Archiwa: autoprzeciwciała - Strona 3 z 3

Problemy skórne u pacjentów z celiakią i nadwrażliwością na gluten

utworzone przez Ewa | lut 5, 2018 | Celiakia, Choroby autoimmunologiczne, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Tydzień temu prezentowałam związek opryszczkowego zapalenia skóry z celiakią. Była to pierwsza część wpisu poświęconego skórnym objawom chorób glutenozależnych. Dzisiaj prezentuję ciąg dalszy.

Związek opryszczkowego zapalenia skóry i celiakii nie budzi już dzisiaj żadnych zastrzeżeń. Są jednak też takie choroby, w których taki związek jest tylko podejrzewany. Podejrzenia te powstały na skutek pojedynczych obserwacji, że wprowadzenie diety bezglutenowej z innych wskazań powodowało wyleczenie zmian skórnych. Brakuje jednak badań klinicznych, które taki związek mogłyby potwierdzić.

Zaliczają się tu:

Łuszczyca

Jest to choroba autoimmunologiczna, w której układ odpornościowy błędnie atakuje elementy skóry. Charakterystyczne dla choroby są owalne, czerwone lub różowe, płaskie grudki pokryte szarawą, nawarstwiającą się łuską, powstałą w wyniku zrogowacenia ognisk chorobowych. W 10% przypadków dochodzi do łuszczycowego zajęcia stawów.

Na łuszczycę choruje 2% ludzi. Ok. 4% z nich ma również rozpoznanie celiakii. Mimo to nie zaleca się rutynowych badań na celiakię pacjentom z łuszczycą.

Istnieją badania, w których wykazano wysoki poziom przeciwciał przeciw składnikom glutenu we krwi chorych z łuszczycą bez celiakii (przeciwciała przeciwgliadynowe opisywane TUTAJ). Świadczy to o pobudzeniu układu immunologicznego pod wpływem kontaktu z glutenem. Ponieważ są one częste u chorych z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten, ich obecność uzasadniałaby próby leczenia dietą bezglutenową w łuszczycy.

Z kolei gdy pobrano i porównano próbki krwi od chorych ze szczególnie dużymi zmianami łuszczycowymi oraz od osób zdrowych nieposiadających w rodzinie chorych ani z łuszczycą ani z celiakią, stwierdzono znacząco wyższy poziom przeciwciał służących do rozpoznania celiakii u chorych z łuszczycą w porównaniu do grupy kontrolnej. Ciekawe, że nikt z pacjentów jednak nie miał przeciwciał IgA przeciw endomysjum, które uznawane są za wysoce czułe i specyficzne w diagnostyce celiakii. Jeśli pamiętamy wpis o opryszczkowym zapaleniu skóry, tam również rzadko stwierdzano obecność przeciwciał przeciw endomysjum. To tylko przykład, jakie znaczenie ma badanie kilku przeciwciał w diagnozowaniu choroby.

2. Łysienie plackowate

To także choroba autoimmunologiczna. Tutaj układ odpornościowy kieruje swój atak w stronę mieszków włosowych, co powoduje utratę włosów. Choroba występuje z częstością 0,1- 0,2%. Cechuje się nagłą utratą włosów w jednym lub kilku rejonach ciała, głównie na głowie, ale też w innych miejscach pokrytych włosami. Utrata włosów może być ograniczona do jednej okolicy lub uogólniona i występuje wówczas całkowita utrata wszystkich włosów.

Choroba ma charakter przewlekły i nawracający. Nie istnieje skuteczne leczenie.

Chociaż choroby autoimmunologiczne często chodzą parami, nie wiadomo na pewno, czy istnieje związek między celiakią a łysieniem plackowatym.

Częstość występowania przeciwciał antygliadynowych IgA, IgG, przeciw transglutaminazie tkankowej IgA nie różni się w tej chorobie od częstości w populacji ogólnej. Mimo to istnieją doniesienia o przypadkach odrastania włosów po zastosowaniu diety bezglutenowej.

Opisano nawet przypadek ponownej utraty włosów u chłopca z celiakią po przypadkowym spożyciu glutenu, jednak inne obserwacje wskazują, że nie jest to regułą. Świadczy to o tym, że zależność nie jest taka prosta. Mimo to warto taką możliwość wziąć pod uwagę, ale w razie niepowodzenia należy szukać innych rozwiązań.

