reumatoidalnego w śluzówce jelita cienkiego pacjentów z celiakią.

Markery celiakii w rzs i markery rzs w celiakii

Gdy przebadano 45 pacjentów z celiakią pod kątem obecności czynnika reumatoidalnego oraz przeciwciał anty- CCP (przy czym jedynie 16 zgłaszało występowanie w przeszłości obrzęków stawów połączonych ze sztywnością poranną), stwierdzono ich obecność u 35% chorych. Ale występowały one znacząco częściej u chorych z zapaleniem stawów w przeszłości oraz z aktywną celiakią w porównaniu do pacjentów z dobrze kontrolowaną celiakią (61% vs 18%).

Ciekawych informacji dostarczyło badanie z udziałem 844 pacjentów zgłaszających ból stawów z objawami lub bez objawów ze strony przewodu pokarmowego. W grupie pacjentów z przeciwciałami przeciw transglutaminazie tkankowej i/lub deamidowanym peptydom gliadyny (49 osób) 10% miało także obecny czynnik reumatoidalny, W grupie osób bez markerów celiakii częstość występowania RF wynosiła 6%. Z kolei w grupie pacjentów z obecnym RF markery celiakii były obecne u 8%, natomiast w teście Wheat Zoom (badającym przeciwciała przeciw 14 białkom obecnym w pszenicy) aż 83%. W grupie bez czynnika RF markery celiakii występowały u 5% a test Wheat Zoom był pozytywny u 70%.

Inne badanie (Lubrano i wsp.) wykazało 26% częstość zapalenia stawów u 200 pacjentów z celiakią, ale już Francis badając grupę 160 chorych z rzs wykazał jedynie 1 przypadek celiakii. Do podobnych wniosków doszedł Neuhausen oceniając częstość występowania celiakii wśród chorych z rzs na taką jak w populacji ogólnej, czyli 1%.

Jak nie celiakia, to co?

Ale już nieco odmienne wyniki uzyskano w badaniu oceniającym występowanie przeciwciał antygliadynowych (jakie mają znaczenie przeczytasz TUTAJ). Spośród 85 pacjentów z rzs u 16 stwierdzono przeciwciała antygliadynowe w klasie IgG, 29- w klasie IgA, podczas gdy tylko 1 pacjent miał obecne badane rutynowo w diagnostyce celiakii przeciwciała przeciw tranglutaminazie tkankowej. Czy możliwe więc, że nie badamy tego, co trzeba?

Wątpliwość taką wydaje się potwierdzać badanie Pameila i wsp., w którym odnotowano aż 37% częstość występowania przeciwciał antygliadynowych u pacjentów z rzs. Dlatego, pomimo braku markerów potwierdzających rozpoznanie celiakii, warto wziąć pod uwagę występowanie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, która także poddaje się leczeniu dietą bezglutenową.

Dieta bezglutenowa w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów

Gluten jest zapłonem dla procesu autoimmunologicznego w celiakii, a dieta bezglutenowa- skutecznym leczeniem. Niektórzy postulują więc wpływ diety bezglutenowej jako ochrony przed powstawaniem autoprzeciwciał także w innych chorobach z autoagresji.

Efekty diety bezglutenowej u pacjentów z rzs wydają się potwierdzać opisy przypadków wiążące obecność celiakii z rzs oraz ustępowanie obu chorób pod wpływem diety bezglutenowej. Brakuje jednak dużych badań oceniających efekty leczenia dietą.

Ale pierwsze zwiastuny takich badań już się pojawiły. Gdy porównano efekty 2- tygodniowej diety elementarnej (pozbawionej najczęściej alergizujących białek) oraz 15 mg prednizolonu u 21 pacjentów z rzs uzyskano podobną subiektywną poprawę w zakresie nasilenia objawów w obu grupach (Podas i wsp.). Teraz czekamy na kolejne.

