Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego w chorobach zależnych od glutenu- czy tłumaczą, dlaczego SIBO występuje w celiakii?

Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego w chorobach zależnych od glutenu- czy tłumaczą, dlaczego SIBO występuje w celiakii?

utworzone przez | lip 26, 2021 | Celiakia

Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego stanowią częsty problem nieleczonej celiakii. Podobnie nieceliakalna nadwrażliwość na gluten może być związana z zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego. Na szczęście dieta bezglutenowa pozwala w pełni je wyleczyć. Dlaczego jest to ważne? Choroby pęcherzyka żółciowego, bakteryjny przerost w jelicie cienkim SIBO to tylko niektóre przykłady skutków tych zaburzeń. Dzisiejszy wpis jest próbą wyjaśnienia tego zjawiska.

Wstęp

Regulacja motoryki przewodu pokarmowego jest złożonym procesem wymagającym współdziałania układu neurologicznego, mięśniowego, immunologicznego i czynników związanych ze środowiskiem (jak dieta). Zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego są znane od dawna u pacjentów z nieleczoną celiakią. Mniej wiadomo na ten temat w przypadku nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten. Ale nieprawidłowości motoryki przewodu pokarmowego można stwierdzić też w zespole jelita drażliwego, dla którego charakterystyczne są biegunki lub zaparcia o podłożu funkcjonalnym. Biorąc pod uwagę podobny charakter objawów w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, możliwe, że zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego dotyczą także i tych zaburzeń. I mogą podobnie być leczone.

Zaburzenia motoryki przełyku

W badaniach z wykorzystaniem manometrii przełyku wykazano patologię u 67% dorosłych pacjentów z celiakią. Polegała ona przede wszystkim na obniżeniu napięcia dolnego zwieracza przełyku, bolesnych oraz zbyt częstych skurczach mięśni przełyku. Wynik ten odzwierciedla objawy pacjentów z celiakią- ok. 50% z nich skarży się na dysfagię (zaburzenia przełykania), podczas gdy w grupie kontrolnej zaburzenie to występuje z częstością zaledwie 9%. Także badanie pH- metrem oceniające kwaśność środowiska w przełyku (badanie służy ocenie zarzucania kwaśnej treści z żołądka) wykazało wynik nieprawidłowy u 30% pacjentów z nieleczoną celiakią. Objawem tego typu zaburzeń może być zgaga. W pracach z ostatnich lat wykazano zaburzenia motoryki przełyku (na podstawie manometrii i pH-metrii) u łącznie 83% pacjentów z celiakią.

Zaburzenia opróżniania żołądka

Już w latach 90-tych XX wieku wykazano, na podstawie badań obrazujących, opóźnione opróżnianie żołądka u 50% pacjentów z celiakią, aczkolwiek nie ustalono związku tego zaburzenia ze specyficznymi objawami klinicznymi. Nowsze prace wykazały to zaburzenie u nawet 75% dorosłych pacjentów. Może to skutkować uczuciem wczesnej sytości po posiłkach, wzdęciami, bólami brzucha oraz zaburzeniami trawienia i wchłaniania.

Zaburzenia motoryki jelita cienkiego i wydłużenie pasażu jelitowego

Zaburzenia te obejmują zarówno fazę między posiłkami, jak i po posiłkową. Faza między posiłkowa stanowi etap efektywnego działania mioelektrycznego kompleksu migrującego ((MMC – migrating motor complex), który jest źródłem aktywności elektrycznej przewodu pokarmowego, uruchamiającej się w okresach postu (w czasie dłuższych przerw między posiłkami oraz w nocy). Jego dysfunkcja jest jedną z ważniejszych przyczyn przerostu bakterii w jelicie cienkim SIBO.

Z kolei po posiłkach prawidłowo występują skoordynowane ruchy perystaltyczne ułatwiające trawienie i przesuwanie treści pokarmowej. U dzieci i dorosłych z nieleczoną celiakią wykazano zaburzenia polegające na obecności bardzo słabych, bardzo nasilonych lub gwałtownych skurczów mięśni, które nie sprzyjają opróżnianiu jelita cienkiego. Stwierdzono także zaburzenia motoryki jelita cienkiego po posiłkach, w tym nieskoordynowaną perystaltykę oraz wydłużenie czasu trwania tej fazy w odpowiedzi na standardowy posiłek. Zaburzenia tego typu mogą dotyczyć nawet 80% pacjentów z celiakią.

Kilka prac wykazało zdecydowane wydłużenie czasu trwania przechodzenia pokarmu od połknięcia do osiągnięcia jelita krętego (ostatniej części jelita cienkiego). Ale co ciekawe, pasaż ten w jelicie grubym ulegał przyspieszeniu, albo nie zmieniał się w porównaniu z pacjentami bez celiakii.

Motoryka pęcherzyka żółciowego

Zaburzenie polegające na opóźnieniu opróżniania pęcherzyka żółciowego jest obserwowane aż od lat 70-tych XX wieku. Związane jest z obniżonym poziomem cholecystokininy oraz podwyższonym somatostatyny we krwi. Przy pomocy ultrasonografii wykazano, że objętość pęcherzyka żółciowego na czczo, jak i po posiłku była znacząco większa u pacjentów z celiakią niż w grupie kontrolnej. Niewykluczone, że zjawisko to (przynajmniej częściowo) tłumaczy, dlaczego pacjenci z nieleczoną celiakią stosunkowo często chorują na kamicę pęcherzyka i dróg żółciowych.

Dlaczego?

Przypuszcza się, że stan zapalny w obrębie jelit i uszkodzenie błony śluzowej jelita cienkiego mogą negatywnie wpływać na motorykę przewodu pokarmowego poprzez złożoną neuro- hormonalno- immunologiczną rolę błony śluzowej jelita cienkiego. Dodatkowe znaczenie może mieć naciekanie ściany jelita komórkami tucznymi, które uwalniają mediatory wpływające na pasaż przewodu pokarmowego. Inny możliwy mechanizm opisanych zaburzeń może wynikać dysfunkcji autonomicznego układu nerwowego- pod jego wpływem pozostaje na przykład wydzielanie enzymów i hormonów, których niedobór może sprzyjać opóźnieniu w opróżnianiu żołądka czy zaburzeniom związanym z przełykiem.

Badania ostatnich lat koncentrują się na analizie znaczenia komórek śródmiąższowych Cajala, które stanowią swoisty rozrusznik niezbędny do prawidłowej motoryki przewodu pokarmowego. Ich obniżoną ilość w ścianie przewodu pokarmowego stwierdzono w licznych chorobach cechujących się zaburzeniami motoryki, w tym o podłożu zapalnym. Niewykluczone, że stan zapalny towarzyszący celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten może być przyczyną zmniejszenia ilości komórek Cajala w ścianie przewodu pokarmowego tych pacjentów.

Następstwa zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego

Właściwie trudno o powiązanie opisanych zaburzeń z konkretnymi objawami zgłaszanymi przez pacjentów z celiakią przed rozpoczęciem leczenia. Pacjenci najczęściej zgłaszają dysfagię oraz zgagę odzwierciedlające zaburzenia motoryki przełyku. Zaburzenia opróżniania żołądka czy pasażu jelitowego nie mają konkretnych objawów, mogą natomiast niekorzystnie wpływać na procesy związane z trawieniem i wchłanianiem. Warto na to zwrócić uwagę także w kontekście chorób towarzyszących celiakii (neurologicznych czy chorób tarczycy) wymagających leczenia, ponieważ opóźnienie opróżniania żołądka może negatywnie wpływać na metabolizm i wchłanianie leków.

Warto taż wspomnieć w tym miejscu o częstym powikłaniu nieleczonej celiakii, a o którym rzadko się pamięta, czyli SIBO. Jak opisałam w artykule poświęconym temu tematowi, kluczowe znaczenie w leczeniu SIBO ma znalezienie i usunięcie przyczyny, która doprowadziła do tego zaburzenia. A w przypadku celiakii tym skutecznym leczeniem może być wyłącznie dieta bezglutenowa.

Wpływ diety bezglutenowej na zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego

Większość prowadzonych na ten temat badań wykazała, że zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego związane z nieleczoną celiakią są w pełni odwracalne pod wpływem diety bezglutenowej. Istotne polepszenie wyników stwierdzano już po roku stosowania diety bezglutenowej. Poprawa dotyczyła w równym stopniu pacjentów dorosłych oraz dzieci. Nawet przeprowadzono badanie, w którym oceniono czas opróżniania żołądka u pacjentów z pełni zregenerowaną błoną śluzową jelita cienkiego pod wpływem diety bezglutenowej po posiłku bezglutenowym i zawierającym gluten. Stwierdzono istotne skrócenie czasu opróżniania żołądka po posiłku bezglutenowym, podobnie jak poprawę funkcjonowania pęcherzyka żółciowego.

Z drugiej jednak strony jedno z ostatnich badań nie potwierdziło normalizacji w zakresie tempa opróżniania żołądka w czasie diety bezglutenowej, chociaż odnotowano wyraźną poprawę w zakresie objawów zgłaszanych przez pacjentów. Mimo wszystko zaburzenia opróżniania żołądka były mniejsze u tych pacjentów niż u pacjentów z nieleczoną celiakią. Pacjentów, u których nie zarejestrowano poprawy w zakresie tempa opróżniania żołądka poddano jednak dalszym badaniom- ocena histologiczna wycinków pobranych z dwunastnicy ujawniła utrzymywanie się stanu zapalnego błony śluzowej.

A jak jest w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten?

Jak dotąd nie dysponujemy dużymi badaniami oceniającymi zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego u pacjentów z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten, mimo to istnieją dane, które na tego typu zaburzenia mogą wskazywać. Wstępne dane sugerują obecność zaburzeń motoryki jelita grubego, które ulegają poprawie po wprowadzeniu diety bezglutenowej. Ale sugeruje się również, że spożycie glutenu może niekorzystnie wpływać na motorykę przewodu pokarmowego i pęcherzyka żółciowego także u zdrowych osób.

Tutaj znajdziesz więcej informacji na temat objawów związanych z celiakią:

A tutaj e-booka na temat nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten: “Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten. Choroba, której nie ma?”

Jeśli spodobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać powiadomienia o kolejnych, a także informacje na tematy związane ze zdrowiem i odżywianie, zapisz się na newsletter:

Literatura:

1.Usai-Satta, P.; Oppia, F.; Lai, M.; Cabras, F. Motility Disorders in Celiac Disease and Non-Celiac Gluten Sensitivity: The Impact of a Gluten-Free Diet. Nutrients 2018, 10, 1705.

2.Massironi S, Branchi F, Fraquelli M, et al. Effects of a Gluten-Containing Meal on Gastric Emptying and Gallbladder Contraction. Nutrients. 2018;10(7):910. Published 2018 Jul 16.

3.Pinto-Sanchez, M.I.; Bercik, P.; Verdu, E.F. Motility alterations in celiac disease and non-celiac gluten sensitivity. Dig. Dis. 2015, 33, 200–207.

4.Usai-Satta, P.; Oppia, F.; Scarpa, M.; Giannetti, C.; Cabras, F. Delayed gastric emptying does not normalize after gluten withdrawal in adult celiac disease. Scand. J. Gastroenterol. 2016, 51, 923–926.

5.Iovino, P.; Ciacci, C.; Sabbatini, F.; Acioli, D.M.; D’Argenio, G.; Mazzacca, G. Esophageal impairment in adult celiac disease with steatorrhea. Am. J. Gastroenterol. 1998, 93, 1243–1249.

6.Serena G, D’Avino P, Fasano A. Celiac Disease and Non-celiac Wheat Sensitivity: State of Art of Non-dietary Therapies. Front Nutr. 2020;7:152. Published 2020 Sep 8.

7.Jee SR, Morales W, Low K, Chang C, Zhu A, Pokkunuri V, Chatterjee S, Soffer E, Conklin JL, Pimentel M. ICC density predicts bacterial overgrowth in a rat model of post-infectious IBS. World J Gastroenterol. 2010 Aug 7;16(29):3680-6.

Objawy hematologiczne w celiakii- niedokrwistość, małopłytkowość, krwawienia i zakrzepy

Objawy hematologiczne w celiakii- niedokrwistość, małopłytkowość, krwawienia i zakrzepy

utworzone przez | sty 25, 2021 | Celiakia

Spośród objawów pozajelitowych związanych z celiakią, objawy hematologiczne należą do jednych z częstszych. Należą do nich niedokrwistość z niedoboru żelaza, nieprawidłowa liczba płytek krwi, zakrzepy lub krwawienia, niedobór IgA, hiposplenizm oraz chłoniaki. Objawy te mogą stanowić jedyną manifestację choroby, ale, mimo to, powinny stanowić wskazanie do dalszej diagnostyki. Rozpoznanie celiakii stanowi bowiem szansę prawidłowe leczenie wielu pacjentów.

Wstęp

Już dziesięciolecia temu zwracano uwagę na dużą częstość występowania zaburzeń hematologicznych w celiakii. Według publikacji z 1979 roku aż 84% pacjentów z celiakią ma objawy choroby hematologicznej. Chociaż upłynęło tak dużo czasu, a nasza wiedza na temat tej choroby jest coraz większa, wciąż istnieją liczne przypadki nierozpoznanej choroby albo znacznego opóźnienia w postawieniu diagnozy. To dlatego celiakia należy do jednych z częściej nierozpoznawanych chorób przewlekłych na świecie.

Najlepiej kojarzonym zaburzeniem hematologicznym związanym z celiakią jest niedokrwistość.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Chociaż niedokrwistość w celiakii może mieć różne przyczyny, do najczęstszych należy niedobór żelaza (IDA – iron deficiency anaemia). Badania krwi ujawniają wówczas obniżoną liczbę czerwonych krwinek oraz niski poziom hemoglobiny i hematokrytu, małą objętość krwinki czerwonej (MPV), niski poziom żelaza we krwi, ferrytyny oraz anizocytozę (różne rozmiary krwinek czerwonych). Warto jednak pamiętać, że aż 40% z IDA ma prawidłowe MCV (prawdopodobnie z powodu współistnienia innych niedoborów, o czym będzie też poniżej).

Według różnych danych od 1,8 do ponad 20 % pacjentów z IDA ma celiakię potwierdzoną biopsją. Z kolei aż połowa pacjentów ze świeżo rozpoznaną celiakią ma niedokrwistość. Często cytowany raport z 2005 roku różnicuje częstość występowania celiakii u pacjentów z IDA w zależności od towarzyszących objawów: 2,9-6% pacjentów bezobjawowych ma IDA, ale częstość ta rośnie do 10-15%, jeśli pacjenci ci mają towarzyszące objawy ze strony przewodu pokarmowego.

Zaburzenia wchłaniania żelaza

Główną przyczyną niedokrwistości z niedoboru żelaza jest zaburzenie wchłaniania żelaza, ponieważ to właśnie miejsce wchłaniania tego pierwiastka, bliższa część dwunastnicy, jest często zajęta w przebiegu celiakii. Ciężkość zaburzenia zależy od stopnia uszkodzenia jelita wskazując na mniejszą niedokrwistość i wyższy poziom ferrytyny u pacjentów z celiakią ograniczoną do opuszki dwunastnicy, w przeciwieństwie do pacjentów z zajęciem liczniejszych miejsc jelita cienkiego.

Co ciekawe jednak, anemia ta nie jest wyłącznie związana atrofią kosmków, ponieważ stwierdzano ją także u pacjentów, którzy mają obecne przeciwciała, ale nie wykazano u nich cech atrofii. Powinno więc to być wskazówką, aby badać pacjentów z niedokrwistością z niedoboru żelaza w kierunku celiakii, a w przypadku obecności przeciwciał charakterystycznych dla celiakii odstawić gluten nie czekając na rozwój pełnego obrazu histologicznego choroby.

Niedokrwistość jednak może towarzyszyć też nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, w której nie stwierdza się ani obecności przeciwciał, ani zaniku kosmków jelitowych. Objaw ten, a także wiele innych zaburzeń związanych z chorobą opisuję w e-booku “Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten. Choroba, której nie ma?”

Inne przyczyny niedokrwistości

Nieco rzadziej może występować niedobór kwasu foliowego, który prowadzi do niedokrwistości z dużą objętością krwinki czerwonej (ale gdy niedobory dotyczą też żelaza, objętość krwinki czerwonej może być prawidłowa). Ocenia się, że niedobór kwasu foliowego dotyczy 1/5 pacjentów z celiakią.

Natomiast najrzadszą formą niedokrwistości w celiakii wydaje się być niedokrwistość z niedoboru witaminy B12. Wchłanianie tej witaminy zachodzi w końcowym odcinku jelita cienkiego, które jest stosunkowo najrzadziej zajęte w przebiegu choroby.

Należy też liczyć się z obecnością u pacjentów z celiakią tzw. anemii chorób przewlekłych z wysokim poziomem ferrytyny jako markera stanu zapalnego.

Możliwe jest też występowanie anemii aplastycznej w przebiegu celiakii.
Związek między obiema chorobami opiera się na podobnym patomechanizmie z zaangażowaniem autoreaktywnych limfocytów T powodujących uszkodzenie tkanek, w tym wypadku jelita cienkiegi i szpiku kostnego. W literaturze medycznej opisano kilkanaście przypadków anemii aplastycznej (z lub bez niewydolności szpiku kostnego) w przebiegu celiakii, gdzie dieta bezglutenowa okazywała się skutecznym leczenie niedokrwistości. Zmniejsza bowiem ekspozycję na antygeny, które potencjalnie mogą powodować supresję szpiku kostnego.

Krwawienia

Zazwyczaj krwawienia w przebiegu celiakii związane są z dużymi zaburzeniami wchłaniania i niedoborem składników krzepnięcia krwi. Istnieją doniesienia o krwawieniu z przewodu pokarmowego, nosa, dróg moczowych, do pęcherzyków płucnych oraz do mięśni. Głównie związane jest to z niedoborem witaminy K, chociaż niektóre prace sugerują występowanie podobieństwa budowy między czynnikiem XIII zaangażowanym w krzepnięcie a transglutaminazą tkankową. Leczenie polega przede wszystkim na podawaniu witaminy K oraz prowadzeniu diety bezglutenowej.

Zakrzepy

Zakrzepica w obrębie naczyń może być także pierwszą manifestacją celiakii. Najczęściej są to zakrzepy w układzie żylnym- żyłach głębokich kończyn dolnych i górnych, mózgowych, płucnych. Zakrzepy w obrębie tętnic opisywane są rzadziej. Najczęstsze postulowane przyczyny obejmują wysoki poziom homocysteiny, niedobór białka C/S, obecność przeciwciał antyfosfolipidowych oraz zaburzenia dotyczące płytek krwi.

Chłoniaki

Czynnikiem ryzyka rozwoju chłoniaków jest utrzymująca się atrofia kosmków jelitowych, najczęściej związana z brakiem rozpoznania choroby lub nieprawidłowym leczeniem. Chociaż całkowite ryzyko rozwoju choroby nie jest duże (7 przypadków na 1000 pacjentów z celiakią w ciągu 10 lat), rośnie ono podwójnie w przypadkach utrzymywania się atrofii kosmków, za to zmniejsza- w przypadku regeneracji kosmków (i jest wówczas takie, jak w populacji ogólnej).

Przeczytaj też wpis: “Celiakia i nowotwory“

Zaburzenia funkcjonowania śledziony i podatność na infekcje

Zaburzenia funkcjonowania śledziony (hiposplenizm) mogą stanowić problem pacjentów z celiakią. Może to wynikać z obecności depozytów przeciwciał w śledzionie. W badaniu krwi na hiposplenizm mogą wskazywać ciałka Howell- Jolly lub akantocyty (krwinki czerwone z długimi, ostro zakończonymi wypustkami cytoplazmy). Obecność małej śledziony można też stwierdzić w badaniu USG. Niewielkie badania powiązały hiposplenizm z celiakią, szczególnie oporną na leczenie.

Upośledzenie funkcjonowania śledziony może prowadzić nadpłytkowości oraz zwiększać podatność na zakażenia, szczególnie wywołane przez bakterie otoczkowe, jak Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis. U pacjentów z celiakią rekomendowane są szczepienia przeciw tym bakteriom. Ale podatność na zakażenia może też wynikać z innych czynników: niedożywienia, niedoboru witaminy D, zaburzenia odporności śluzówkowej i jelitowej mikrobioty. Pacjenci z celiakią częściej zapadają na grypę, opryszczkę, zapalenie płuc, gruźlicę oraz infekcję wywołaną przez Clostridium difficile.

Niedobór IgA

Związek między celiakią a niedoborem IgA jest silny, bo dotyczy 2-3% pacjentów z celiakią, a 8% ludzi z niedoborem IgA ma celiakię. U osób z tym niedoborem istnieje podwyższone ryzyko rozwoju innych chorób w obrębie jelita cienkiego, jak choroba Leśniowskiego- Crohna czy lambliozy. Ponadto niedobór IgA skutkuje trudnościami w diagnostyce celiakii, ponieważ badania serologiczne oparte na badaniu przeciwciał w klasie IgA mogą dawać wyniki fałszywie ujemne. To dlatego warto badać przeciwciała w obu klasach, IgA i IgG albo zbadać przeciwciała w klasie IgA i jednocześnie oznaczyć całkowity poziom IgA (szczegóły diagnostyki serologicznej celiakii znajdziesz w TYM wpisie).

Plamica małopłytkowa

Pierwszy opis współistnienia plamicy małopłytkowej z celiakią pochodzi z 1988 roku. Od tego czasu pojawiło się wiele doniesień na ten temat. Wykazano w nich, że obie choroby łączy wspólny autoimmunologiczny mechanizm. W patogenezie celiakii znaczenie ma m.in. aktywność nieswoistego układu immunologicznego, którego częścią są receptory toll- podobne (TLR- toll-like receptors). Wykazano, że przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej aktywują TLR typu 4 znajdujące się na płytkach krwi, co w konsekwencji może prowadzić do ich zniszczenia i małopłytkowości. Chociaż małopłytkowość o podłożu autoimmunologicznym wymaga często leczenia immunosupresyjnego, dieta bezglutenowa może prowadzić do ustąpienia małopłytkowości w ciągu roku.

Gdy przeanalizowano częstość występowania celiakii u pacjentów plamicą małopłytkową, stwierdzono, że występuje ona aż 8 razy częściej w porównaniu do populacji ogólnej. Opóźnienie diagnozy obu chorób jest często zróżnicowane, ale w jednym z doniesień różnica ta wynosiła aż 30 lat. W niemal wszystkich raportach to rozpoznanie celiakii poprzedzało rozpoznanie małopłytkowości. Duże retrospektywne badanie ze Szwecji natomiast wykazało zwiększone ryzyko rozwoju celiakii u pacjentów z wcześniejszą historią plamicy małopłytkowej. Może to potwierdzać hipotezę o wspólnej patogenezie obu chorób o całkiem odmiennych objawach. Opisano też w literaturze kilka przypadków poprawy w zakresie trombocytopenii po zastosowaniu diety bezglutenowej. Warto taką opcję leczenia wziąć pod uwagę szczególnie u pacjentów z obecnymi przeciwciałami sugerującymi celiakię (biopsja często jest u tych pacjentów przeciwwskazana z powodu zagrożenia krwawieniem związanym z małą liczbą płytek krwi).

Podsumowanie

  1. Objawy hematologiczne stanowią częsty, chooć rzadko rozpoznawany problem pacjentów z celiakią.
  2. Ich znajomość stanowi szansę prawidłowej diagnozy dla wielu osób, a tym samym skutecznego leczenia- nie tylko celiakii, ale też innych zaburzeń.
  3. Jeśli interesują Cię także inne objawy pozajelitowe celiakii przeczytaj:

i wiele innych w kategorii Celiakia.

Literatura:

1.Croese J., Harris O., Bain B. Coeliac disease. Haematological features, and delay in diagnosis. Med. J. Aust. 1979;2:335–338.
2.Baydoun A., Maakaron J.E., Halawi H., Abou Rahal J., Taher A.T. Hematological manifestations of celiac disease. Scand. J. Gastroenterol. 2012;47:1401–1411. doi: 10.3109/00365521.2012.706828.
3.Dube C, Rostom A, Sy R, et al. The prevalence of celiac disease in average-risk and at-risk Western European populations: a systematic review. Gastroenterology. 2005;128:S57–67.
4.Balaban DV, Popp A, Ionita Radu F, Jinga M. Hematologic Manifestations in Celiac Disease-A Practical Review. Medicina (Kaunas). 2019 Jul 15;55(7):373. doi: 10.3390/medicina55070373. PMID: 31311098; PMCID: PMC6681208.
5.Mahadev S, Laszkowska M, Sundström J, Björkholm M, Lebwohl B, Green PHR, Ludvigsson JF. Prevalence of Celiac Disease in Patients With Iron Deficiency Anemia-A Systematic Review With Meta-analysis. Gastroenterology. 2018 Aug;155(2):374-382.e1. doi: 10.1053/j.gastro.2018.04.016. Epub 2018 Apr 22. PMID: 29689265; PMCID: PMC7057414.
6.Sarbay H, Cosan Sarbay B, Akın M, Kocamaz H, Tosun MS. Celiac Disease Presenting with Immune Thrombocytopenic Purpura. Case Rep Hematol. 2017;2017:6341321.
7.Irfan O, Mahmood S, Nand H, Billoo G. Celiac disease associated with aplastic anemia in a 6-year-old girl: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2018 Jan 23;12(1):16.
8.Karunakaran P, Kochhar R, Lal S, Nampoothiri RV, Varma N, Varma S, Malhotra P. High Prevalence of Celiac Disease in Patients with Immune Thrombocytopenia. Indian J Hematol Blood Transfus. 2019 Oct;35(4):722-725.
9.Berry N, Basha J, Varma N, Varma S, Prasad KK, Vaiphei K, Dhaka N, Sinha SK, Kochhar R. Anemia in celiac disease is multifactorial in etiology: A prospective study from India. JGH Open. 2018 Aug 2;2(5):196-200.
10.Olen O, Montgomery SM, Elinder G, Ekbom A, Ludvigsson JF. Increased risk of immune thrombocytopenic purpura among inpatients with coeliac disease. Scand J Gastroenterol. 2008;43(4):416–422.

Owies w celiakii i na diecie bezglutenowej- korzyści i ryzyko

Owies w celiakii i na diecie bezglutenowej- korzyści i ryzyko

utworzone przez | sty 27, 2020 | Celiakia, Dieta bezglutenowa

Dieta bezglutenowa jest formą terapii- jedyną w tej chwili dla pacjentów z celiakią i innymi chorobami zależnymi od glutenu (jakimi?- zobacz TUTAJ). Biorąc pod uwagę zawartość składników odżywczych ma jednak swoje ograniczenia, do których należy troska o dostarczenie odpowiednich ilości ważnych składników odżywczych. Nic dziwnego, że uwaga zainteresowanych osób kieruje się w stronę bezglutenowych produktów, które tym niedoborom mogą zapobiec. Należy do nich owies- zboże nieco problematyczne dla osób na diecie bezglutenowej, ale warte uwagi. Przyjrzyjmy się więc, czy owies w celiakii i na diecie bezglutenowej jest bezpieczny i czy warto po niego sięgać.

Owies- co warto wiedzieć?

Większość specjalistów w zakresie żywienia jest zgodna- ze spożywaniem owsa wiąże się wiele korzyści, jak:
– wysoka zawartość białka
– obecność substancji biologicznie aktywnych- błonnik, beta- glukan, wielonienasycone kwasy tłuszczowe, aminokwasy niezbędne, antyoksydanty, witaminy i minerały
– dobra tolerancja przez większość pacjentów z celiakią
– dania z owsem są smaczne i stanowią urozmaicenie diety (owsianka 🙂 )

Ale są też pewne znaki zapytania:
– nieznane długoterminowe bezpieczeństwo
– ryzyko immunizacji i negatywnych następstw jego długiego spożywania prze pacjentów z celiakią.

Zdrowotne, odżywcze i technologiczne korzyści spożywania owsa doprowadziły do akceptacji owsa jako produktu bezpiecznego i odpowiedniego w diecie bezglutenowej zarówno w Europie (2009, Rozporządzenie Komisji Europejskiej (EC), No. 41/2009, jak i w USA (2013, FDA).

Mimo wszystko wciąż istnieją wątpliwości dotyczące bezpiecznego spożywania produktów zawierających owies przez pacjentów z celiakią.

Korzyści spożywania owsa na diecie bezglutenowej

Owies zawiera 1/3 więcej białka (15-20%) i 4x więcej tłuszczu (5-9%) w porównaniu z takimi zbożami, jak pszenica, żyto i jęczmień. Ponadto cechuje go wysoka zawartość błonnika (12-14%) i beta- glukanów (5%), wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, minerałów (jak żelazo, potas, wapń). Te składniki owsa stawiają go wyżej pod względem składu w porównaniu z innymi zbożami.

Niektóre odmiany, jak Golozrni, są także bogate fenole i flawonoidy, posiadają unikalne właściwości antyoksydacyjne oraz działanie antyhipeglikemiczne (obniżają poziom cukru we krwi). Wykazano, że spożywanie owsa zmniejsza poziom całkowitego cholesterolu, cholesterolu LDL, redukuje stany zapalne, rozkurcza tętnice, hamuje miażdżycę, a nawet zmniejsza ryzyko nowotworu jelita grubego.

Pomimo dużej zawartości białka, udział aweniny (prolaminy odpowiedzialnej za pobudzenie układu odpornościowego u chorych z celiakią) w ogólnej puli białka obecnego w ziarnie owsa jest niewielki (10-15%) w porównaniu z gliadyną w pszenicy (80-85%), sekaliną w życie czy hordeiną w jęczmieniu. Aweniny z owsa są ponadto łatwiej trawione przez enzymy przewodu pokarmowego w porównaniu z prolaminami innych zbóż. Powstałe z nich peptydy wykazują mniejsze powinowactwo do antygenów HLA DQ2.5, których obecność związana jest z celiakią. Te właściwości awenin powodują, że mają mniejszą immunogenność i toksyczność dla pacjentów z celiakią w porównaniu z prolaminami pochodzącymi z pszenicy, żyta i jęczmienia.

Stąd wydaje się rozsądne wprowadzenie produktów z owsa do jadłospisu pacjenta na diecie bezglutenowej. Ich bezpieczeństwo dla osób z celiakią potwierdziły niezależne badania Pinto-Sáncheza (2017) i Lionetti (2018). Nie wykazali oni istotnych zmian na poziomie histopatologicznym ani wzrostu miana przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej u pacjentów z celiakią w remisji spożywających owies (zarówno dzieci, jak i dorosłych). Nie odnotowano także niepokojących objawów klinicznych u tych pacjentów.

Bezpieczny, ale…

Mimo to spożywanie owsa zalecane jest wyłącznie pacjentom z celiakią w remisji oraz z ostrożnością.

Niestety istnieje ryzyko toksyczności niektórych odmian owsa u niektórych pacjentów z celiakią.

Wskazują na to pewne badania. Analiza wycinków z jelita cienkiego u 96 ze 170 pobranych od pacjentów z celiakią na diecie bezglutenowej zawierającej owies ujawniły przetrwałą limfocytozę śródnabłonkową (jedna z cech stanu zapalnego towarzyszącego nieleczonej celiakii). 50 gram owsa w posiłkach w ciągu 12 tygodni u jednej spośród 19 osób z celiakią wywołało częściowy zanik kosmków jelitowych oraz zmiany skórne.

Dalsze badania ujawniły, że pacjenci z celiakią wrażliwi na działanie owsa posiadali specyficzne dla aweniny limfocyty T w śródbłonku jelitowym. Na szczęście występują one u zaledwie 8% chorych z celiakią. Natomiast u osób, u których one nie występują, spożywany owies wywołuje tylko niewielką ich aktywację. Ale różnice w pobudzaniu tych limfocytów mogą wynikać niekoniecznie z samych różnic osobniczych, ale też z właściwości poszczególnych odmian owsa- odmiany zawierające więcej aweniny mogą być bardziej immunogenne od tych, które zawierają jej mniej. Nie wykazano natomiast reakcji krzyżowych między limfocytami T specyficznymi dla gliadyny a aweninami pochodzącymi z owsa.

Zanieczyszczenia krzyżowe innymi zbożami

Problem zanieczyszczeń krzyżowych owsa jest prawdopodobnie jednak głównym ograniczeniem jego spożywania przez osoby wymagające diety bezglutenowej. Dostępne w ogólnej sprzedaży produkty zawierające owies (płatki owsiane, mąka itd.) nie są odpowiednie dla pacjentów z celiakią, ponieważ zazwyczaj są zanieczyszczone glutenem i to już na etapie uprawy (częste zjawisko uprawy owsa i pszenicy w różnych latach na jednym polu albo rozsiewanie ziarna pszenicy uprawianego w pobliżu).

Dlatego do spożycia przez osoby z celiakią nadaje się wyłącznie owies wyraźnie opisany jako bezglutenowy. Jego uprawa wymaga określonych warunków, np. musi minąć minimum 8 lat od wcześniejszych upraw zbóż glutenowych, aby można na danym terenie uprawiać owies bez zanieczyszczeń. Musi też spełniać wymagania dotyczące maksymalnej dopuszczalnej zawartości glutenu w produkcie spożywczym, czyli zawartość glutenu w produkcie końcowym nie może przekraczać 20 mg/kg.

Wnioski

1. Zaleca się wprowadzanie owsa do jadłospisu pacjenta z celiakią z dużą ostrożnością oraz dopiero po osiągnięciu remisji klinicznej i serologicznej (przy nieobecności autoprzeciwciał przeciw ttg i deamidowanym peptydom gliadyny), ale także przy nieobecności niedokrwistości z niedoboru żelaza czy niedoboru witamin. Nawrót objawów lub pogorszenie wyników po wprowadzeniu owsa do diety może świadczyć o niekorzystnej reakcji organizmu na owies i być powodem jego wykluczenia.

2. Biorąc więc pod uwagę korzyści spożywania owsa trwają poszukiwania markerów wskazujących na jego złą tolerancję oraz odmian korzystnych dla zdrowia. Prowadzone są badania nad ustaleniem bezpiecznej dawki owsa na diecie bezglutenowej oraz metody wykrywania zanieczyszczenia glutenem.

Literatura:

  1. Iva Hoffmanova i wsp. The Pros and Cons of Using Oat in a Gluten-Free Diet for Celiac Patients. Nutrients 2019, 11(10), 2345.
  2. Smulders, M.J.M. i wsp. Oats in healthy gluten-free and regular diets: A perspective. Food Res. Int. 2018, 110, 3–10.
  3. Gilissen, L.J.W.J.i wsp. Why oats are safe and healthy for celiac disease patients. Med. Sci. (Basel) 2016, 4, 21.
  4. Comino, I.i wsp. Role of oats in celiac disease. World J. Gastroenterol. 2015, 21, 11825–11831.

Jeśli chcesz otrzymywać powiadomienia o nowych wpisach na blogu wraz z informacjami dotyczącymi zdrowia i odżywiania, zapisz się na bezpłatny newsletter:

Jak zadbać o odporność chorując na celiakię lub inną chorobę glutenozależną?

Jak zadbać o odporność chorując na celiakię lub inną chorobę glutenozależną?

utworzone przez | lis 4, 2019 | Celiakia, Dieta bezglutenowa

[siteorigin_widget class=”SiteOrigin_Widget_Image_Widget”][/siteorigin_widget]

Pytanie zawarte w tytule wpisu wydaje się być z pozoru błahe, jednak dla wielu z nas nadejście jesieni i spadek temperatur oznacza spadek odporności, przeziębienia, grypy czy inne poważniejsze infekcje, szczególnie dróg oddechowych. Jeśli sytuacja taka dotyczy osoby z celiakią czy inną chorobą przewlekłą, wytłumaczenie wydaje się być proste- spadek odporności wynika z choroby. Ale czy rzeczywiście tak jest i czy nic nie możemy z tym zrobić? Mam nadzieję, że nie. Dlatego przedstawię dzisiaj sposoby na poprawę odporności u osób z celiakią, ale także wszystkich tych pacjentów, którzy wymagają diety bezglutenowej z przyczyn zdrowotnych.

Celiakia i ryzyko infekcji

Niestety, dostępne dane potwierdzają, że ryzyko infekcji dróg oddechowych w celiakii jest zwiększone. U dorosłych z celiakią rośnie ryzyko zapaleń płuc wywołanych przez pneumokoki, u dzieci natomiast- grypy. Możliwe są następujące wytłumaczenia takiego trendu: niedobory substancji odżywczych oraz nieszczelność bariery jelitowej. Pacjenci z aktywną chorobą, przed rozpoczęciem diety bezglutenowej, zazwyczaj mają niedobory kwasu foliowego, witaminy B12 oraz witaminy D. Niedobór kwasu foliowego i witaminy B12 jest skorelowany z osłabieniem funkcji układu odpornościowego i większym ryzykiem zachorowania na grypę. Na szczęście, w miarę regeneracji kosmków jelitowych, ich wchłanianie poprawia się. Niedobór witaminy D także może skutkować upośledzeniem mechanizmów obronnych przeciw patogenom w drogach oddechowych i zwiększać ryzyko zachorowania na grypę. W przypadku jej niedoboru warto podjąć dodatkowe działania, o czym będzie w dalszej części tego wpisu.

Pacjentów z celiakią cechuje ponadto zwiększona przepuszczalność bariery jelitowej (pacjenci z chorobami autoimmunologicznymi czy nieceliakalną nadwrażliwością na gluten również, co wykazał w swoich pracach Alessio Fasano). Podobne bariery śluzówkowe występują także w innych narządach, w tym w nosie czy płucach. Tkanka limfatyczna błon śluzowych (MALT- mucosa- associated lymphoid tissue) pełni kluczową rolę w utrzymaniu odporności. Błony śluzowe są miejscem produkcji ważnych przeciwciał- wydzielniczych IgA, które stanowią pierwszą linię obrony w razie infekcji. To na nich znajdują się receptory dla witaminy D3.

Co wiemy o witaminie D3?

Witamina D3 w postaci cholekalcyferolu jest prehormonem, który powstaje w skórze pod wpływem światła słonecznego. Następnie jest przekształcany przez wątrobę do 25-hydroksycholekalcyferolu (25(OH)D3), a ten z kolei, przez wszystkie komórki ciała, do 1,25-dihydroksycholekalcyferolu (1,25(OH)2D3).

To właśnie ta postać witaminy D jest aktywna biologicznie i pełni wiele ważnych ról. Jedną z nich jest regulacja układu odpornościowego. Jednak poziom 1,25(OH)2 witaminy D w tkankach ściśle zależy od dostępności jej prekursora, czyli 25(OH) witaminy D. To właśnie jej poziom badamy we krwi oceniając zasoby witaminy D3 w organizmie.

Witamina D wspomaga mechanizmy obronne

Mechanizm rozwoju grypy czy innej infekcji wirusowej dróg oddechowych obejmuje złożone zależności między wirusem a układem odpornościowym gospodarza. W odpowiedzi na infekcję makrofagi natychmiast uwalniają cytokiny do tkanek objętych zakażeniem, a peptydy wirusobójcze próbują zahamować replikację wirusa. Ilość uwolnionych cytokin prozapalnych oraz zjadliwość wirusa determinują ciężkość infekcji i przebieg choroby.

Natomiast to witamina D wpływa na aktywność makrofagów, chroniąc przed uwolnieniem nadmiernej ilości cytokin. Jej niedobór hamuje zdolność makrofagów do dojrzewania, jak również produkcję peptydów (AMP- antimicrobial peptides) o działaniu przeciwwirusowym i przeciwbakteryjnym w komórkach układu odpornościowego. Są one jednak wydzielane nie tylko przez neutrofile, makrofagi czy komórki NK, ale też komórki nabłonka wyścielającego górne i dolne drogi oddechowe. Stanowią więc pierwszą linię obrony przed infekcjami dróg oddechowych

Skoro więc wiemy, że witamina D jest nam potrzebna do obrony przed infekcjami, pojawia się pytanie, ile jej potrzebujemy. O ile poziom witaminy D (oznaczony jako 25(OH)D3) we krwi 10 ng/ml zabezpiecza organizm przed krzywicą i osteomalacją, taki poziom jest zdecydowanie niewystarczający w celu ochrony przed infekcjami. Na podstawie poziomu osiąganego w warunkach naturalnych pod wpływem ekspozycji na słońce w miesiącach letnich (kiedy to częstość infekcji wirusowych zdecydowanie spada) wydaje się, że poziom taki wynosi dopiero 50 ng/ml.

Jak to osiągnąć?

Nie ma jednoznacznej odpowiedzi. Zalecenia ekspertów różnicują zapotrzebowanie w zależności od wieku czy występowania czynników dodatkowych, jak otyłość czy ciąża. Ale nawet rozpatrując dawkę dla przeciętnego dorosłego należy przyznać, że jest to kwestia indywidualna. Dlatego co kilka miesięcy (co 2-3 do czasu ustabilizowania dawki, potem rzadziej) warto oznaczyć poziom witaminy D we krwi i do niego dostosować dawkę. Z reguły nie jest do dawka mniejsza niż 2000 j, ale może zależeć od wieku, pory roku, szerokości geograficznej, wagi ciała, typu skóry, ekspozycji na słońce i wcześniejszego poziomu witaminy D. Powinniśmy też pilnować, aby nie przekroczyć poziomu witaminy D we krwi 100 ng/ml- przy takich wartościach rośnie ryzyko jej toksyczności.

Cynk

Poza witaminą D warto też pamiętać o znaczeniu cynku w kształtowaniu odporności na infekcje.

Niedobór cynku jest stwierdzany u większości chorych ze świeżo rozpoznaną celiakią(60- 70%). Prawdopodobnie nie jest to związane z zaburzeniami wchłaniania, ale z nadmiernym zużyciem, co jest częstym zjawiskiem u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi.

Niedobór cynku koreluje ze zwiększonym ryzykiem infekcji dróg oddechowych, chociaż nie przeprowadzono większych badań oceniających skuteczność suplementacji. W jedynym badaniu przeprowadzonym wśród dzieci hospitalizowanych z powodu poważnych infekcji bakteryjnych w New Delhi, stwierdzono lepszą odpowiedź na antybiotyk wśród dzieci, którym dodatkowo podawano 10 mg cynku dziennie.

Podawanie cynku może być też pomocne w przypadku zwykłego przeziębienia. Gdy podawano preparat cynku ochotnikom w pierwszej dobie objawów w dawce 13 mg co 2-3 godziny, chorowali oni krócej, a także stwierdzano u nich niższy poziom cytokin prozapalnych w porównaniu do grupy osób niesuplementujących cynku.

Problem z tym pierwiastkiem jednak polega na tym, że nie mamy miarodajnego markera jego niedoboru w organizmie. Poza objawami jego oczywistego niedoboru (jak białe prążki na paznokciach) trudno o ocenę jego zasobów. Jednak, na podstawie przytoczonych doświadczeń, warto rozważyć zwiększenie podaży jego naturalnych źródeł w jedzeniu (więcej o cynku przeczytasz w TYM wpisie).

Dieta bezglutenowa- czy poprawia odporność?

Oczywiście, tak postawione pytanie brzmi nieco prowokacyjnie.

Ale, co podkreślałam w swoich wcześniejszych wpisach na temat diety bezglutenowej, dieta diecie jest nierówna. Możemy jeść tak, że odporność będzie byle jaka, ale możemy też jeść tak, żeby dźwignąć ją na odpowiednio wysoki poziom.

