Właśnie stwierdziłam, że popełniłam już ponad 70 artykułów.

Chociaż nie wszystkie poświęciłam chorobom zależnym od glutenu czy problemowi diety bezglutenowej, od nich się zaczęło. Przyznaję, że z czasem trwania mojego zainteresowania tą tematyką, rósł krąg dalszych poszukiwań. Może nie wszystkie tematy podejmowane na stronie wprost wiązały się z glutenem (jak ten o trądziku czy niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby), ale zawsze nietolerancja glutenu stanowiła punkt wyjścia dalszych dociekań.

A to dlatego, że choroby zależne od glutenu stanowią aktualnie jedne z najmniej odkrytych, trudnych do rozpoznania i łączących różne dziedziny medycyny, schorzeń.

Wiele uwagi poświęciłam tej młodszej, słabiej poznanej i już budzącej wiele kontrowersji siostrze celiakii- nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten (NCGS). Ponieważ literatura na jej temat rośnie w postępie geometrycznym (chociaż wielu lekarzy wciąż zdaje się tego nie dostrzegać), dzisiaj chciałabym zebrać w jeden artykuł wpis o objawach i schorzeniach niekojarzonych w powszechnej świadomości z NCGS, niezwiązanych przewodem pokarmowym.

Czy NCGS to tylko problem brzucha?

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten jest zespołem chorobowym związanym nieprawidłową reakcją organizmu na gluten obecny w pożywieniu u chorych, u których wykluczono celiakię lub alergię na gluten.

Miejsce NCGS wśród chorób zależnych od glutenu można zobaczyć na tym schemacie.

Często możemy spotkać się z opinią, że problem nadwrażliwości na gluten dotyczy brzucha i na tym koniec. Jeśli to jedyne objawy choroby, lub najmocniej wyrażone, nierzadko rozpoznaje się zespół jelita drażliwego. Okazuje się jednak, że choroba może dawać objawy ze strony innych, niż jelita, części przewodu pokarmowego (np. jamy ustnej, wątroby czy pęcherzyka żółciowego).

Okazuje się, że nie

Coraz więcej danych przemawia za obecnością objawów spoza przewodu pokarmowego u tych chorych. Bywa też, że te właśnie objawy są jedynymi, które zgłaszają chorzy. Dopiero dopytani potwierdzają nieprawidłowy wygląd stolca czy nieprawidłowy rytm wypróżnień. Jednak, dzięki łatwemu dostępowi do leków przeciwbiegunkowych czy przeczyszczających, rzadko traktują te objawy poważnie.

Niektóre spośród objawów spoza przewodu pokarmowego mogą być trudne do sprecyzowania, jak uczucie mgły mózgowej, bóle głowy, zmęczenie, bóle mięśni i stawów. Obecne mogą też być choroby autoimmunologiczne o trudnym do oceny przebiegu i poważnym rokowaniu. Inne z kolei to zaburzenia neurologiczne i psychiatryczne o trudnej do ustalenia przyczynie, będące przyczyną izolacji i inwalidyzacji chorych.

Wszystkie je łączy nieprawidłowa reakcja na gluten obecny w jedzeniu.

Krótko je dzisiaj omówię.

1. Choroby autoimmunologiczne

Na podstawie dowodów ustalono, że NCGS ma podłoże immunologiczne, przy czym to aktywacja układu wrodzonego odgrywa rolę zapoczątkowaniu reakcji zapalnej.

Nie do końca jest pewne, czy to gliadyna obecna w glutenowych zbożach jest tym czynnikiem spustowym reakcji zapalnej, bierze się bowiem pod uwagę także inne komponenty pszenicy, jak inhibitory trypsyny- amylazy czy FODMAPs. Chociaż nie ustalono jak dotąd, czy mają one zdolność pobudzania układu odpornościowego.

Wiemy, że bliska krewna NCGS- celiakia, wiąże się z obecnością chorób autoimmunologicznych, takich jak cukrzyca typu 1, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy Hashimoto czy pęcherzykowe zapalenie skóry. Coraz więcej danych wskazuje, że choroby autoimmunologiczne towarzyszą też NCGS.

W badaniu z udziałem 131 pacjentów stwierdzono obecność choroby autoimmunologicznej u 29% chorych (podczas gdy w grupie kontrolnej w zaledwie u 4%). Przeciwciała przeciwjądrorowe, jako wskaźnik chorób autoimmunologicznych, był obecny u 46% chorych z NCGS , a zaledwie u 2% w grupie kontrolnej. Wynik pozytywny korelował z obecnością genów HLA DQ2/DQ8 (predysponujących do zachorowania na celiakię).

Najczęstszą chorobą autoimmunologiczną u chorych z NCGS było zapalenie tarczycy Hashimoto. Pozostałe, w malejącej kolejności, to łuszczyca, cukrzyca typu 1, mieszana choroba tkanki łącznej, zesztywniające zapalenie stawów krzyżowo- biodrowych.

Przewaga liczebna współwystępującego zapalenia tarczycy potwierdza obserwacje, że choroba Hashimoto stanowi czynnik ryzyka rozwoju NCGS u pacjentów z niewielkim stanem zapalnym w dwunastnicy.

2. Objawy neurologiczne i psychiatryczne

W ostatnim czasie pojawia się coraz więcej doniesień na temat związku między spożywaniem glutenu a zaburzeniami neurologicznymi i psychiatrycznymi, jak ataksja, neuropatia obwodowa, schizofrenia, autyzm, depresja, lęki czy objawy wytwórcze (halucynacje).

Warto wiedzieć, że zaburzenia te mogą być jedynym objawem chorób zależnych od glutenu, co szczególnie utrudnia postawienie rozpoznania, wymaga bowiem od specjalisty dużej czujności i znajomości tematu.

U 85% chorych z objawami neurologicznymi i psychiatrycznymi stwierdza się obecność przeciwciał przeciw transglutaminazie mózgowej (typu 6), u większości chorych obecne są także przeciwciała przeciwgliadynowe. Chociaż nie ma pewności, czy powstają one w tkance mózgowej czy w jelitach, dostępne dane wskazują, że to one są przyczyną objawów neurologicznych w chorobach zależnych od glutenu. Natomiast nacieki limfocytów T w sąsiedztwie włókien nerwowych sugerują zapalenie indukowane glutenem (podobne nacieki opisywane są w jelitach chorych z NCGS).

Trzy najważniejsze zaburzenia neurologiczne związane z chorobami zależnymi od glutenu stanowią: ataksja glutenowa, neuropatia glutenowa i encefalopatia glutenowa.

– Ataksja glutenowa

wykazuje najsilniejszy związek z NCGS, która stanowi przyczynę 20% przypadków tego neurologicznego schorzenia. Tylko mniej niż 10% chorych podaje jednocześnie objawy ze strony przewodu pokarmowego. Niestety choroba wiąże się z nieodwracalnym uszkodzeniem móżdżku, dlatego znaczenie ma wczesne postawienie rozpoznania i rozpoczęcie diety bezglutenowej. Objawia się zaburzeniami równowagi, wykonywaniem nieskoordynowanych ruchów.

– Neuropatia glutenowa

jest uszkodzeniem nerwów obwodowych, pojawia się zazwyczaj w szóstej dekadzie życia i stopniowo nasila, ma zazwyczaj mieszany czuciowo- ruchowy charakter. Tylko 1/3 chorych ma zmiany zapalne w dwunastnicy, a ich obecność nie jest konieczna, aby dieta bezglutenowa okazała się skuteczna. Objawem mogą być drętwienia, mrowienia kończyn, zespół niespokojnych nóg.

– Encefalopatia glutenowa

jest chorobą centralnego układu nerwowego, charakteryzuje się ogniskowymi zmianami w obrębie istoty białej w obecności przeciwciał przeciwciał antygliadynowych lub tranglutaminazie tkankowej. Najczęstszym objawem są migrenowe bóle głowy.

Najwięcej danych na temat związku zaburzeń neurologicznych z chorobami zależnymi od glutenu pochodzi z prac Hadjivassiliou. W jednej z nich przebadał on 562 pacjentów, stwierdzając że w NCGS najczęstszymi zaburzeniami była neuropatia obwodowa (54%) i ataksja (46%), podczas gdy w celiakii dominowała ataksja. We wszystkich przypadkach stwierdził związek z obecnością przeciwciał przeciwgliadynowych. Inne badanie potwierdziło ich obecność w 100% przypadków ataksji glutenowej, a związana była ze zmianami Marsh 1 w biopsji dwunastnicy(a więc wykluczających celiakię). Stwierdzono na tej podstawie, że ataksja wykazuje ściślejszy związek z NCGS, niż z celiakią.

Spośród zaburzeń psychiatrycznych związanych z NCGS na pierwszym miejscu wskazuje się depresję i zaburzenia lękowe, chociaż nie do końca wiadomo w jakim mechanizmie. Istnieją również pojedyncze doniesienia o przypadkach psychozy glutenowej- halucynacji u pacjentów z wykluczoną celiakią po glutenowym posiłku, ustępujące pod wpływem diety.

Bada się także związek między reakcją na gluten a zaburzeniami ze spektrum autyzmu, Wykazano, że dzieci z autyzmem mają częściej obecne przeciwciała przeciwgliadynowe niż dzieci zdrowe (24% vs 7%), ale poza tym brak silnych dowodów na istnienie takiej zależności.

3. Objawy skórne

Znany jest związek między celiakią a opryszczkowym zapaleniem skóry. Stwierdzono także występowanie zmian skórnych u 18% pacjentów z NCGS. Najczęściej jest to rumień lub wyprysk, chociaż opisano także opryszczkowe zapalenie skóry czy łuszczycę. W 82% przypadków stwierdza się złogi C3 dopełniacza na granicy naskórka i skóry właściwej. U wszystkich pacjentów stwierdza się ustępowanie zmian skórnych w ciągu miesiąca od wprowadzenia diety bezglutenowej, a więc dużo szybciej niż w przypadku choroby Duhringa.
Warto wspomnieć też że, wg badania przeprowadzonego we Włoszech, 10% pacjentów z NCGS cierpi na alergię na nikiel objawiającego się wypryskiem kontaktowym na skórze w miejscu kontaktu z tym metalem. Możliwe jest także pojawianie się zmian skórnych po spożyciu pszenicy.

4. Objawy reumatologiczne

Dysponujemy aktualnie danymi o współwystępowaniu NCGS z chorobami reumatologicznymi.

Stwierdzono w grupie 30 pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów krzyżowo- biodrowych (zzsk) w 11% obecność przeciwciał antygliadynowych, podczas gdy nie stwierdzano ich obecności u osób zdrowych w grupie kontrolnej. Obserwowano także remisje chorób reumatycznych pod wpływem diety bezglutenowej u pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów, zzsk i niewielkimi zmianami zapalnymi w biopsji dwunastnicy. Podobną poprawę stwierdzano u pacjentów ze sklerodermią, objawem Reynauld, zespołem Sjogrena czy zapaleniem wielostawowym.

Niestety pomimo jednostkowych opisów przypadków, jak dotąd nie udowodniono pewnej zależności między tymi schorzeniami i brakuje badań oceniających taki związek.

O leczeniu dietą bezglutenową chorób reumatologicznych możesz przeczytać także TUTAJ.

5. Fibromialgia

Fibromialgia jest chorobą charakteryzującą się uogólnionym bólem, któremu często towarzyszy zmęczenie, zaburzenia snu, depresja, mgła mózgowa czy zespół jelita drażliwego.

Ponieważ wielu pacjentów z NCGS skarży się na bóle stawów czy mięśni, osłabienie mięśni, zmęczenie czy bóle głowy, niewykluczone, że u podłoża tych objawów leży właśnie nierozpoznana fibromialgia.

W badaniu przeprowadzonym w Hiszpanii na grupie 246 pacjentów z fibromialgią obserwowano u 90 z nich znaczącą poprawę objawów po rozpoczęciu diety bezglutenowej. Średni czas trwania choroby wynosił 12 lat, a zaledwie część z nich miała towarzyszące objawy ze strony przewodu pokarmowego. Po około roku leczenia przy pomocy diety bezglutenowej większość z pacjentów uzyskała pełną remisję choroby, a ponowne spożycie glutenu powodowało nawrót dolegliwości bólowych. Wydaje się więc, że związek między fibromialgią a NCGS może być istotny, chociaż wymaga potwierdzenia.

O fibromialgii i zespole jelita drażliwego wspominałam TUTAJ.

5. Zaburzenia wchłaniania

Zaburzenia wchłaniania typowo obserwowane są w celiakii. Atrofia kosmków jelitowych w obrębie jelita cienkiego utrudnia wchłanianie żelaza, witaminy B12, kwasu foliowego, witaminy D czy wapnia. Efektem jest często występująca w tej chorobie niedokrwistość czy zaburzenia mineralizacji kości.

Ale niedokrwistość obserwuje się także u 15- 23% chorych z NCGS. Chociaż nie ma badań z grupą kontrolną, trudno jest ustalić rzeczywisty związek między obecnością niedokrwistości a NCGS.

Dodatkowo NCGS może powodować niedobor kwasu foliowego.

Na podstawie badania prowadzonego we Włoszech uznano, że ryzyko osteopenii (niskiej gęstości kości)w NCGS jest podobne do występującego w celiakii. Oceniono, że dotyczy 28% chorych z NCGS. Chociaż przyznaje się, że może to wynikać z małego spożycia wapnia, np. z nabiałem u osób cierpiących z powodu dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Podobnie osoby z NCGS cechuje stosunkowo małe spożycie błonnika, owoców i warzyw. Stąd może być to przyczyną niedoborów ważnych składników odżywczych, ponieważ stan zapalny w dwunastnicy, o ile występuje, jest na ogół małego stopnia. Nie można jednak wykluczyć wpływu obecności nacieków limfocytarnych na zaburzenia wchłaniania obserwowane u tych chorych.

8. Problemy z płodnością

Nie do końca wiadomo, z czego wynikają: stanu zapalnego o podłożu autoimmunologicznym, niedoborów pokarmowych czy towarzyszących zaburzeń hormonalnych (np. spowodowanych chorobą Hashimoto lub zespołem policystycznych jajników).

U kobiet przyczynia się do nich późny wiek pojawienia się pierwszej miesiączki, wczesna menopauza, zwiększone ryzyko poronień, endometriozy (szerzej opisywałam ten problem TUTAJ).

Ale warto pamiętać, że problem ten może dotyczyć mężczyzn. Doktor Tom O’Bryan w książce “Uszkodzenia autoimmunologiczne- ukryta przyczyna chorób”  (której recenzję przeczytasz TUTAJ) opisuje ze swojej praktyki, że ciąże były częstym efektem ubocznym leczenia dietą bezglutenową bezdzietnych par.

Podsumowanie

Przyznać należy, że wciąż brakuje silnych dowodów na układowy charakter NCGS. Śledząc jednak literaturę na ten temat znaleźć można coraz więcej przekonujących doniesień wskazujących na obecność objawów nie tylko ze strony przewodu pokarmowego, ale też ze strony innych narządów i układów.
Warto więc wziąć pod uwagę taki związek i możliwość leczenia dietą bezglutenową. Szczególnie, że choroba może wiązać się z występowaniem ciężkich objawów i chorób o poważnym rokowaniu.

Literatura

1. Giuseppe Losurdo i wsp.. Extra-intestinal manifestations of non-celiac gluten sensitivity: An expanding paradigm. World J Gastroenterol. 2018 Apr 14; 24(14): 1521–1530.
2. Jessica R. Jackson i wsp. Neurologic and Psychiatric Manifestations of Celiac Disease and Gluten Sensitivity. Psychiatr Q. 2012 Mar; 83(1): 91–102.