Wnioski

Trudno na podstawie przedstawionych danych o konkretne wnioski, czy rzeczywiście istnieje związek między celiakią a reumatoidalnym zapaleniem stawów oraz czy dieta bezglutenowa może być wsparciem klasycznego leczenia w tej chorobie. Przesłanki teoretyczne wskazują, że związek taki warto wziąć pod uwagę, także przy braku objawów ze strony przewodu pokarmowego oraz klasycznych markerów potwierdzających rozpoznanie celiakii. Nasza aktualna wiedza wskazuje, że reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą, która ma swój początek w przewodzie pokarmowym. Dlatego leczenie choroby stawów warto wspomóc leczeniem jelit.


Literatura:

  1. Lerner A, Matthias T. Rheumatoid arthritis-celiac disease relationship: joints get that gut feeling.
    Autoimmun Rev. 2015 Nov;14(11):1038-47. doi: 10.1016/j.autrev.2015.07.007. Epub 2015 Jul 17.
  2. Beenish Fayyaz,a Ferry Gunawan, and Hafiz J. Rehman. ‘Preclinical’ rheumatoid arthritis in patients with celiac disease: A cross-sectional study.J Community Hosp Intern Med Perspect. 2019 Apr; 9(2): 86–91.
    Published online 2019 Apr 12. doi: 10.1080/20009666.2019.1593777
  3. Synrang Batngen Warjri i wsp. Coeliac Disease With Rheumatoid Arthritis: An Unusual           Association. Gastroenterology Res. 2015 Feb; 8(1): 167–168.
  4. Yuanyuan Yang i wsp. Overlap of Characteristic Serological Antibodies in Rheumatoid Arthritis and Wheat-Related Disorders. Dis Markers. 2019; 2019: 4089178. Published online 2019 Jan 10. doi: 10.1155/2019/4089178
  5. Garg K, Agarwal P, Gupta RK, Sitaraman S. Joint Involvement in Children with Celiac Disease. Indian Pediatr. 2017 Nov 15;54(11):946-948. Epub 2017 Aug 24.
  6. Elham Elhami i wsp. Prevalence of celiac disease in Iranian patients with rheumatologic disorders. Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2018 Summer; 11(3): 239–243.
Jeśli spodobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać powiadomienia o nowych wpisach na blogu wraz z informacjami na temat zdrowia i odżywiania, zapisz się na bezpłatny newsletter:
Nieceliakalne choroby autoimmunologiczne- czy dieta bezglutenowa może być terapią w chorobach autoimmunologicznych?

Nieceliakalne choroby autoimmunologiczne- czy dieta bezglutenowa może być terapią w chorobach autoimmunologicznych?

Z terminem nieceliakalne choroby autoimmunologiczne zetknęłam się w pracach Aarona Lernera. Przypuszcza on, że czynnikiem spustowym niektórych chorób autoimmunologicznych  może być gluten, a leczeniem- dieta bezglutenowa. Czyli jak w celiakii, chociaż celiakii nie dotyczą.
Czy jednak nieceliakalne choroby autoimmunologiczne naprawdę istnieją? I czy dieta bezglutenowa może być terapią w chorobach autoimmunologicznych?

Czynniki niezbędne do zainicjowania choroby autoimmunologicznej

Problem chorób autoimmunologicznych w krajach uprzemysłowionych narasta. Choroby te dotyczą 5-8 % mieszkańców USA i plasują się na trzecim miejscu wśród najczęściej występujących chorób przewlekłych (za nowotworami i chorobami sercowo- naczyniowymi). Niestety w krajach europejskich statystyki są podobne.

Na podstawie opracowanej przez zespół Alessio Fasano teorii trójnogiego stołu wiemy, że do zainicjowania choroby autoimmunologicznej potrzebne są trzy czynniki: podatność genetyczna, czynnik lub czynniki środowiskowe oraz zaburzenia mikrobioty jelitowej. Modelem dla tej teorii jest celiakia: u osób z konkretnym zestawem genów (jakim- przeczytasz TUTAJ) czynnik środowiskowy, czyli spożywany gluten w obecności zaburzeń mikrobioty (TUTAJ) może wywołać chorobę.

W przypadku innych chorób autoimmunologicznych mamy więcej niewiadomych. Co prawda w wielu z nich znamy już geny niezbędne do zainicjowania choroby, coraz więcej wiemy o zaburzeniach mikrobioty, natomiast wciąż niewiele o czynnikach środowiskowych (więcej na ich temat pisałam TUTAJ).

Czy to też może być gluten?

Termin gluten oznacza białkowy składnik pszenicy, żyta i jęczmienia. Cechuje go duża zawartość glutaminy i proliny, które są praktycznie nietrawione w przewodzie pokarmowym człowieka. To one, u osób z podatnymi genami, pobudzają układ odpornościowy do autoagresji.

Zwiększona zachorowalność, o której wspomniałam na początku, dotyczy również chorób zależnych od glutenu. Trend ten dotyczy nie tylko krajów Zachodu, ale także krajów azjatyckich, które przejęły zachodni sposób jedzenia ze znaczącym udziałem pszenicy. Podobnie wzrosło globalne spożycie pszenicy w innych rejonach świata- mąki pszennej produkuje się dziś więcej, niż jakiejkolwiek innej.

Niektórzy twierdzą, że pszenica była zawsze obecna w jadłospisie człowieka, chociaż co do tego wciąż trwają dyskusje. Jedno jest pewne: dzisiejsza pszenica nie jest tą samą co 1000, a nawet 100 lat temu. Modyfikacje genetyczne spowodowały, że dzisiejsze odmiany dają obfitsze plony i są odporne na niekorzystne warunki środowiskowe. A ziarno zawiera więcej glutenu. Prawdopodobnie zmiany te przyczyniły się jednak nie tyle do wzrostu zachorowań, ale do większego spożycia.

Gluten pobudza autoimmunizację

Niezależnie od powyższych przypuszczeń zaobserwowano pewne właściwości spożywanego glutenu, które przyczyniają się do jego zwiększonej immunogenności:

  • wpływa na mikrobiotę jelitową (skład, liczebność)
  • zwiększa przepuszczalność bariery jelitowej

Poza tym gluten jest chętnie wykorzystywanym dodatkiem do żywności- jest powszechnie wykorzystywany przez przemysł spożywczy jako wypełniacz czy nośnik aromatów. To dlatego tak łatwo natknąć się na niego w aromatyzowanej herbacie czy wędlinach. A to powoduje, że spożywamy go praktycznie w każdym posiłku.

Z wpływem glutenu na potencjalną autoimmunizację wiąże się też obecność tranglutaminazy bakteryjnej w żywności przetworzonej. Podobnie jak gluten w przewodzie pokarmowym wiąże się z transglutaminazą tkankową (powoduje to jego deaminację i przekroczenie bariery jelitowej), tak obecność tranglutaminazy bakteryjnej w żywności powoduje podobną reakcję i zwiększenie immunogennych właściwości glutenu.

O tym zjawisku wspominałam we wpisie: ISWD 2019

Dodatkowo zwraca uwagę obecność wspólnych genów dla celiakii i innych chorób autoimmunologicznych. Są to nie tylko wymieniane najczęściej geny układu HLA, ale też przynajmniej 39 genów spoza tego układu. W większości są one zaangażowane w regulowanie odpowiedzi układu immunologicznego.

“Co dzieje się w jelitach, w jelitach nie zostaje” Alessio Fasano

Stwierdzono istnienie powiązań między przewodem pokarmowym a różnymi narządami w postaci osi jelitowo- narządowych (np. jelitowo- tarczycowej w autoimmunologicznych zapaleniach tarczycy, jelitowo- skórnej w łuszczycy, jelitowo- jelitowej w celiakii czy zapalnych chorobach jelit). Wskazują one na udział przewodu pokarmowego na  to, co się dzieje poza nim. Tutaj też mogą dziać się zjawiska (np. dysbioza), które są powodem choroby w innym narządzie.

To dlatego, poszukując przyczyny chorób autoimmunologicznych, patrzymy na to, co się dzieje w jelitach. To dlatego też odstawienie glutenu może być korzystne w niektórych chorobach.

Dieta bezglutenowa w chorobach autoimmunologicznych

Pierwsze pozytywne wnioski pochodzą z obserwacji dotyczących przebiegu niektórych chorób autoimmunologicznych współwystępujących z celiakią, jak cukrzyca typu 1, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Hashimoto, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, stwardnienie rozsiane, łuszczyca czy nefropatia IgA. W ich przebiegu obserwowano poprawę po zastosowaniu diety bezglutenowej.

Jednym z głośniejszych badań na ten temat było przeprowadzone na grupie 90 pacjentów ze świeżo rozpoznaną i potwierdzoną biopsją celiakią (Ventura i wsp.). Każdego chorego badano w momencie postawienia diagnozy na obecność przeciwciał typowych dla cukrzycy typu 1 i autoimmunologicznego zapalenia tarczycy. Stwierdzono ich obecność w odpowiednio 11 i 14 %. Ale gdy tych samych pacjentów przebadano ponownie po dwóch latach diety bezglutenowej, poziom wszystkich wcześniej obecnych przeciwciał się znormalizował. Autorzy wyciągnęli z badania wniosek, że dieta bezglutenowa może być lekiem także w innych, poza celiakią, chorobach autoimmunologicznych. Kolejne badania ujawniały większą częstość występowania chorób autoimmunologicznych u chorych z celiakią nieprzestrzegających diety bezglutenowej.

W ślad za nimi pojawiły się obserwacje na temat pozytywnego wpływu diety bezglutenowej u pacjentów bez celiakii. Korzystny wpływ odstawienia glutenu obserwowano wśród pacjentów z:

  • chorobami reumatycznymi (o czym więcej pisałam TUTAJ),
  • zapalnymi chorobami jelit
  • cukrzycą typu 1
  • chorobą Hashimoto
  • autoimmunologicznym zapaleniem wątroby
  • stwardnieniem rozsianym
  • łuszczycą
  • bielactwem

Nie zawsze jest różowo

Istnieją jednak też dane przeczące wpływowi diety bezglutenowej na przebieg chorób z autoagresji.

Metso i wsp. na grupie 27 dorosłych z celiakią z obecnymi przeciwciałami anty- TPO obserwowali narastanie miana przeciwciał oraz atrofii tarczycy pomimo stosowania diety bezglutenowej. Autorzy sugerują, że wynika to z wieku badanej grupy i, być może, po prostu lepszych wyników można oczekiwać u dzieci.

Valentino u 5 pacjentów z chorobą Hashimoto stosujących dietę bezglutenową stwierdził zmniejszenie zapotrzebowania na L- tyroksyną. Nie potwierdziło tego badanie Lirazzy, który u tylko jednego pacjenta z celiakią i niedoczynnością tarczycy uzyskał znaczące zmniejszenie zapotrzebowania na syntetyczny hormon tarczycy. Podobnie w dużym badaniu wśród dzieci z cukrzycą typu 1 nie obserwowano korzyści z diety bezglutenowej w zakresie wyrównania gospodarki węglowodanowej czy zmniejszenia zapotrzebowania na insulinę. Ale już w innym badaniu z udziałem 356 dorosłych z celiakią i zapaleniem stawów u 49% odnotowano „pewną” poprawę podczas stosowania diety bezglutenowej, a u 30% istotną poprawę po odstawieniu glutenu.

Czy dieta bezglutenowa powinna być zlecana pacjentom z chorobami autoimmunologicznymi?

Niestety jednoznacznej opinii na ten temat nie ma, a dotychczasowe wnioski są rozbieżne. Jednak niektóre badania i opisy przypadków wskazują, że chociaż nie do końca rozumiemy dlaczego, korzyści z odstawienia glutenu mogą być istotne. Dlatego, chociaż nie ma oficjalnych rekomendacji na temat stosowania diety bezglutenowej w chorobach autoimmunologicznych, można ją w niektórych przypadkach rozważyć.

Warto też przeprowadzić serologiczną diagnostykę celiakii u każdego pacjenta z chorobą autoimmunologiczną. Wykrycie celiakii w tym wypadku ułatwi podjęcie decyzji odnośnie diety i może dać szansę na skuteczne leczenie.


Literatura:

  1. Aaron Lerner and Torsten Matthias: Gluten and Autoimmunogenesis in Mosaic of Autoimmunity, Elsevier, 2019.
  2. Aaron Lerner, Ajay Ramesh & Torsten Matthias (2018): Going gluten free in
    non-celiac autoimmune diseases: the missing ingredient, Expert Review of Clinical Immunology,
    DOI: 10.1080/1744666X.2018.1524757.
  3. Lerner A, Matthias T (2016) GUT-the Trojan Horse in Remote Organs’ Autoimmunity. J Clin Cell Immunol 7: 401. doi: 10.4172/2155-9899.1000401.
  4. Aaron Lerner, Ajay Ramesh, and Torsten Matthias, “Are Non-Celiac Autoimmune Diseases Responsive to Gluten-Free Diet?” International Journal of Celiac Disease, vol. 5, no. 4 (2017): 164-167. doi: 10.12691/ijcd-5-4-6. 1.
  5. Jolanda M. Denham and Ivor D. Hill. Celiac Disease and Autoimmunity: Review and Controversies. Curr Allergy Asthma Rep. 2013; 13(4): 347–353. Published online 2013 May 17. doi: 10.1007/s11882-013-0352-1.
ISWD 2019 czyli o czym mówiono na Międzynarodowym Sympozjum o Chorobach Zależnych od Pszenicy w Indiach?

ISWD 2019 czyli o czym mówiono na Międzynarodowym Sympozjum o Chorobach Zależnych od Pszenicy w Indiach?

Międzynarodowe Sympozjum o Chorobach Zależnych od Pszenicy (International Symposium on Wheat Related Disorders- ISWD) odbyło się w Indiach na początku stycznia 2019 roku. Było pierwszą tego typu konferencją o światowym zasięgu. Wykładowcami byli uznani specjaliści w temacie chorób glutenozależnych i autoimmunologicznych, ale również lokalne autorytety z Indii.

Osobiście na tej konferencji nie byłam. Była jednak możliwość kupienia wirtualnego biletu, który pozwalał na odtworzenie wszystkich wykładów. Dlatego taki bilet kupiłam, a dzisiaj dzielę się informacjami.

Dlaczego Indie?

Inicjatywa, żeby to w Indiach odbyła się konferencja, należała do gospodarzy. Jest to kraj zaludniony przez olbrzymią liczbę mieszkańców- potencjalnych pacjentów. Na naszych oczach zmieniają oni swój styl życia i jedzenia upodabniając go do stylu życia Amerykanów czy Europejczyków. Ale ma to swoją cenę- już w tej chwili w Indiach żyje największa populacja cukrzyków na świecie (ok. 30% ogólnej populacji chorych z cukrzycą). A kolejnym ich problemem stały się choroby zależne od pszenicy.

O samych chorobach zależnych od pszenicy, podziale, nazewnictwie itd. nie będę dzisiaj się rozpisywać. Jeśli ktoś jednak potrzebuje sięgnąć do podstaw, proponuję zacząć TUTAJ, TUTAJ i TUTAJ.

Dzisiaj chciałabym przedstawić w skrócie najciekawsze, moim zdaniem, poruszane na sympozjum tematy.

Dr Tom O’Bryan- o historii pszenicy i celiakii

Pierwszy, otwierający sympozjum, wykład należał do Toma O’Bryana (znanego polskim czytelnikom m.in. z książki “Uszkodzenia autoimmunologiczne- ukryta przyczyna chorób”, której recenzję prezentowałam TUTAJ), znanego na świecie propagatora wiedzy o chorobach zależnych od glutenu.
W swojej prezentacji zawarł dane historyczne na temat pszenicy i chorób z nią związanych. Odnosząc się do nietolerancji pszenicy cytował słowa Lukrecjusza, który twierdził, że pokarm dla jednego człowieka, dla innego może być trucizną. Z pszenicą natomiast problem jest taki, że stał się podstawą pożywienia w wielu częściach świata, gdzie dostarcza od 20 do 50% kalorii.

Jednak mało kto wie, że pszenica jest stosunkowo nowym pokarmem w jadłospisie człowieka- pierwsze wzmianki o jej uprawach pochodzą z Azji i są datowane na 9000- 4000 lat przed naszą erą. Wartość odżywcza i łatwość przetwarzania pszenicy doprowadziły do jej olbrzymiej popularności z aktualną roczną produkcją wynoszącą ponad 700 milionów ton.

Żeby sprostać tak dużym wymaganiom rynku pszenica przeszła szereg modyfikacji, dzięki czemu lepiej adaptuje się do warunków środowiskowych, jest odporniejsza na choroby, ale też ma poprawione właściwości wykorzystywane przez przemysł spożywczy.

Celiakia- historia odkryć

Warto wiedzieć, że pierwsze opisy celiakii pochodzą z II wieku z terenów dzisiejszej Turcji- Arateusz z Kapadocji opisał chorobę brzuszną ewidentnie mającą związek z jedzeniem. Dopiero w 1887 roku Samuel Jones Gee stworzył pierwszy klasyczny opis choroby zaznaczając, że choroba może pojawić się w każdym wieku, a leczeniem jest dieta. W 1953 duński pediatra Willem- Karel Dicke powiązał celiakię ze spożywaniem chleba i jako pierwszy z sukcesem zastosował dietę bezglutenową. Co warto zaznaczyć, nie miał do dyspozycji badań serologicznych ani histopatologicznych- opierał się wyłącznie na obserwacji i własnych analizach.

Kolejny ważne etap w odkrywaniu celiakii należał do profesora Michaela Marsha, który w 1992 roku opublikował w Journal of Gastroenterology klasyfikację zmian histopatologicznych w jelicie cienkim, którą, z niewielkimi modyfikacjami, stosujemy do dziś. Natomiast w 2000 roku profesor Fasano zidentyfikował białko zonulinę, która uwalniana jest w zespole nieszczelnego jelita. Stwierdził on, że gliadyna- składnik glutenu rozszczelnia barierę jelitową u wszystkich niezależnie od tolerancji na gluten, ale różnica u osób zdrowych i chorych polega na czasie i rozmiarach tego zjawiska.

W międzyczasie rozpoznawano kolejne zaburzenia związane z nietolerancją glutenu (listę chorób zależnych od glutenu można zobaczyć TUTAJ).

Chociaż wciąż mamy problemy z właściwą diagnostyką oraz prawidłowym leczeniem tych chorób, doktor O’Bryan podkreślił, że:

pierwszym krokiem w prawidłowej diagnozie jest przyjęcie wysokiego stopnia podejrzliwości i wiedza, że choroba może przybierać różne formy i skale nasilenia.

I to zdanie, chociaż wypowiedziane podczas wykładu otwierającego sympozjum, obrazuje charakter kolejnych wykładów i całego sympozjum.

Dr Camille Lieners- o znaczeniu nadwrażliwości pokarmowych IgG- zależnych w rozwoju chorób przewlekłych, w tym związanych z glutenem

Koncepcja jest dość znana w Polsce, także z racji burz medialnych związanych z zasadnością wykonywania tego typu badań. Zaprezentowany wykład wskazuje jednak, że literatura na ten temat jest coraz bogatsza, a związek opóźnionych nadwrażliwości IgG- zależnych z chorobami przewlekłymi coraz pewniejszy.

Doktor Lieners zaprezentował wartość badania nadwrażliwości pokarmowych IgG- zależnych (na przykładzie testu ImmuPro) w diagnostyce chorób zależnych od glutenu.

Jak wiemy, wciąż nie mamy pewnego markera diagnostycznego w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten (NCGS). Chociaż Volta w 2012 stwierdził, że IgG AGA (przeciwciała przeciwgliadynowe) były obecne zaledwie u 56,4% chorych, inne badania serologiczne (jak przeciwciała przeciw endomysjum, tranglutaminazie tkankowej czy deamidowanym peptydom gliadyny) zawiodły całkowicie. Być może przyczyną tak małej czułości jest zbyt wysoka wartość odcinająca wynik dodatni od ujemnego- w przeszłości badanie przeciwciał przeciwgliadynowych służyło do diagnostyki celiakii i punkt odcięcia został tak ustawiony, aby korelował z wynikami biopsji jelita. Drugą przyczyną niepowodzenia w rozpoznawaniu NCGS może być analiza błędnego antygenu- badane przeciwciała przeciwgliadynowe są skierowane przeciw alfa- gliadynie, podczas gdy rodzina gliadyn jest znacznie większa.

Już w 2004 roku stwierdzono, że badanie nadwrażliwości IgG- zależnych wykrywa więcej przypadków nadwrażliwości na gluten w porównaniu do klasycznego badania przeciwciał przeciwgliadynowych. Ponadto zauważono, że klasyczne testy wykrywają nieprawidłową reakcję na gluten u zaledwie 4 na 112 osób (czyli 96% przypadków pozostaje nie wykrytych). Badanie ImmuPro wykrywa natomiast wszystkie reakcje na gluten związane z pobudzeniem układu immunologicznego.

Profesor Aaron Lerner- o tranglutaminazie bakteryjnej

Kolejnym ciekawym wykładem była prezentacja profesora Aarona Lernera na temat transglutaminaz, a dokładnie- transglutaminazy bakteryjnej (po ang. microbial transglutaminase). Temat ten wydał mi się na tyle ciekawy, że na pewno wart jest szerszego opracowania. Profesor Lerner przy innej okazji udostępnił mi kilka swoich prac na ten temat, ale na razie ograniczę się do krótkiej wzmianki.

Tranglutaminazy są normalnie występującą grupą enzymów obecną w wielu tkankach. W celiakii, ataksji glutenowej oraz opryszczkowym zapaleniu skóry stają się one celem ataku układu odpornościowego, który wytwarza autoprzeciwciała skierowane przeciw transglutaminazom. W celiakii jest to transglutaminaza tkankowa (TG-2- wykrycie przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej służy nam do diagnostyki celiakii), w ataksji glutenowej- transglutaminaza neuronalna (TG-6), a w opryszczkowym zapaleniu skóry- naskórkowa (TG-3). W sumie posiadamy 7 różnych transglutaminaz, ale nie wszystkie zostały dobrze poznane. Na pewno biorą udział w wielu reakcjach, jak przenoszenie grup acetylowych lub aminowych, poprzez które zmieniają właściwości białek, np. gliadyny.

Okazuje się jednak, że bakterie również posiadają transglutaminazy. Chociaż mają one nieco inną budowę, w połączeniu z gliadyną stają się łudząco podobne do ludzkiej transglutaminazy i też mogą wzbudzać reakcję układu odpornościowego.

Może i nie byłoby to aż tak ciekawe, gdyby nie fakt, że bardzo chętnie transglutaminazą bakteryjną zaczyna posługiwać się przemysł spożywczy. Jej dodatek poprawia wygląd i strukturę mięsa, przetworów rybnych, mleka i śmietany. Biorąc pod uwagę, że w krajach zachodnich ponad 60% żywności jest spożywana w formie przetworzonej, to właśnie dodatek transglutaminazy bakteryjnej może przyczyniać się do rosnącej fali zachorowań na choroby glutenozależne. Ale może to być też przyczyną niepowodzenia diety bezglutenowej u pacjentów z celiakią. Po raz kolejny więc pojawia się argument za spożywaniem produktów jak najmniej przetworzonych.

Profesor Chris Mulder- jak chorują dorośli?

Profesor Chris Mulder z Amsterdamu opowiadał o zmieniającym się obrazie celiakii wśród dorosłych.
Jeśli chodzi o świeże rozpoznania wciąż dominują małe dzieci. Jednak po 40 roku życia pojawia się kolejna zwyżka częstości zachorowań i trend ten utrzymuje się aż do późnej starości. W wieku dorosłym jest dużo trudniej o prawidłowe rozpoznanie, ponieważ osoby takie rzadko przedstawiają typowe objawy choroby- jedynym objawem może być przewlekłe zmęczenie albo objawy neurologiczne.

Warto też zwrócić uwagę na fakt, że aż 40% dorosłych ze świeżym rozpoznaniem celiakii jest otyłych. Profesor Mulder podawał przykłady rodzin, w których prowadzono badania przesiewowe wśród członków rodzin dzieci z celiakią. Pomimo, że niemal wszyscy byli otyli, celiakię wykrywano zarówno wśród rodziców, rodzeństwa, ale i dziadków chorych dzieci. Jedynym natomiast objawem choroby była nasilona osteoporoza.

Poza tym profesor Mulder zwracał uwagę na fakt, że sama celiakia jest chorobą niejednorodną- pacjenci chorują w różny sposób, ale i mają mają różne rokowanie. Znaczenie ma genotyp- pacjenci z dwoma allelami DQ2 mają większe ryzyko powikłań w porównaniu z heterozygotami (czyli osobami, które mają tylko jeden allel danego genu). Oni również mają zwiększone ryzyko nowotworów, takich jak chłoniaki, nowotwory jelita cienkiego i przełyku, ale, co ciekawe, zmniejszone- piersi. Pomimo więc, że ujmuje się znaczenia badań genetycznych w diagnostyce celiakii, wiedza o genotypie może nieść wiele wartościowych informacji.

Podsumowanie

Właściwie niemal każdy wykład prezentowany na Sympozjum o Chorobach Zależnych od Pszenicy jest wart większej lub mniejszej wzmianki. W tym wpisie ograniczyłam się do tych, moim zdaniem, najciekawszych.

Myli się jednak ten, kto myśli, że wykłady toczyły się tylko w duchu postępu i otwartości na nowe informacje. Dało się zauważyć podział na zwolenników klasycznego podejścia do celiakii i negowanie istnienia innych form nietolerancji glutenu. Nawet dało się słyszeć głosy, że dieta bezglutenowa jako leczenie powinna być ordynowana jedynie na receptę i właściwie niedostępna dla ogółu chętnych. Inni natomiast podkreślali złożone przyczyny, objawy i trudną diagnostykę chorób zależnych od glutenu postulując nawet w przyszłości odejście od wyróżniania poszczególnych chorób, a wrzucenie ich do wspólnego worka pod tytułem “choroby glutenozależne”.

Mimo dość rozbieżnych poglądów, uważam, że to sympozjum to duży krok na przód w szerzeniu wiedzy na temat chorób zależnych od glutenu. Podobno sam prezydent Indii obecny podczas sympozjum już kilka tygodni później podjął kroki w celu regulacji oznaczenia produktów bezglutenowych (dotychczas produkty spożywcze w Indiach były opisywane jedynie jako niskoglutenowe). O ile więc sympozjum będzie organizowane także w przyszłości, może stać się ważnym polem dla wymiany poglądów i źródłem zdobywania nowych informacji. I na to szczerze liczę.

Promocja zakończy się za: