Czy badania genetyczne pomagają rozpoznać celiakię?

Czy badania genetyczne pomagają rozpoznać celiakię?

utworzone przez | lip 23, 2018 | Celiakia

Osoby zainteresowane tematem wiedzą, że diagnostyka celiakii do łatwych nie należy. Tym bardziej, że zdarza się tak, że najpierw próbujemy diety bezglutenowej, a dopiero potem zastanawiamy się, dlaczego pomaga. Okazuje się, że jedynym badaniem, które można wykonać w trakcie diety bezglutenowej jest badanie genetyczne. Dziś opowiem o roli tych badań w diagnostyce celiakii.

Jak badać celiakię ?

Warunkiem prawidłowego rozpoznania celiakii jest spożywanie zwykłych ilości glutenu (czyli np. po kromce chleba na śniadanie i kolację) przez minimum 2 tygodnie. Wykonujemy wówczas badania:

– serologiczne, czyli badające obecność autoprzeciwciał:

  • przeciw transglutaminazie tkankowej (tTG) IgA lub IgG,
  • endomysjum mięśni gładkich (EmA) lub
  • deamidowanym peptydom gliadyny (DPG);

Zaleca się wykonanie oznaczenia dwóch spośród trzech autoprzeciwciał, przy czym oznaczenie w klasie IgA powinno być wykonane w parze z badaniem całkowitego poziomu przeciwciał IgA (zdarzają się przypadki niedoboru przeciwciał IgA, wówczas badanie przeciwciał w tej klasie jest zafałszowane i należy zbadać je w klasie IgG).

Więcej o tych badaniach przeczytasz we wpisie: Jak rozpoznać lub wykluczyć celiakię?

– histopatologiczne– polegają na pobraniu wycinków (kilku!) z różnych miejsc dwunastnicy w czasie gastroskopii; z reguły badanie to wykonuje się dopiero po uzyskaniu dodatniego wyniku w kierunku badania autoprzeciwciał, jednak należy pamiętać, że zdarzają się przypadki celiakii bez przeciwciał.

Co w sytuacji, gdy pacjent przeszedł na próbę na dietę bezglutenową bez wykonania badań?

Chociaż autorytety krytykują takie postępowanie, ja to rozumiem. Objawy celiakii są na tyle różnorodne, a wiedza wśród specjalistów wciąż niewielka, że nie myślimy o takiej możliwości.

Temat ten szerzej opisałam we wpisie: Co zrobić, gdy dieta bezglutenowa pomaga, a nie masz badań na celiakię

Z pomocą próbują nam przyjść pracownie badań genetycznych, które w taki sposób reklamują swoje badania:

„Badanie to nie wymaga prowokacji glutenem, więc jeśli jesteś już na diecie bezglutenowej, to w dalszym ciągu możesz ją kontynuować. Testy genetyczne sprawdzają się  w sytuacji, kiedy wyniki z krwi nie wykazały żadnego problemu, a Ty mimo wszystko czujesz się dużo lepiej na diecie bezglutenowej. Ponadto, wykonanie badania DNA to pierwszy i najważniejszy krok w zdiagnozowaniu i rozpoczęciu leczenia celiakii. Badanie genetyczne daję 100% pewność choroby lub jej braku, ponieważ brak genów oznacza brak celiakii.”

O jakie geny dokładnie chodzi?

Na podstawie badań ustalono, że do rozwoju celiakii predysponują allele II klasy układu zgodności tkankowej HLA. Kodują one antygeny HLA- DQ2 lub DQ8. Obecność jednego z tych genów jest charakterystyczna dla dużej większości pacjentów z celiakią. Ale tak naprawdę nosicielami jednego z tych genów jest aż 1/3 ludzi, przy czym większość z nich prawdopodobnie na celiakię nie zachoruje. Stąd wykazanie obecności takiego genu nie wiąże się z rozpoznaniem celiakii. Ale już jego nieobecność mówi, że prawdopodobieństwo celiakii jest minimalne (ponieważ opisano pojedyncze przypadki pacjentów z celiakią ale bez tych genów). Tak naprawdę więcej informacji otrzymujemy wraz z wynikiem ujemnym niż pozytywnym.

Kiedy warto wykonać badanie genetyczne w kierunku celiakii?

Są sytuacje, kiedy warto badanie genetyczne wykonać:

1. Pacjent przeszedł na dietę bezglutenową bez wcześniejszej diagnostyki, ale rozważa wykonanie badań

Jeśli w jego przypadku wynik badania genetycznego będzie ujemny, rozpoznanie celiakii jest mało prawdopodobne i warto skierować diagnostykę w innym kierunku- może się okazać, że dieta bezglutenowa jest w tym przypadku bezużyteczna (chociaż wciąż nieznane jest znaczenie genów HLA DQ2 i DQ8 w powstawaniu nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten).
Jeśli natomiast wynik jest pozytywny, warto przeprowadzić dalsze badania w kierunku celiakii, czyli badanie serologiczne i histopatologiczne, o których wspominałam wcześniej.

2. Dzieci z typowymi objawami celiakii

Myślę, że zagadnienie typowych objawów celiakii u dzieci wymaga odrębnego omówienia. Z reguły są to: niska waga ciała, zaburzenia wzrastania i dojrzewania, biegunki tłuszczowe, bóle i wzdęcia brzucha, niedokrwistość, zaburzenia szkliwa, a nawet krzywica wynikająca z niedoboru wapnia.

W takich przypadkach stwierdzenie wysokiego miana (powyżej 10 x górna wartość normy) dwóch autoprzeciwciał typowych dla celiakii (przeciw transglutaminazie tkankowej i endomysjum mięśni gładkich) oraz genów HLA- DQ2 i/lub DQ8 pozwala na odstąpienie od badania histopatologicznego (wg zaleceń ESPGHAN, czyli Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci). Niestety u dorosłych takiej możliwości nie ma.

3. Krewni 1. stopnia osób z celiakią, czyli rodzeństwo, rodzice i dzieci

Podatność genetyczna na celiakię jest dziedziczona, a objawy choroby dość różnorodne i mylnie interpretowane. Dlatego warto „wyłowić” w rodzinie osoby podatne na zachorowanie, a w razie wyniku dodatniego wykonać badanie serologiczne. Zdarzają się przypadki wykrycia celiakii właśnie w ten sposób.

4. Pacjenci z chorobami często współistniejącymi z celiakią, np. cukrzycą typu 1, zespołem Downa, Turnera i, coraz częściej się o tym mówi, autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy Hashimoto

Podobnie jak w poprzedniej grupie badanie ma na celu aktywne poszukiwanie choroby.

Podsumowanie

Badanie genetyczne samodzielnie nie uprawnia do postawienia rozpoznania celiakii.
Wykrycie genów typowych dla celiakii DQ2 i/lub DQ8 mówi o prawdopodobieństwie zachorowania, a nie o samej chorobie.

Jak rozpoznać nieceliakalną nadwrażliwość na gluten i dlaczego nie jest to takie proste

Jak rozpoznać nieceliakalną nadwrażliwość na gluten i dlaczego nie jest to takie proste

utworzone przez | lip 16, 2018 | Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Często spotykam pytanie, jak rozpoznać nieceliakalną nadwrażliwość na gluten, jakie badania należy wykonać. Niestety nie jest to takie proste.

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten pozostaje chorobą owianą tajemnicą. Wciąż nie wiemy, czy należy traktować ja poważnie, u kogo ja podejrzewać, jak ją rozpoznać, co ją wywołuje ani nawet nie mamy pewności, jak czy dieta bezglutenowa jest właściwym leczeniem. Sprawy nie ułatwia fakt, że wciąż nie dysponujemy skutecznymi i łatwo dostępnymi narzędziami do rozpoznania tej choroby.

Dlatego w 2014 roku zebrała się grupa specjalistów z dziedziny chorób zależnych od glutenu (wśród nich są znane czytelnikom tego bloga i fanpege’a nazwiska, jak Alessio Fasano, Umberto Volta czy Marios Hadjivassiliou) po to, aby ułatwić nam wszystkim rozpoznanie tej choroby. Czy im się to udało, zobaczycie w poniższym wpisie.

Co to jest nieceliakalna nadwrazliwość na gluten

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten jest zespołem objawów jelitowych i pozajelitowych wywołanych spożyciem posiłku zawierającego gluten u pacjentów z wykluczoną celiakią i alergią na pszenicę.

Mimo nazwy sugerującej nietolerancję glutenu, wciąż pozostaje przedmiotem badań, czy to rzeczywiście białko obecne w glutenowych zbożach jest przyczyną choroby. Bierze się bowiem pod uwagę również inne komponenty zbóż, np. inhibitory amylazy- trypsyny obecne w pszenicy. Stąd czasami może my spotkać się z nazwą nieceliakalna nadwrażliwość na pszenicę.

Z powodu trudności w rozpoznaniu choroby trudno tez oszacować częstość jej występowania. Ocenia się jednak, że choroba jest powszechniejsza od celiakii. W zależności od źródła informacji częstość występowania ocenia się na 4-10%.

Leczenie opiera się na stosowaniu diety bezglutenowej.

Ale wciąż zadajemy sobie pytania:

1. Jak długo? Czy do końca życia, jak w celiakii czy okresowo, do czasu ustąpienia objawów?
2. Czy dieta musi być ścisła? (w 100%) jak w celiakii, czy dopuszcza śladowe ilości glutenu?
3. Czy dieta w NCGS wymaga odstawienia wszystkich glutenowych zbóż? (pszenicy, żyta i jęczmienia), czy tylko pszenicy?

Objawy choroby mogą być związane z przewodem pokarmowym lub występować zupełnie niezależnie. Te związane z przewodem pokarmowym zwykle przypisywane są zespołowi jelita drażliwego i obejmują wzdęcia, bóle brzucha, nieregularny rytm wypróżnień. Jedynem objawem choroby może być zgaga związana z refluksem żołądkowo- przełykowym.
Ale zdarza się, że nieprawidłowości te w ogóle nie stanowią problemu, a na pierwszy plan wysuwają się inne objawy i choroby:

jak rozpoznać nieceliakalną nadwrażliwość na gluten

Rozpoznanie

Brak jest czułych i specyficznych markerów choroby. Jak dotąd rozpoznanie opierało się jedynie na wykluczeniu innych chorób. Jednak problemem stało sie samorozpoznawanie i samoleczenie, niekoniecznie prowadzące do pożądanych efektów.

Dlatego na spotkaniu ekspertów poświęconym chorobom zależnym od glutenu ustalono protokół postępowania z pacjentem podejrzewanym o NCGS w celu ujednolicenia kryteriów rozpoznania.

Protokół diagnostyczny rozpoznania nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten

1. U kogo?

U osób podejrzewanych o NCGS- czyli z objawami jelitowymi i pozajelitowymi i prawidłowymi wynikami badań serologicznych w kierunku celiakii i alergii na pszenicę w czasie diety zawierającej gluten, zwykle zgłaszających nasilenie dolegliwości pod wpływem obfitującego w gluten posiłku.

2. Dlaczego?

W celu potwierdzenia skuteczności diety bezglutenowej oraz oceny skutków ponownego spożycia glutenu

3. Ograniczenia

Protokół można stosować tylko u osób pozostających na diecie zawierającej gluten. Niestety wielu pacjentów podejrzewanych o NCGS już pozostaje na diecie bezglutenowej, co utrudnia zastosowanie protokołu. U nich stosuje się tylko część 2.

4. Jak?

Ocena zarówno efektów diety bezglutenowej jak i ponownego wprowadzenia glutenu opiera się na Skali Oceny Objawów Gastroenterologicznych (Gastrointestinal Symptom Rating Scale – GSRS). Została ona zmodyfikowana pod kątem tej konkretnej choroby i obejmuje także ocenę objawów pozajelitowych. Pacjent przypisuje liczbę od 0 do 10 w trzech występujących u niego objawach.

Ocenia się obecność i nasilenie objawów ze strony przewodu pokarmowego:

– bólu brzucha (może to być jedynie dyskomfort w okolicy jamy brzusznej)
– zgagi
– uczucia ssania w nadbrzuszu, gdy ulgę przynosi jedzenie lub leki zmniejszające wydzielanie kwasu żołądkowego
– nudności i wymiotów
– burczenia w brzuchu
– wzdęć
– odbijania
– nadmiernych gazów
– zaparć
– biegunek
– luźnych stolców
– twardych, zbitych stolców
– nagłej potrzeby oddania stolca
– uczucia niepełnego wypróżnienia

oraz spoza przewodu pokarmowego:

– zmiany skórne
– bóle głowy
– mgła mózgowa
– zmęczenie
– osłabienie kończyn
– ból mięśni i/lub stawów
– omdlenia
– zmiany w jamie ustnej

Krok 1

Najpierw przez 6 tygodni pacjent pozostaje na diecie zawierającej gluten i przez 3 tygodnie wypełnia tabelę skupiając się na 3 głównych objawach z podanej listy. W tygodniu 0 rozpoczyna ścisłą dietę bezglutenową, którą kontynuuje przez 6 tygodni znowu zapisując wyniki.
Odpowiedź na zmianę diety ocenia się osobno dla każdego objawu. Jeśli nasilenie zmniejszy się o co najmniej 30%, próbę traktuje się jako pozytywną. Jeśli pacjent doświadcza redukcji jednego do trzech głównych objawów o ponad 30% lub przynajmniej 1 bez pogorszenia pozostałych przez co najmniej połowę czasu obserwacji (czyli co najmniej 3 tygodni diety), ocenia się, że spełnił kryteria (czyli nadwrażliwość na gluten jest prawdopodobna).
Jeśli natomiast pacjent w ciągu 6 tygodni diety nie zaobserwował poprawy samopoczucia, powinien być diagnozowany w kierunku innych chorób.

Krok 2

Jeśli pacjent pozytywnie odpowiedział na leczenie dietą bezglutenową, kolejnym krokiem powinno być przeprowadzenie podwójnie ślepej próby z podaniem glutenu. Pacjentowi pozostającemu na ścisłej diecie bezglutenowej przez co najmniej 4 tygodnie podaje się posiłek z glutenem. Jest on jednak „zaślepiony” i to podwójnie, czyli ani pacjent ani personel nie wiedzą, który posiłek zawierał gluten. W ten sposób unika się efektu nocebo (jeśli pacjent uważa, że coś mu szkodzi, objawy chorobowe mogą być silniej wyrażone pod wpływem tego właśnie jedzenia).

Sugerowana dawka glutenu wynosi 8 gram, czyli jest zbliżona do średniego spożycia glutenu w krajach zachodnich (10-15 g) i łatwa do ukrycia.

Posiłek glutenowy i bezglutenowy muszą być nie do odróżnienia w wyglądzie, konsystencji i smaku, zbilansowany pod kątem zawartości składników odżywczych.

Prowokację glutenem przeprowadza się w pierszym i treciw tygodniu, tydzień drugi składa się tylko z posiłków bezglutenowych.

Pacjent, podobnie jak w kroku 1, co tydzień wypełnia ankietę nasilenia objawów.

Proste?

Niestety nie.

I zupełnie nie do przeprowadzenia w codziennej praktyce.

Dlatego podaję ten protokół jedynie jako ciekawostkę, żeby zobrazować na czym polega problem z diagnostyką NCGS.

Ciągle jedynym „namacalnym” parametrem wskazującym na chorobę jest wykazanie obecności przeciwciał antygliadynowych w klasie IgG. Są one obecne jedynie u połowy chorych. Jednak stwierdzenie ich obecności przed zastosowaniem diety bezglutenowej, a zaniknięcie po jej wprowadzeniu, przy nieobecności przeciwciał typowych dla celiakii, wskazuje na NCGS z dużym prawdopodobieństwem.

Warto także zwrócić uwagę na wynik badania histo- patologicznego wycinków pobranych w czasie gastroskopii. Stwierdzenie zwiększonej liczby limfocytów śródnabłonkowych IELs (Marsh 1) może przemawiać na NCGS.

Podsumowanie

1. Chociaż liczba pacjentów z potencjalnie chorych na NCGS jest duża, wciąż jest więcej znaków zapytania niż pewników związanych z tą chorobą. Eksperci mówią, że jeśli chodzi o naszą wiedze o tej chorobie, znajdujemy się teraz w miejscu, w jakim byliśmy 40 lat temu z celiakią.

2. Protokół diagnostyczny opracowany przez ekspertów w Salerno jest cennym narzędziem do dalszych badań nad chorobą, chociaż nie nadaje się do użytku w codziennej praktyce.

3. Warto zwracać uwagę na inne dostępne markery, jak obecność przeciwciał przeciwgliadynowych czy zwiększonej liczby limfocytów śródnabłonkowych w wycinku pobranym z dwunastnicy..

Carlo Catassi i wsp. Diagnosis of Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts’ Criteria. Nutrients. 2015 Jun; 7(6): 4966–4977. Published online 2015 Jun 18. doi: 10.3390/nu7064966

ANA- przeciwciała przeciwjądrowe- wskazania do badania i ich znaczenie w zdrowiu i chorobie

ANA- przeciwciała przeciwjądrowe- wskazania do badania i ich znaczenie w zdrowiu i chorobie

utworzone przez | cze 25, 2018 | Baza wiedzy, Choroby autoimmunologiczne

Ponieważ tendencja do występowania chorób autoimmunologicznych rośnie z roku na rok, coraz częściej spotykamy się z badaniem przeciwciał przeciwjądrowych ANA, a wynik pozytywny zwykle budzi niemały popłoch. Dlatego dzisiaj wyjaśniam, jakie są wskazania do badania i jakie jest znaczenie wyniku pozytywnego.

Dlaczego badamy przeciwciała przeciwjądrowe ANA?

Diagnostyka chorób autoimmunologicznych polega na stwierdzeniu cech przewlekłego przewlekłego stanu zapalnego (uogólnionego czyli układowego lub narządowego) oraz pobudzenia układu immunologicznego.

Do chorób tych zaliczamy choroby układowe tkanki łącznej, które przebiegają z zajęciem wielu narządów (czyli są układowe) i obecnością autoprzeciwciał. Są to właśnie przeciwciała przeciwjądrowe, a ich obecność ułatwia postawienie rozpoznania choroby autoimmunologicznej. Czasami ich pojawienie się nawet wyprzedza objawy choroby.

Jednak pewne typy przeciwciał przeciwjądrowych mogą wskazywać na określony przebieg i rokowanie w danej chorobie. Ale, co ciekawe, ich obecność może czasami nie mieć żadnego znaczenia diagnostycznego.

Co to są przeciwciała przeciwjądrowe ANA?

Przeciwciała przeciwjądrowe są to autoprzeciwciała reagujące z antygenami jądra komórkowego. Metodą najczęściej wykorzystywaną do ich badania jest test immunofluorescencji pośredniej (indirect immunofluorescenc, IIF), który wykrywa różne przeciwciała przeciwjądrowe reagujące z różnymi antygenami. Dlatego badanie to jest traktowane jako badanie wstępne (tzw. przesiewowe)- mówi jedynie o obecności przeciwciał przeciwjądrowych, ale nie podaje, o jakie przeciwciała konkretnie chodzi. A tym bardziej nie pozwala na stwierdzenie, z jaką chorobą możemy mieć do czynienia u konkretnego pacjenta.

W badaniu można wykorzystywać antygeny pochodzące z różnych źródeł. Aktualnie najczęściej stosuje się linię komórkową HEp-2. Komórki te charakteryzują się dużym jądrem komórkowym. Do tego ulegaja intensywnym podziałom odsłaniając liczne antygeny reagujące z licznymi przeciwciałami.

W mikroskopie florescencyjnym, wykorzystując komórki HEp-2, można stwierdzić 5 typów świecenia jądra komórkowego, czyli wzorów fluorescencji: homogenny, obwodowy, plamisty, jąderkowy i centromerowy. Określenie typu świecenia ma znaczenie.

Chociaż typ plamisty nie jest charakterystyczny dla żadnej choroby układowej tkanki łącznej, to typ obwodowy i homogenny najczęściej obserwowane są u chorych z toczniem, jąderkowy- w twardzinie układowej, a centromerowy w zespole CREST .

Ważne jest również miano przeciwciał ANA, czyli największe rozcieńczenie surowicy, w jakim udaje się je wykryć.

Niskie miano traktuje się jako wynik ujemny, podczas gdy wysokie np. 1:320- jako wynik dodatni.

Przykład wyniku dodatniego: wynik dodatni w rozcieńczeniu 1:320 z homogennym typem fluorescencji.

Stwierdzenie przeciwciał przeciwjądrowych o plamistym typie świecenia wymaga oceny przeciwciał przeciw rozpuszczalnym antygenom jądra komórkowego- ANA-2 lub ANA-3.

Do tego celu można wykorzystać metodę ELISA lub Immunodot. Ich obecność pozwala już na bliższe sprecyzowanie choroby autoimmunologicznej.

Należą tu:

  • anty-Sm – swoiste dla tocznia rumieniowatego układowego SLE, ale obecne jedynie u 30% chorych
  • anty-SS-A (Ro) – w zespole Sjögrena, toczniu rumieniowatym układowym, toczniu noworodków
  • anty-SS-B (La) – w zespole Sjögrena
  • anty-Scl-70 – u 75% chorych z twardziną układową
  • anty-RNP – głównie w mieszanej chorobie tkanki łącznej
  • anty-Jo-1 – w zapalenieu wielomięśniowym
  • anty-Mi-2 – w zapaleniu skórno-mięśniowym
  • antyhistonowe- wskazują zwykle na toczeń polekowy
  • anty- dsDNA- obecne w toczniu rumieniowatym układowym z zajęciem nerek- służą do oceny aktywności choroby.

Wśród wymienionych rodzajów autoprzeciwciał jedynie miano przeciwciał przeciw ds-DNA ma znaczenie kliniczne. Jego wzrost stwierdzono w ostrej fazie tocznia rumieniowatego układowego.

Znaczenie kliniczne  wyniku pozytywnego

  1. Znaczenie diagnostyczne

Należą tu przeciwciałą o dużej swoistości (których obecność z dużym prawdopodobieństwie świadczy o chorobie, np. anty- dsDNA są swoiste dla SLE) oraz nieswoiste (występujące w różnych chorobach tkanki łącznej, więc ich obecność nie rozstrzyga, o jaką chorobę chodzi, np. anty- SS-A, które mogą występować i w toczniu i w zespole Sjogrena).

  1. Znaczenie rokownicze

Wykrycie niektórych przeciwciał może wskazywać na określony przebieg choroby. Np. w zespole Sjogrena obecność przeciwciał przeciw SS-A i SS-B wskazuje na możliwość wystąpienia objawów neurologicznych i skórnych. Natomiast w twardzinie układowej obecność przeciwciał przeciwcentromerowych oznacza dobre rokowanie. Niskie miano przeciwciał ds-DNA i wysokie miano przeciwciał przeciw histonom również świadczą o dobrym rokowaniu (toczeń indukowany lekami).

Czy obecne ANA zawsze świadczą o chorobie?

Obecność przeciwciał przeciwjądrowych nie zawsze świadczy o chorobie.

Istnieją dane, że mogą występować u około 5-20% zdrowych ludzi, szczególnie wśród Afro- Amerykanów, kobiet i u osób w wieku podeszłym (24% osób powyżej 85 rż).

Na podstawie badania NHANES oceniono, że ANA występują dwukrotnie częściej u osób powyżej 70 rż, niż w wieku 12-19 lat. Podobną zależnośc od wieku potwierdzono w innych badaniach. Pozostaje znakiem zapytania dlaczego ich obecność rośnie z wiekiem. Być może zależy to od wpływu czynników środowiskowych na regulację i aktywność układu immunologicznego osób starszych (długi czas ekspozycji na te czynniki).

W ocenie znaczenia obecności przeciwciał przeciwjądrowych liczy także ich miano- mogą być obecne  u 31% osób zdrowych w mianie 1/40, 13% w mianie 1/80. 5% w mianie 1/160 i 3% w mianie 1/320. Biorąc pod uwagę, że za wartość graniczną wyniku dodatniego traktuje się rozcieńczenie 1/160, 3% zdrowych ludzi wykazuje obecność autoprzeciwciał w znaczącym mianie.

Kiedy jeszcze stwierdzano obecność przeciwciał przeciwjądrowych?

Spotyka się je w narządowych chorobach autoimmunologicznych, jak autimmunologiczne choroby wątroby, ch. Hashimoto, niektórych infekcjach, nowotworach, w podeszłym wieku oraz u ludzi zdrowych. Ponadto ciąża oraz leki, takie jak sole złota, salazopiryna, immunoglobuliny oraz niektóre leki biologiczne mogą indukować produkcję przeciwciał przeciwjądrowych. Także palenie papierosów czy otyłość  częściej w badaniach wiązała się z obecnością ANA.

Gdy przebadano 500 zdrowych mieszkańców Brazylii z obecnymi ANA, stwierdzono 2- krotnie częstsze występowanie u kobiet niż mężczyzn. Z kolei w badaniu kanadyjskim wykazano, że im wyższe miano ANA uzyskano w badaniach, tym wyższy był udział płci żeńskiej.

Tak duże rozpowszechnienie obecnych przeciwciał przeciwjądrowych u zdrowych ludzi może świadczyć o ich roli w normalnej odpowiedzi układu immunologicznego. Z drugiej jednak strony musimy mieć świadomość, że ich obecnośc może wyprzedzać objawy choroby o wiele lat.

Więc może lepiej ich nie badać…

Wykrywanie przeciwciał przeciwjądrowych we wczesnych stadiach choroby ma znaczenie, ponieważ można zastosować postępowanie mające na celu zahamowanie postępu procesu autoimmunologicznego.

Ponieważ toczeń zdecydowanie częściej występuje u kobiet (chociaż u mężczyzn również się go rozpoznaje), wynik dodatni u kobiety powinien wzbudzić czujność. Znaczenie ma wywiad osobniczy i rodzinny (występowanie chorób autoimmunologicznych u pacjenta i rodziny), styl życia, wyniki badań dodatkowych itd. Inaczej więc patrzymy na wynik w niskim mianie u ogólnie zdrowej osoby, a inaczej u młodej kobiety z chorobami autoimmunologicznymi w rodzinie lub objawami choroby układowej.

Czy choroba Hashimoto i celiakia chronią przed toczniem?

Zbierając materiały do tego wpisu natknęłam się na ciekawą obserwację, również wartą wzmianki: nie zawsze obecność innych autoprzeciwciał zwiększa ryzyko występowania tocznia. Mianowicie w pojedynczym badaniu stwierdzono, że przeciwciała przeciwgliadynowe, przeciwtarczycowe i przeciwneuronalne częściej wykrywano w grupie zdrowych osób z obecnymi przeciwciałami ANA, niż w grupie pacjentów z toczniem. Trudno jednoznacznie ocenić to zjawisko, ale może autoimmunologiczna choroba tarczycy czy nadwrażliwość na gluten chronią przed zachorowaniem na tocznia?

Opierając się na wynikach badań w kwestii znaczenia przeciwciał przeciwjądrowych musimy jednak pamiętać, że mają one pewne ograniczenia- zwykle są przeprowadzane wśród osób, które nie zgłaszają problemów zdrowotnych, często jest krótki czas obserwacji. Dlatego wynik pozytywny u osoby zdrowej nie daje pewności, czy choroba nie pojawi się za 5- 10 lat. Prawdziwi pacjenci często mają jakiś problem, który nakłania ich do wykonywania badań.

Wnioski

Wynik pozytywny zawsze należy skonsultować z lekarzem- tylko on znając problem pacjenta może ocenić znaczenie wyniku, ew. zlecić dalsze badania.

Badanie ANA warto wykonywać mając podejrzenie choroby autoimmunologicznej, a nie w pakiecie badań profilaktycznych- wynik dodatni może wnieść dużo zamętu, a niewiele informacji.

Jeśli jednak uzyskasz wynik dodatni, a lekarz wykluczył układową chorobę autoimmunologiczną, zachęcam do przeczytania wpisu o czynnikach środowiskowych wywołujących choroby autoimmunologiczne– być może u siebie przyczyniają się do pobudzenia układu immunologicznego będąc przyczyną choroby za kilka- kilkanaście lat.

Zdrowe zmiany warto wprowadzić już dziś!

Jeśli podobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać informacje o innych wpisach na blogu, a także informacje dotyczące zdrowia i odżywiania, zapisz się do co dwutygodniowego newslettera:

Literatura:

  1. Mariusz Puszczewicz i wsp. Znaczenie autoprzeciwciał w rozpoznaniu chorób reumatycznych. Postępy Nauk Medycznych, t. XXV, nr 2, 2012
  2. Quan-Zhen Li i wsp. Risk factors for ANA positivity in healthy persons. Arthritis Res Ther. 2011; 13(2): R38. Published online 2011 Mar 2. doi:  1186/ar3271
  3. Kevin Didier i wsp. Autoantibodies Associated With Connective Tissue Diseases: What Meaning for Clinicians? Front Immunol. 2018; 9: 541. Published online 2018 Mar 26. doi:  3389/fimmu.2018.00541
  4. Gregg E. Dinse Antinuclear antibodies and mortality in the National Health and Nutrition Examination Survey (1999-2004). PLoS One. 2017; 12(10): e0185977. Published online 2017 Oct 9. doi:  1371/journal.pone.0185977
  5. Mariusz Puszczewicz: Badania laboratoryjne w chorobach tkanki łącznej przegladreumatologiczny.pl
Zaburzenia, których nie kojarzymy z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten. A niesłusznie

Zaburzenia, których nie kojarzymy z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten. A niesłusznie

utworzone przez | maj 14, 2018 | Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Właśnie stwierdziłam, że popełniłam już ponad 70 artykułów.

Chociaż nie wszystkie poświęciłam chorobom zależnym od glutenu czy problemowi diety bezglutenowej, od nich się zaczęło. Przyznaję, że z czasem trwania mojego zainteresowania tą tematyką, rósł krąg dalszych poszukiwań. Może nie wszystkie tematy podejmowane na stronie wprost wiązały się z glutenem (jak ten o trądziku czy niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby), ale zawsze nietolerancja glutenu stanowiła punkt wyjścia dalszych dociekań.

A to dlatego, że choroby zależne od glutenu stanowią aktualnie jedne z najmniej odkrytych, trudnych do rozpoznania i łączących różne dziedziny medycyny, schorzeń.

Wiele uwagi poświęciłam tej młodszej, słabiej poznanej i już budzącej wiele kontrowersji siostrze celiakii- nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten (NCGS). Ponieważ literatura na jej temat rośnie w postępie geometrycznym (chociaż wielu lekarzy wciąż zdaje się tego nie dostrzegać), dzisiaj chciałabym zebrać w jeden artykuł wpis o objawach i schorzeniach niekojarzonych w powszechnej świadomości z NCGS, niezwiązanych przewodem pokarmowym.

Czy NCGS to tylko problem brzucha?

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten jest zespołem chorobowym związanym nieprawidłową reakcją organizmu na gluten obecny w pożywieniu u chorych, u których wykluczono celiakię lub alergię na gluten.

Miejsce NCGS wśród chorób zależnych od glutenu można zobaczyć na tym schemacie.

Często możemy spotkać się z opinią, że problem nadwrażliwości na gluten dotyczy brzucha i na tym koniec. Jeśli to jedyne objawy choroby, lub najmocniej wyrażone, nierzadko rozpoznaje się zespół jelita drażliwego. Okazuje się jednak, że choroba może dawać objawy ze strony innych, niż jelita, części przewodu pokarmowego (np. jamy ustnej, wątroby czy pęcherzyka żółciowego).

Okazuje się, że nie

Coraz więcej danych przemawia za obecnością objawów spoza przewodu pokarmowego u tych chorych. Bywa też, że te właśnie objawy są jedynymi, które zgłaszają chorzy. Dopiero dopytani potwierdzają nieprawidłowy wygląd stolca czy nieprawidłowy rytm wypróżnień. Jednak, dzięki łatwemu dostępowi do leków przeciwbiegunkowych czy przeczyszczających, rzadko traktują te objawy poważnie.

Niektóre spośród objawów spoza przewodu pokarmowego mogą być trudne do sprecyzowania, jak uczucie mgły mózgowej, bóle głowy, zmęczenie, bóle mięśni i stawów. Obecne mogą też być choroby autoimmunologiczne o trudnym do oceny przebiegu i poważnym rokowaniu. Inne z kolei to zaburzenia neurologiczne i psychiatryczne o trudnej do ustalenia przyczynie, będące przyczyną izolacji i inwalidyzacji chorych.

Wszystkie je łączy nieprawidłowa reakcja na gluten obecny w jedzeniu.

Krótko je dzisiaj omówię.

1. Choroby autoimmunologiczne

Na podstawie dowodów ustalono, że NCGS ma podłoże immunologiczne, przy czym to aktywacja układu wrodzonego odgrywa rolę zapoczątkowaniu reakcji zapalnej.

Nie do końca jest pewne, czy to gliadyna obecna w glutenowych zbożach jest tym czynnikiem spustowym reakcji zapalnej, bierze się bowiem pod uwagę także inne komponenty pszenicy, jak inhibitory trypsyny- amylazy czy FODMAPs. Chociaż nie ustalono jak dotąd, czy mają one zdolność pobudzania układu odpornościowego.

Wiemy, że bliska krewna NCGS- celiakia, wiąże się z obecnością chorób autoimmunologicznych, takich jak cukrzyca typu 1, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy Hashimoto czy pęcherzykowe zapalenie skóry. Coraz więcej danych wskazuje, że choroby autoimmunologiczne towarzyszą też NCGS.

W badaniu z udziałem 131 pacjentów stwierdzono obecność choroby autoimmunologicznej u 29% chorych (podczas gdy w grupie kontrolnej w zaledwie u 4%). Przeciwciała przeciwjądrorowe, jako wskaźnik chorób autoimmunologicznych, był obecny u 46% chorych z NCGS , a zaledwie u 2% w grupie kontrolnej. Wynik pozytywny korelował z obecnością genów HLA DQ2/DQ8 (predysponujących do zachorowania na celiakię).

Najczęstszą chorobą autoimmunologiczną u chorych z NCGS było zapalenie tarczycy Hashimoto. Pozostałe, w malejącej kolejności, to łuszczyca, cukrzyca typu 1, mieszana choroba tkanki łącznej, zesztywniające zapalenie stawów krzyżowo- biodrowych.

Przewaga liczebna współwystępującego zapalenia tarczycy potwierdza obserwacje, że choroba Hashimoto stanowi czynnik ryzyka rozwoju NCGS u pacjentów z niewielkim stanem zapalnym w dwunastnicy.

2. Objawy neurologiczne i psychiatryczne

W ostatnim czasie pojawia się coraz więcej doniesień na temat związku między spożywaniem glutenu a zaburzeniami neurologicznymi i psychiatrycznymi, jak ataksja, neuropatia obwodowa, schizofrenia, autyzm, depresja, lęki czy objawy wytwórcze (halucynacje).

Warto wiedzieć, że zaburzenia te mogą być jedynym objawem chorób zależnych od glutenu, co szczególnie utrudnia postawienie rozpoznania, wymaga bowiem od specjalisty dużej czujności i znajomości tematu.

U 85% chorych z objawami neurologicznymi i psychiatrycznymi stwierdza się obecność przeciwciał przeciw transglutaminazie mózgowej (typu 6), u większości chorych obecne są także przeciwciała przeciwgliadynowe. Chociaż nie ma pewności, czy powstają one w tkance mózgowej czy w jelitach, dostępne dane wskazują, że to one są przyczyną objawów neurologicznych w chorobach zależnych od glutenu. Natomiast nacieki limfocytów T w sąsiedztwie włókien nerwowych sugerują zapalenie indukowane glutenem (podobne nacieki opisywane są w jelitach chorych z NCGS).

Trzy najważniejsze zaburzenia neurologiczne związane z chorobami zależnymi od glutenu stanowią: ataksja glutenowa, neuropatia glutenowa i encefalopatia glutenowa.

– Ataksja glutenowa

wykazuje najsilniejszy związek z NCGS, która stanowi przyczynę 20% przypadków tego neurologicznego schorzenia. Tylko mniej niż 10% chorych podaje jednocześnie objawy ze strony przewodu pokarmowego. Niestety choroba wiąże się z nieodwracalnym uszkodzeniem móżdżku, dlatego znaczenie ma wczesne postawienie rozpoznania i rozpoczęcie diety bezglutenowej. Objawia się zaburzeniami równowagi, wykonywaniem nieskoordynowanych ruchów.

– Neuropatia glutenowa

jest uszkodzeniem nerwów obwodowych, pojawia się zazwyczaj w szóstej dekadzie życia i stopniowo nasila, ma zazwyczaj mieszany czuciowo- ruchowy charakter. Tylko 1/3 chorych ma zmiany zapalne w dwunastnicy, a ich obecność nie jest konieczna, aby dieta bezglutenowa okazała się skuteczna. Objawem mogą być drętwienia, mrowienia kończyn, zespół niespokojnych nóg.

– Encefalopatia glutenowa

jest chorobą centralnego układu nerwowego, charakteryzuje się ogniskowymi zmianami w obrębie istoty białej w obecności przeciwciał przeciwciał antygliadynowych lub tranglutaminazie tkankowej. Najczęstszym objawem są migrenowe bóle głowy.

Najwięcej danych na temat związku zaburzeń neurologicznych z chorobami zależnymi od glutenu pochodzi z prac Hadjivassiliou. W jednej z nich przebadał on 562 pacjentów, stwierdzając że w NCGS najczęstszymi zaburzeniami była neuropatia obwodowa (54%) i ataksja (46%), podczas gdy w celiakii dominowała ataksja. We wszystkich przypadkach stwierdził związek z obecnością przeciwciał przeciwgliadynowych. Inne badanie potwierdziło ich obecność w 100% przypadków ataksji glutenowej, a związana była ze zmianami Marsh 1 w biopsji dwunastnicy(a więc wykluczających celiakię). Stwierdzono na tej podstawie, że ataksja wykazuje ściślejszy związek z NCGS, niż z celiakią.

Spośród zaburzeń psychiatrycznych związanych z NCGS na pierwszym miejscu wskazuje się depresję i zaburzenia lękowe, chociaż nie do końca wiadomo w jakim mechanizmie. Istnieją również pojedyncze doniesienia o przypadkach psychozy glutenowej- halucynacji u pacjentów z wykluczoną celiakią po glutenowym posiłku, ustępujące pod wpływem diety.

Bada się także związek między reakcją na gluten a zaburzeniami ze spektrum autyzmu, Wykazano, że dzieci z autyzmem mają częściej obecne przeciwciała przeciwgliadynowe niż dzieci zdrowe (24% vs 7%), ale poza tym brak silnych dowodów na istnienie takiej zależności.

3. Objawy skórne

Znany jest związek między celiakią a opryszczkowym zapaleniem skóry. Stwierdzono także występowanie zmian skórnych u 18% pacjentów z NCGS. Najczęściej jest to rumień lub wyprysk, chociaż opisano także opryszczkowe zapalenie skóry czy łuszczycę. W 82% przypadków stwierdza się złogi C3 dopełniacza na granicy naskórka i skóry właściwej. U wszystkich pacjentów stwierdza się ustępowanie zmian skórnych w ciągu miesiąca od wprowadzenia diety bezglutenowej, a więc dużo szybciej niż w przypadku choroby Duhringa.
Warto wspomnieć też że, wg badania przeprowadzonego we Włoszech, 10% pacjentów z NCGS cierpi na alergię na nikiel objawiającego się wypryskiem kontaktowym na skórze w miejscu kontaktu z tym metalem. Możliwe jest także pojawianie się zmian skórnych po spożyciu pszenicy.

4. Objawy reumatologiczne

Dysponujemy aktualnie danymi o współwystępowaniu NCGS z chorobami reumatologicznymi.

Stwierdzono w grupie 30 pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów krzyżowo- biodrowych (zzsk) w 11% obecność przeciwciał antygliadynowych, podczas gdy nie stwierdzano ich obecności u osób zdrowych w grupie kontrolnej. Obserwowano także remisje chorób reumatycznych pod wpływem diety bezglutenowej u pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów, zzsk i niewielkimi zmianami zapalnymi w biopsji dwunastnicy. Podobną poprawę stwierdzano u pacjentów ze sklerodermią, objawem Reynauld, zespołem Sjogrena czy zapaleniem wielostawowym.

Niestety pomimo jednostkowych opisów przypadków, jak dotąd nie udowodniono pewnej zależności między tymi schorzeniami i brakuje badań oceniających taki związek.

O leczeniu dietą bezglutenową chorób reumatologicznych możesz przeczytać także TUTAJ.

5. Fibromialgia

Fibromialgia jest chorobą charakteryzującą się uogólnionym bólem, któremu często towarzyszy zmęczenie, zaburzenia snu, depresja, mgła mózgowa czy zespół jelita drażliwego.

Ponieważ wielu pacjentów z NCGS skarży się na bóle stawów czy mięśni, osłabienie mięśni, zmęczenie czy bóle głowy, niewykluczone, że u podłoża tych objawów leży właśnie nierozpoznana fibromialgia.

W badaniu przeprowadzonym w Hiszpanii na grupie 246 pacjentów z fibromialgią obserwowano u 90 z nich znaczącą poprawę objawów po rozpoczęciu diety bezglutenowej. Średni czas trwania choroby wynosił 12 lat, a zaledwie część z nich miała towarzyszące objawy ze strony przewodu pokarmowego. Po około roku leczenia przy pomocy diety bezglutenowej większość z pacjentów uzyskała pełną remisję choroby, a ponowne spożycie glutenu powodowało nawrót dolegliwości bólowych. Wydaje się więc, że związek między fibromialgią a NCGS może być istotny, chociaż wymaga potwierdzenia.

O fibromialgii i zespole jelita drażliwego wspominałam TUTAJ.

5. Zaburzenia wchłaniania

Zaburzenia wchłaniania typowo obserwowane są w celiakii. Atrofia kosmków jelitowych w obrębie jelita cienkiego utrudnia wchłanianie żelaza, witaminy B12, kwasu foliowego, witaminy D czy wapnia. Efektem jest często występująca w tej chorobie niedokrwistość czy zaburzenia mineralizacji kości.

Ale niedokrwistość obserwuje się także u 15- 23% chorych z NCGS. Chociaż nie ma badań z grupą kontrolną, trudno jest ustalić rzeczywisty związek między obecnością niedokrwistości a NCGS.

Dodatkowo NCGS może powodować niedobor kwasu foliowego.

Na podstawie badania prowadzonego we Włoszech uznano, że ryzyko osteopenii (niskiej gęstości kości)w NCGS jest podobne do występującego w celiakii. Oceniono, że dotyczy 28% chorych z NCGS. Chociaż przyznaje się, że może to wynikać z małego spożycia wapnia, np. z nabiałem u osób cierpiących z powodu dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Podobnie osoby z NCGS cechuje stosunkowo małe spożycie błonnika, owoców i warzyw. Stąd może być to przyczyną niedoborów ważnych składników odżywczych, ponieważ stan zapalny w dwunastnicy, o ile występuje, jest na ogół małego stopnia. Nie można jednak wykluczyć wpływu obecności nacieków limfocytarnych na zaburzenia wchłaniania obserwowane u tych chorych.

8. Problemy z płodnością

Nie do końca wiadomo, z czego wynikają: stanu zapalnego o podłożu autoimmunologicznym, niedoborów pokarmowych czy towarzyszących zaburzeń hormonalnych (np. spowodowanych chorobą Hashimoto lub zespołem policystycznych jajników).

U kobiet przyczynia się do nich późny wiek pojawienia się pierwszej miesiączki, wczesna menopauza, zwiększone ryzyko poronień, endometriozy (szerzej opisywałam ten problem TUTAJ).

Ale warto pamiętać, że problem ten może dotyczyć mężczyzn. Doktor Tom O’Bryan w książce „Uszkodzenia autoimmunologiczne- ukryta przyczyna chorób”  (której recenzję przeczytasz TUTAJ) opisuje ze swojej praktyki, że ciąże były częstym efektem ubocznym leczenia dietą bezglutenową bezdzietnych par.

Podsumowanie

Przyznać należy, że wciąż brakuje silnych dowodów na układowy charakter NCGS. Śledząc jednak literaturę na ten temat znaleźć można coraz więcej przekonujących doniesień wskazujących na obecność objawów nie tylko ze strony przewodu pokarmowego, ale też ze strony innych narządów i układów.
Warto więc wziąć pod uwagę taki związek i możliwość leczenia dietą bezglutenową. Szczególnie, że choroba może wiązać się z występowaniem ciężkich objawów i chorób o poważnym rokowaniu.

Literatura

  1. Giuseppe Losurdo i wsp.. Extra-intestinal manifestations of non-celiac gluten sensitivity: An expanding paradigm. World J Gastroenterol. 2018 Apr 14; 24(14): 1521–1530.
  2. Jessica R. Jackson i wsp. Neurologic and Psychiatric Manifestations of Celiac Disease and Gluten Sensitivity. Psychiatr Q. 2012 Mar; 83(1): 91–102.
Czy nieceliakalna nadwrażliwość na gluten to kolejna choroba autoimmunologiczna?

Czy nieceliakalna nadwrażliwość na gluten to kolejna choroba autoimmunologiczna?

utworzone przez | mar 5, 2018 | Choroby autoimmunologiczne, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (NCGS- non- celiac gluten sensitivity) jako choroba budzi skrajne emocje. Jedni upatrują w niej rozwiązania wszystkich problemów ze zdrowiem, inni traktują jako kolejną modę, która przeminie za kilka lat. Chociaż jej istnienie zostało już oficjalnie potwierdzone, wciąż pojawiają się głosy, że jedynym uzasadnieniem dla diety bezglutenowej jest potwierdzona w badaniach celiakia, natomiast reszta ludzi unikających glutenu robi to na własną rękę ryzykując cukrzycą i zawałami serca.

Jednak coraz nowsze badania dostarczają informacji, że nieceliakalną nadwrażliwość na gluten należy rozpatrywać nie tylko w kontekście bólów brzucha i złego samopoczucia. Okazuje się bowiem, że choroba taka banalna może nie być. Świadczyć mogą o tym objawy pozajelitowe wskazujące, że choroba wychodzi poza przewód pokarmowy oraz pobudzenie układu immunologicznego. Ma ono nieco innych charakter niż celiakia. I chociaż nie znamy markerów immunologicznych tej choroby (np. przeciwciał służących do postawienia rozpoznania i kontrolowania leczenia), NCGS może okazać się kolejną chorobą autoimmunologiczną.

Choroby autoimmunologiczne stanowią obecnie prawdziwe wyzwanie dla badaczy i lekarzy. Liczba chorych rośnie lawinowo. Powiększa się również lista chorób. Chociaż przemysł farmaceutyczny dostarcza coraz to nowych leków, gdy pojawi się choroba, wciąż zadajemy sobie pytanie: dlaczego?

Co to jest choroba autoimmunologiczna?

Istotą chorób autoimmunologicznych jest wadliwe działanie układu odpornościowego. Układ odpornościowy jest nam potrzebny do obrony przed intruzami: bakteriami chorobotwórczymi, wirusami czy pasożytami. Jednak u pewnych osób pod wpływem pewnych czynników układ odpornościowy zaczyna się mylić, nie potrafi odróżnić wroga od komórki gospodarza. W efekcie strzela nabojami na oślep- produkuje przeciwciała zarówno przeciw drobnoustrojom chorobotwórczym, jak i przeciw tkankom własnego organizmu. W atakowanym narządzie rozwija się stan zapalny, który może doprowadzić do jego zniszczenia. Tak się dzieje w przypadku choroby Hashimoto, czyli limfocytarnego zapalenia tarczycy, które nieleczone prowadzi do niedoczynności tarczycy (więcej przeczytasz TUTAJ).

Wielu lekarzy wciąż uważa, że choroba autoimmunologiczna jest efektem nadmiernego pobudzenia układu immunologicznego, stąd celem leczenia powinno być jego wyciszenie przez zastosowanie leków immunosupresyjnych. Jednak rezultatem takiego działania jest zarówno wyciszenie reakcji autoimmunologicznej, jak i prawidłowej reakcji obronnej przed infekcją. W następstwie tego człowiek staje się bezbronny wobec banalnej infekcji. Z kolei odstawienie leczenia immunosupresyjnego wiąże się z dużą częstością nawrotu choroby.

Czynniki potrzebne do zainicjowania choroby autoimmunologicznej

Dotychczas niewiele wiedzieliśmy na temat możliwości zapobiegania chorobom autoimmunologicznym, ponieważ nie znaliśmy czynników potrzebnych do zapoczątkowania choroby.

Brakujących danych dostarczyły badania przeprowadzone przez grupę Alessio Fasano, w których wykazano na modelu celiakii, że do rozwoju choroby autoimmunologicznej potrzebne są 3 składowe: podatność genetyczna, czynnik środowiskowy, nieszczelna bariera jelitowa.

1. Podatność genetyczna

Podatność genetyczną dziedziczymy po naszych rodzicach. To dlatego pewne choroby częściej pojawiają się w niektórych rodzinach. Jak dotąd nie mamy wpływu na zawartość naszych genów, jednak istnieją przesłanki na temat tego, że nie każda choroba zapisana w genach musi się ujawnić. Tak się dzieje np. w przypadku celiakii- chociaż 30% ludzi posiada geny warunkujące wystąpienie choroby, na celiakię zapada jedynie 1%. Nie wiemy dokładnie na czym to polega, ale istnieje możliwość włączania lub wyłączania genów potrzebnych do rozwoju choroby. Prawdopodobnie duży udział w tym procesie należy do mikrobioty jelitowej.

Ale wpływ na ekspresję genów wywiera również jedzenie. Badaniem wpływu składników żywności na włączanie lub wyłączanie genów zajmuje się gałąź nauki zwana nutrigenomiką. Jeśli znamy informację zapisaną w genach o podatności na wystąpienie pewnych chorób, tak możemy skonstruować dietę, aby tych genów nie uruchomić. Rzadko jednak badamy podatność genetyczną przed wystąpieniem choroby.

Jak dotąd badacze mało uwagi poświęcali zagadnieniu podatności genetycznej w przypadku nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten. O ile geny HLA DQ2 i/lub DQ8 są obecne niemal we wszystkich przypadkach celiakii, tak nie znamy takiej zależności u chorych z NCGS. Przypuszcza się jednak, że obecność tych genów jest istotna dla uruchomienia odpowiedzi immunologicznej i zainicjowania choroby, podobnie jak w celiakii.

2. Czynnik środowiskowy

W przypadku większości chorób autoimmunologicznych czynnik środowiskowy wyzwalający chorobę pozostaje nieznany. W przypadku celiakii jest to gluten- celiakia nie rozwinie się u osoby, która nie spożywa glutenu.

Podobnie dzieje się w przypadku NCGS. Spożywanie glutenu jest czynnikiem wyzwalającym chorobę. Pytanie jednak, czy również dzieje się to w mechanizmie autoimmunologicznym.

U połowy pacjentów podejrzewanych o NCGS (a wiemy z poprzednich wpisów- np. TUTAJ, że jest to rozpoznanie kliniczne, czyli stawiane na podstawie objawów) stwierdza się obecność przeciwciał antygliadynowych w klasie IgA (pisałam o nich też TUTAJ). Świadczą one z jednej strony o pobudzeniu układu immunologicznego pod wpływem kontaktu z elementami glutenu, z drugiej jednak nie wiemy, jakie znaczenie ma ich obecność- czy mogą skierować się przeciw tkankom własnego organizmu albo czy mogą im towarzyszyć inne przeciwciała, specyficzne dla określonych narządów.

Nieco więcej danych na ten temat dostarczyło badanie z 2017 roku (autorzy A. Vojdani i J. Lambert), a więc całkiem świeże, w którym oceniano współwystępowanie przeciwciał przeciw składnikom glutenu oraz przeciw tkankom własnego organizmu. Wyodrębniono 45 pozytywnych i 45 negatywnych próbek krwi na obecność przeciwciał IgG przeciw składnikom glutenu. W grupie bez przeciwciał 35% osób miało obecne przeciwciała przynajmniej przeciw jednej tkance (ale mieli oni obecne inne autoprzeciwciała- przeciwciała IgA związane z celiakią lub przeciwciała przeciw składnikom mleka). W grupie z obecnymi przeciwciałami IgG aż 64% surowic reagowało z przynajmniej jedną tkanką. Co ciekawe, najczęściej obecne były przeciwciała przeciw elementom układu nerwowego. Potwierdza to obserwacje specjalistów, że w NCGS częściej w porównaniu do celiakii dochodzi do powikłań ze strony układu nerwowego.

Na drugim miejscu pod względem częstości występowania były przeciwciała skierowane przeciw nadnerczom, a na trzecim- serca.

Informacje z tego badania są niezwykle istotne z dwóch powodów:

– dostarczają dowodów, że gluten może być czynnikiem wywołującym reakcję układu immunologicznego przeciwko własnym tkankom
– NCGS można podejrzewać w przypadkach niewyjaśnionych objawów poza przewodem pokarmowym, szczególnie ze strony układu nerwowego, którego zajęcie wydaje się być w tej jednostce najczęstsze
– ścisła dieta bezglutenowa jest lekiem w przypadku NCGS nie tylko w celu wyeliminowania objawów ze strony przewodu pokarmowego, ale także uniknięcia rozwoju chorób autoimmunologicznych. Dlatego niedopuszczalne jest z mojego punktu widzenia twierdzenie, że w przypadku NCGS można odstąpić od ścisłego przestrzegania diety bezglutenowej.

Wykrycie przeciwciał przeciw własnym tkankom może wyprzedzać pojawienie się objawów choroby o nawet 10 lat. Jest to więc ostatni dzwonek na wprowadzenie zmian, które powstrzymają rozwój choroby, zanim ta ujawni się w całej okazałości.

3. Zwiększona przepuszczalność jelitowa, czyli przeciekające jelito (ang. leaky gut syndrom)

To trzeci element potrzebny do zainicjowania reakcji autoimmunologicznej.

Bariera jelitowa, poprzez blokowanie wstępu obcym antygenom do nabłonka jelitowego, jest ważnym elementem układu odpornościowego (więcej o niej pisałam TUTAJ i TUTAJ). W prawidłowych warunkach bariera ta nie przepuszcza obcych cząsteczek zawartych w jedzeniu, a warunkuje to zamknięcie połączeń ścisłych (tzw. tight junctions) między komórkami nabłonka jelitowego. Okazuje się jednak, że wyjątkiem jest tu gliadyna, czyli białko obecne w glutenie. Ma ono zdolność otwierania połączeń ścisłych poprzez wpływ na uwalnianie zonuliny, przy czym efekt ten wywiera zarówno u osób zdrowych, u osób z celiakią, jak i u osób z NCGS. Różnica tylko polega na czasie trwania i nasileniu otwarcia połączeń ścisłych. Najmniejszy stopień uszkodzenia bariery jelitowej stwierdzono u osób zdrowych i chorych z celiakią stosujących dietę bezglutenową, największy- u osób z aktywną celiakią i NCGS.

Podsumowanie:

– coraz więcej danych wskazuje na pobudzenie układu immunologicznego w NCGS, prawdopodobnie jednak nie umiemy go prawidłowo odczytać
– teoretycznie NCGS spełnia kryteria rozwoju choroby autoimmunologicznej (przynajmniej w części przypadków)
– dieta bezglutenowa, a więc usunięcie czynnika inicjującego proces zapalny, zatrzymuje chorobę.

Czas jednak pokaże, czy tak jest w rzeczywistości. Jednak obserwując postęp w badaniach nad NCGS, a raczej jego marne tempo wynikające z braku zainteresowania jednostek finansujących, mogą minąć dekady, zanim dowiemy się, jak jest naprawdę.

Literatura:
1. Lambert and Vojdani, J Clin Cell Immunol 2017, 8:5 DOI: 10.4172/2155-9899.1000521

2. Hollon J, Puppa EL, Greenwald B, Goldberg E, Guerrerio A, Fasano A. Effect of gliadin on permeability of intestinal biopsy explants from celiac disease patients and patients with non-celiac gluten sensitivity. Nutrients. 2015 Feb 27;7(3):1565-76. doi: 10.3390/nu7031565.

Promocja zakończy się za: