Coraz więcej doniesień pojawia się w kontekście zwiększonego ryzyka rozwoju nowotworów u pacjentów z celiakią. Chociaż dokładny mechanizm tego trendu nie został jak dotąd dobrze poznany, temat wart jest uwagi. Szczególnie, że zachorowanie na różne rodzaje nowotworów rośnie, podobnie jak częstość zachorowań na celiakię. Tyle że u dorosłej osoby średni czas oczekiwania na diagnozę wynosi około 10 lat. To wystarczająco dużo czasu, aby nowotwór rozwinął się na dobre.
Zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów w celiakii- dlaczego?
Ocenia się, że nowotwory mogą wikłać 2-5% przypadków celiakii w wieku dorosłym. Ryzyko to rośnie wraz z wiekiem pacjenta.
Według badań Greena i wsp. mechanizm zwiększonego ryzyka rozwoju nowotworów u pacjentów z celiakią może być mieszanką różnych czynników: działania cytokin prozapalnych, ciągłej stymulacji układu odpornościowego, przewlekłego zapalenia i zwiększonej przepuszczalności bariery jelitowej. Ci sami badacze podają, że pacjenci z celiakią mają 9x większe prawdopodobieństwo zachorowania na chłoniaki nieziarnicze niż osoba bez celiakii.
Do podobnych wniosków doszedł Catassi z zespołem potwierdzając zwiększone ryzyko rozwoju chłoniaków nieziarniczych, zarówno z komórek B, jak i T.
Chłoniaki
Chłoniaki są to nowotwory wywodzące się z komórek układu chłonnego (limfoidalnego). Układ chłonny człowieka jest to zespół komórek, tkanek, naczyń i narządów wyspecjalizowanych w rozpoznawaniu i eliminacji mikroorganizmów, struktur białkowych oraz komórek obcych lub własnych, ale tych nieprawidłowych. Do narządów limfatycznych należą węzły chłonne, ale też skupiska tkanki limfatycznej w błonie śluzowej jelit, czyli kępki Peyera.
Chłoniaki dzielimy na ziernicze i nieziarnicze. I to ta druga grupa częściej występuje w parze z celiakią. Najwięcej informacji na ten temat pochodzi z Holandii. Na podstawie danych z Netherlands Cancer Registry ustalono, że dla pacjentów z celiakią rozpoznaną w 50 rż ryzyko rozwoju chłoniaka z limfocytów T wynosi 4,3% (nie oceniano takiego ryzyka dla grup młodszych).
Chłoniaki T- i B- komórkowe
Spośród 169 pacjentów z celiakią w tym rejestrze 76% stanowiły przypadki chłoniaka T- komórkowego postaci enteropatycznej (EATL– enteropathy- associated T-cell lymphoma) ze średnim wiekiem podstawienia diagnozy celiakii między 28 a 78 lat. Jest no nowotwór rzadki, ale wyjątkowo często współwystępuje z celiakią. szczególnie narażeni na jego rozwój są pacjenci z celiakią oporną. Przebieg choroby jest z reguły agresywny (przebiegać może z perforacją jelita cienkiego), a podejrzenie nowotworu powinny budzić nawracająca biegunka, ból brzucha i niedożywienie.W połowie przypadków rozpoznanie celiakii i chłoniaka jest jednoczasowe. Przeważającą lokalizacją jest przewód pokarmowy z dominacją jelita cienkiego (46%), ale możliwe są także inne, pozawęzłowe lokalizacje, jak skóra, płuca czy mózg.
Innym rodzajem chłoniaków częściej (choć nie tak często jak opisany powyżej) wikłającym celiakię jest chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL– diffuse large B-cell lymphoma). On jednak częściej u pacjentów z celiakią występuje poza przewodem pokarmowym.
Dieta bezglutenowa w leczeniu chłoniaków?
Brak jednoznacznych danych na temat ochronnego wpływu diety bezglutenowej na rozwój chłoniaków u pacjentów z celiakią. Wydaje się, że odnowa nabłonka jelitowego i zmniejszenie stanu zapalnego pod wpływem diety może chronić przed tym rodzajem nowotworu. Wskazują na to obserwacje, że częstość rozpoznania nowotworu układu chłonnego maleje po 1 roku od rozpoznania celiakii, chociaż ryzyko wciąż pozostaje podwyższone. Nie ma jednak danych, jak ścisłe było przestrzeganie diety bezglutenowej u pacjentów z późno rozpoznaną chorobą trzewną.
Rak jelita cienkiego
Rak jelita cienkiego (small bowel adenocarcinoma) jest rzadko występującym nowotworem (5,7 przypadków na milion osób, ale źródła podają, że częstość jego występowania dramatycznie rośnie w ostatnich latach). Może występować samodzielnie, ale może wiązać się też z występowaniem innych chorób, np. zaburzeń genetycznych lub autoimmunologicznych chorób jelit, np. celiakii.
W pojedynczym badaniu jego częstość u pacjentów z celiakią oceniono na 0,65% (5 chorych na 770 badanych). Wszystkie przypadki dotyczyły kobiet w wieku od 38 do 72 lat. U 3 osób rozpoznanie nowotworu miało miejsce jednocześnie z rozpoznaniem celiakii. W dwóch przypadkach objawem choroby była niepełna niedrożność jelit, a w trzech- niedokrwistość z niedoboru żelaza, ból brzucha i pełna niedrożność jelit (czyli całkowity brak drożności przewodu pokarmowego). Wszystkich pacjentów operowano, trzech dodatkowo leczono chemicznie. Oceniono, że przypadki te charakteryzował młodszy wiek występowania raka w porównaniu do postaci sporadycznej, przewagę płci żeńskiej i lepsze rokowanie.
Na podstawie analizy opisanych w literaturze przypadków ustalono, że nowotwór ten występuje z podobną częstością u kobiet i mężczyzn. Średni wiek rozpoznania u pacjentów z celiakią wynosił 53 lata. Dominujące objawy to wymioty, anemia, utrata wagi ciała, guz w jamie brzusznej, krwawienie z przewodu pokarmowego i perforacja jelita.
Czynniki ryzyka raka jelita cienkiego
Obecnie panuje zgoda, że przyczyną 60-80x częstszego występowania raka jelita cienkiego u pacjentów z celiakią jest nieprzestrzeganie diety bezglutenowej i późny czas rozpoznania celiakii.
Pierwszy związek celiakii z tym nowotworem opisano 40 lat temu. Początkowo wskazywano, że nowotwory te występują u pacjentów z długo trwającą celiakią z typowymi objawami w postaci biegunek i niedożywienia. Ostatnio jednak zwraca się uwagę, na nieco częstsze występowanie raka jelita cienkiego u pacjentów bez klasycznych objawów celiakii (np. niedokrwistość z niedoboru żelaza, zaparcia, nawracające poronienia, nieregularne miesiączki czy zaburzenia szkliwa). Dlatego u wszystkich dorosłych pacjentów z wywiadem wskazującym na długi czas trwania choroby oraz nieprzestrzegających diety bezglutenowej należy pamiętać o ryzyku współistnienia raka jelita cienkiego, a zaostrzenie objawów ze strony przewodu pokarmowego u osoby dorosłej powinno skłaniać do diagnostyki w kierunku nowotworu. Z drugiej strony warto wszystkich pacjentów ze świeżo rozpoznanym rakiem jelita cienkiego badać w kierunku celiakii, co zwiększa szanse na skuteczne leczenie i poprawia rokowanie.
Nowotwór przełyku
Jest to jeden z rzadziej występujących nowotworów związanych z celiakią. Zidentyfikowane przypadki w większości stanowiły kobiety w wieku 57- 77 lat. W odróżnieniu od pozostałych nowotworów częściej rozpoznawano go po 5 latach od rozpoznania celiakii. Brak jednak informacji, czy przyczyną późnych rozpoznań było nieprzestrzeganie diety bezglutenowej.
Wnioski:
1. Celiakia może wiązać się z występowaniem niektórych rodzajów nowotworów. Najlepiej poznana zależność dotyczy chłoniaków T- komórkowych (EATL oraz raka jelita cienkiego
2. Czas trwania celiakii przed rozpoznaniem oraz przestrzeganie diety bezglutenowej prawdopodobnie odgrywają najważniejszą rolę w kształtowaniu ryzyka rozwoju tych nowotworów
3. U dorosłych pacjentów z celiakią i zaostrzeniem objawów ze strony przewodu pokarmowego należy pamiętać o możliwości współwystępowania nowotworów oraz, przeciwnie- w przypadku rozpoznania wymienionych powyżej nowotworów warto przeprowadzić diagnostykę w kierunku celiakii. Dieta bezglutenowa może bowiem stanowić skuteczną metodę wsparcia klasycznego leczenia i element poprawiający rokowanie.
Jeśli zainteresował Cię ten temat, być może chcesz się dowiedzieć więcej o innych powikłaniach celiakii. Jeśli tak, to polecam:
Choroby serca, których nie kojarzymy z celiakią
Zaburzenia ruchowe w chorobach zależnych od glutenu
Zaburzenia hormonalne w celiakii
i wiele innych, które znajdziesz w kategorii “Celiakia”.
Jeśli spodobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać powiadomienia o nowych wpisach na blogu wraz z informacjami na temat zdrowia i odżywiania, zapisz się na bezpłatny newsletter:
Literatura:
1. Muhammad Uzair Lodhi i wsp. Celiac Disease and Concomitant Conditions: A Case-based Review. Cureus. 2018 Feb; 10(2): e2143.
2. Giacomo Caio, Umberto Volta, Francesco Ursini, Roberto Manfredini, and Roberto De Giorgio. Small bowel adenocarcinoma as a complication of celiac disease: clinical and diagnostic features. BMC Gastroenterol. 2019; 19: 45.
3. Zullo A, De Francesco V, Manta R, Ridola L, Lorenzetti R. A Challenging Diagnosis of Jejunal Adenocarcinoma in a Celiac Patient: Case Report and Systematic Review of the Literature. J Gastrointestin Liver Dis. 2017 Dec;26(4):411-415.
4. West J, Logan RF, Smith CJ. Malignancy and mortality in people with coeliac disease: Population based cohort study. BMJ 2004; 329: 716–719.
5. Nooreen Hussain, Faiz Hussain, Tulika Chatterjee, Jan N. Upalakalin, and Teresa Lyncha. An unexpected deterrent in diagnosing refractory celiac disease and enteropathy-associated T-cell lymphoma: a gluten-free diet. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2018; 8(4): 233–236.
6. Tom van Gils, Petula Nijeboer, Lucy IH Overbeek, Michael Hauptmann, Daan AR Castelijn, Gerd Bouma, Chris JJ Mulder, Flora E van Leeuwen, and Daphne de Jong. Risks for lymphoma and gastrointestinal carcinoma in patients with newly diagnosed adult-onset celiac disease: Consequences for follow-up. United European Gastroenterol J. 2018 Dec; 6(10):
1485–1495.
7. Monika Świerkowska-Czeneszew, Michał Szymczyk, Joanna Romejko-Jarosińska, Ewa Paszkiewicz-Kozik, Anna Dąbrowska-Iwanicka, Jan Walewski. Diagnostyka i leczenie chłoniaków z obwodowych limfocytów T ze szczególnym uwzględnieniem postaci enteropatycznej (EATL). Borgis – Postępy Nauk Medycznych 9/2012, s. 720-724.
