Często spotykam pytanie, jak rozpoznać nieceliakalną nadwrażliwość na gluten, jakie badania należy wykonać. Niestety nie jest to takie proste.
Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten pozostaje chorobą owianą tajemnicą. Wciąż nie wiemy, czy należy traktować ja poważnie, u kogo ja podejrzewać, jak ją rozpoznać, co ją wywołuje ani nawet nie mamy pewności, jak czy dieta bezglutenowa jest właściwym leczeniem. Sprawy nie ułatwia fakt, że wciąż nie dysponujemy skutecznymi i łatwo dostępnymi narzędziami do rozpoznania tej choroby.
Dlatego w 2014 roku zebrała się grupa specjalistów z dziedziny chorób zależnych od glutenu (wśród nich są znane czytelnikom tego bloga i fanpege’a nazwiska, jak Alessio Fasano, Umberto Volta czy Marios Hadjivassiliou) po to, aby ułatwić nam wszystkim rozpoznanie tej choroby. Czy im się to udało, zobaczycie w poniższym wpisie.
Co to jest nieceliakalna nadwrazliwość na gluten
Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten jest zespołem objawów jelitowych i pozajelitowych wywołanych spożyciem posiłku zawierającego gluten u pacjentów z wykluczoną celiakią i alergią na pszenicę.
Mimo nazwy sugerującej nietolerancję glutenu, wciąż pozostaje przedmiotem badań, czy to rzeczywiście białko obecne w glutenowych zbożach jest przyczyną choroby. Bierze się bowiem pod uwagę również inne komponenty zbóż, np. inhibitory amylazy- trypsyny obecne w pszenicy. Stąd czasami może my spotkać się z nazwą nieceliakalna nadwrażliwość na pszenicę.
Z powodu trudności w rozpoznaniu choroby trudno tez oszacować częstość jej występowania. Ocenia się jednak, że choroba jest powszechniejsza od celiakii. W zależności od źródła informacji częstość występowania ocenia się na 4-10%.
Leczenie opiera się na stosowaniu diety bezglutenowej.
Ale wciąż zadajemy sobie pytania:
1. Jak długo? Czy do końca życia, jak w celiakii czy okresowo, do czasu ustąpienia objawów?
2. Czy dieta musi być ścisła? (w 100%) jak w celiakii, czy dopuszcza śladowe ilości glutenu?
3. Czy dieta w NCGS wymaga odstawienia wszystkich glutenowych zbóż? (pszenicy, żyta i jęczmienia), czy tylko pszenicy?
Objawy choroby mogą być związane z przewodem pokarmowym lub występować zupełnie niezależnie. Te związane z przewodem pokarmowym zwykle przypisywane są zespołowi jelita drażliwego i obejmują wzdęcia, bóle brzucha, nieregularny rytm wypróżnień. Jedynem objawem choroby może być zgaga związana z refluksem żołądkowo- przełykowym.
Ale zdarza się, że nieprawidłowości te w ogóle nie stanowią problemu, a na pierwszy plan wysuwają się inne objawy i choroby:
Rozpoznanie
Brak jest czułych i specyficznych markerów choroby. Jak dotąd rozpoznanie opierało się jedynie na wykluczeniu innych chorób. Jednak problemem stało sie samorozpoznawanie i samoleczenie, niekoniecznie prowadzące do pożądanych efektów.
Dlatego na spotkaniu ekspertów poświęconym chorobom zależnym od glutenu ustalono protokół postępowania z pacjentem podejrzewanym o NCGS w celu ujednolicenia kryteriów rozpoznania.
Protokół diagnostyczny rozpoznania nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten
1. U kogo?
U osób podejrzewanych o NCGS- czyli z objawami jelitowymi i pozajelitowymi i prawidłowymi wynikami badań serologicznych w kierunku celiakii i alergii na pszenicę w czasie diety zawierającej gluten, zwykle zgłaszających nasilenie dolegliwości pod wpływem obfitującego w gluten posiłku.
2. Dlaczego?
W celu potwierdzenia skuteczności diety bezglutenowej oraz oceny skutków ponownego spożycia glutenu
3. Ograniczenia
Protokół można stosować tylko u osób pozostających na diecie zawierającej gluten. Niestety wielu pacjentów podejrzewanych o NCGS już pozostaje na diecie bezglutenowej, co utrudnia zastosowanie protokołu. U nich stosuje się tylko część 2.
4. Jak?
Ocena zarówno efektów diety bezglutenowej jak i ponownego wprowadzenia glutenu opiera się na Skali Oceny Objawów Gastroenterologicznych (Gastrointestinal Symptom Rating Scale – GSRS). Została ona zmodyfikowana pod kątem tej konkretnej choroby i obejmuje także ocenę objawów pozajelitowych. Pacjent przypisuje liczbę od 0 do 10 w trzech występujących u niego objawach.
Ocenia się obecność i nasilenie objawów ze strony przewodu pokarmowego:
– bólu brzucha (może to być jedynie dyskomfort w okolicy jamy brzusznej)
– zgagi
– uczucia ssania w nadbrzuszu, gdy ulgę przynosi jedzenie lub leki zmniejszające wydzielanie kwasu żołądkowego
– nudności i wymiotów
– burczenia w brzuchu
– wzdęć
– odbijania
– nadmiernych gazów
– zaparć
– biegunek
– luźnych stolców
– twardych, zbitych stolców
– nagłej potrzeby oddania stolca
– uczucia niepełnego wypróżnienia
oraz spoza przewodu pokarmowego:
– zmiany skórne
– bóle głowy
– mgła mózgowa
– zmęczenie
– osłabienie kończyn
– ból mięśni i/lub stawów
– omdlenia
– zmiany w jamie ustnej
Krok 1
Najpierw przez 6 tygodni pacjent pozostaje na diecie zawierającej gluten i przez 3 tygodnie wypełnia tabelę skupiając się na 3 głównych objawach z podanej listy. W tygodniu 0 rozpoczyna ścisłą dietę bezglutenową, którą kontynuuje przez 6 tygodni znowu zapisując wyniki.
Odpowiedź na zmianę diety ocenia się osobno dla każdego objawu. Jeśli nasilenie zmniejszy się o co najmniej 30%, próbę traktuje się jako pozytywną. Jeśli pacjent doświadcza redukcji jednego do trzech głównych objawów o ponad 30% lub przynajmniej 1 bez pogorszenia pozostałych przez co najmniej połowę czasu obserwacji (czyli co najmniej 3 tygodni diety), ocenia się, że spełnił kryteria (czyli nadwrażliwość na gluten jest prawdopodobna).
Jeśli natomiast pacjent w ciągu 6 tygodni diety nie zaobserwował poprawy samopoczucia, powinien być diagnozowany w kierunku innych chorób.
Krok 2
Jeśli pacjent pozytywnie odpowiedział na leczenie dietą bezglutenową, kolejnym krokiem powinno być przeprowadzenie podwójnie ślepej próby z podaniem glutenu. Pacjentowi pozostającemu na ścisłej diecie bezglutenowej przez co najmniej 4 tygodnie podaje się posiłek z glutenem. Jest on jednak „zaślepiony” i to podwójnie, czyli ani pacjent ani personel nie wiedzą, który posiłek zawierał gluten. W ten sposób unika się efektu nocebo (jeśli pacjent uważa, że coś mu szkodzi, objawy chorobowe mogą być silniej wyrażone pod wpływem tego właśnie jedzenia).
Sugerowana dawka glutenu wynosi 8 gram, czyli jest zbliżona do średniego spożycia glutenu w krajach zachodnich (10-15 g) i łatwa do ukrycia.
Posiłek glutenowy i bezglutenowy muszą być nie do odróżnienia w wyglądzie, konsystencji i smaku, zbilansowany pod kątem zawartości składników odżywczych.
Prowokację glutenem przeprowadza się w pierszym i treciw tygodniu, tydzień drugi składa się tylko z posiłków bezglutenowych.
Pacjent, podobnie jak w kroku 1, co tydzień wypełnia ankietę nasilenia objawów.
Proste?
Niestety nie.
I zupełnie nie do przeprowadzenia w codziennej praktyce.
Dlatego podaję ten protokół jedynie jako ciekawostkę, żeby zobrazować na czym polega problem z diagnostyką NCGS.
Ciągle jedynym „namacalnym” parametrem wskazującym na chorobę jest wykazanie obecności przeciwciał antygliadynowych w klasie IgG. Są one obecne jedynie u połowy chorych. Jednak stwierdzenie ich obecności przed zastosowaniem diety bezglutenowej, a zaniknięcie po jej wprowadzeniu, przy nieobecności przeciwciał typowych dla celiakii, wskazuje na NCGS z dużym prawdopodobieństwem.
Warto także zwrócić uwagę na wynik badania histo- patologicznego wycinków pobranych w czasie gastroskopii. Stwierdzenie zwiększonej liczby limfocytów śródnabłonkowych IELs (Marsh 1) może przemawiać na NCGS.
Podsumowanie
1. Chociaż liczba pacjentów z potencjalnie chorych na NCGS jest duża, wciąż jest więcej znaków zapytania niż pewników związanych z tą chorobą. Eksperci mówią, że jeśli chodzi o naszą wiedze o tej chorobie, znajdujemy się teraz w miejscu, w jakim byliśmy 40 lat temu z celiakią.
2. Protokół diagnostyczny opracowany przez ekspertów w Salerno jest cennym narzędziem do dalszych badań nad chorobą, chociaż nie nadaje się do użytku w codziennej praktyce.
3. Warto zwracać uwagę na inne dostępne markery, jak obecność przeciwciał przeciwgliadynowych czy zwiększonej liczby limfocytów śródnabłonkowych w wycinku pobranym z dwunastnicy..
Carlo Catassi i wsp. Diagnosis of Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts’ Criteria. Nutrients. 2015 Jun; 7(6): 4966–4977. Published online 2015 Jun 18. doi: 10.3390/nu7064966