W pojedynczej obserwacji wykazano, że u osób z celiakią ścisłe przestrzeganie diety bez glutenu (w porównaniu do osób ze świeżo rozpoznaną chorobą lub nieprzestrzegających diety) samo w sobie wiązało się z poprawą odporności na infekcje. Żeby jednak w dalszym stopniu wspomóc nasz układ odpornościowy, dieta musi być idealna: ścisła, odżywcza, urozmaicona, nisko przetworzona. Paczkowane, wysoko przetworzone produkty z dużą zawartością cukrów i tłuszczów trans tego niestety nie zapewnią.

Więcej o idealnej diecie bezglutenowej piszę w ebooku:

[siteorigin_widget class=”SiteOrigin_Widget_Image_Widget”][/siteorigin_widget]
[siteorigin_widget class=”SiteOrigin_Widget_Button_Widget”][/siteorigin_widget]
[siteorigin_widget class=”SiteOrigin_Widget_Image_Widget”][/siteorigin_widget]

Podsumowanie

Być może niejeden czytelnik może być zawiedziony tym wpisem- nie piszę o czosnku czy syropie z cebuli na podniesienie odporności. Są to jednak, według mnie, elementy urozmaiconej wysoko odżywczej diety, którą każdy z nas powinien stosować na co dzień. Warzywa z różnych rodzin powinny nam towarzyszyć przez cały rok w różnej postaci, niekoniecznie tylko w postaci syropu.

Jeśli więc miałabym wskazać najważniejsze aspekty warunkujące dobrą odporność w okresie jesienno- zimowym, bez wahania wskażę duet: idealna dieta bezglutenowa i witamina D.

Źródła:

1. Cannel J.J. i wsp. Epidemic influenza and vitamin D. Epidemiol Infect. 2006 Dec; 134(6): 1129–1140.

2. Nicolette J. Wierdsma i wsp. Vitamin and Mineral Deficiencies Are Highly Prevalent in Newly Diagnosed Celiac Disease Patients. Nutrients. 2013 Oct; 5(10): 3975–3992.

3. Ananda S. Prasad Discovery of Human Zinc Deficiency: Its Impact on Human Health and Disease. Adv Nutr. 2013 Mar; 4(2): 176–190.

4. Mirosława Gałęcka, Nawracające infekcje. Jak wspomagać układ odpornościowy, Łódź, Galaktyka, 2019, ISBN:978-83-7579-714-5. www. galaktyka.com.pl

5. Dominika Wnęk, Witamina D- jaka dawka jest bezpieczna? mp.pl

Transglutaminazy bakteryjne- co robią w naszym jedzeniu?

Transglutaminazy bakteryjne- co robią w naszym jedzeniu?

utworzone przez | paź 21, 2019 | Różne

Dzisiaj chciałabym nieco przybliżyć temat transglutaminaz pochodzenia bakteryjnego, a dokładniej- co robią w naszej w żywności. Chociaż ich obecność pozytywnie wpływa na jakość produktu, to istnieją obawy o bezpieczeństwo żywności, w której je zastosowano.

Po raz pierwszy wspominałam o transglutaminazach bakteryjnych przy okazji relacji z konferencji poświęconej chorobom glutenozależnym w Indiach (wpis ten przeczytasz TUTAJ). Nieprzypadkowo poświęcono im cały wykład: ich zastosowanie w przemyśle spożywczym może wpływać na coraz częstsze zachorowania na celiakię i przebieg choroby.

Zacznijmy jednak od początku.

Celiakia- co się zmieniło?

Celiakia jest chorobą autoimmunologiczną przebiegającą z procesem zapalnym w jelicie cienkim. Występuje u osób podatnych genetycznie pod wpływem spożywanego glutenu. Specyficzne sekwencje aminokwasów zawarte w glutenie są oporne na trawienie w przewodzie pokarmowym i nietknięte przechodzą przez nabłonek jelitowy drogą przez- i międzykomórkową do blaszki właściwej. Tutaj  spotykają tkankową transglutaminazę, która jest autoantygenem w celiakii.

Tak się działo i dzieje u każdego pacjenta z celiakią spożywającego gluten. Jednak w ostatnim czasie obserwujemy rosnącą częstość zachorowań (w ciągu ostatnich 50 lat ilość nowych zachorowań wzrosła czterokrotnie) oraz zmieniający się obraz kliniczny. Coraz rzadziej widzimy niedożywionego pacjenta z biegunką, a coraz częściej- osobę bez objawów ze strony przewodu pokarmowego, z zaburzeniami endokrynnymi, hematologicznymi, osteoporozą, zmianami skórnymi czy niepłodnością praktycznie w każdym wieku. Pytanie: dlaczego?

Geny, gluten i coś jeszcze?

Podczas gdy peptydy pochodzące z glutenu są znanym od lat czynnikiem wywołującym celiakię, tak bierze się pod uwagę istnienie dodatkowych czynników środowiskowych, które mogą sprzyjać rozwojowi odpowiedzi autoimmunologicznej. Do takich czynników należą m.in. infekcja rotawirusowa u niemowląt czy zakażenie bakterią Campylobacter jejuni u starszych, skrócony okres karmienia piersią, stosowanie antybiotyków czy oraz wiele innych.

Ale taką zmianą środowiskową, która może mieć swój udział w rosnącej liczbie zachorowań na celiakię, może być wprowadzenie transglutaminaz do żywności wysoko przetworzonej.

Czym są transglutaminazy?

Transglutaminazy są grupą enzymów należących do klasy transferaz. W dużym uproszczeniu katalizują one wiązanie fragmentów aminokwasów i powstawanie nowych białek. Uczestniczą też w procesach przenoszenia grup amidowych. Reakcje te w sposób znaczący zmieniają fizyczne i chemiczne właściwości białek, np. zapewniają większą odporność na skrajne temperatury czy lepszą sprężystość.

Z kolei deamidowane pod ich wpływem peptydy pochodzące z glutenu zostają rozpoznane przez komórki prezentujące antygen i pobudzają odpowiedź układu immunologicznego.

Transglutaminazy są enzymami szeroko rozpowszechnionymi w przyrodzie. Występują w organizmach ssaków, wielu bezkręgowców, w roślinach (np. soi) i bakteriach. Transglutaminazy pochodzenia zwierzęcego biorą udział w wielu procesach fizjologicznych, jak spermatogeneza czy krzepnięcie krwi. Nas dzisiaj interesują jednak te, które wyizolowano z bakterii.

O transglutaminazach pochodzenia bakteryjnego

W odróżnieniu od ludzkiego enzymu, aktywność bakteryjnych transglutaminaz nie zależy od obecności wapnia. Mają też prostszą budowę i mniejszą masę. Te ich cechy są wykorzystywane przez przemysł spożywczy do modyfikowania białek obecnych w pożywieniu. Udało się to dzięki opracowaniu technologii transferu genów. Rozpoczęto masową produkcję transglutaminaz bakteryjnych, które wykorzystuje się w różnych celach: do poprawy struktury, wyglądu, sprężystości oraz okresu przydatności do spożycia mięsa, wyrobów rybnych, mleka i nabiału, do redukcji kalorii, poprawy konsystencji słodyczy, poprawy objętości i konsystencji wypieków i pieczywa. Transglutaminazy bakteryjne wykorzystuje się jako swoistego rodzaju klej. Dzięki nim ze skrawków mięsa można uzyskać kształtnego kotleta. Nie powinno więc dziwić, że znaczenie transglutaminaz dla przemysłu spożywczego wciąż wzrasta.

Ocenia się, że aktualnie przeciętna dieta mieszkańca Zachodu może zawierać nawet do 15 mg transglutaminaz bakteryjnych.

Transglutaminazy bakteryjne w żywności a bezpieczeństwo

Jeśli chodzi o bezpieczeństwo stosowania transglutaminaz bakteryjnych zdania są podzielone: jedni twierdzą, że enzymy te są w pełni bezpieczne dla zdrowia, inni, że ich bezpieczeństwo powinno być dokładniej ocenione. Coraz więcej pojawia się doniesień o reakcjach alergicznych wśród pracowników zatrudnionych przy produkcji żywności z udziałem transglutaminaz. Ale warto wziąć pod uwagę nie tylko bezpieczeństwo samego enzymu, ale też bezpieczeństwo białek powstałych w wyniku ich działania.

Badania prowadzone przez Monogioudiego i współpracowników wykazały, że enzymatyczne wiązanie krzyżowe beta- kazeiny (białka mleka) było odporniejsze na trawienie przez pepsynę (enzym trawienny w przewodzie pokarmowym) od beta- kazeiny nie poddanej działaniu transglutaminazy. Z jednej strony poprawia to strukturalne właściwości produktu, z drugiej jednak powoduje, że w przewodzie pokarmowym pojawia się białko oporne na trawienie, nierozpoznawane przez układ odpornościowy.

Transglutaminazy bakteryjne a celiakia

Zaobserwowano korelację między rosnącym zachorowaniem na celiakię a rosnącym użyciem transglutaminaz w przemyśle spożywczym.

Spośród reakcji katalizowanych przez transglutaminazy bakteryjne reakcje deamidacji, czyli przenoszenia grup amidowych, są tymi najważniejszymi. Kluczowym z kolei etapem w patogenezie celiakii jest deamidacja gliadyny (frakcji glutenu) przez transglutaminazę tkankową. Nasuwa się więc pytanie, czy transglutaminaza bakteryjna może naśladować tkankową, prowadzić do deamidacji gliadyny i zwiększać tym samym toksyczność glutenu.

Wydaje się, że tak.

Skovbjerg badał procesy deamidacji i tworzenia wiązań krzyżowych cząsteczek gliadyny przez różne transglutaminazy. Te używane przez przemysł spożywczy, pochodzące od bakterii Streptoverticillium, przeprowadzały reakcję deamidacji w zależności od stężenia substratu (czyli gliadyny- im więcej substratu tym szybsza reakcja). Także badacze z Japonii wykazali, że aż 72% reakcji katalizowanych przez tranglutaminazy pochodzenia bakteryjnego było indukowanych przez gluten pochodzący z pszenicy.

Zaobserwowano też, że gluten poddany działaniu transglutaminaz tkankowych bardziej zwiększa poziom przeciwciał antygliadynowych i przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA u pacjentów z celiakią niż sam gluten.

Tak więc, chociaż to transglutaminaza tkankowa jest autoantygenem w celiakii i pełni kluczową rolę w rozwoju tej choroby, dodatkowa obecność transglutaminazy bakteryjnej może wywierać efekt addycyjny, potęgujący ryzyko zachorowania i niepomyślny przebieg choroby.

Transglutaminazy bakteryjne a bariera jelitowa

Dodatkowo obserwuje się negatywny wpływ transglutaminaz bakteryjnych na stan bariery jelitowej. Już sam gluten obecny w pożywieniu ma zdolność do otwierania połączeń ścisłych między enterocytami w jelicie cienkim. Natomiast transglutaminaza bakteryjna tworząc wiązania krzyżowe między różnymi składnikami jedzenia działa jak swoisty emulsyfikator. Sprawia to, że przechodzenie powstałych białek przez nieszczelną barierę jelitową staje się całkiem proste. To z kolei może być problemem dla pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi (dlaczego, przeczytasz TUTAJ).

Transglutaminazy bakteryjne a żywność bezglutenowa

Podobnie, jak wykorzystuje się właściwości transglutaminaz bakteryjnych w ogólnej żywności, tak z powodzeniem stosuje się je także w produktach bezglutenowych w celu poprawy właściwości bezglutenowego ciasta.

Niestety wiązać się to może z łączeniem tradycyjnego jedzenia zawierającego gluten z produktami bezglutenowymi. Znanych jest wiele przykładów takich połączeń. Jednym z nich jest chiński makaron (z mąki pszennej z dodatkiem sody oczyszczonej) związany z izolatem białka sojowego przy użyciu transglutaminaz bakteryjnych. Użycie tak przetworzonego białka z soi może być niebezpieczne dla pacjenta wymagającego diety bezglutenowej, chociaż na opakowaniu widnieje jedynie informacja o obecności potencjalnie bezpiecznych składników (nie ma żadnych regulacji prawnych w kwestii informowania konsumentów o udziale transglutaminaz bakteryjnych w produkcji żywności, dlatego producenci tych informacji nie podają).

Podsumowanie

  1. Temat transglutaminaz bakteryjnych jest stosunkowo świeży. Wszystkie dane na jego temat, do których dotarłam, pochodzą ze źródeł zagranicznych. Nie umiem powiedzieć, czy enzymy te są także wykorzystywane (a jeśli tak, to w jakiej skali) przez rodzimych producentów żywności.
  2. Trudno jednoznacznie ocenić bezpieczeństwo stosowania transglutaminaz bakteryjnych  w praktyce. Jednak na podstawie przedstawionych informacji istnieją obawy o bezpieczeństwo żywności poddanej modyfikacjom z udziałem transglutaminaz bakteryjnych. Trudno dzisiaj wydać jednoznaczną opinię na ich temat. Dlatego warto temat śledzić dalej (ja na pewno będę).
  3. W mojej opinii natomiast, pojawia się kolejny argument za spożywaniem żywności jak najmniej przetworzonej. Takie działanie może pomóc zmniejszać ryzyko rozwoju poważnych chorób przewlekłych oraz wspomóc ich leczenie.

To także kolejny sygnał podnoszący kwestię bezpieczeństwa wysoko przetworzonej żywności bezglutenowej (poza doniesieniami, że dieta bezglutenowa zwiększa ryzyko chorób serca czy otyłości). Dlatego przygotowuję dla pacjentów poradnik, jak DOBRZE prowadzić dietę bezglutenową, który powinien być już wkrótce gotowy. Jeśli ten temat Cię interesuje, zostańmy w kontakcie :-)- nie rozsyłam maili z wiadomościami, ale informacje o poradniku znajdziesz tutaj na stronie, na moim profilu na Fb oraz Instagramie.

Literatura:

Kieliszek M. Misiewicz A. Microbial transglutaminase and its application in the food industry. A review. Folia Microbiol (Praha). 2014; 59(3): 241–250. Published online 2013 Nov 8. doi: 10.1007/s12223-013-0287-x

Lerner A. Torsten M. Possible association between celiac disease and bacterial transglutaminase in food processing: a hypothesis. Nutr Rev. 2015 Aug; 73(8): 544–552. Published online 2015 Jun 16. doi: 10.1093/nutrit/nuv011

Torsten M Lerner A. Microbial Transglutaminase and Celiac Disease. Frontiers in Pediatrics | www.frontiersin.org 4 December 2018 | Volume 6 | Article 389

Promocja zakończy się za: