Spośród objawów pozajelitowych związanych z celiakią, objawy hematologiczne należą do jednych z częstszych. Należą do nich niedokrwistość z niedoboru żelaza, nieprawidłowa liczba płytek krwi, zakrzepy lub krwawienia, niedobór IgA, hiposplenizm oraz chłoniaki. Objawy te mogą stanowić jedyną manifestację choroby, ale, mimo to, powinny stanowić wskazanie do dalszej diagnostyki. Rozpoznanie celiakii stanowi bowiem szansę prawidłowe leczenie wielu pacjentów.

Wstęp

Już dziesięciolecia temu zwracano uwagę na dużą częstość występowania zaburzeń hematologicznych w celiakii. Według publikacji z 1979 roku aż 84% pacjentów z celiakią ma objawy choroby hematologicznej. Chociaż upłynęło tak dużo czasu, a nasza wiedza na temat tej choroby jest coraz większa, wciąż istnieją liczne przypadki nierozpoznanej choroby albo znacznego opóźnienia w postawieniu diagnozy. To dlatego celiakia należy do jednych z częściej nierozpoznawanych chorób przewlekłych na świecie.

Najlepiej kojarzonym zaburzeniem hematologicznym związanym z celiakią jest niedokrwistość.

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Chociaż niedokrwistość w celiakii może mieć różne przyczyny, do najczęstszych należy niedobór żelaza (IDA – iron deficiency anaemia). Badania krwi ujawniają wówczas obniżoną liczbę czerwonych krwinek oraz niski poziom hemoglobiny i hematokrytu, małą objętość krwinki czerwonej (MPV), niski poziom żelaza we krwi, ferrytyny oraz anizocytozę (różne rozmiary krwinek czerwonych). Warto jednak pamiętać, że aż 40% z IDA ma prawidłowe MCV (prawdopodobnie z powodu współistnienia innych niedoborów, o czym będzie też poniżej).

Według różnych danych od 1,8 do ponad 20 % pacjentów z IDA ma celiakię potwierdzoną biopsją. Z kolei aż połowa pacjentów ze świeżo rozpoznaną celiakią ma niedokrwistość. Często cytowany raport z 2005 roku różnicuje częstość występowania celiakii u pacjentów z IDA w zależności od towarzyszących objawów: 2,9-6% pacjentów bezobjawowych ma IDA, ale częstość ta rośnie do 10-15%, jeśli pacjenci ci mają towarzyszące objawy ze strony przewodu pokarmowego.

Zaburzenia wchłaniania żelaza

Główną przyczyną niedokrwistości z niedoboru żelaza jest zaburzenie wchłaniania żelaza, ponieważ to właśnie miejsce wchłaniania tego pierwiastka, bliższa część dwunastnicy, jest często zajęta w przebiegu celiakii. Ciężkość zaburzenia zależy od stopnia uszkodzenia jelita wskazując na mniejszą niedokrwistość i wyższy poziom ferrytyny u pacjentów z celiakią ograniczoną do opuszki dwunastnicy, w przeciwieństwie do pacjentów z zajęciem liczniejszych miejsc jelita cienkiego.

Co ciekawe jednak, anemia ta nie jest wyłącznie związana atrofią kosmków, ponieważ stwierdzano ją także u pacjentów, którzy mają obecne przeciwciała, ale nie wykazano u nich cech atrofii. Powinno więc to być wskazówką, aby badać pacjentów z niedokrwistością z niedoboru żelaza w kierunku celiakii, a w przypadku obecności przeciwciał charakterystycznych dla celiakii odstawić gluten nie czekając na rozwój pełnego obrazu histologicznego choroby.

Niedokrwistość jednak może towarzyszyć też nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, w której nie stwierdza się ani obecności przeciwciał, ani zaniku kosmków jelitowych. Objaw ten, a także wiele innych zaburzeń związanych z chorobą opisuję w e-booku „Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten. Choroba, której nie ma?”

Inne przyczyny niedokrwistości

Nieco rzadziej może występować niedobór kwasu foliowego, który prowadzi do niedokrwistości z dużą objętością krwinki czerwonej (ale gdy niedobory dotyczą też żelaza, objętość krwinki czerwonej może być prawidłowa). Ocenia się, że niedobór kwasu foliowego dotyczy 1/5 pacjentów z celiakią.

Natomiast najrzadszą formą niedokrwistości w celiakii wydaje się być niedokrwistość z niedoboru witaminy B12. Wchłanianie tej witaminy zachodzi w końcowym odcinku jelita cienkiego, które jest stosunkowo najrzadziej zajęte w przebiegu choroby.

Należy też liczyć się z obecnością u pacjentów z celiakią tzw. anemii chorób przewlekłych z wysokim poziomem ferrytyny jako markera stanu zapalnego.

Możliwe jest też występowanie anemii aplastycznej w przebiegu celiakii.
Związek między obiema chorobami opiera się na podobnym patomechanizmie z zaangażowaniem autoreaktywnych limfocytów T powodujących uszkodzenie tkanek, w tym wypadku jelita cienkiegi i szpiku kostnego. W literaturze medycznej opisano kilkanaście przypadków anemii aplastycznej (z lub bez niewydolności szpiku kostnego) w przebiegu celiakii, gdzie dieta bezglutenowa okazywała się skutecznym leczenie niedokrwistości. Zmniejsza bowiem ekspozycję na antygeny, które potencjalnie mogą powodować supresję szpiku kostnego.

Krwawienia

Zazwyczaj krwawienia w przebiegu celiakii związane są z dużymi zaburzeniami wchłaniania i niedoborem składników krzepnięcia krwi. Istnieją doniesienia o krwawieniu z przewodu pokarmowego, nosa, dróg moczowych, do pęcherzyków płucnych oraz do mięśni. Głównie związane jest to z niedoborem witaminy K, chociaż niektóre prace sugerują występowanie podobieństwa budowy między czynnikiem XIII zaangażowanym w krzepnięcie a transglutaminazą tkankową. Leczenie polega przede wszystkim na podawaniu witaminy K oraz prowadzeniu diety bezglutenowej.

Zakrzepy

Zakrzepica w obrębie naczyń może być także pierwszą manifestacją celiakii. Najczęściej są to zakrzepy w układzie żylnym- żyłach głębokich kończyn dolnych i górnych, mózgowych, płucnych. Zakrzepy w obrębie tętnic opisywane są rzadziej. Najczęstsze postulowane przyczyny obejmują wysoki poziom homocysteiny, niedobór białka C/S, obecność przeciwciał antyfosfolipidowych oraz zaburzenia dotyczące płytek krwi.

Chłoniaki

Czynnikiem ryzyka rozwoju chłoniaków jest utrzymująca się atrofia kosmków jelitowych, najczęściej związana z brakiem rozpoznania choroby lub nieprawidłowym leczeniem. Chociaż całkowite ryzyko rozwoju choroby nie jest duże (7 przypadków na 1000 pacjentów z celiakią w ciągu 10 lat), rośnie ono podwójnie w przypadkach utrzymywania się atrofii kosmków, za to zmniejsza- w przypadku regeneracji kosmków (i jest wówczas takie, jak w populacji ogólnej).

Przeczytaj też wpis: „Celiakia i nowotwory„

Zaburzenia funkcjonowania śledziony i podatność na infekcje

Zaburzenia funkcjonowania śledziony (hiposplenizm) mogą stanowić problem pacjentów z celiakią. Może to wynikać z obecności depozytów przeciwciał w śledzionie. W badaniu krwi na hiposplenizm mogą wskazywać ciałka Howell- Jolly lub akantocyty (krwinki czerwone z długimi, ostro zakończonymi wypustkami cytoplazmy). Obecność małej śledziony można też stwierdzić w badaniu USG. Niewielkie badania powiązały hiposplenizm z celiakią, szczególnie oporną na leczenie.

Upośledzenie funkcjonowania śledziony może prowadzić nadpłytkowości oraz zwiększać podatność na zakażenia, szczególnie wywołane przez bakterie otoczkowe, jak Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis. U pacjentów z celiakią rekomendowane są szczepienia przeciw tym bakteriom. Ale podatność na zakażenia może też wynikać z innych czynników: niedożywienia, niedoboru witaminy D, zaburzenia odporności śluzówkowej i jelitowej mikrobioty. Pacjenci z celiakią częściej zapadają na grypę, opryszczkę, zapalenie płuc, gruźlicę oraz infekcję wywołaną przez Clostridium difficile.

Niedobór IgA

Związek między celiakią a niedoborem IgA jest silny, bo dotyczy 2-3% pacjentów z celiakią, a 8% ludzi z niedoborem IgA ma celiakię. U osób z tym niedoborem istnieje podwyższone ryzyko rozwoju innych chorób w obrębie jelita cienkiego, jak choroba Leśniowskiego- Crohna czy lambliozy. Ponadto niedobór IgA skutkuje trudnościami w diagnostyce celiakii, ponieważ badania serologiczne oparte na badaniu przeciwciał w klasie IgA mogą dawać wyniki fałszywie ujemne. To dlatego warto badać przeciwciała w obu klasach, IgA i IgG albo zbadać przeciwciała w klasie IgA i jednocześnie oznaczyć całkowity poziom IgA (szczegóły diagnostyki serologicznej celiakii znajdziesz w TYM wpisie).

Plamica małopłytkowa

Pierwszy opis współistnienia plamicy małopłytkowej z celiakią pochodzi z 1988 roku. Od tego czasu pojawiło się wiele doniesień na ten temat. Wykazano w nich, że obie choroby łączy wspólny autoimmunologiczny mechanizm. W patogenezie celiakii znaczenie ma m.in. aktywność nieswoistego układu immunologicznego, którego częścią są receptory toll- podobne (TLR- toll-like receptors). Wykazano, że przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej aktywują TLR typu 4 znajdujące się na płytkach krwi, co w konsekwencji może prowadzić do ich zniszczenia i małopłytkowości. Chociaż małopłytkowość o podłożu autoimmunologicznym wymaga często leczenia immunosupresyjnego, dieta bezglutenowa może prowadzić do ustąpienia małopłytkowości w ciągu roku.

Gdy przeanalizowano częstość występowania celiakii u pacjentów plamicą małopłytkową, stwierdzono, że występuje ona aż 8 razy częściej w porównaniu do populacji ogólnej. Opóźnienie diagnozy obu chorób jest często zróżnicowane, ale w jednym z doniesień różnica ta wynosiła aż 30 lat. W niemal wszystkich raportach to rozpoznanie celiakii poprzedzało rozpoznanie małopłytkowości. Duże retrospektywne badanie ze Szwecji natomiast wykazało zwiększone ryzyko rozwoju celiakii u pacjentów z wcześniejszą historią plamicy małopłytkowej. Może to potwierdzać hipotezę o wspólnej patogenezie obu chorób o całkiem odmiennych objawach. Opisano też w literaturze kilka przypadków poprawy w zakresie trombocytopenii po zastosowaniu diety bezglutenowej. Warto taką opcję leczenia wziąć pod uwagę szczególnie u pacjentów z obecnymi przeciwciałami sugerującymi celiakię (biopsja często jest u tych pacjentów przeciwwskazana z powodu zagrożenia krwawieniem związanym z małą liczbą płytek krwi).

Podsumowanie

1. Objawy hematologiczne stanowią częsty, chooć rzadko rozpoznawany problem pacjentów z celiakią.
2. Ich znajomość stanowi szansę prawidłowej diagnozy dla wielu osób, a tym samym skutecznego leczenia- nie tylko celiakii, ale też innych zaburzeń.

Jeśli intersują Cię zagadnie związane z celiakią, a szczególnie róznorodne objawy i zaburzenia związane z ta chorobą, może też zainteresować Cię ebook „Oblicza celiakii”: