Zaburzenia neurologiczne w chorobach zależnych od glutenu

Zaburzenia neurologiczne w chorobach zależnych od glutenu

utworzone przez | lis 6, 2022 | Celiakia, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Dzisiaj chcę zaprezentować wpis, który wcześniej miał postać prezentacji ze slajdami. Niestety, nie cieszył się dużym zainteresowaniem, chociaż opisuje ważne zagadnienie: zaburzenia neurologiczne w chorobach zależnych od glutenu. Postanowiłam więc nadać mu inną formę i zaprezentować w formie wpisu. Mam nadzieję, że  w takiej postaci okaże się bardziej wartościowy. A więc zapraszam do czytania 🙂 .

Głowa i gluten

Nie sposób wymienić wszystkich potencjalnych zaburzeń neurologicznych w chorobach zależnych od glutenu. Nie w każdym też przypadku zależności te zostały wykazane, czasami są tylko podejrzewane i czekają na dalsze wyjaśnienia. Ale już wydaje się, że układ nerwowy jest wyjątkowo częstym celem niekorzystnego wpływu glutenu u podatnych osób. Dlatego, podejrzewając celiakię czy nieceliakalną nadwrażliwość na gluten (NCGS), warto, abyśmy koncentrowali się nie tylko na działaniu układu pokarmowego, ale też innych, z których część opisywałam już wcześniej, np. we wpisach:

Kobieta i gluten

Zaburzenia ruchowe w chorobach zależnych od glutenu

Miażdżyca, krwawienia i zakrzepy czyli zaburzenia naczyniowe w celiakii

To są niektóre propozycje, a więcej znajdziesz w Menu w zakładce celiakia.

Poniżej prezentuję tylko kilka zaburzeń neurologicznych związanych z chorobami zależnymi od glutenu. Większość danych na ich temat pochodzi z prac Mariosa Hadjivassiliou, brytyjskiego neurologa, który swoimi badaniami wniósł wiele do lepszego poznania zaburzeń towarzyszących celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.

Objawy neurologiczne w celiakii

Ocenia się, że ich częstość wynosi od 2-10 %.

Wyróżnić wśród nich można objawy tzw. duże i ciche.

  • duże- ataksja, padaczka, zaburzenia ruchowe, bóle głowy, zaburzenia ruchowe, zaburzenia osobowości, zaburzenia poznawcze
  • ciche- w odróżnieniu od tych poprzednich trudniejsze do uchwycenia i obiektywnej oceny, często trwają latami ; należą do nich łagodne zaburzenia poznawcze, jak spowolnienie myślenia, trudności z pamięcią, skupieniem uwagi. Zdarza się, że są interpretowane jako objaw starzenia się. Jednak trudno wyjaśnić ich obecność u dzieci czy młodych osób. Co ciekawe, są podawane przez większość pacjentów z celiakią.

Istnieje też rosnąca liczba danych, że nieleczona (lub źle leczona) celiakia wiąże się z ciężką i degeneracyjną utratą zdolności poznawczych, której pierwszym uchwytnym objawem mogą być zaburzenia pamięci.

Jednym z ciekawszych objawów podawanych przez pacjentów z chorobami glutenozależnymi jest objaw mgły mózgowej.

Mgła mózgowa

Objaw ten był szerzej opisywany we wpisie: Mgła mózgowa w chorobach zależnych od glutenu czyli zamroczenie które nie przemija

Jednak mgła mózgowa to nie tylko uczucie zamroczenia czy zaburzenia koncentracji- to tylko objawy, które widzimy na zewnątrz. Są one wyrazem zmian w układzie nerwowym- niewielkiego, ale uogólnionego zmniejszenia rozmiarów komórek nerwowych lub zapalenia włókien nerwowych. Zapalenie to powoduje zmniejszenie prędkości przewodzenia sygnału, co pacjent rejestruje jako spowolnienie myślenia. W badaniach neuroobrazowych uwidacznia się hiperintensyjność istoty białej. Natomiast rozległość zmian koreluje z nasileniem zaburzeń poznawczych.

Możliwe wyjaśnienia tego zjawiska to:
– wpływ wysokiego poziomu krążących cytokin wynikającego z obecności układowego stanu zapalnego
– niedobory witamin i mikroelementów, jak żelaza, witaminy D3, kwasu foliowego czy witaminy B12;
– ekspozycja na gluten sam w sobie- w badaniach na zwierzętach stwierdzono, że gluten obecny w jedzeniu zmniejsza stężenie tryptofanu w mózgu- prekursora serotoniny, co może negatywnie wpływać na funkcje poznawcze
– zaburzenia w zakresie mikrobioty

Zaburzenia te są zwykle odwracalne pod wpływem diety bezglutenowej, nie zaobserwowano jednak takiej poprawy u pacjentów starszych, powyżej 65 roku życia.

Bóle głowy, migreny

Gdy 90 chorych z idiopatyczną migreną przebadano pod kątem celiakii, chorobę tę wykryto u 4,4 % pacjentów, podczas gdy w grupie kontrolnej tylko u 0,4%. Tak więc celiakia występuje 10x częściej u pacjentów z migreną w porównaniu z osobami bez migreny. Wniosek- warto szukać przyczyn bólów głowy.

A te dotyczą 2,4% dzieci z celiakią oraz 54% osób dorosłych i dzieci z NCGS ustalonym na podstawie obecności przeciwciał antygliadynowych.

I znowu warto pamiętać, że ból głowy to jedynie zewnętrzna manifestacja tego, co dzieje się w środku: gdy przebadano 33 dorosłych pacjentów z celiakią skierowanych do diagnostyki neurologicznej z różnych powodów, stwierdzono, że aż 36% wykazywało zmiany w zakresie istoty białej mózgu. Ale u pacjentów, którzy dodatkowo skarżyli się na bóle głowy, odsetek ten wynosił aż 67%.

Polecam też wpis: Czy w chorobach zależnych od glutenu częściej boli głowa?

Ataksja

Według mnie, to jeden z bardziej “zaniedbanych” medycznie objawów. Objawy mogą różnorodne: niestabilność chodu, niezamierzone upadki, drżenie zamiarowe, zaburzenia połykania, trudności w utrzymaniu długopisu lub zapięciu koszuli. Objawy te mogą występować przez wiele lat w sposób ciągły lub pojawiać się okresowo, zwykle jednak choroba ma przebieg postępujący. Niestety, pacjent otrzymuje zazwyczaj jedynie leczenie objawowe.

Natomiast ocenia się, że aż 1/4 wszystkich przypadków ataksji to ataksja glutenowa.

Często współwystępują z nią objawy neuropatii obwodowej, rzadko natomiast- objawy ze strony przewodu pokarmowego (tylko około 10% pacjentów zgłasza objawy brzuszne). W zaledwie 24% przypadków u pacjentów z ataksją stwierdzano enteropatię charakterystyczną dla celiakii.

Ale już w rezonansie magnetycznym u 60 % chorych stwierdzano cechy uszkodzenia móżdżku, które zwykle są nieodwracalne.

Nie ma obecnie żadnego markera diagnostycznego, którego obecność pozwoliłaby na potwierdzenie tej choroby.
78% pacjentów z ataksją glutenową jest nosicielem jednego lub obu genów typowych dla celiakii: HLA- DQ2, DQ8, jednak nosicielstwo genu HLA- DQ2 wiąże się z większym ryzykiem rozwoju objawów neurologicznych w związku z ekspozycja na gluten. Pewną rolę w diagnostyce choroby wiąże się też z obecnością przeciwciał antygliadynowych.

W pracy M. Hadjivassiliou i wsp. z 2019 r. możemy przeczytać:

Uleczalne przyczyny ataksji są rzadkie, z wyjątkiem ataksji glutenowej lub innych przyczyn o podłożu autoimmunologicznym. U osób z ataksją związaną z obecnością przeciwciał antygliadynowych (i być może innych bardziej specyficznych przeciwciał), zalecamy dietę bezglutenową nawet przy braku enteropatii. Miano przeciwciał powinno być badane co 6 miesięcy w celu potwierdzenia ich eliminacji (poprzez ścisłe przestrzeganie diety bezglutenowej). Poprawa lub stabilizacja objawów może nastąpić dopiero po roku.

Warto więc o takiej przyczynie ataksji pamiętać.

Neuropatia glutenowa

Może dotyczyć 2-8% ludzi, ale 2,5 x częściej występuje u pacjentów z celiakią.
Do rozpoznania neuropatii glutenowej konieczne jest stwierdzenie neuropatii obwodowej bez innej przyczyny + serologiczne markery nadwrażliwości na gluten (przeciwciała antygliadynowe, przeciw transglutaminazie tkankowej, przeciw endomysjum)

Tylko mała część pacjentów ma cechy enteropatii.

Zazwyczaj jest to czuciowo- ruchowa neuropatia obwodowa z objawami takimi jak: zaburzenia koordynacji ruchów, drętwienia, mrowienia, uczucie palenia, ból, skurcze mięśni, sztywność lub osłabienie mięśni.

50% pacjentów z neuropatią obwodową ma we krwi przeciwciała antyTG6- przeciw transglutaminazie mózgowej (podczas gdy tylko 4% w grupie zdrowych ochotników). Ich obecność nie koreluje z obecnością enteropatii.

Przeciwciała przeciw transglutaminazie 6

Z przeciwciałami antyTG6 wiąże kolejna ciekawa obserwacja poczyniona ponownie przez zespół doktora Hadjivassiliou. Mianowicie przebadali oni grupę 100 pacjentów ze świeżo rozpoznaną celiakią pod kątem zaburzeń neurologicznych: u 24% pacjentów stwierdzili niestabilność chodu, u 12% zaburzenia czucia, u 42% częste bóle głowy. W badaniu neurologicznych tych pacjentów stwierdzono ataksję móżdżkową u 29%, oczopląs u 11%, neuropatię obwodową u 10%. Nieprawidłowy wynik rezonansu magnetycznego uzyskano u 60%, a uszkodzenie istoty białej mózgu u 25% osób. I 40% osób wśród przebadanych 100 miało przeciwciała przeciw transglutaminazie 6, a ich obecność korelowała z atrofią obszarów podkorowych mózgu (nie stwierdzano takich zmian u osób bez tych przeciwciał. Poprawę kliniczną obserwowano po 6 miesiącach diety bezglutenowej.

W innym badaniu przebadano 562 pacjentów z objawami neurologicznymi i obecnymi przeciwciałami antygliadynowymi (kryterium wyłączenia: brak biopsji jelita cienkiego, brak badania HLA, nieprzestrzeganie diety bezglutenowej):
– 41% z nich miało w badaniu histopatologicznym cechy enteropatii, co pozwoliło rozpoznać celiakię- grupa 1
– 59%- brak enteropatii- grupa 2

Stwierdzono: obecne przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej u 91% chorych w grupie 1, u 29% w grupie 2. Natomiast częstość występowania anty-TG6 wynosiła w obu grupach 50%. Ponadto w obu grupach podobnie dobry efekt w postaci redukcji objawów uzyskano po zastosowaniu diety bezglutenowej.

Chociaż przeciwciała anty- TG6 mogą odgrywać dużą rolę w diagnostyce przyczyn zaburzeń neurologicznych, to niestety ich badanie nie jest dostępne w codziennej praktyce i służy jedynie celom badawczym.

Skoro wiemy już, że celiakia może wiązać się z obecnością zaburzeń ze strony układu nerwowego, przyjrzyjmy się, czy istnieją podobne dane na temat nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.

Zaburzenia neurologiczne w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten (NCGS)

Już w latach 90- tych XX wieku pojawiła się hipoteza, że nadwrażliwość na gluten może mieć niekorzystny wpływ na funkcjonowanie centralnego układu nerwowego.

W 1996 Hadjivassiliou i wsp. stwierdzili różnice w częstości występowania przeciwciał antygliadynowych wśród pacjentów z objawami neurologicznymi o nieustalonej przyczynie (57%) w porównaniu do osób bez takich zaburzeń (tylko 12%). Z kolei większość osób z obecnymi przeciwciałami nie miało żadnych histologicznych cech rozpoznania celiakii.

W 2016 roku Marios Hadjivassiliou ze współpracownikami podsumował naszą wiedzę na temat zaburzeń neurologicznych w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten stwierdzając, że pacjenci z ncgs mają objawy neurologiczne podobne do tych obserwowanych u pacjentów z celiakią. I ci pacjenci mogą odnieść korzyści z leczenia dietą bezglutenową.

W innej pracy doktor Hadjivassiliou zauważył:

Neurologiczne zaburzenia u pacjentów ze świeżo rozpoznaną celiakią są częste, ale przeoczane. Potrzeba większej świadomości zaburzeń neurologicznych, w tym atrofii mózgu, wśród klinicystów oraz kontroli przestrzegania diety bezglutenowej przez pacjentów w celu uniknięcia trwałych uszkodzeń neurologicznych.

Wnioski:

  1. Zawsze, gdy nie ma innej przyczyny, warto wziąć pod uwagę chorobę zależną od glutenu w diagnostyce zaburzeń neurologicznych.
  2. Warto badać nie tylko przeciwciała występujące w celiakii (jak przeciw transglutaminazie tkankowej czy endomysjum mięśni gładkich), ale też antygliadynowe.
  3. Brak objawów ze strony przewodu pokarmowego czy enteropatii w badaniu histologicznym wycinka z dwunastnicy nie wyklucza obecności choroby glutenozależnej.
  4. Leczeniem zaburzeń neurologicznych w chorobach zależnych od glutenu jest dieta bezglutenowa- im szybciej wprowadzona tym większa szansa na dobrą odpowiedź.

Więcej o zaburzeniach neurologicznych w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten oraz o innych objawach tej choroby przeczytasz w e-booku:

Literatura:

  1. de Silva RN, Vallortigara J, Greenfield J, Hunt B, Giunti P, Hadjivassiliou M. Diagnosis and management of progressive ataxia in adults. Pract Neurol. 2019 Jun;19(3):196-207.
  2. Hadjivassiliou M, Croall ID, Zis P, Sarrigiannis PG, Sanders DS, Aeschlimann P, Grünewald RA, Armitage PA, Connolly D, Aeschlimann D, Hoggard N. Neurological deficits in patients with newly diagnosed Coeliac Disease are frequent and linked to TG6 autoimmunity. Gastroenterol Hepatol. 2019 Mar 16. pii: S1542-3565(19)30278-2.
  3. Hadjivassiliou M i wsp. Neurological Dysfunction in Coeliac Disease and Non-Coeliac Gluten Sensitivity. J Gastroenterol. 2016 Apr;111(4):561-7.
  4. Mearns ES, Taylor A, Thomas Craig KJ, Puglielli S, Leffler DA, Sanders DS, Lebwohl B, Hadjivassiliou M. Neurological Manifestations of Neuropathy and Ataxia in Celiac Disease: A Systematic Review. Nutrients. 2019 Feb 12;11(2).
  5. Zis P, Julian T, Hadjivassiliou M. Headache Associated with Coeliac Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis. Nutrients. 2018 Oct 6;10(10).
  6. Hadjivassiliou M, Grünewald RA, Sanders DS, Zis P, Croal I, Shanmugarajah PD, Sarrigiannis PG, Trott N, Wild G, Hoggard N. The Significance of Low Titre Antigliadin Antibodies in the Diagnosis of Gluten Ataxia. Nutrients. 2018 Oct 5;10(10).
Celiakia i nieceliakalna nadwrażliwość na gluten- od zaburzeń funkcjonowania przewodu pokarmowego do zaburzeń ogólnoustrojowych

Celiakia i nieceliakalna nadwrażliwość na gluten- od zaburzeń funkcjonowania przewodu pokarmowego do zaburzeń ogólnoustrojowych

utworzone przez | sty 10, 2022 | Celiakia, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Ocenia się, że znane przypadki celiakii to tak zwany wierzchołek góry lodowej- wciąż większa liczba pacjentów z celiakią pozostaje niewykrytych, niż znanych. Jedną z przyczyn tego stanu jest różnorodny obraz kliniczny i możliwa manifestacja ze strony praktycznie każdego narządu i układu. Mimo to wciąż o celiakii często nie pamiętamy, a nasza czujność pozostaje w uśpieniu. Podobnie dzieje się z nieceliakalną nadważliwością na gluten, której istnienie wciąż jest w pewnych kręgach negowane. Dlatego warto odświeżać raz na jakiś czas informacje dotyczące tych chorób, a ja w tym celu sięgnęłam do rozdziału w podręczniku: “Advancing Medicine with Food and Nutrients” poświęconego celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten. Podsumowuje on informacje na temat zmieniającego się na naszych oczach obrazu obu chorób: od zaburzeń funkcjonowania przewodu pokarmowego do zaburzeń ogólnoustrojowych.

Wstęp

Szacuje się, że choroby glutenozależne, do których należą celiakia, nieceliakalna nadwrażliwość na gluten i alergia na pszenicę, łącznie mogą dotyczyć 10-15% ludzi na całym świecie. Sama celiakia, której częstość szacuje się na 1%, dawniej postrzegana jako rzadka forma nietolerancji pokarmowej, aktualnie jest jedną z częstszych i trwających całe życie chorób zarówno w USA, jak i Europie. Chociaż niektórzy spekulują, że częstsze rozpoznania celiakii wynikają z lepszej diagnostyki, to jednak dokładne badania wykazały, że częstość występowania celiakii wzrosła od 1975 roku aż pięciokrotnie. Podobnie kiedyś uznawano celiakię jako chorobę wieku dziecięcego, coraz częściej obserwuje się przypadki choroby wśród osób starszych, przy czym objawy w tej grupie pacjentów są zazwyczaj słabo wyrażone (zarówno jeśli chodzi o objawy ze strony przewodu pokarmowego, jak i pozajelitowe).

Obraz kliniczny celiakii

Różnorodny obraz kliniczny choroby jest jednym z tych czynników, które mogą utrudnić postawienie właściwej diagnozy. Wiele przypadków pozostaje nierozpoznanych, co, niestety, wiąże się z z ryzykiem odległych następstw, jak osteoporoza, choroby autoimmunologiczne, zaburzenia psychiczne i neurologiczne oraz zaburzenia płodności. Klasyczne objawy, czyli biegunki i zaburzenia wchłaniania, obserwuje się dzisiaj dużo rzadziej. Badania pokazują, że na jednego pacjenta z celiakią i klasycznymi objawami przypada aż 8 pacjentów z celiakią bez objawów ze strony przewodu pokarmowego. Podobna proporcja dotyczy znanych i niezdiagnozowanych przypadków celiakii. Świadczy to o wciąż dużych niepowodzeniach w diagnozowaniu tej choroby.

Spośród objawów klinicznych celiakii autorzy rozdziału szczególne miejsce poświęcili zaburzeniom rozrodczości. Przytoczyli wynik badania, w którym porównano przypadki 94 pacjentek z nieleczoną celiakią oraz 31 pacjentek z leczoną celiakią. Stwierdzono, że spontaniczne poronienia występowały 8,9 razy częściej w grupie pierwszej, podobnie większe było ryzyko urodzenia dziecka o małej masie ciała oraz znacząco krótszy okres karmienia piersią w grupie pierwszej, przy czym ryzyko to malało wraz z wprowadzeniem diety bezglutenowej. Rozpoznanie celiakii i jej leczenie przed ciążą nie stanowi już tak dużego ryzyka dla matki i dziecka, jak niezdiagnozowana celiakia.

Diagnostyka celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten

Diagnostyka celiakii jest aktualnie powszechnie znana i łatwo dostępna.

“Jak rozpoznać lub wykluczyć celiakię?”

“Celiakia- podsumowanie 2019 roku”

Jednak autorzy zwracają uwagę, że brak charakterystycznych dla celiakii przeciwciał nie przesądza o braku aktywności immunologicznej wywołanej spożywaniem glutenu albo braku patologii w badaniu histologicznym wycinka pobranego z biopsji dwunastnicy. Szczególnie przypadki takie są częste u pacjentów z łagodniejszym uszkodzeniem błony śluzowej jelita cienkiego (Marsh I-IIIa).

Diagnozowanie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten wydaje się jeszcze trudniejsze, ponieważ brakuje serologicznego markera służącego diagnozowaniu choroby. Jedynie możemy posługiwać się przeciwciałami antygliadynowymi, które są obecne jedynie u połowy chorych. Co kwestię diagnostyki jeszcze bardziej utrudnia, przeciwciała te wykrywają zaledwie jedną podjednostkę gliadyny- alfa, podczas gdy podjednostek tych znanych jest już więcej, nie wspominając o innych komponentach glutenu. Powoduje to, że wciąż często opieramy na się w diagnozowaniu nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten na obrazie klinicznym i efektach leczenia dietą bezglutenową.

Współchorobowość i śmiertelność

Obie choroby cechuje podobne, podwyższone ryzyko chorób i zgonów. Celiakia podnosi ryzyko rozwoju chłoniaków nieziarniczych, nowotworu jelita cienkiego, chorób autoimmunologicznych ( w tym reumatoidalnego zapalenia stawów), chorób tkanki łącznej, chorób alergicznych, zapalnych chorób jelit, cukrzycy, gruźlicy, zapalenia płuc, zapalenia nerek. Podwyższone ryzyko dotyczy chorób cechujących się zaburzeniami funkcji immunologicznych.

Śmiertelność pacjentów z celiakią oceniono na podstawie analizy danych pochodzących od niemal 300 tysięcy pacjentów z celiakią potwierdzoną biopsją i zanikiem kosmków (grupa 1), celiakią ukrytą (gdy obecne były przeciwciała, ale brak zmian histologicznych uprawniających do rozpoznania celiakii- grupa 2) oraz zapaleniem typowym dla nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten (stwierdzanym jako zwiększenie limfocytozy śródnabłonkowej w biopsji dwunastnicy- Marsh I lub II- grupa 3). Grupę 1 i 2 cechowało istotnie podwyższone ryzyko zgonu, co przemawia za koniecznością wczesnego leczenia zaburzeń bez czekania na zanik kosmków jelitowych. Także grupę z zapaleniem cechowało wyższe ryzyko zgonu (około 2x). Dane te świadczą o konieczności aktywnego podejścia w diagnozowaniu zaburzeń zależnych od glutenu i wczesnego rozpoczynania leczenia na każdym etapie.

Jeśli chcesz wiedzieć więcej na temat nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, przeczytaj e-booka w całości poświęconego temu zaburzeniu: “Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten- choroba, której nie ma?”

Leczenie chorób zależnych od glutenu

Co prawda leczenie zaburzeń zależnych od glutenu wciąż pozostaje takie samo, coraz częściej zwraca się uwagę na potrzebę kompleksowego podejścia do pacjenta wymagającego leczenia dietą bezglutenową. Na podejście to składają się następujące elementy:
– CONSULTATION- konsultacja z doświadczonym w diecie bezglutenowej dietetykiem/konsultantem żywieniowym
– EDUCATION- edukacja na temat choroby
– LIFELONG DIET- przestrzeganie diety bezglutenowej przez całe życie
– IDENTIFICATION- identyfikacja i leczenie niedoborów składników odżywczych
– ACCESS- udział w grupach wsparcia dla pacjentów z celiakią i na diecie bezglutenowej
– CONTINOUS FOLLOW-UP- okresowe kontrole stanu zdrowia i przestrzegania diety bezglutenowej

Niektóre z tych elementów wynikają niejako z istoty choroby: wymagają okresowej oceny stanu zdrowia, jak i przestrzegania diety bezglutenowej. Osobiście chciałabym zwrócić uwagę na punkt dotyczący udziału w grupach wparcia, do czego często my, specjaliści, nie przywiązujemy należytej uwagi. Pacjent rozpoczynający dietę bezglutenową, pomimo otrzymania jasnych zaleceń i instrukcji, czuje się zagubiony i osamotniony, co istotnie pogarsza jego jakość życia i motywację do ścisłego przestrzegania diety. W mojej ocenie to pozytywne doświadczenia innego pacjenta są najlepszym motywatorem do przestrzegania zaleceń. Dzięki grupom wsparcia pacjenci wymieniają się doświadczeniami, przepisami, wskazówkami na temat bezpiecznych zakupów. Poczucie wspólnoty jest niezwykle ważnym czynnikiem warunkującym zdrowienie, nie tylko w przypadku chorób zależnych od glutenu.

Podsumowanie

W czasach, gdy ja studiowałam medycynę, celiakia była jedynie krótkim akapitem w podręczniku pediatrii. O nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten nikt nawet nie wspominał. Na naszych oczach narodziła się zupełnie nowa choroba- nieceliakalna nadwrażliwość na gluten, a celiakia awansowała z rzadkiej choroby wieku dziecięcego w jedną z częstszych chorób występującą w każdym wieku. Nie każdy z nas musi nadążać za zmieniającym się obrazem celiakii i nieceliakalnej nadwrazliwści na gluten. Warto jednak, aby każdy był świadomy ich istnienia, bo tylko wysoki stopień podejrzliwości gwarantuje właściwe rozpoznanie.

Jeśli zainteresował Cię ten artykuł i chcesz otrzymywać powiadomienia o kolejnych nowych wpisach na blogu, zapisz się na newsletter:

Źródło: O’Bryan T.; Ford R.; Kupper C.(2021) Celiac Disease and Non-Celiac Gluten Sensitivity. The Evolving Spectrum. In Ingrid Kohlstadt (eds) Advancing Medicine with Food and Nutrients. CRC Press.

Bariera jelitowa w celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten

Bariera jelitowa w celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten

utworzone przez | lip 13, 2020 | Celiakia, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Przewód pokarmowy stanowi miejsce interakcji pomiędzy gospodarzem a środowiskiem zewnętrznym. Szczególną rolę pełni w nim bariera jelitowa uczestnicząc w procesach trawienia, wchłaniania i metabolizmu. Pozwala ona na pasaż i absorpcję składników pokarmowych, a jednocześnie decyduje o kontakcie pomiędzy antygenami obecnymi w świetle jelita a układem immunologicznym zapobiegając ich przechodzeniu do głębszych warstw jelita. Składniki pokarmowe stanowią ważny regulator jej działania. Jak więc spożywany gluten zmienia jej działanie u pacjentów z celiakią i nieceliakalną nadwrażliwością na gluten?

Bariera jelitowa- co to jest?

Bariera jelitowa pełni kluczową rolę w ochronie organizmu przed patogenami i możliwymi szkodliwymi substancjami pochodzącymi ze środowiska zewnętrznego. Składa się ze śluzu i nabłonka oraz blaszki właściwej leżącej poniżej. W utrzymaniu jej prawidłowej funkcji kluczową rolę odgrywają komórki układu immunologicznego, składniki mikrobioty jelitowej oraz peptydy o działaniu przeciwbakteryjnym.

Opis, jak zbudowana jest bariera jelitowa, znajdziesz we wpisie: Czy znasz swoje jelito cienkie? 4 powody, dla których warto!

Gluten i choroby glutenozależne

Choroby glutenozależne są grupą chorób, które łączy ekspozycja na gluten jako czynnik wywołujący chorobę. Zalicza się do nich celiakię, ataksję glutenową i opryszczkowe zapalenie skóry o podłożu autoimmunologicznym, alergię na pszenicę oraz nieceliakalną nadwrażliwość na gluten/pszenicę o prawdopodobnym mechanizmie związanym z układem odpornościowym (zobacz TUTAJ).

Gluten jest złożonym białkiem obecnym w pszenicy, jęczmieniu, życie i ich pochodnych. Składnikami glutenu, które odgrywają szczególną rolę w wywoływaniu chorób zależnych od glutenu, są gliadyny. Są to peptydy rozpuszczalne w alkoholu, zawierające duże ilości glutaminy i proliny, odporne na trawienie w przewodzie pokarmowym. Częściowe trawienie gliadyny przebiega z utworzeniem dwóch najlepiej poznanych peptydów:

  • peptydu złożonego z 33 aminokwasów, który inicjuje silną odpowiedź układu immunologicznego swoistego oraz
  • peptydu złożonego z 25 aminokwasów, który bezpośrednio może indukować produkcję Il-15 w enterocytach i komórkach dendrytycznych zapoczątkowując aktywację układu immunologicznego nieswoistego.

Już sama obecność gliadyny wystarcza, aby zmienić właściwości bariery jelitowej. Stwierdzono, że w obecności gliadyny zmniejsza się poziom przezbłonowego oporu elektrycznego (TEER) i zwiększa przepuszczalność dla dekstranu. Drago i wsp. wykazali, że ekspozycja wycinków dwunastnicy pobranych od pacjentów z celiakią na gliadynę powoduje zwiększoną sekrecję zonuliny, zmniejsza TEER, podczas gdy w wycinkach pobranych od pacjentów z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten wzrost stężenia zonuliny był tylko przejsćiowy, a TEER nie uległ zmianie.

Gluten u pacjentów z celiakią

U osób podatnych genetycznie peptydy pochodzące ze spożytego glutenu przekraczają barierę jelitową i są deamidowane przez tkankową transglutaminazę (TG2) w blaszce właściwej. Zwiększa to ich powinowactwo do cząsteczek HLA-DQ2/DQ8 na powierzchni komórek prezentujących antygen. Te haplotypy układu HLA odgrywają kluczową rolę w odpowiedzi immunologicznej poprzez prezentację immunogennych peptydów glutenu specyficznym komórkom CD4+. Te natomiast, pobudzone, wydzielają szereg cytokin, w tym IFNγ i IL-21. To uruchamia kaskadę zdarzeń prowadzącą do uszkodzenia błony śluzowej, która ostatecznie doprowadza do atrofii kosmków jelitowych. To dlatego dieta bezglutenowa jest jedynym dostępnym obecnie leczeniem, ponieważ jest pozbawiona antygenu stymulującego kaskadę immunologiczną i uszkodzenie nabłonka jelitowego.

Bariera jelitowa w celiakii

Pierwsze dane o uszkodzeniu bariery jelitowej w celiakii pochodzą z lat 70-tych XX wieku. Wówczas badano przesiąkliwość jelit poprzez analizę wydalania z moczem różnych cukrów po ich wchłonięciu w jelicie. Pacjentów z celiakią cechowała zwiększona przesiąkliwość jelita dla dwusacharydów, a zmniejszona dla cukrów prostych (np. test laktuloza/mannitol), a spożycie glutenu jeszcze tę dysproporcję potęgowało. Zaobserwowano też mniej połączeń ścisłych albo uszkodzone połączenia ścisłe w jelicie cienkim dzieci z aktywną celiakią, czego nie stwierdzano u dzieci zdrowych. Dzieci z celiakią na diecie bezglutenowej odbudowywały architekturę połączeń ścisłych. Potwierdza to ocena elektrycznych właściwości bariery jelitowej: pacjentów z aktywną celiakią cechuje 50% zmniejszenie oporu bariery jelitowej, podczas gdy po wprowadzeniu diety bezglutenowej obserwowano znaczącą, choć częściową, poprawę. Wyniki te świadczą o znaczących zaburzeniach funkcjonowania połączeń ścisłych w aktywnej postaci choroby, które zmniejszają się na diecie bezglutenowej. Aczkolwiek pacjenci leczeni nie osiągają wyników stwierdzanych wśród osób zdrowych.

Badania genetyczne powiązały kilka genów związanych z barierą jelitową z celiakią sugerując potencjalny genetyczny defekt funkcjonowania tej bariery. Zakrojone na szeroką skalę badania ujawniły 39 miejsc w genomie związanych z celiakią, poza najlepiej poznanymi genami HLA- DQ2 i HLA- DQ8. Należą tu geny takie jak LPP, C1orf106 i PTPRK, które odgrywają rolę w utrzymaniu integralności bariery jelitowej.

Bariera jelitowa w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten

Na temat bariery jelitowej w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten (NCGS) istnieją sprzeczne dane. Pierwsze badanie na ten temat wykazało znaczące zmniejszenie stosunku laktuloza/mannitol w porównaniu z pacjentami z celiakią czy osobami zdrowymi, szczególnie w zakresie przesiąkliwości międzykomórkowej. Nowsze badania sugerują, że pacjentów z NCGS cechuje większa ekspresja białka klaudyna- 4 (składnika bariery jelitowej), ale nie klaudyn 1-3, zonuliny czy okludyny. Ponadto stwierdzono zmniejszenie TEER pod wpływem gliadyny w wycinkach pobranych od pacjentów NCGS.

Chociaż nie stwierdza się u tych pacjentów ciężkich uszkodzeń błony śluzowej w jelicie cienkim, obniżenie oporu bariery jelitowej było porównywalne z wynikami uzyskanymi z badania bioptatów pobranych od pacjentów z celiakią.

Fritscher-Ravens i wsp. wykonali badanie endomikroskopowe z dożylnym podaniem fluorosceiny , w którym wykazali defekty nabłonka jelitowego i wyciek fluorosceiny u pacjentów z NCGS zaledwie kilka minut po ekspozycji na pszenicę oraz zwiększenie ekspresji klaudyny-2, białka tworzącego pory.

Upośledzona bariera jelitowa może przyczynić się do rozwoju NCGS poprzez interakcje między jelitową mikrobiotą a krążeniem systemowym. Zaobserwowano zwiększony poziom białek wiążących lipopolisacharydy oraz receptora sCD14 u pacjentów z NCGS, a także zwiększony poziom przeciwciał przeciw flagellinie, co wskazuje na zwiększoną translokację produktów pochodzenia bakteryjnego do krążenia. Świadczy to o związku między translokacją bakterii przez nieszczelną barierę jelitową a aktywacją odpowiedzi układu odpornościowego. Zmiany te ustępowały po wycofaniu z diety pszenicy, żyta i jęczmienia, co dodatkowo potwierdza sprawczą rolę glutenu w wywoływaniu zaburzeń związanych z chorobą.

Bariera jelitowa jako cel leczenia chorób zależnych od glutenu

Jak dotąd najwięcej uwagi w tym kontekście poświęcono zonulinie- gliadyna pobudza jej aktywność i zwiększa przesiąkliwość jelitową.

Dużo uwagi aktualnie poświęca się badaniom nad inhibitorem zonuliny- octanem larazotydu AT1001. W badaniach in vitro wykazano, że hamował on rearanżację połączeń ścisłych i tym samym chronił przed zwiększoną przepuszczalnością indukowaną ekspozycją na gliadynę. Dotychczasowe badania kliniczne dawały jednak sprzeczne rezultaty, stąd nie ma pewności co do przyszłości tej substancji w leczeniu pacjentów z celiakią czy NCGS. Jak na razie też nie ma innego kandydata, stąd dieta bezglutenowa pozostaje jedynym leczeniem w obu chorobach.

Temat bariery jelitowej oraz wyjaśnienie szczegółowych mechanizmów związanych z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten zostały opisane w e-booku “Nieceliakalna nawrażliwość na gluten. Choroba, której nie ma?”

Literatura:

Cardoso-Silva, D.; Delbue, D.; Itzlinger, A.; Moerkens, R.; Withoff, S.; Branchi, F.; Schumann, M. Intestinal Barrier Function in Gluten-Related Disorders. Nutrients 2019, 11, 2325.

Schumann, M; Kamel, S; Pahlitzsch, M.-L.; Lebenheim, L; May, C; Krauss, M; Hummel, M; Daum, S.;Fromm, M; Schulzke, J.-D. Defective tight junctions in refractory celiac disease. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2012, 1258, 43-51.

Hallon, J.; Puppa, E.L.; Greenwald, B.; Goldberg, E.; Guerrerio, A.; Fasano, A. Effect of gliadin on permeability of intestinal biopsy explants from celiac disease patients and patients with non-celiac gluten sensitivity. Nutrients 2015, 7, 1565-1576.

Sapone, A.; Lammers, K.M.; Casolaro, V.; Cammarota, M.; Giuliano, M.T.; De Rosa, M.; Stefanile, R.; Mazzarella, G.; Tolone, C.; Russo, M.I.; et al. Divergence of gut permeability and mucosal immune gene expression in two gluten associated conditions: Celiac disease and gluten sensitivity. BMC Med. 2011, 9, 23.

Zaburzenia psychiatryczne w celiakii i nieceliakalanej nadwrażliwości na gluten

Zaburzenia psychiatryczne w celiakii i nieceliakalanej nadwrażliwości na gluten

utworzone przez | lut 10, 2020 | Celiakia, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Dawno nie było wpisu z serii pozajelitowych objawów celiakii. Przyszedł jednak czas na omówienie kolejnych, czyli  zaburzeń psychiatrycznych w celiakii. Chociaż danych na temat zaburzeń psychiatrycznych w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten jest dużo mniej, o nich również wspomnę w dzisiejszym wpisie.

Objawy pozajelitowe celiakii

Dotychczas opisywałam objawy celiakii ze strony różnych narządów i układów (jeszcze nie wszystkich!). Znajdziesz je np. w tych wpisach:

– Zaburzenia neurologiczne w chorobach zależnych od glutenu
– Celiakia i nowotwory
– Choroby wątroby i pęcherzyka żółciowego w celiakii
– Choroby serca, których nie kojarzymy z celiakią
– Miażdżyca, krwawienia i zakrzepy, czyli zaburzenia naczyniowe w celiakii
– Zaburzenia ruchowe w chorobach zależnych od glutenu
– Problemy skórne u pacjentów z celiakią i nadwrażliwością na gluten

Do najczęstszych, według wielu publikacji, należą objawy neurologiczne, skórne oraz, właśnie, psychiatryczne.

Psychiatryczne zaburzenia w celiakii- dlaczego?

Mechanizmy rozwoju zaburzeń psychiatrycznych w celiakii pozostają nieznane. Teorie na ich temat obejmują zaburzenia osi mózg- jelita albo emocjonalne i społeczne konsekwencje rozpoznania celiakii. Z jednej więc strony sugeruje się, że właściwe rozpoznanie i wdrożenie diety bezglutenowej oraz brak objawów ze strony przewodu pokarmowego chroni przed zaburzeniami psychiatrycznymi, z drugiej zaś- konieczność przestrzegania diety pogarsza jakość życia pacjentów, powoduje izolację towarzyską i sama w sobie może przyczyniać się do zaburzeń nastroju.

Zaburzenia osi mózg- jelita bada się szczególnie w kontekście schizofrenii i zaburzeń ze spektrum autyzmu (ASD). Brany jest tutaj pod uwagę proces autoimmunologiczny oraz stan zapalny. Nieszczelna bariera jelitowa może być miejscem przechodzenia substancji, w tym immunogennych peptydów pochodzących z glutenu, które potencjalnie mogą negatywnie wpływać na pracę układu nerwowego.

A może to wina bakterii?

Mikrobiota w naszym przewodzie pokarmowym i centralny układ nerwowy nieustannie komunikują się ze sobą. Aby ta komunikacja była prawidłowa, mikrobiota też powinna być prawidłowa. O to jednak trudno u pacjentów z celiakią. Zaburzenia mikrobioty mogą niekorzystnie wpływać na nastrój i zachowanie oraz, potencjalnie, być przyczyną depresji i zaburzeń lękowych. Potwierdzają to odkrycia o tym, że mikrobiota pacjentów z depresją różni się od mikrobioty osób zdrowych.

Co mówią badania?

Żeby nie opierać się wyłącznie na wrażeniu, że zaburzenia psychiatryczne są częste u pacjentów z celiakią, sięgnijmy po dostępne badania. Tutaj jednak wnioski są dość rozbieżne. Nawet dość duże badanie (1293 badanych vs. 1401 w grupie kontrolnej) oceniające konieczność stosowania leków psychiatrycznych u pacjentów 9 lat po diagnozie celiakii nie ujawniły różnicy między obiema grupami. Może więc problemu nie ma?

Przyjrzyjmy się poszczególnym zaburzeniom:

Zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASD) i zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD)

W dużym badaniu obserwacyjnym stwierdzono, że częstość występowania ASD wśród pacjentów z celiakią wynosi 8,7%. Ale już częstość występowania celiakii wśród pacjentów z ASD wynosi 1,3% (czyli podobnie jak w populacji ogólnej). Dodatkowo stwierdzono, że 34% dzieci z ASD ma jednocześnie objawy ze strony przewodu pokarmowego. Można przyjąć, że dane na temat związku celiakii z ASD są rozbieżne.

Na podobne rozbieżności można się natknąć szukając wpływu diety bezglutenowej na ASD i ADHD- o ile nie zaobserwowano korzystnego wpływu diety bezglutenowej na przebieg ASD, niewielkie obserwacje odnośnie wpływu diety na zachowanie dzieci z ADHD wypadły pozytywnie.

Aktualnie, jeśli chodzi o przyczyny tych zaburzeń, uwaga naukowców koncentruje się na roli móżdżku, jako kluczowego regionu układu nerwowego wciągniętego w proces chorobowy. Także z wpisu o objawach neurologicznych w chorobach zależnych od glutenu pamiętamy, że zaburzenia pracy móżdżku są jednymi z częstszych w chorobach zależnych od glutenu. Nie wiadomo, czy to tylko kwestia przypadku, ale z całą pewnością związek ten wymaga dalszych badań.

Zaburzenia nastroju- depresja i zaburzenia lękowe

W przeciwieństwie do poprzedniej grupy zaburzeń, tutaj możemy oprzeć się na większej liczbie danych. Większość badań sugeruje silny związek zaburzeń nastroju a celiakią. Ocenia się, że depresja dotyczy 3,5% pacjentów z celiakią, natomiast zaburzenia lękowe- 3,7%. Tyle że toczą się dyskusje na temat związku przyczynowo- skutkowego między nimi. Niektórzy wprost twierdzą, że lęk przed zanieczyszczeniami glutenem sprzyja izolacji społecznej i pogłębia zaburzenia nastroju. Ale są też tacy, którzy potwierdzają przyczynową rolę celiakii w indukowaniu zaburzeń nastroju. Informacje są więc rozbieżne.

Nie ma jednoznacznych danych na temat wpływu diety bezglutenowej na te zaburzenia.

Schizofrenia i choroba dwubiegunowa

Nie stwierdzono związku z celiakią w dotychczasowych badaniach, a częstość ich współwystępowania nie różniła się znacząco od grup kontrolnych. Jednak nietrudno też znaleźć wśród publikacji medycznych opisy przypadków ostrych objawów psychotycznych u pacjentów ze świeżo rozpoznaną celiakią oraz skuteczności diety bezglutenowej w tych przypadkach. Mimo to brakuje podstaw, aby zalecać dietę bezglutenową pacjentom ze schizofrenią lub chorobą dwubiegunową.

Zaburzenia odżywiania- anoreksja, bulimia, kompulsywne objadanie się

Dane są rozbieżne, chociaż większość z nich potwierdza związek celiakii z zaburzeniami odżywiania. Wynikiem jednego z nich było potwierdzenie takiego związku w zależności od wieku- nie obserwowano znaczącego zwiększenia ryzyka zaburzeń odżywiania u dzieci, ale już powyżej 13 roku życia ryzyko to rosło 2,5-krotnie.

Tylko jedno badanie jak dotąd oceniało wpływ diety bezglutenowej na leczenie anoreksji. Nie stwierdzono pozytywnego wpływu diety na przebieg choroby niezależnie od współwystępowania celiakii.

Słaba zależność- dlaczego i co dalej?

Prawdę mówiąc, wyniki tego przeglądu zaskoczyły mnie samą: spodziewałam się silniejszej korelacji zaburzeń psychiatrycznych z celiakią, bo takie było moje wrażenie po lekturze różnych publikacji z tej dziedziny. Ale z wynikami badań nie należy dyskutować, tylko przyjąć do wiadomości. Ale warto zauważyć, co także podkreśla część autorów, że zazwyczaj badano małe grupy pacjentów, a ci byli na różnych etapach choroby (np. w momencie rozpoznania lub wiele lat na diecie bezglutenowej). Różnili się także kryteriami rozpoznania celiakii (badanie serologiczne vs. badanie histopatologiczne wycinka).

Istnieje też podejrzenie, że to nie o celiakię chodzi w szukaniu zależności, ale o nieceliakalną nadwrażliwość na gluten, w której częściej obecny jest inny rodzaj autoprzeciwciał- antygliadynowe.

Przeciwciała antygliadynowe w schizofrenii

Potwierdza to badanie, w którym wykazano, że aż 1/3 pacjentów z aktywną schizofrenią ma obecne przeciwciała antygliadynowe AGA w klasie IgG przy braku przeciwciał typowych dla celiakii. M.in. Alessio Fasano (znany badacz w zakresie chorób zależnych od glutenu i autor książki “Wolni od glutenu”) ze współpracownikami stwierdzili, że w tej grupie chorych (ze schizofrenią i obecnymi przeciwciałami antygliadynowymi) obecne są we krwi wysokie poziomy markerów stanu zapalnego TNF-α i IL-Iβ, a ich poziom korelował z mianem przeciwciał. U pacjentów ze schozofrenią, ale bez tych przeciwciał, poziom tych cytokin był ponad 2x niższy.

Przeprowadzili oni także inne badanie,  do którego zakwalifikowano 14 pacjentów ze schizofrenią i obecnymi przeciwciałami antygliadynowymi IgG. Przydzielono ich do 2 grup, a przez 5 tygodni podawano posiłki zawierające albo 10 g mąki glutenowej albo mąki ryżowej (ani badacze ani pacjenci nie wiedzieli w trakcie badania, co zawierały ich posiłki). W grupie pacjentów nieotrzymujących glutenu uzyskano znaczącą poprawę w zakresie ogólnego samopoczucia oraz zmniejszenie objawów wytwórczych. Wadą badania był krótki czas i mała grupa badanych, jednak można je potraktować jako pierwszy krok w kierunku wykazania roli nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten w indukowaniu zaburzeń psychiatrycznych i diety bezglutenowej w ich leczeniu.

Na temat nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, także zaburzeń psychiatrycznych, dowiesz się więcej z e-booka “Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten. Choroba, której nie ma?”

Wnioski

  1. Wnioski na temat związku zaburzeń psychiatrycznych z celiakią są rozbieżne. Ale, co trzeba podkreślić, badań, które by je oceniły, było mało, często były prowadzone na małych grupach pacjentów, posługiwano się różnymi kryteriami włączenia. Mimo to zawsze warto przyjrzeć się pacjentowi pod kątem współwystępującej celiakii.
  2. Podobnie wnioski na temat znaczenia diety bezglutenowej w ich leczeniu są niejednoznaczne.
  3. Jednak, biorąc pod uwagę ostatnie doniesienia na temat obecności przeciwciał antygliadynowych u pacjentów ze schizofrenią, warto po nie sięgać w diagnostyce zaburzeń psychiatrycznych. Potwierdzenie ich obecności pozwoli wyodrębnić tych pacjentów, którzy mogą odnieść korzyść z diety bezglutenowej.

Jeśli podobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać powiadomienia o nowych wpisach na stronie oraz informacje na tematy związane ze zdrowiem i odżywianiem zapisz się na newsletter:

Literatura

  1. Clappison E, Hadjivassiliou M, Zis P. Psychiatric Manifestations of Coeliac Disease, a Systemic Review and Meta- Analysis. Nutrients 2020, 12, 142; doi:10.3390/nu12010142.
  2. Babio N. et al. Risk of Eating Disorders in Patients With Celiac Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Jan;66(1):53-57. doi: 10.1097/MPG.0000000000001648.
  3. Kelly DL et al. Anti gliadin antibodies (AGA IgG) related to peripheral inflammation in schizophrenia. Brain Behav Immun. 2018 Mar;69:57-59. doi: 10.1016/j.bbi.2017.10.020. Epub 2017 Oct 23.
  4. D. F. Smith et. al. Meta‐analysis on anxiety and depression in adult celiac disease. Acta Psychiatrica Scandinavica. Volume125, Issue3. March 2012. Pages 189-193
  5. Emily G. Severance, Robert H.Yolken, William W.Eaton. Autoimmune diseases, gastrointestinal disorders and the microbiome in schizophrenia: more than a gut feeling. Schizophrenia Research. Volume 176, Issue 1, September 2016, Pages 23-35
  6. Zylberberg, H.M., Ludvigsson, J.F., Green, P.H.R. et al. Psychotropic medication use among patients with celiac disease. BMC Psychiatry 18, 76 (2018). https://doi.org/10.1186/s12888-018-1668-0
  7. Kelly L. Deanna et al. Randomized Controlled Trial of a Gluten-Free Diet in Patients With Schizophrenia Positive for Antigliadin Antibodies (AGA IgG): A Pilot Feasibility Study. J Psychiatry Neurosci, 44 (4), 269-276, 2019 Jul 1.
Pozajelitowe objawy nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten

Pozajelitowe objawy nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten

utworzone przez | wrz 9, 2019 | Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Od kilku lat staram się szerzyć informacje o celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten ( ang. non- celiac gluten sensitivity, ncgs). Przyznaję jednak, że to ta pierwsza jest lepiej poznana i na jej temat jest więcej informacji. Ale mimo wszystko wyłapuję każdą wiadomość dotyczącą ncgs i przekazuję dalej.

Mimo to mnie spotkał zarzut, że piszę ciągle o celiakii, nie dość miejsca poświęcając nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten. Postanowiłam się zrehabilitować, a z pomocą przyszedł artykuł z World Journal of Gastroenterology z 2018 roku o objawach pozajelitowych nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.

Powtórka wiadomości o nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten

Na początek warto przypomnieć nieco wiadomości na temat tej choroby.

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten jest to zespół objawów związanych ze spożywaniem posiłków zawierających gluten u osób, u których wykluczono obecność celiakii lub alergii na pszenicę. Zalicza się do chorób zależnych od glutenu. Z celiakią łączą ją podobne objawy oraz leczenie dietą bezglutenową.

Podobnie jak w celiakii, wyróżnia się klasyczne objawy choroby, które przypominają zespół jelita drażłiwego, jak bóle brzucha, wzdęcia, biegunki lub zaparcia, luźne stolce. Objawy te pojawiają się typowo po spożyciu glutenowego posiłku, ustępują po wykluczeniu glutenu z diety i ponownie nawracają po ekspozycji na gluten w ciągu kilku godzin lub dni.

Ale coraz więcej uwagi poświęca się pozajelitowym objawom ncgs, które są mniej oczywiste i rzadziej wiązane z chorobą glutenozależną.

Autorzy wspomnianego artykułu przeanalizowali pod kątem objawów pozajelitowych bazę publikacji medycznych PubMed wyłaniając 86 badań (wykluczyli opisy przypadków), w których opisano wyraźny związek między ncgs a występowaniem objawów pozajelitowych.

1. Choroby autoimmunologiczne

Dowiedziono, że ncgs ma podłoże immunologiczne z wybiórczą aktywacją nieswoistego ramienia (czyli odpowiedź immunologiczna odbywa się bez udziału przeciwciał). Nie do końca jest oczywiste, czy to wyłącznie gliadyna, jedna z frakcji glutenu, aktywuje układ odpornościowy. Bierze się pod uwagę także inne komponenty pszenicy, jak inhibitory amylazy- trypsyny lub fermentujące oligo, dwu, monocukry i poliole (FODMAPs), stąd być może właściwsza byłaby nazwa nieceliakalna nadwrażliwość na pszenicę.

O ile związek celiakii z chorobami autoimmunologicznymi jest pewny, wydaje się, że także w przypadku ncgs ma znaczenie. Gdy przebadano 131 chorych z ncgs, u 29% stwierdzono chorobę autoimmunologiczną, podczas gdy w grupie zdrowych ochotników- jedynie u 4%. Co więcej, aż 46% chorych z ncgs miało obecne przeciwciała przeciwjądrowe ANA, w porównaniu do 2% w grupie kontrolnej. Obecność tych przeciwciał korelowała z obecnością genów DQ2/8, które stwierdza się u około 99% pacjentów z celiakią.

Najczęściej występującą z ncgs chorobą autoimmunologiczną jest choroba Hashimoto. Inne, nieco rzadsze, to łuszczyca, cukrzyca typu 1, zesztywniające zapalenie stawów krzyżowo- biodrowych.

Obecność choroby Hashimoto ponadto, co wykazano w badaniu włoskim, jest czynnikiem ryzyka wystąpienia ncgs w przyszłości u pacjentów z niewielkiego stopnia zapaleniem dwunastnicy.

2. Objawy neurologiczne i psychiatryczne

U pacjentów z celiakią objawy ze strony układu nerwowego mogą być jedyną manifestacją choroby. W tej grupie pacjentów stwierdza się występowanie przeciwciał przeciw transglutaminazie 6, obecnej wyłącznie w mózgu, z częstością 85%. Równie często obecne są przeciwciała antygliadynowe. Nie wiadomo, czy przeciwciała te pochodzą z jelit czy produkowane są w układzie nerwowym, ale ich obecność uznaje się za przyczynę występowania objawów neurologicznych. Poza tym w substancji białej mózgu tych chorych stwierdza się obecność nacieków z limfocytów T, przypominających nacieki w jelicie cienkim w badaniu histopatologicznym chorych z celiakią.

Najważniejsze choroby neurologiczne związane z chorobami zależnymi od glutenu to ataksja glutenowa, neuropatia glutenowa oraz encefalopatia.

– Ataksja

Choroba wykazuje najsilniejszy związek z chorobami zależnymi od glutenu. Przypadki ataksji glutenowej odpowiadają za 20% wszystkich przyczyn ataksji. Najbardziej charakterystyczne objawy związane są z zaburzeniami równowagi, drżeniem kończyn czy oczopląsem, nieco rzadziej- ruchami mimowolnymi, drżeniem podniebienia czy pląsawicą. Tylko 10% chorych skarży się na objawy ze strony przewodu pokarmowego. Dieta bezglutenowa stanowi skuteczne leczenie w tej chorobie, chociaż wczesna diagnoza zdecydowanie poprawia rokowanie- dieta bezglutenowa chroni przed utratą komórek Purkinjego w móżdżku, ale późno wprowadzona nie naprawi już istniejących zniszczeń.

– Neuropatia

Jest to uszkodzenie obwodowego układu nerwowego z obecnymi przeciwciałami charakterystycznymi dla celiakii przy braku innych przyczyn. Najczęstszym objawem jest symetryczna czuciowo- ruchowa neuropatia obwodowa (mrowienia, kłucia, palenie w obrębie kończyn, zespół niespokojnych nóg itd.). Zazwyczaj pojawia się w okolicach 6 dekady życia i powoli nasila.

– Encefalopatia

Choroba centralnego układu nerwowego charakteryzująca się obecnością zmian ogniskowych sunstancji białej mózgu (zwykle obszary niskiej perfuzji) w obecności przeciwciał antygliadynowych lub przeciw transglutaminazie 2. Najczęstszym objawem są migrenowe bóle głowy.

Przeczytaj także:

Czy w chorobach zależnych od glutenu częściej boli głowa?

Najwięcej danych na temat związku zaburzeń neurologicznych z ncgs pochodzi z prac zespołu Hadjivassiliou. Przebadali oni 562 pacjentów z chorobami zależnymi od glutenu (228 celiakią i 334 ncgs). W grupie ncgs najczęstszym objawem była neuropatia obwodowa (54%), potem ataksja (46%), potem encefalopatia. Nasilenie objawów nie różniło się w obu grupach między sobą. Z kolei Rodrigo wykazał, że aż 100% chorych z ataksją miało obecne przeciwciała antygliadynowe, które z większym prawdopodobieństwem wskazuje na ncgs niż celiakię (89 vs 48%)

Zaburzenia psychiatryczne

Spośród chorób psychiatrycznych wydaje się, że depresja i zaburzenia lękowe mają najsilniejszy związek z ncgs. W badaniu australijskim z podwójnie ślepą próbą wykazano, że podanie glutenu pacjentom z ncgs nasilało objawy depresji, chociaż, jak dotąd, nie udało się znaleźć wytłumaczenia dla tego zjawiska.

Istnieją doniesienia o wpływie glutenu na występowanie innych chorób, jak schizofrenia czy choroba dwubiegunowa, zaburzeń ze spektrum autyzmu, w ich przypadkach brak jednak badań potwierdzających istnienie takiego związku.

3. Choroby skóry

Ustalono na podstawie piśmiennictwa, że choroby skory dotyczą 18% chorych z ncgs i występują pod postacią zapalenia skóry, wysypki czy wyprysku. Możliwe jest także współwystępowanie łuszczycy.

Jeśli chodzi o szczegółową charakterystykę zmian skórnych, najbardziej typowe zmiany wykazują podobieństwo do zmian obserwowanych w opryszczkowym zapaleniu skóry lub podostrym wyprysku (swędząca pęcherzykowo- grudkowa wysypka na rumieniowym podłożu). Czasami zmiany przypominają łuszczycę. Wszystkie zmiany cofają się w ciągu miesiąca od wprowadzenia diety bezglutenowej (szybciej niż w opryszczkowym zapaleniu skóry).

Warto też wspomnieć, że u chorych z ncgs częściej występują alergie na inne niż zawierające gluten pokarmy. Przykładem jest częstsze (10 vs 5%) występowanie alergii na nikiel z wysypką kontaktową.

4. Choroby reumatyczne

Dostępne są dane, które wiążą ncgs z zaburzeniami reumatycznymi.
W grupie 30 chorych z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa 11 z nich miało obecne przeciwciała antygliadynowe, podczas gdy nie miał ich żaden zdrowy ochotnik.

Istnieją doniesienia o pozytywnym wpływie diety bezglutenowej także na łuszczycowe zapalenie stawów, sklerodermię czy zespół Sjogrena, jednak brakuje na to twardych dowodów.

Przeczytaj także:

Dieta bezglutenowa w chorobach reumatycznych- czy jest nadzieja?

5. Fibromialgia

Fibromialgia charakteryzuje się uogólnionym bólem, któremu często towarzyszy zmęczenie, zaburzenia pamięci i snu, depresja, objawy zespołu jelita drażliwego.

W Hiszpanii przeprowadzono badanie z udziałem 246 pacjentów z fibromialgią poddanych leczeniu dietą bezglutenową. U 90 z nich stwierdzono istotną poprawę w zakresie zgłaszanych objawów. Po średnim czasie 16,4 miesięcy 75 % z nich osiągnęło pełną remisję. Każde podanie glutenu natomiast powodowało nawrót objawów.

6. Zaburzenia wchłaniania

Okazuje się, że pacjentów z ncgs dotykają te same problemy, co pacjentów z celiakią.
Anemia występuje z częstością 15-23% chorych z ncgs. Częstym zaburzeniem jest niedobór kwasu foliowego.
W badaniu przeprowadzonym we Włoszech wykazano, że pacjenci z ncgs mają takie samo ryzyko osteopenii, jak pacjenci z celiakią- niską masę kostną stwierdzono u 28% z nich.

Wnioski

1. Dane pochodzące z piśmiennictwa dowodzą, że nieceliakalna nadwrażliwość na gluten powinna być traktowana jako choroba ogólnoustrojowa, podobnie jak celiakia.
2. Biorąc pod uwagę dużą częstość występowania choroby oraz niedostateczną wiedzę o niej wśród lekarzy i pacjentów, konieczne są dalsze badania i obserwacje zwiększające świadomość możliwych związków między objawami ze strony różnych narządów i układów a nieceliakalną nadwrażliwością na gluten.
3. Świadomość istnienia choroby jest bowiem pierwszym krokiem na drodze do postawienia właściwego rozpoznania i skutecznego leczenia.

Tematowi nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten w całości poświęcony jest e-book “Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten. Choroba, której nie ma?”- w nim opisane są mechanizmy rozwoju choroby, objawy, diagnostyka i leczenia:

Źródło:

Losurdo G, Principi M, Iannone A, Amoruso A, Ierardi E, Di Leo A, Barone M. Extra-intestinal manifestations of non-celiac gluten sensitivity: An expanding paradigm. World J Gastroenterol. 2018 Apr 14;24(14):1521-1530.



Nieceliakalne choroby autoimmunologiczne- czy dieta bezglutenowa może być terapią w chorobach autoimmunologicznych?

Nieceliakalne choroby autoimmunologiczne- czy dieta bezglutenowa może być terapią w chorobach autoimmunologicznych?

utworzone przez | kwi 8, 2019 | Celiakia, Choroby autoimmunologiczne, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Z terminem nieceliakalne choroby autoimmunologiczne zetknęłam się w pracach Aarona Lernera. Przypuszcza on, że czynnikiem spustowym niektórych chorób autoimmunologicznych  może być gluten, a leczeniem- dieta bezglutenowa. Czyli jak w celiakii, chociaż celiakii nie dotyczą.
Czy jednak nieceliakalne choroby autoimmunologiczne naprawdę istnieją? I czy dieta bezglutenowa może być terapią w chorobach autoimmunologicznych?

Czynniki niezbędne do zainicjowania choroby autoimmunologicznej

Problem chorób autoimmunologicznych w krajach uprzemysłowionych narasta. Choroby te dotyczą 5-8 % mieszkańców USA i plasują się na trzecim miejscu wśród najczęściej występujących chorób przewlekłych (za nowotworami i chorobami sercowo- naczyniowymi). Niestety w krajach europejskich statystyki są podobne.

Na podstawie opracowanej przez zespół Alessio Fasano teorii trójnogiego stołu wiemy, że do zainicjowania choroby autoimmunologicznej potrzebne są trzy czynniki: podatność genetyczna, czynnik lub czynniki środowiskowe oraz zaburzenia mikrobioty jelitowej. Modelem dla tej teorii jest celiakia: u osób z konkretnym zestawem genów (jakim- przeczytasz TUTAJ) czynnik środowiskowy, czyli spożywany gluten w obecności zaburzeń mikrobioty (TUTAJ) może wywołać chorobę.

W przypadku innych chorób autoimmunologicznych mamy więcej niewiadomych. Co prawda w wielu z nich znamy już geny niezbędne do zainicjowania choroby, coraz więcej wiemy o zaburzeniach mikrobioty, natomiast wciąż niewiele o czynnikach środowiskowych (więcej na ich temat pisałam TUTAJ).

Czy to też może być gluten?

Termin gluten oznacza białkowy składnik pszenicy, żyta i jęczmienia. Cechuje go duża zawartość glutaminy i proliny, które są praktycznie nietrawione w przewodzie pokarmowym człowieka. To one, u osób z podatnymi genami, pobudzają układ odpornościowy do autoagresji.

Zwiększona zachorowalność, o której wspomniałam na początku, dotyczy również chorób zależnych od glutenu. Trend ten dotyczy nie tylko krajów Zachodu, ale także krajów azjatyckich, które przejęły zachodni sposób jedzenia ze znaczącym udziałem pszenicy. Podobnie wzrosło globalne spożycie pszenicy w innych rejonach świata- mąki pszennej produkuje się dziś więcej, niż jakiejkolwiek innej.

Niektórzy twierdzą, że pszenica była zawsze obecna w jadłospisie człowieka, chociaż co do tego wciąż trwają dyskusje. Jedno jest pewne: dzisiejsza pszenica nie jest tą samą co 1000, a nawet 100 lat temu. Modyfikacje genetyczne spowodowały, że dzisiejsze odmiany dają obfitsze plony i są odporne na niekorzystne warunki środowiskowe. A ziarno zawiera więcej glutenu. Prawdopodobnie zmiany te przyczyniły się jednak nie tyle do wzrostu zachorowań, ale do większego spożycia.

Gluten pobudza autoimmunizację

Niezależnie od powyższych przypuszczeń zaobserwowano pewne właściwości spożywanego glutenu, które przyczyniają się do jego zwiększonej immunogenności:

  • wpływa na mikrobiotę jelitową (skład, liczebność)
  • zwiększa przepuszczalność bariery jelitowej

Poza tym gluten jest chętnie wykorzystywanym dodatkiem do żywności- jest powszechnie wykorzystywany przez przemysł spożywczy jako wypełniacz czy nośnik aromatów. To dlatego tak łatwo natknąć się na niego w aromatyzowanej herbacie czy wędlinach. A to powoduje, że spożywamy go praktycznie w każdym posiłku.

Z wpływem glutenu na potencjalną autoimmunizację wiąże się też obecność tranglutaminazy bakteryjnej w żywności przetworzonej. Podobnie jak gluten w przewodzie pokarmowym wiąże się z transglutaminazą tkankową (powoduje to jego deaminację i przekroczenie bariery jelitowej), tak obecność tranglutaminazy bakteryjnej w żywności powoduje podobną reakcję i zwiększenie immunogennych właściwości glutenu.

O tym zjawisku wspominałam we wpisie: ISWD 2019

Dodatkowo zwraca uwagę obecność wspólnych genów dla celiakii i innych chorób autoimmunologicznych. Są to nie tylko wymieniane najczęściej geny układu HLA, ale też przynajmniej 39 genów spoza tego układu. W większości są one zaangażowane w regulowanie odpowiedzi układu immunologicznego.

“Co dzieje się w jelitach, w jelitach nie zostaje” Alessio Fasano

Stwierdzono istnienie powiązań między przewodem pokarmowym a różnymi narządami w postaci osi jelitowo- narządowych (np. jelitowo- tarczycowej w autoimmunologicznych zapaleniach tarczycy, jelitowo- skórnej w łuszczycy, jelitowo- jelitowej w celiakii czy zapalnych chorobach jelit). Wskazują one na udział przewodu pokarmowego na  to, co się dzieje poza nim. Tutaj też mogą dziać się zjawiska (np. dysbioza), które są powodem choroby w innym narządzie.

To dlatego, poszukując przyczyny chorób autoimmunologicznych, patrzymy na to, co się dzieje w jelitach. To dlatego też odstawienie glutenu może być korzystne w niektórych chorobach.

Dieta bezglutenowa w chorobach autoimmunologicznych

Pierwsze pozytywne wnioski pochodzą z obserwacji dotyczących przebiegu niektórych chorób autoimmunologicznych współwystępujących z celiakią, jak cukrzyca typu 1, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Hashimoto, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, stwardnienie rozsiane, łuszczyca czy nefropatia IgA. W ich przebiegu obserwowano poprawę po zastosowaniu diety bezglutenowej.

Jednym z głośniejszych badań na ten temat było przeprowadzone na grupie 90 pacjentów ze świeżo rozpoznaną i potwierdzoną biopsją celiakią (Ventura i wsp.). Każdego chorego badano w momencie postawienia diagnozy na obecność przeciwciał typowych dla cukrzycy typu 1 i autoimmunologicznego zapalenia tarczycy. Stwierdzono ich obecność w odpowiednio 11 i 14 %. Ale gdy tych samych pacjentów przebadano ponownie po dwóch latach diety bezglutenowej, poziom wszystkich wcześniej obecnych przeciwciał się znormalizował. Autorzy wyciągnęli z badania wniosek, że dieta bezglutenowa może być lekiem także w innych, poza celiakią, chorobach autoimmunologicznych. Kolejne badania ujawniały większą częstość występowania chorób autoimmunologicznych u chorych z celiakią nieprzestrzegających diety bezglutenowej.

W ślad za nimi pojawiły się obserwacje na temat pozytywnego wpływu diety bezglutenowej u pacjentów bez celiakii. Korzystny wpływ odstawienia glutenu obserwowano wśród pacjentów z:

  • chorobami reumatycznymi (o czym więcej pisałam TUTAJ),
  • zapalnymi chorobami jelit
  • cukrzycą typu 1
  • chorobą Hashimoto
  • autoimmunologicznym zapaleniem wątroby
  • stwardnieniem rozsianym
  • łuszczycą
  • bielactwem

Nie zawsze jest różowo

Istnieją jednak też dane przeczące wpływowi diety bezglutenowej na przebieg chorób z autoagresji.

Metso i wsp. na grupie 27 dorosłych z celiakią z obecnymi przeciwciałami anty- TPO obserwowali narastanie miana przeciwciał oraz atrofii tarczycy pomimo stosowania diety bezglutenowej. Autorzy sugerują, że wynika to z wieku badanej grupy i, być może, po prostu lepszych wyników można oczekiwać u dzieci.

Valentino u 5 pacjentów z chorobą Hashimoto stosujących dietę bezglutenową stwierdził zmniejszenie zapotrzebowania na L- tyroksyną. Nie potwierdziło tego badanie Lirazzy, który u tylko jednego pacjenta z celiakią i niedoczynnością tarczycy uzyskał znaczące zmniejszenie zapotrzebowania na syntetyczny hormon tarczycy. Podobnie w dużym badaniu wśród dzieci z cukrzycą typu 1 nie obserwowano korzyści z diety bezglutenowej w zakresie wyrównania gospodarki węglowodanowej czy zmniejszenia zapotrzebowania na insulinę. Ale już w innym badaniu z udziałem 356 dorosłych z celiakią i zapaleniem stawów u 49% odnotowano „pewną” poprawę podczas stosowania diety bezglutenowej, a u 30% istotną poprawę po odstawieniu glutenu.

Czy dieta bezglutenowa powinna być zlecana pacjentom z chorobami autoimmunologicznymi?

Niestety jednoznacznej opinii na ten temat nie ma, a dotychczasowe wnioski są rozbieżne. Jednak niektóre badania i opisy przypadków wskazują, że chociaż nie do końca rozumiemy dlaczego, korzyści z odstawienia glutenu mogą być istotne. Dlatego, chociaż nie ma oficjalnych rekomendacji na temat stosowania diety bezglutenowej w chorobach autoimmunologicznych, można ją w niektórych przypadkach rozważyć.

Warto też przeprowadzić serologiczną diagnostykę celiakii u każdego pacjenta z chorobą autoimmunologiczną. Wykrycie celiakii w tym wypadku ułatwi podjęcie decyzji odnośnie diety i może dać szansę na skuteczne leczenie.

Literatura:

  1. Aaron Lerner and Torsten Matthias: Gluten and Autoimmunogenesis in Mosaic of Autoimmunity, Elsevier, 2019.
  2. Aaron Lerner, Ajay Ramesh & Torsten Matthias (2018): Going gluten free in
    non-celiac autoimmune diseases: the missing ingredient, Expert Review of Clinical Immunology,
    DOI: 10.1080/1744666X.2018.1524757.
  3. Lerner A, Matthias T (2016) GUT-the Trojan Horse in Remote Organs’ Autoimmunity. J Clin Cell Immunol 7: 401. doi: 10.4172/2155-9899.1000401.
  4. Aaron Lerner, Ajay Ramesh, and Torsten Matthias, “Are Non-Celiac Autoimmune Diseases Responsive to Gluten-Free Diet?” International Journal of Celiac Disease, vol. 5, no. 4 (2017): 164-167. doi: 10.12691/ijcd-5-4-6. 1.
  5. Jolanda M. Denham and Ivor D. Hill. Celiac Disease and Autoimmunity: Review and Controversies. Curr Allergy Asthma Rep. 2013; 13(4): 347–353. Published online 2013 May 17. doi: 10.1007/s11882-013-0352-1.
Promocja zakończy się za: