Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (NCGS- non- celiac gluten sensitivity) jako choroba budzi skrajne emocje. Jedni upatrują w niej rozwiązania wszystkich problemów ze zdrowiem, inni traktują jako kolejną modę, która przeminie za kilka lat. Chociaż jej istnienie zostało już oficjalnie potwierdzone, wciąż pojawiają się głosy, że jedynym uzasadnieniem dla diety bezglutenowej jest potwierdzona w badaniach celiakia, natomiast reszta ludzi unikających glutenu robi to na własną rękę ryzykując cukrzycą i zawałami serca.
Jednak coraz nowsze badania dostarczają informacji, że nieceliakalną nadwrażliwość na gluten należy rozpatrywać nie tylko w kontekście bólów brzucha i złego samopoczucia. Okazuje się bowiem, że choroba taka banalna może nie być. Świadczyć mogą o tym objawy pozajelitowe wskazujące, że choroba wychodzi poza przewód pokarmowy oraz pobudzenie układu immunologicznego. Ma ono nieco innych charakter niż celiakia. I chociaż nie znamy markerów immunologicznych tej choroby (np. przeciwciał służących do postawienia rozpoznania i kontrolowania leczenia), NCGS może okazać się kolejną chorobą autoimmunologiczną.
Choroby autoimmunologiczne stanowią obecnie prawdziwe wyzwanie dla badaczy i lekarzy. Liczba chorych rośnie lawinowo. Powiększa się również lista chorób. Chociaż przemysł farmaceutyczny dostarcza coraz to nowych leków, gdy pojawi się choroba, wciąż zadajemy sobie pytanie: dlaczego?
Co to jest choroba autoimmunologiczna?
Istotą chorób autoimmunologicznych jest wadliwe działanie układu odpornościowego. Układ odpornościowy jest nam potrzebny do obrony przed intruzami: bakteriami chorobotwórczymi, wirusami czy pasożytami. Jednak u pewnych osób pod wpływem pewnych czynników układ odpornościowy zaczyna się mylić, nie potrafi odróżnić wroga od komórki gospodarza. W efekcie strzela nabojami na oślep- produkuje przeciwciała zarówno przeciw drobnoustrojom chorobotwórczym, jak i przeciw tkankom własnego organizmu. W atakowanym narządzie rozwija się stan zapalny, który może doprowadzić do jego zniszczenia. Tak się dzieje w przypadku choroby Hashimoto, czyli limfocytarnego zapalenia tarczycy, które nieleczone prowadzi do niedoczynności tarczycy (więcej przeczytasz TUTAJ).
Wielu lekarzy wciąż uważa, że choroba autoimmunologiczna jest efektem nadmiernego pobudzenia układu immunologicznego, stąd celem leczenia powinno być jego wyciszenie przez zastosowanie leków immunosupresyjnych. Jednak rezultatem takiego działania jest zarówno wyciszenie reakcji autoimmunologicznej, jak i prawidłowej reakcji obronnej przed infekcją. W następstwie tego człowiek staje się bezbronny wobec banalnej infekcji. Z kolei odstawienie leczenia immunosupresyjnego wiąże się z dużą częstością nawrotu choroby.
Czynniki potrzebne do zainicjowania choroby autoimmunologicznej
Dotychczas niewiele wiedzieliśmy na temat możliwości zapobiegania chorobom autoimmunologicznym, ponieważ nie znaliśmy czynników potrzebnych do zapoczątkowania choroby.
Brakujących danych dostarczyły badania przeprowadzone przez grupę Alessio Fasano, w których wykazano na modelu celiakii, że do rozwoju choroby autoimmunologicznej potrzebne są 3 składowe: podatność genetyczna, czynnik środowiskowy, nieszczelna bariera jelitowa.
1. Podatność genetyczna
Podatność genetyczną dziedziczymy po naszych rodzicach. To dlatego pewne choroby częściej pojawiają się w niektórych rodzinach. Jak dotąd nie mamy wpływu na zawartość naszych genów, jednak istnieją przesłanki na temat tego, że nie każda choroba zapisana w genach musi się ujawnić. Tak się dzieje np. w przypadku celiakii- chociaż 30% ludzi posiada geny warunkujące wystąpienie choroby, na celiakię zapada jedynie 1%. Nie wiemy dokładnie na czym to polega, ale istnieje możliwość włączania lub wyłączania genów potrzebnych do rozwoju choroby. Prawdopodobnie duży udział w tym procesie należy do mikrobioty jelitowej.
Ale wpływ na ekspresję genów wywiera również jedzenie. Badaniem wpływu składników żywności na włączanie lub wyłączanie genów zajmuje się gałąź nauki zwana nutrigenomiką. Jeśli znamy informację zapisaną w genach o podatności na wystąpienie pewnych chorób, tak możemy skonstruować dietę, aby tych genów nie uruchomić. Rzadko jednak badamy podatność genetyczną przed wystąpieniem choroby.
Jak dotąd badacze mało uwagi poświęcali zagadnieniu podatności genetycznej w przypadku nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten. O ile geny HLA DQ2 i/lub DQ8 są obecne niemal we wszystkich przypadkach celiakii, tak nie znamy takiej zależności u chorych z NCGS. Przypuszcza się jednak, że obecność tych genów jest istotna dla uruchomienia odpowiedzi immunologicznej i zainicjowania choroby, podobnie jak w celiakii.
2. Czynnik środowiskowy
W przypadku większości chorób autoimmunologicznych czynnik środowiskowy wyzwalający chorobę pozostaje nieznany. W przypadku celiakii jest to gluten- celiakia nie rozwinie się u osoby, która nie spożywa glutenu.
Podobnie dzieje się w przypadku NCGS. Spożywanie glutenu jest czynnikiem wyzwalającym chorobę. Pytanie jednak, czy również dzieje się to w mechanizmie autoimmunologicznym.
U połowy pacjentów podejrzewanych o NCGS (a wiemy z poprzednich wpisów- np. TUTAJ, że jest to rozpoznanie kliniczne, czyli stawiane na podstawie objawów) stwierdza się obecność przeciwciał antygliadynowych w klasie IgA (pisałam o nich też TUTAJ). Świadczą one z jednej strony o pobudzeniu układu immunologicznego pod wpływem kontaktu z elementami glutenu, z drugiej jednak nie wiemy, jakie znaczenie ma ich obecność- czy mogą skierować się przeciw tkankom własnego organizmu albo czy mogą im towarzyszyć inne przeciwciała, specyficzne dla określonych narządów.
Nieco więcej danych na ten temat dostarczyło badanie z 2017 roku (autorzy A. Vojdani i J. Lambert), a więc całkiem świeże, w którym oceniano współwystępowanie przeciwciał przeciw składnikom glutenu oraz przeciw tkankom własnego organizmu. Wyodrębniono 45 pozytywnych i 45 negatywnych próbek krwi na obecność przeciwciał IgG przeciw składnikom glutenu. W grupie bez przeciwciał 35% osób miało obecne przeciwciała przynajmniej przeciw jednej tkance (ale mieli oni obecne inne autoprzeciwciała- przeciwciała IgA związane z celiakią lub przeciwciała przeciw składnikom mleka). W grupie z obecnymi przeciwciałami IgG aż 64% surowic reagowało z przynajmniej jedną tkanką. Co ciekawe, najczęściej obecne były przeciwciała przeciw elementom układu nerwowego. Potwierdza to obserwacje specjalistów, że w NCGS częściej w porównaniu do celiakii dochodzi do powikłań ze strony układu nerwowego.
Na drugim miejscu pod względem częstości występowania były przeciwciała skierowane przeciw nadnerczom, a na trzecim- serca.
Informacje z tego badania są niezwykle istotne z dwóch powodów:
– dostarczają dowodów, że gluten może być czynnikiem wywołującym reakcję układu immunologicznego przeciwko własnym tkankom
– NCGS można podejrzewać w przypadkach niewyjaśnionych objawów poza przewodem pokarmowym, szczególnie ze strony układu nerwowego, którego zajęcie wydaje się być w tej jednostce najczęstsze
– ścisła dieta bezglutenowa jest lekiem w przypadku NCGS nie tylko w celu wyeliminowania objawów ze strony przewodu pokarmowego, ale także uniknięcia rozwoju chorób autoimmunologicznych. Dlatego niedopuszczalne jest z mojego punktu widzenia twierdzenie, że w przypadku NCGS można odstąpić od ścisłego przestrzegania diety bezglutenowej.
Wykrycie przeciwciał przeciw własnym tkankom może wyprzedzać pojawienie się objawów choroby o nawet 10 lat. Jest to więc ostatni dzwonek na wprowadzenie zmian, które powstrzymają rozwój choroby, zanim ta ujawni się w całej okazałości.
3. Zwiększona przepuszczalność jelitowa, czyli przeciekające jelito (ang. leaky gut syndrom)
To trzeci element potrzebny do zainicjowania reakcji autoimmunologicznej.
Bariera jelitowa, poprzez blokowanie wstępu obcym antygenom do nabłonka jelitowego, jest ważnym elementem układu odpornościowego (więcej o niej pisałam TUTAJ i TUTAJ). W prawidłowych warunkach bariera ta nie przepuszcza obcych cząsteczek zawartych w jedzeniu, a warunkuje to zamknięcie połączeń ścisłych (tzw. tight junctions) między komórkami nabłonka jelitowego. Okazuje się jednak, że wyjątkiem jest tu gliadyna, czyli białko obecne w glutenie. Ma ono zdolność otwierania połączeń ścisłych poprzez wpływ na uwalnianie zonuliny, przy czym efekt ten wywiera zarówno u osób zdrowych, u osób z celiakią, jak i u osób z NCGS. Różnica tylko polega na czasie trwania i nasileniu otwarcia połączeń ścisłych. Najmniejszy stopień uszkodzenia bariery jelitowej stwierdzono u osób zdrowych i chorych z celiakią stosujących dietę bezglutenową, największy- u osób z aktywną celiakią i NCGS.
Podsumowanie:
– coraz więcej danych wskazuje na pobudzenie układu immunologicznego w NCGS, prawdopodobnie jednak nie umiemy go prawidłowo odczytać
– teoretycznie NCGS spełnia kryteria rozwoju choroby autoimmunologicznej (przynajmniej w części przypadków)
– dieta bezglutenowa, a więc usunięcie czynnika inicjującego proces zapalny, zatrzymuje chorobę.
Czas jednak pokaże, czy tak jest w rzeczywistości. Jednak obserwując postęp w badaniach nad NCGS, a raczej jego marne tempo wynikające z braku zainteresowania jednostek finansujących, mogą minąć dekady, zanim dowiemy się, jak jest naprawdę.
Literatura:
1. Lambert and Vojdani, J Clin Cell Immunol 2017, 8:5 DOI: 10.4172/2155-9899.1000521
2. Hollon J, Puppa EL, Greenwald B, Goldberg E, Guerrerio A, Fasano A. Effect of gliadin on permeability of intestinal biopsy explants from celiac disease patients and patients with non-celiac gluten sensitivity. Nutrients. 2015 Feb 27;7(3):1565-76. doi: 10.3390/nu7031565.
