Jeśli właśnie rozpoznano u Ciebie stłuszczenie wątroby, prawdopodobnie masz zalecenie prowadzenia zdrowego trybu życia, unikania alkoholu i smażonych potraw. Albo lekarz powiedział, że masz cukrzycę, więc tak już musi być.
Jednak nie do końca.
Poprzez to, co jemy i jaki tryb życia prowadzimy, możemy mieć wpływ na przebieg choroby.
Proponuję więc skrót zaleceń postępowania w niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby.
Stłuszczeniowa choroba wątroby, związana z odkładaniem się tkanki tłuszczowej w wątrobie, obejmuje dwa typy choroby w zależności od czynnika sprawczego: alkoholowa i niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby. Różnica polega na nadmiernym piciu alkoholu jako czynnik sprawczy. O ile więc przyczyny i możliwości leczenia pierwszej postaci są oczywiste- całkowita abstynencja, o tyle w tej drugiej nie jest to takie proste.
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby
Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (Non- Alkoholic Fatty Liver Disease- NAFLD) potocznie nazywana stłuszczeniem wątroby z dekady na dekadę staje się coraz powszechniejsza. Aktualnie ocenia się, że problem dotyczy ok. 25% ludzi i co drugiego dorosłego.
Obejmuje przypadki od łagodnych postaci nacieczenia wątroby tkanką tłuszczową aż do przebudowy marskiej z ostatecznym zwłóknieniem całego narządu u pacjentów nie nadużywających alkoholu i bez innych znanych czynników uszkadzających wątrobę. Marskość wątroby w przebiegu NAFLD może skutkować niewydolnością wątroby, stanowiąc coraz częstszą przyczyną transplantacji wątroby lub rakiem wątroby.
Obecnie NAFLD stanowi najczęstszą przyczynę przewlekłych chorób wątroby i dotyczy około miliona ludzi na całym świecie. Częstość zachorowań rośnie wraz z rosnącą epidemią otyłości, zespołu metabolicznego i oporności na insulinę.
Wątroba, otyłość i zespół metaboliczny
NAFLD określa się jako wątrobowy objaw zespołu metabolicznego. Stąd korekcja zaburzeń związanych z zespołem metabolicznym- otyłości, hiperglikemii, hipertrójglicerydemii, ciśnienia tętniczego zmniejsza ryzyko NAFLD (na temat zespołu metabolicznego przeczytasz też w Tarczyca prawidłowa czy optymalna?). Redukcja wagi powinna być pierwszą interwencją u osób z nadwagą i otyłych. Niezależnie od BMI redukcja wagi o 2,7- 5 kg była powiązana z remisją stłuszczeniowej choroby wątroby, przy czym pacjenci którzy stracili 5% wyjściowej wagi ciała osiągali 75% częstość remisji.
Redukcję wagi można osiągnąć realizując cele oparte na zmianach stylu życia. Są to: redukcja kalorii, zmiany w składzie jedzenia, zwiększenie aktywności fizycznej, redukcję stresu, poprawa snu- jakości i ilości.
Pokrótce je omówimy:
1. Redukcja kalorii
Utrata wagi jest możliwa przy zmniejszeniu podaży energii wobec możliwości jej zużycia.
Cel ten można osiągnąć zmniejszając ilość kalorii w pożywieniu i zwiększając aktywność fizyczną. Niestety te interwencje nie zawsze okazują się skuteczne. I tak naprawdę to nie zawsze nadmierna podaż kalorii jest problemem.
Problemem często jest:
2. Skład jedzenia
Czyli z czego i w jakich proporcjach składają się nasze posiłki.
Do najważniejszych należą węglowodany, tłuszcze i białka.
- Węglowodany
Ich nadmierny udział w aktualnych modelach odżywiania powoduje wysokie stężenia glukozy, insuliny oraz trójglicerydów we krwi, lipogenezę czyli wytwarzanie tłuszczów oraz insulinooporność. Stąd jedzenie ich w nadmiarze skutkuje otyłością, wzrostem ciśnienia tętniczego krwi , poziomu insuliny i trójglicerydów.
Dlatego pacjentom ze stłuszczeniową chorobą wątroby zaleca się redukcję podaży węglowodanów.
Gdy porównano w badaniu efekty diety niskotłuszczowej i niskowęglowodanowej uzyskano znamiennie większą redukcję wagi ciała u pacjentów, którzy ograniczyli cukry. W innym badaniu oceniano zmiany oporności na insulinę oraz wielkości enzymów wątrobowych u otyłych pacjentów w dwóch grupach: niskowęglowodanowej i wysokotłuszczowej (stosunek 40 do 45%) oraz wysokowęglowodanowej i niskotłuszczowej (60 do 25%) stwierdzono znaczącą poprawę w pierwszej grupie, co świadczy o jej większej skuteczności. Z kolei oceniając efekty diety niskokalorycznej wysoko- i niskowęglowodanowej na redukcję stłuszczenia wątroby stwierdzano poprawę w grupie ograniczającej cukry.
Ogólne zalecenia postulują więc zmniejszenie zawartości węglowodanów w diecie, szczególnie dodanych. I to głównie cukrów prostych, a więc glukozy i fruktozy. Szczególnie uwaga skupia się na roli fruktozy.
W przeciwieństwie do glukozy słabo wchłania się w przewodzie pokarmowym, ponieważ proces ten zależy od transportera GLUT-5. Ale w sytuacji nadmiernego spożycia fruktozy rośnie również ilość transporterów, przez co jej wchłanianie rośnie. U ludzi fruktoza jest niemal całkowicie metabolizowana w wątrobie i zostaje przekształcona w glukozę, glikogen, mleczan i trójglicerydy sprzyjając tworzeniu się tkanki tłuszczowej.
Fruktoza naturalnie znajduje się w owocach i niektórych warzywach. Ale przemysł spożywczy coraz częściej częstuje nas fruktozą w postaci syropu fruktozowego i glukozowo- fruktozowego dodawanego do napojów. Powstało już wiele badań na ludziach i zwierzętach dokumentujących ten związek, a niemal wszystkie potwierdziły zależność między nadmiernym spożywaniem fruktozy zawartej w napojach ze stłuszczeniem wątroby.
Najlepszym źródłem węglowodanów pozostają warzywa i owoce.
- Tłuszcze
Nie mniej ważny jest udział tłuszczów. Powinny stanowić 20- 35% dziennej podaży kalorii, ale bez udziału tłuszczów nasyconych i trans. Są one bowiem odpowiedzialne za insulinooporność , zaburzenia gospodarki węglowodanowej i tłuszczowej, choroby sercowo- naczyniowe i rozwój stłuszczeniowej choroby wątroby. Należy zastąpić je zdrowymi wielonienasyconymi kwasami tłuszczowymi PUFA, szczególnie omega- 3. Zmniejszają one poziom zapalenia, włóknienia, uwrażliwiają komórki na insulinę. Jednonienasycone kwasy tłuszczowe MUFA z kolei powodują korzystną dystrybucję tłuszczu do tkanki tłuszczowej zamiast do wątroby oraz podnoszą poziom cholesterolu HDL (tzw. dobrego).
- Białko
Znaczenie białka w diecie u pacjentów ze stłuszczeniową chorobą wątoby nie jest dobrze poznane. Generalnie zaleca się zwiększenie podaży białek kosztem zmniejszenia węglowodanów, co przekłada się na redukcję wagi ciała. Nie ma jednak jasności, jakie białko jest dla pacjentów korzystniejsze: pochodzące z produktów mięsnych czy roślinnych. Ponieważ jednak wykazano, że białko zwierzęce, szczególnie przetworzone zwiększa ryzyko cukrzycy, chorób serca, a nawet niektórych nowotworów, to wydaje się, że korzystny jest większy udział w diecie białek pochodzenia roślinnego.
- Indeks glikemiczny
W zaleceniach zwraca się również uwagę na znaczenie produktów o wysokim indeksie glikemicznym w promowaniu stłuszczenia wątroby. Należą tu słodycze, ciastka i ciasta, pieczywo, produkty z dużą zawartością skrobi (np. świeżo gotowane ziemniaki i marchewka). To właśnie one dominują w diecie pacjentów ze stłuszczeniową chorobą wątroby i powinny być ograniczone, co również potwierdzają badania- pacjentom na diecie z niskim indeksem glikemicznym udaje się zredukować wagę, poprawić gospodarkę cukrami i tłuszczami oraz zmniejszyć nasilenie stłuszczenia wątroby (po wskazówki na temat diety z niskim indeksem glikemicznym odsyłam do książek Magdaleny Makarowskiej).
- Antyoksydanty
Rozwój niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby jest związany ze stresem oksydacyjnym, który prowadzi do zapalenia, włóknienia i marskości wątroby. Stąd upatruje się korzystnych efektów substancji o działaniu antyoksydacyjnym. O ile wiele z nich nie ma poparcia w badaniach i obserwacjach klinicznych, tak korzystne efekty stwierdzano w odniesieniu do witaminy E (zmniejszała stężenie enzymów wątrobowych, zapalenia oraz stłuszczenia w wątrobie). Podobne efekty obserwowano w odniesieniu do witaminy D, która poprawiała wyrzut insuliny i wrażliwość komórek, działała przeciwzapalnie i hamująco na proces włóknienia oraz witaminy C, która wpływała na poprawę budowy wątroby.
Podobnie resweratrol obecny w czerwonym winie i winogronach wpływa na redukcję wagi, zmniejszenie stresu oksydacyjnego, poprawę wrażliwości komórek na insulinę i zmniejszenie zapalenia. Podobnie korzystnie działają polifenole zawarte w zielonej herbacie.
- Kawa
Miłośnicy kawy będą zachwyceni- picie kawy zmniejsza ryzyko niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby
- Błonnik pokarmowy
O jego korzystnych właściwościach dla zdrowia wspominałam już we wpisie Jak jedzenie wpływa na nasze zdrowie? I dlaczego ważny jest błonnik?
Okazuje się, że jego spożywanie również jest korzystne w stłuszczeniowej chorobie wątroby. Przede wszystkim dieta niskobłonnikowa sprzyja otyłości i zwiększa apetyt na jedzenie. Natomiast spożywanie błonnika redukuje insulinooporność , obniża poziom cholesterolu LDL oraz zmniejsza stopień stłuszczenie wątroby.
- Probiotyki
Istnieją teoretyczne przesłanki, że zaburzenia w zakresie mikrobioty jelitowej negatywnie oddziaływują na przyswajanie energii w jelitach oraz jej magazynowanie w wątrobie. Odbywa się to przez oś jelitowo- wątrobową. Dlatego warto korygować wszelkie zaburzenia w składzie mikrobioty za pomocą probiotyków i prebiotyków.
4. Aktywność fizyczna
Zazwyczaj pacjenci z NAFLD prowadzą siedzący tryb życia. Niska aktywność fizyczna wiąże się ze zwiększoną umieralnością z każdej przyczyny, także z powodu chorób wątroby. Tak więc zwiększenie aktywności fizycznej powinno być, obok zmiany diety, zaleceniem pierwszego rzutu dla każdego pacjenta. Niezależnie od rodzaju aktywności, wysiłek fizyczny podejmowany min. 3 x w tygodniu po 40- 45 minut zmniejsza oporność tkanek na insulinę, poprawia parametry gospodarki lipidowej i zwiększa wydatek energetyczny sprzyjając redukcji wagi. Jednak bez zmiany diety jego znaczenie jest małe.
Stłuszczenie wątroby a celiakia
Załóżmy jednak, że stłuszczenie wątroby pojawia się u osoby bez cukrzycy, zespołu metabolicznego i otyłości.
Wówczas należy wziąć pod uwagę celiakię i nieceliakalną nadwrażliwośc na gluten. Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby może być ich jedyną manifestacją.
Wśród pacjentów z podwyższonym poziomem enzymów wątrobowych i NAFLD potwierdzonym biopsją, ok. 3% stanowią pacjenci z celiakią (dla porównania w populacji ogólnej jest to 1%). Ich enzymy wątrobowe normalizują się w ciągu 6 miesięcy diety bezglutenowej.
Ciekawe, że występowanie NAFLD w celiakii związane jest z małą masą ciała, odwrotni niż u pacjentów bez celiakii. Ryzyko stłuszczenia wątroby jest podwyższone w momencie rozpoznania celiakii i pozostaje podwyższone jeszcze przez kilka lat przestrzegania diety bezglutenowej.
Opisano przypadek kliniczny 20- letniej pacjentki, u której cofnęło się stłuszczenie i marskość wątroby 9 miesięcy po prawidłowym rozpoznaniu celiakii i zastosowaniu diety bezglutenowej.
Stwierdzono także częstsze występowanie przeciwciał przeciwgliadynowych (u ponad 10%) pacjentów z NAFLD, co świadczy również o możliwym związku z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten.
Podsumowanie
- na przebieg stłuszczeniowej niealkoholowej choroby wątroby można wpływać poprzez zmiany stylu życia i diety
- należy zmniejszyć udział w diecie węglowodanów dodanych, szczególnie prostych, wyeliminować syropy fruktozowe i glukozowo- fruktozowe; najlepszym źródłem węglowodanów w diecie pozostają warzywa i owoce
- warto zwrócić uwagę na jakość spożywanych tłuszczów- patrz tabelka
- u osoby z prawidłową lub niską masą ciała, bez cukrzycy i zespołu metabolicznego warto wykluczyć obecność celiakii i nieceliakalnej nadrażliwości na gluten- dieta bezglutenowa będzie w tej sytuacji skutecznym lekiem
Literatura:
- DiNicolantonio JJ, Subramonian AM, O’Keefe JH. Added fructose as a principal driver of non-alcoholic fatty liver disease: a public health crisis. Open Heart. 2017 Oct 30;4(2):e000631. doi: 10.1136/openhrt-2017-000631. eCollection 2017.
2. Perumpail BJ1, Cholankeril R2, Yoo ER3, Kim D4, Ahmed A5. An Overview of Dietary Interventions and Strategies to Optimize the Management of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease. Diseases. 2017 Oct 22;5(4). pii: E23. doi: 10.3390/diseases5040023.
3. Janaína Luz Narciso-Schiavon and Leonardo Lucca Schiavon To screen or not to screen? Celiac antibodies in liver diseases. World J Gastroenterol. 2017 Feb 7; 23(5): 776–791.
Published online 2017 Feb 7.
4. Gaur K, Sakhuja P, Puri AS, Majumdar K. Gluten-Free hepatomiracle in “celiac hepatitis”: A case highlighting the rare occurrence of nutrition-induced near total reversal of advanced steatohepatitis and cirrhosis. Saudi J Gastroenterol. 2016 Nov;22(6):461-464.
5. Caterina Anania, Ester De Luca Liver involvement in pediatric celiac disease. World J Gastroenterol. 2015 May 21; 21(19): 5813–5822. Published online 2015 May 21.
6. Norelle R. Reilly, MD i wsp. Increased Risk of Nonalcoholic Fatty Liver Disease After Diagnosis of Celiac Disease. J Hepatol. 2015 Jun; 62(6): 1405–1411.
Published online 2015 Jan 21.
