Sama się sobie dziwię, że dopiero teraz siadam do pisania o skórnych objawach celiakii. Z moich notatek wynika, że pierwszy szkic tego wpisu powstał w kwietniu 2017 i poszedł do lamusa. Chociaż miałam ten temat stale w głowie, nie mogłam zmusić się do jego skończenia. Pomogły mi Wasze głosy na facebooku, że chcecie dowiedzieć się czegoś więcej o skórnych objawach chorób zależnych od glutenu.
Temat okazał się na tyle obszerny, że podzieliłam go na dwie części. Dziś więc zapraszam na część pierwszą, a za tydzień na drugą.
Opryszczkowe zapalenie skóry
Inne nazwy to:
- dermatitis herpetiformis (DH)
- choroba Duhringa
- zespół skórno- jelitowy związany z nadwrażliwością na gluten
Uważa się, że jest to skórna manifestacja celiakii i jedna z częstszych pozajelitowych lokalizacji choroby. Zalicza się do chorób o podłożu autoimmunologicznym.
Czynnikiem spustowym jest ekspozycja na gluten, co w przewodzie pokarmowym powoduje u osób genetycznie podatnych produkcję przeciwciał. Te z krwią zostają przetransportowane do skóry, gdzie tworzą ziarniste złogi wydzielające substancje powodujące powstanie wysypki.
Choroba częściej występuje w rodzinach chorych z celiakią oraz, odmiennie niż w celiakii, u mężczyzn (3:2).
Pierwszy opis opryszczkowego zapalenia skóry pochodzi z 1884 roku, a jego autorem był Louis Duhring. Wtedy jednak nikt nie wiedział, jaka jest przyczyna tajemniczej wysypki. Udało się to dopiero w 1966 roku, kiedy to wykazano charakterystyczne dla celiakii zmiany w jelicie cienkim chorych z opryszczkowym zapaleniem skóry. Minęło jednak jeszcze kilka lat, zanim okazało się, że skutecznym lekiem jest dieta bezglutenowa.
Mimo tak długiej historii nadal zdarza się, że lekarz nie myśli o takiej zależności i bezskutecznie leczy problem skórny. Ale często też jest tak, że to dermatolog jest tym specjalistą, który wpada na trop celiakii.
Wygląd wysypki
Sprawy nie ułatwia mało charakterystyczny obraz zmian skórnych w pęcherzykowym zapaleniu skóry. Mogą być umiejscowione praktycznie wszędzie, ale najczęstsza lokalizacja to: łokcie, kolana, pośladki, dolna część pleców, tylna powierzchnia szyi. Bardzo charakterystyczny jest silny świąd zmian. Typowy wygląd zmian to drobne pęcherzyki na rumieniowym podłożu. W ciągu kilku dni dochodzi do ich zagojenia z pozostawieniem małych blizn, które utrzymują się jeszcze przez kilka miesięcy. Jednak zwykle w międzyczasie pojawiają się nowe pęcherzyki. W długo trwającej chorobie skóra jest stale zaczerwieniona, pokryta pęcherzami, swędząca. Z powodu silnego świądu i licznych zadrapań pojawiają się przeczosy i strupy.
Ale obserwuje się też przypadki, gdzie zmiany zanikają samoistnie, nawet pomimo spożywania glutenu. Zwykle jednak nawracają po pewnym czasie, często w tej samej lokalizacji. Zanim jednak pojawi się typowa wysypka na skórze, poprzedzać ją może świąd lub palący ból.
Zmiany skórne są niemal zawsze symetryczne, zlokalizowane po obu stronach ciała. Jest to ważna wskazówka, ponieważ czasami podobnie może wyglądać półpasiec. Tutaj jednak pęcherzyki niemal zawsze zlokalizowane są jednostronnie. Opryszczkowe zapalenie skóry bywa mylone też z atopowym zapaleniem skóry, świeżbem czy przewlekłym wypryskiem.
Zmiany skórne w przebiegu choroby mogą pojawić się w każdym wieku. Wcześniej sądzono, że choroba nie występuje u dzieci, typowo natomiast chorują osoby w młodym wieku. Coraz liczniejsze rozpoznania choroby w każdym wieku świadczą o tym, że wiek nie odgrywa tu roli. Najmłodszy znany pacjent miał 3 lata, a najstarszy- 84.
Rozpoznanie
Rozpoznanie stawia się na podstawie biopsji skóry, która ujawnia ziarniste złogi przeciwciał IgA na granicy skóry i naskórka. Najlepszą metodą jest badanie metodą immunofluorescencji bezpośredniej zdrowej skóry znajdującej się w sąsiedztwie zmian chorobowych. Antygenem dla zgromadzonych w skórze przeciwciał IgA jest transglutaminaza naskórkowa TG3 (epidermal transglutaminase- eTG).
Tranglutaminazę naskórkową po raz pierwszy opisał Sardy w 2002 roku.
Ale to nie tylko przeciwciała przeciwko tej transglutaminazie biorą udział w reakcji zapalnej. Przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej (te, które badamy diagnozując celiakię) mogą, poprzez podobieństwo budowy transglutaminazy tkankowej i naskórkowej, wiązać się także z tą drugą tworząc depozyty IgA w skórze. Nie wiadomo jednak, jak dochodzi do ich spotkania: czy to w związku z urazem skóry eTG dostaje się do krwi, gdzie spotyka IgA tworząc kompleks, który odkłada się na granicy skóry i naskórka, czy taż do ich połączenia dochodzi już na miejscu- w skórze.
70- 80% chorych z DH ma przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej we krwi i śluzówce jelita cienkiego.
Jednak najbardziej charakterystycznym markerem choroby są autoprzeciwciała przeciw transglutaminazie naskórkowej w skórze oraz we krwi (rutynowo nieoznaczane).
Rzadko natomiast obecne są we krwi przeciwciała przeciw endomysjum, często wykrywane u pacjentów z celiakią.
Co łączy celiakię i DH?
Badania wskazują, że opryszczkowe zapalenie skóry dotyczy 15-25% osób z celiakią.
Gdy pacjentowi z DH pobierze się wycinki z dwunastnicy i krew na badanie serologiczne (czyli na stwierdzenie obecności autoprzeciwciał), często okazuje się, że wyniki są identyczne, jak w celiakii (nawet jeśli nie ma żadnych objawów ze strony przewodu pokarmowego ). Chociaż 75% pacjentów z DH ma również atrofię kosmków jelitowych w momencie rozpoznania, tylko niewielka część z nich zgłasza objawy ze strony przewodu pokarmowego.
Obie choroby łączą geny układu HLA niezbędne do zainicjowania reakcji zapalnej: HLA- DQ2/ DQ8, których nosicielami jest niemal 100% pacjentów w DH. W rodzinach obciążonych genetycznie występują zarówno przypadki czystej celiakii jak i choroby Duhringa. Jednak do rozwoju choroby Duhringa potrzebne są dodatkowe nieznane jeszcze czynniki.
Co się dzieje w jelicie chorego z DH?
Zmiany w biopsji jelita cienkiego u pacjentów z DH mogą być różne: od ciężkiej lub częściowej atrofii kosmków jelitowych do prawidłowej architektoniki kosmków ze zmianami zapalnymi w postaci śródnabłonkowych nacieków utworzonych przez limfocyty T.
Stwierdzono w badaniu, że różnice te wynikają często z opóźnionego rozpoznania w przypadku całkowitego zaniku kosmków jelitowych. Jeśli początkowo występowała nadwrażliwość na gluten potrzeba było długiego czasu zanim doszło do atrofii kosmków typowej dla celiakii. Porównanie tych danych z danymi klinicznymi ujawniło, że 1/3 pacjentów z DH miało rozpoznanie postawione co najmniej po 2 latach trwania objawów.
Zarówno w celiakii jak i DH obecne są nacieki IgA w bioptacie pobranym z jelita cienkiego, jednak skierowane przeciw transglutaminazie tkankowej (TG2). Transglutaminaza naskórkowa jest antygenem dla przeciwciał IgA zlokalizowanych w skórze, a tranglutaminaza tkankowa dla IgA zlokalizowanych w śluzówce jelita cienkiego.
Dlaczego niektórzy chorują?
Badania wskazują, że czynnikiem ryzyka wystąpienia DH jest długi czas trwania bezobjawowej czy skąpoobjawowej celiakii. Częstość występowania choroby w Europie jest dość duża i wynosi 30- 75 przypadków na 100 tysięcy mieszkańców. Jednak, wraz ze wzrostem świadomości celiakii i wczesnych rozpoznań choroby, częstość DH wydaje się maleć.
Jeśli częstość występowania celiakii wynosi 1%, z czego na każdą osobę z postawionym rozpoznaniem przypada 7-8 osób bez świadomości choroby, to właśnie te niezdiagnozowane przypadki stanowią podłoże do rozwoju DH. Potwierdzają to wieloletnie obserwacje chorych z rozpoznaniem celiakii, którzy nie przestrzegali diety bezglutenowej, a w końcu zachorowali na DH. Poza tym u dorosłych pacjentów z DH często obserwuje się zaburzenia szkliwa typowe dla celiakii, ale które są obecne tylko w przypadku zachorowania dziecka, o czym pisałam TUTAJ. Również świadczy to długim czasie trwania choroby.
Jednak hipoteza ta nie wyjaśnia, dlaczego przypadki DH stwierdza się również u dzieci, których czas utajenia celiakii nie jest przecież długi.
Choroby towarzyszące
Kiedy przez 10 lat obserwowano grupę 305 pacjentów z opryszczkowym zapaleniem skóry, stwierdzono u 10% chorych rozwój innej choroby autoimmunologicznej. Były to autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, anemia złośliwa, cukrzyca typu 1, toczeń trzewny, zespół Sjögrena, bielactwo i łysienie plackowate. Związek DH z chorobami tarczycy- nadczynnością, niedoczynnością, guzkami tarczycy potwierdziły także inne badania.
Podobnie silny związek wykazano w odniesieniu do zanikowego zapalenia żołądka. W badaniu na 57 pacjentach z DH wykazano w 30% współwystępowanie zanikowego zapalenia żołądka, podczas gdy tylko w 15 % w grupie kontrolnej. Inne badanie wykazało jeszcze większą częstość zanikowego zapalenia żołądka u chorych z DH- 50-70%, a niedobór kwasu solnego u nawet 90%.
Leczenie
Leczeniem jest ścisła dieta bezglutenowa.
Zanim jednak okaże się skuteczna, może minąć kilka miesięcy czy nawet lat. Dlatego w początkowej fazie choroby, w celu zmniejszenia świądu i pojawiania się nowych pęcherzyków stosuje się dapson (4,4-diaminodiphenylsulfone). Początkowa dawka wynosi zazwyczaj 25- 50 mg/dzień i , pod warunkiem przestrzegania ścisłej diety bezglutenowej, zwykle podaje się go do 2 lat. Istnieje jednak grupa chorych, którym leku nie udaje się odstawić całkowicie (około 15%).
Istnieją także przypadki opryszczkowego zapalenia skóry (prawdopodobnie ok. 1% chorych) nieodpowiadające na leczenie ścisłą dietą bezglutenową. W niewielkim badaniu wykazano jednak, iż pomimo utrzymywania się zmian skórnych, to kontrolne biopsje jelita cienkiego nie wykazywały nieprawidłowości. Jest to istotna różnica w porównaniu do celiakii opornej na leczenie, gdzie w kontrolnej biopsji nie stwierdza się regeneracji kosmków.
Istotnym powikłaniem choroby, podobnie jak w celiakii, są chłoniaki nieziarnicze. Występują 10x częściej niż w populacji ogólnej, jednak po 5 latach ścisłej diety bezglutenowej ryzyko zachorowania zrównuje się. I co ciekawe, na diecie bezglutenowej maleje ryzyko chorób naczyniowych mózgu.
Atak glutenu na skórę
I na koniec odniosę się krótko do sformułowania zawartego w tytule wpisu, czyli do ataku glutenu na skórę. Na podstawie znajomości mechanizmu choroby można stwierdzić, że, przynajmniej w przypadku tej choroby, coś takiego nie istnieje. To nie gluten nałożony na skórę jest bezpośrednią przyczyną zmian skórnych, ale gluten w przewodzie pokarmowym, który pobudza układ immunologiczny do produkcji przeciwciał transportowanych drogą krwi do skóry.
1. Marcos Vinícius Clarindo Dermatitis herpetiformis: pathophysiology, clinical presentation, diagnosis and treatment. An Bras Dermatol. 2014 Nov-Dec; 89(6): 865–877.
2. Hervonen K1 Dermatitis Herpetiformis Refractory to Gluten-free Dietary Treatment. Acta Derm Venereol. 2016 Jan;96(1):82-6.
3. Mansikka E. Diagnostic Delay in Dermatitis Herpetiformis in a High-prevalence Area. Acta Derm Venereol. 2017 Oct 19. doi: 10.2340/00015555-2818. [Epub ahead of print]
4. Mendes FB, Hissa-Elian A, Abreu MA, Gonçalves VS. Review: dermatitis herpetiformis. An Bras Dermatol. 2013;88:594–9
5. Reunala T. Dermatitis herpetiformis: pathognomonic transglutaminase IgA deposits in the skin and excellent prognosis on a gluten-free diet. Acta Derm Venereol. 2015 Nov;95(8):917-22.