3. Bielactwo

Bielactwo jest chorobą, w której odbarwienia skóry i wyrastających z niej włosów są rezultatem utraty melanocytów w przebiegu, najpewniej, reakcji autoimmunologicznej. Choroba występuje z częstością 0,5-2% populacji ogólnej. Czynniki ryzyka wystąpienia choroby pozostają nieznane. Choroba często współistnieje z innymi o podłożu autoimmunologicznym, jak zapalenie tarczycy, cukrzyca, anemia złośliwa czy choroba Addisona.

Opisano przypadek remisji choroby u dziecka z bielactwem i przeciwciałami typowymi dla celiakii po zastosowaniu diety bezglutenowej. Może to wskazywać na udział glutenu w zapoczątkowaniu reakcji autoimmunologicznej w obu chorobach: celiakii i bielactwie. Podobne przypadki skuteczności leczenia dietą bezglutenową opisywano także u starszych pacjentów, przy czym różny był czas repigmentacji- od miesiąca do kilku lat. W każdym przypadku dotychczasowe leczenie fototerapią czy miejscowymi sterydami okazywało się nieskuteczne.

4. Pokrzywka

Pokrzywka cechuje się występowaniem bąbli lub obrzęku naczynioruchowego albo obu jednocześnie. Wg danych amerykańskich 15-24% ludzi doświadcza w ciągu życia przynajmniej raz ostrej pokrzywki lub obrzęku naczynioruchowego. Przewlekła pokrzywka, trwająca powyżej 6 tygodni, obserwowana jest u 0,5-1% ludzi. Chociaż jednak występuje rzadziej, to znacząco pogarsza jakość życia osoby chorej.

Badania wskazują, że pacjenci z celiakią mają 1,5 x większe ryzyko pokrzywki, zwłaszcza postaci przewlekłej. Szczególnie jest to zauważalne w odniesieniu do pacjentów przed diagnozą celiakii, a więc przed rozpoczęciem diety bezglutenowej.

Patrząc na statystykę z drugiej strony, aż 5 % osób z przewlekłą pokrzywką ma również rozpoznanie celiakii. Nieliczne i mało liczebne badania wskazały na 7,7- 27 razy większe ryzyko celiakii u pacjentów z pokrzywką.

Nie znalazłam jednak w literaturze przykładów leczenia pokrzywki przy pomocy diety bezglutenowej. Mimo wszystko wydaje się, że biorąc pod uwagę dużą częstość współwystępowania pokrzywki i celiakii, warto taką możliwość wziąć pod uwagę.

5. Trądzik, suchość skóry, pękanie skóry dłoni i stóp, rogowacenie przymieszkowe

Są to problemy skórne, z którymi dość często można się spotkać, chociaż nie każdy traktuje je jako chorobę i szuka pomocy. Tak jest w przypadku suchości skóry, gdzie nakładanie kremów i balsamów przynosi doraźną poprawę czy rogowacenia przymieszkowego, które, najczęściej umiejscowione na udach i ramionach, jest po prostu niewidoczne.

Większy problem stanowią zmiany trądzikowe czy pękanie skóry, ponieważ wiążą się ze znacznym dyskomfortem dla chorego. Aktualnie dermatolodzy dysponują arsenałem leków skutecznych w tych problemach, stąd mało kto widzi potrzebę poszukiwania potencjalnych zależności między dietą a występowaniem zmian skórnych. Mimo to niektórzy pacjenci sami obserwują, niejako przy okazji, ustępowanie zmian skórnych pod wpływem diety bezglutenowej stosowanej z innego powodu.

5. Skórna nadwrażliwość na gluten

I jeszcze na koniec chciałabym poświęcić słów kilka chorobie, której próżno szukać w podręcznikach medycznych, a opisanej w 2015 na łamach Nutrients przez włoskich lekarzy (Bonciolini i wsp.). Sami badacze nazwali ją skórną nadwrażliwością na gluten (Cutaneous Gluten Sensitivity). Tak więc mowa nie o skórnej postaci celiakii, ale o skórnej manifestacji nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.

Stwierdzono, że aż 29% spośród osób podejrzewanych o NCGS ma jakieś zmiany skórne, z czego w 18% są to zmiany zapalne. I te właśnie zmiany skórne przebadano w celu określenia, czy, jak to jest w przypadku choroby Duhringa, istnieją charakterystyczne zmiany, które ułatwią postawienie rozpoznania.

Wszyscy pacjenci mieli wykluczoną celiakię i alergię na pszenicę. Większość z nich zgłaszała objawy ze strony przewodu pokarmowego imitujące objawy zespołu jelita drażliwego, jak bóle brzucha, wzdęcia, odbijania, biegunkę lub zaparcia. Niektórzy obserwowali poprawę w zakresie objawów pod wpływem diety bezglutenowej wprowadzanej na własną rękę.

Zmiany te w większości stanowiły rumieniowe, łuszczące się grudki lub pęcherzyki, silnie swędzące, podobne do ostrego wyprysku lub choroby Duhringa. U części pacjentów bardziej przypominały łuszczycę. Głównie zlokalizowane były na łokciach, grzbietach rąk, kolanach, pośladkach, na klatce piersiowej czy rzadziej na szyi.

Średni czas ustępowania zmian pod wpływem diety bezglutenowej to był miesiąc czasu.

Kluczowe dla rozpoznania było badanie wycinków pobranych z chorej skóry. Stwierdzano w nich nacieki immunoglobulin, ale nie IgA typowe dla choroby Duhringa. Większość chorych miało nacieki składowej dopełniacza C1 na granicy naskórka i skóry właściwej.

Co prawda temat ten nie został jeszcze dobrze rozpracowany w literaturze, ale na podstawie tej obserwacji można wyciągnąć wniosek, że wykluczenie choroby Duhringa na podstawie biopsji skóry lub brak atrofii kosmków w biopsji jelita, nie przesądza o nieskuteczności leczenia dietą bezglutenową.

Podsumowanie

Oczywiście obserwacje dotyczące zmian skórnych u pacjentów z celiakią i NCGS trwają nadal. Należy jednak pamiętać o takiej możliwości u pacjentów zgłaszających swędzące zmiany na skórze oraz zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego. Szybkie ustąpienie zmian pod wpływem diety bezglutenowej potwierdza taki związek i stanowi skuteczny sposób leczenia.

Jeśli natomiast chcesz poszerzyć swoją wiedzę na temat nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten: mechanizmów rozwoju choroby, różnorodnych objawów, zawiłości diagnostyki i skutecznego leczenia, z pewnością zainteresuje Cię e-book w całości poświęcony tej chorobie: „Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten. Choroba, której nie ma?”

Literatura:

Damasiewicz-Bodzek A et al. Serological markers of celiac disease in psoriatic patients. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2008 Sept;9(22):1055-1061.
Bhatia BK et al. Diet and psoriasis, part II: celiac disease and role of a gluten-free diet. Journal of the American Academy of Dermatology. 2014 Aug;71(2):350-8.
Fatemeh Mokhtari i wsp. The Frequency Distribution of Celiac Autoantibodies in Alopecia Areata. Int J Prev Med. 2016; 7: 109. Published online 2016 Sep 14. doi: 10.4103/2008-7802.190607
Zabihollah Shahmoradi i wsp. Vitiligo and Autoantibodies of Celiac Disease. Int J Prev Med. 2013 Feb; 4(2): 200–203.
Birgit N. Khandalavala^* i wsp. Rapid Partial Repigmentation of Vitiligo in a Young Female Adult with a Gluten-Free Diet. Case Rep Dermatol. 2014 Sep-Dec; 6(3): 283–287.
Jonas F. Ludvigsson i wsp.Does urticaria risk increase in patients with celiac disease? A large population-based cohort study. Eur J Dermatol. 2013 Sep-Oct; 23(5): 681–687.
Bonciolini V i wsp. Cutaneous Manifestations of Non-Celiac Gluten Sensitivity: Clinical Histological and Immunopathological Features. Nutrients. 2015 Sep 15;7(9):7798-805

Czy możliwa jest celiakia bez przeciwciał?

utworzone przez Ewa | lip 3, 2017 | Celiakia

Co jakiś czas napotykam na wątpliwości pacjentów odnośnie prawidłowego rozpoznania celiakii. Rzeczywiście bywa to problematyczne.
Tradycyjnie bowiem do rozpoznania celiakii konieczne było stwierdzenie obecności autoprzeciwciał i zmian histopatologicznych w wycinku pobranym z części dalszej dwunastnicy. Ostatnio jednak próbuje się odchodzić od badania histopatologicznego na korzyść badań genetycznych. Poza tym nie zawsze obecnym przeciwciałom towarzyszą zmiany histopatologiczne. To wszystko powoduje, że trudno jest podjąć decyzję o rozpoznaniu choroby i podjęciu leczenia.
Dzisiejszym wpisem spróbuję więc rozwiać trochę wątpliwości.

Celiakia i spółka

Celiakia jest chorobą przewlekłą toczącą się w jelicie cienkim i związaną z pobudzeniem układu immunologicznego u osób genetycznie predysponowanych. Wyzwalaczem reakcji zapalnej jest narażenie na gluten. Chociaż choroba jest znana od ponad 100 lat, pierwsza definicja choroby pochodzi dopiero z 1970 roku. Stwierdza ona, że jest to przewlekła choroba związana z nietolerancją glutenu, która ustępuje pod wpływem diety bezglutenowej, a nawraca po jego wprowadzeniu do diety. Prawdę mówiąc, ta stara definicja celiakii w tym brzmieniu łudząco przypomina dzisiejszą definicję nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.
W każdym razie dzisiejsze środowiska naukowe zakładają istnienie całego spektrum zaburzeń zależnych od glutenu. Niełatwo jest przeprowadzić między nimi ścisłą granicę, która pozwoliłaby na wyraźne rozróżnienie, gdzie kończy się nadwrażliwość na gluten, a gdzie zaczyna celiakia. Dlatego w 2011 roku grono badaczy ustaliło w Oslo nazewnictwo zaburzeń zależnych od glutenu właśnie po to, aby pomóc rozwiązywać takie dylematy i posługiwać się ujednoliconą terminologią. Jest to potrzebne nie tylko lekarzom i pacjentom, ale też do prowadzenia dalszych badań nad tymi zaburzeniami.

Enteropatia, geny i autoprzeciwciała

Żeby rozpoznać celiakię należy stwierdzić enteropatię– przerost krypt i zanik kosmków jelitowych. Są to jednak zmiany, które mogą występować także w innych chorobach. Za celiakią przemawiają natomiast nacieki śródnabłonkowe limfocytów (IEL), często >25/100 komórek.
Enteropatię stwierdza się na podstawie biopsji dwunastnicy u pacjenta spożywającego gluten. Do postawienia rozpoznania konieczne jest pobranie 6 wycinków, w tym z opuszki dwunastnicy.
Do oceny zmian histopatologicznych służą skala Marsha lub Marsha- Oberhubera.

Drugą cechą celiakii jest pobudzenie nabytego układu odpornościowego, które występuje u osób genetycznie podatnych. Podatność ta wyraża się obecnością genów HLA DQ2 i/lub DQ8. Rolę w diagnostyce celiakii odgrywa badanie obecności autoprzeciwciał przeciw endomysjum (EMA), transglutaminazie tkankowej (tTG) i/lub deamidowanej gliadynie (DGP). Obecność tych przeciwciał silnie przemawia za diagnozą celiakii, ale nie są one konieczne. Więcej o badaniu przeciwciał możesz przeczytać TUTAJ.

Podział celiakii odnosi się do charakteru i nasilenia objawów (postać klasyczna, nieklasyczna, objawowa, bezobjawowa, subkliniczna), przebiegu choroby (celiakia przetrwała), ryzyka rozwoju celiakii (celiakia potencjalna).

Postaci celiakii:

1. Celiakia klasyczna
– obejmuje typowe objawy celiakii: biegunki, utratę wagi lub zaburzenia wzrastania (pamiętaj, że celiakia jest najczęstszą przyczyną niskiego wzrostu u dzieci!) będące następstwem upośledzonego wchłaniania
– lepsza nazwa niż celiakia typowa, bo nie wskazuje, że ta postać jest częstsza od innych
– przykłady: biegunka i chudnięcie, chudnięcie i niedokrwistość

2. Celiakia nieklasyczna
– nie ma objawów złego wchłaniania
– przykład: bóle brzucha i zaparcia (nie ma biegunek, anemii, chudnięcia)

3. Celiakia objawowa
– ewidentne objawy ze strony przewodu pokarmowego lub pozajelitowe w następstwie spożyci glutenu

4. Celiakia bezobjawowa
– rozpoznaniu choroby nie towarzyszą żadne objawy
– rozpoznanie zazwyczaj stawia się przypadkowo badając osoby z rodziny pacjentów z celiakią lub chorujących na choroby, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem celiakii (jakie to choroby- przeczytaj TUTAJ)
– zdarza się, że w tej grupie chorych dopiero po odstawieniu glutenu pacjenci obserwują poprawę w zakresie objawów, które nie były dla nich uciążliwe i nawet nie zdawali sobie sprawy z ich obecności , dopóki nie zniknęły. Przykładem może być przewlekłe zmęczenie, które ustąpiło pod wpływem leczenia dietą bezglutenową

5. Celiakia subkliniczna
– dotyczy przypadków bezobjawowych lub wyłącznie pozajelitowych, albo tylko nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, jak niedobór żelaza, podwyższone enzymy wątrobowe
– symptomy choroby nie nakazują myśleć o celiakii jako przyczynie

6. Celiakia przetrwała
– obejmuje przypadki, gdy objawy choroby i zanik kosmków utrzymują się lub nawracają pomimo ścisłej diety bezglutenowej prowadzonej przez co najmniej 12 miesięcy
– badanie obecności przeciwciał nie jest tu konieczne, ale pozwala wychwycić przypadki niepełnego stosowania się do diety bezglutenowej jako przyczyny niepowodzeń

7. Celiakia potencjalna
– prawidłowa śluzówka jelita cienkiego u pacjenta ze zwiększonym ryzykiem rozwoju celiakii, na które wskazuje obecność autoprzeciwciał
– trudności w rozpoznaniu- odchodzenie od konieczności wykonywania biopsji oraz sama procedura wykonywania biopsji- pobranie co najmniej 4 wycinków oraz świadomość, że choroba może być zlokalizowana jedynie w opuszce dwunastnicy, co powoduje, że można nie pobrać do badania fragmentu błony śluzowej objętej badaniem

8. Autoimmunizacja związana z celiakią
– w co najmniej 2x badaniu ujawniono obecność autoprzeciwciał, a nieznany jest wynik biopsji jelita cienkiego

#Jeśli wynik biopsji jest pozytywny i ujawnia chorobę- jest to celiakia
#Jeśli wynik biopsji jest negatywny a są przeciwciała- jest to celiakia potencjalna

Proponuje się także nazwę autoimmunizacja związana z celiakią do tych przypadków, gdy nigdy nie wykonywano biopsji, chociaż moim skromnym zdaniem niewiele ta nazwa zmienia- leczyć trzeba tak samo.

9. Genetyczne ryzyko celiakii
– członkowie rodzin pacjentów z celiakią, którzy mają obecne geny HLA- DQ2i/lub DQ8- obecność tych genów jest najsilniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju celiakii; ryzyko rozwoju choroby u tych osób wynosi 2-20% ( w populacji ogólnej jest to 1%)

10. Choroby zależne od glutenu= choroby glutenozależne
– jak sama nazwa wskazuje obejmuje wszystkie choroby zależne od spożywania glutenu. Są to celiakia, nieceliakalna nadwrażliwość na gluten, opryszczkowe zapalenie skóry i ataksja glutenowa

11. Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten
– ten termin odnosi się do osób z objawami klinicznymi, cechami morfologicznymi pod wpływem spożywania glutenu, gdy celiakia została wykluczona
– cechy pobudzenia układu immunologicznego ale bez cech enteropatii i obecnych autoprzeciwciał
– brak metod diagnostycznych ani precyzyjnie określonego czynnika sprawczego; wymaga wykluczenia celiakii i innych chorób zapalnych

12. Ataksja glutenowa
– ataksja bez innej przyczyny z obecnymi przeciwciałami antygliadynowymi, niezależnie od obecności zmian w śluzówce jelita cienkiego.
– u części pacjentów współistnieje celiakia
– odpowiada na leczenie dietą bezglutenową

13. Pęcherzykowe zapalenie skóry
– skórna manifestacja enteropatii wywoływanej przez gluten
– podobne do wiatrówki lub półpaśca swędzące pęcherzyki na skórze, szczególnie na łokciach, pośladkach, kolanach;

pamiętaj jednak, że półpasiec występuje po jednej stronie ciała u osoby, która przeszła w przeszłości wiatrówkę; zmiany obustronne i bardziej rozsiane raczej półpaścem nie są

– w biopsji skóry stwierdza się złogi przeciwciał IgA
– leczenie- dieta bezglutenowa, w cięższych przypadkach dodatkowo dapson

Tych nazw nie używaj

Nie zaleca się natomiast używania terminów celiakia typowa lub nietypowa. Nazwy te mają dziś znaczenie historyczne, ponieważ zmienił się obraz choroby. Dawniej dominowały cechy złego wchłaniania, jak biegunki czy niedożywienie. Aktualnie rzadko na plan pierwszy objawów wysuwają się biegunki tłuszczowe , niedowaga czy obrzęki; częściej są to anemia, zmęczenie czy ból brzucha.
Termin typowy natomiast wskazuje na liczebną przewagę tej grupy chorych, co obecnie jest już nieprawdą.

Mam nadzieję, że dzisiejszy wpis nieco wyjaśnił zawiłości związane z nazewnictwem celiakii.

Czy możliwa jest celiakia bez przeciwciał?

Odpowiadając natomiast na pytanie zadane w tytule: celiakia bez przeciwciał jest możliwa, jeśli stwierdzi się enteropatię u pacjenta z klasycznymi objawami choroby, gdy stwierdza się ustąpienie zmian pod wpływem diety bezglutenowej. W rzeczywistości jednak obraz choroby zmienił się tak istotnie, że obecnie trudno spotkać tak „proste” do rozpoznania przypadki. Ponadto cena i łatwy dostęp do badania przeciwciał są pierwszym etapem diagnostyki u pacjentów, u których podejrzewamy celiakię. Ich nieobecność powoduje, że odstępuje się od dalszych badań. W rzeczywistości więc rozróżnienie, czy pacjent ma celiakię czy nadwrażliwość na gluten jest niemal niemożliwe.
W klasyfikacji ponadto pojawiły się niewspomniane przeze mnie dotychczas choroby: opryszczkowe zapalenie skóry i ataksja glutenowa. Jeśli chcesz przeczytać o nich więcej, daj znać w komentarzu!

Czy gluten ma coś wspólnego z tarczycą?

utworzone przez Ewa | cze 12, 2017 | Choroby autoimmunologiczne, Tarczyca

Od pewnego czasu obserwuje się rosnący trend próby stosowania diety bezglutenowej w leczeniu pewnych chorób.
Efekty takich prób bywają różne. W większości przypadków brakuje potwierdzenia takiego leczenia zarówno w teorii, jak i w praktyce.
Inaczej jest w przypadku autoimmunologicznych chorób tarczycy: choroby Hashimoto i choroby Gravesa- Basedowa. Tutaj istnieją pewne teoretyczne przesłanki przemawiające za skutecznością leczenia dietą bezglutenową. Potwierdzają je również pojedyncze obserwacje prowadzone przez naukowców, jak i liczne doniesienia samych pacjentów.
I tak zaobserwowano częstsze współwystępowanie chorób glutenozaleznych (czyli celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten) z chorobami tarczycy. Zależność ta jest obustronna- u pacjentów z nietolerancją glutenu częściej rozwija się niedoczynność tarczycy (pisałam o tym związku TUTAJ). Z drugiej strony coraz częściej mówi się, że dieta bezglutenowa jest opcją leczenia autoimmunologicznego zapalenia tarczycy (czyli choroby Hashimoto).
Przyjrzyjmy się więc dokładniej, na czym te zależności polegają.

Choroba Hashimoto i celiakia

Najlepiej związek między tymi zaburzeniami stwierdzono w przypadku choroby Hashimoto i celiakii.
Choroba Hashimoto jest to jedna z częściej występujących chorób autoimmunologicznych. Polega na postępującym niszczeniu miąższu tarczycy przez stan zapalny, w którym biorą udział komórki układu odpornościowego. Proces zapalny po pewnym czasie doprowadza do nieodwracalnej niedoczynności tarczycy.
Chorobę rozpoznaje się na podstawie obecności we krwi autoprzeciwciał: przeciwko tyreoperoksydazie (przeciwciała anty- TPO) i /lub tyreoglobulinie (anty- TG). W zaawansowanej postaci choroby stwierdza się niskie poziomy hormonów tarczycy (fT3, fT4) oraz podwyższony poziom TSH. TSH, czyli hormon tyreotropowy, jest produkowany przez przysadkę, która w prawidłowych warunkach jest hamowana przez hormony tarczycy. Im mniej więc tarczyca ich produkuje, tym bardziej przysadka czuje się nieskrępowana w produkcji TSH i jego poziom rośnie.
Nie ma skutecznego leczenia. Jedynie w przypadku rozwinięcia się niedoczynności tarczycy podawany jest hormon tarczycy, żeby uzupełnić jego brak. Nie jest to jednak prawdziwe leczenie, a jedynie uzupełnienie czegoś, czego brakuje. Tarczyca pod wpływem procesu zapalnego pozostaje nieodwracalnie zniszczona. Gdyby udało się ten proces powstrzymać, to właśnie stanowiłoby prawdziwe leczenie.
Z drugiej strony mamy celiakię- inną chorobę autoimmunologiczną. Tutaj stan zapalny toczy się w jelicie cienkim prowadząc do zniszczenia kosmków jelitowych. Choroba związana jest z produkcją autoprzeciwciał, z których kluczowe jest przeciwciało przeciw transglutaminazie tkankowej (anty- tTG). Jedynym leczeniem, które pozwala na regenerację kosmków jelitowych i zapobiegnięcie powikłaniom, jest trwająca przez całe życie dieta bezglutenowa.
Tak więc mamy dwie różne choroby. Ale zaobserwowano, że choroby tarczycy są 4 x częstsze u chorych z celiakią.
Objawy obu chorób, chociaż toczą się w różnych narządach, mogą być podobne i się na siebie nakładać. Objawy nieleczonej celiakii mogą być maskowane przez objawy choroby tarczycy, ale i je naśladować.

Wspólne objawy celiakii i choroby Hashimoto:

Z kolei nierozpoznanie nietolerancji glutenu utrudnia leczenie, czy właściwie uzupełnianie hormonów tarczycy. Proces zapalny, który toczy się w jelicie cienkim powoduje, że hormon tarczycy uzupełniany w postaci tabletki wchłania się w małej części, co powoduje trudności w uzyskaniu stanu eutyreozy (czyli prawidłowego stężenia hormonów tarczycy), utrzymywanie objawów choroby i konieczność ciągłego zwiększania dawki leku.

Istnieją też inne cechy wspólne obu chorób:
– wspólne autoprzeciwciała– u pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy często obecne są przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej; ale już odwrotna sytuacja jest rzadka- w przypadku rozpoznania celiakii po 2 lat stosowania diety bezglutenowej przeciwciała anty- TPO/ anty- TG są stwierdzane dużo rzadziej. To może świadczyć o tym, że prawidłowe leczenie celiakii chroni przed zachorowaniem na chorobę Hashimoto.
– wspólne geny– geny, które predysponują do rozwoju chorób autoimmunologicznych układu hormonalnego- DR3- DQ2 i DR4-DQ8 są również genami predysponującymi do rozwoju celiakii
– podobny przebieg zapalenia– przewlekły proces zapalny o charakterze destrukcyjnym z naciekami komórek jednojądrzastych w zajętym narządzie. Zaobserwowano także, że przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej wiążą się z pęcherzykami tarczycy i tkanki międzykomórkowej u pacjentów z celiakią- to znalezisko może świadczyć, że przeciwciała te biorą udział w rozwoju choroby tarczycy. Wynika to z podobieństwa budowy cząsteczki glutenu i komórki tarczycy. Zjawisko to nazywamy mimikrą molekularną. Oba antygeny są na tyle podobne do siebie, że pobudzone do walki przeciwciała ich nie rozróżniają i te skierowane przeciwko cząsteczce glutenu zaczynają niszczyć komórki tarczycy .
– współwystępowanie innych chorób autoimmunologicznych– obie choroby usposabiają do rozwoju kolejnych chorób z autoagresji
– zmiany mikrobiomu/dysbioza- czyli zaburzenia w składzie mikroflory jelitowej stwierdzane są w obu chorobach

Znając te powiązania, pojawia się pytanie,

Czy dieta bezglutenowa może pomóc w leczeniu autoimmunologicznego zapalenia tarczycy?

Jak dotąd istnieją tylko pojedyncze obserwacje potwierdzające ten związek. Ale istnieją.
U większości pacjentów, którzy ściśle przestrzegali diety bezglutenowej przez 1 rok, stwierdzano normalizację TSH w przypadku subklinicznej niedoczynności tarczycy (czyli takiej, która nie dawała jeszcze żadnych objawów, a wyniki oznaczeń hormonów tarczycy były już nieprawidłowe). Zaobserwowano także, że orbitopatia związana z nadczynnością tarczycy dobrze odpowiada na leczenie stosowane w celiakii.
Musimy także pamiętać, że jedną z przyczyn rozwoju każdej choroby autoimmunologicznej jest nieszczelne jelito (więcej o tym zjawisku możesz przeczytać TUTAJ). Autorem tej koncepcji jest Alessio Fasano, badacz chorób zależnych od glutenu i dyrektor Ośrodka Badań Nad Celiakią. Zgodnie z nią, wpływając na uszczelnienie bariery jelitowej, możemy wpłynąć na przebieg chorób autoimmunologicznych i nawet uzyskać remisję. Dlatego ważne jest usunięcie z diety i środowiska tych czynników, które barierę jelitową uszkadzają. Potencjalnie takim czynnikiem jest gluten. Pozostaje otwartym pytanie, czy gluten zwiększa przepuszczalność jelit nie tylko u osób z celiakią czy nieceliakalną nadwrażliwością na gluten, ale także u innych. Różnica może polegać tylko na czasie trwania nieszczelności jelit- u osób zdrowych są to minuty, u osób z nietolerancją glutenu- godziny i dni, a u tych celiakią nawet tygodnie. Zgodnie z tym dieta bezglutenowa mogłaby przyczyniać się do remisji nie tylko celiakii czy nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, ale również innych chorób autoimmunologicznych. A coraz więcej danych sugeruje, że pomaga opanować stan zapalny tarczycy.

Podsumowanie

W przeciwieństwie do celiakii, w której znamy markery pozwalające rozpoznać chorobę, markerów takich nie znamy w przypadku nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten. To powoduje, że wiele przypadków choroby pozostaje niezdiagnozowanych i niewłaściwie leczonych. Na dzień dzisiejszy więc jedynym rozwiązaniem jest próba zastosowania diety bezglutenowej i obserwacja objawów i wyników badań (chociaż endokrynolodzy podkreślają, że samo opadanie miana przeciwciał nie świadczy jeszcze o zmniejszeniu stanu zapalnego). Jeśli nie ma poprawy należy poszukiwać dalej. Jeśli jest poprawa, może się okazać, że uda się zahamować postępujące zniszczenie tarczycy i rozwój kolejnych chorób autoimmunologicznych.

Przeciwnicy takich prób twierdzą, że dieta pomaga zbyt małej liczbie pacjentów, aby można ją było zalecać. Pamiętajmy jednak, że obecnie nie znamy innego skutecznego i tak mało inwazyjnego leczenia jak dieta (oczywiście dobrze prowadzona). Nawet więc, jeśli pomoże 5-10-15 pacjentom na 100 (a wydaje się, że odsetek ten jest jeszcze większy), warto znaleźć się w tej grupie chorych, która tę walkę podjęła i ją zwyciężyła.

wykorzystano:

A. Lerner i wsp. Gut- thyroid axis and celiac disease in Endocrine connections (2017) 6, R52-R58

Przeciwciała przeciwgliadynowe- czy warto je badać?

utworzone przez Ewa | mar 13, 2017 | Celiakia, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Osoby zaznajomione z tematem celiakii wiedzą, że kiedyś w diagnostyce tej choroby stosowano badanie obecności przeciwciał przeciwgliadynowych (stosowany skrót to AGA, niektórzy określają je przeciwciałami przeciw starej gliadynie). Obecnie, ponieważ dysponujemy bardziej czułymi markerami służącymi do diagnozowania choroby, to badanie zostało zarzucone, ponieważ nie cechowało się tak dużą trafnością w rozpoznawaniu celiakii. Inaczej mówiąc, u części osób z obecnymi przeciwciałami przeciwgliadynowymi nie stwierdzano zmian o typie zaniku kosmków w badaniu pod mikroskopem wycinka jelita cienkiego, co niejako przeczyło rozpoznaniu celiakii.

Z drugiej strony, stwierdzano obecność tych przeciwciał u osób z pewnymi dolegliwościami, które nakazywały rozpatrywanie celiakii jako możliwej przyczyny. Przede wszystkim były to problemy z przewodem pokarmowym, zwykle przypisywane jelitu drażliwemu. Ale były to również pewne objawy z kręgu chorób neuro- psychiatrycznych, jak schizofrenia, autyzm, zespół nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi czy depresja. Stwierdzono obecność tych przeciwciał w dużo większym procencie tych chorych, niż u pacjentów z celiakią. Zaobserwowano także zależność między zanikaniem lub łagodzeniem objawów a stosowaniem diety bezglutenowej. Stąd wysunięto wniosek, że badanie przeciwciał przeciwgliadynowych może być pomocnym markerem nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.

Według aktualnych doniesień przeciwciała te stwierdza się u połowy pacjentów z nietolerancją glutenu. Należy jednak zastosować w ocenie pewną poprawkę- brak jasnej definicji i kryteriów rozpoznania choroby. Aktualnie za osoby chore uznaje się osoby, które same podają, że dieta bezglutenowa pomogła im w złagodzeniu pewnych dolegliwości. Oznacza to, że wiele osób stosuje dietę bezglutenową bez konsultacji z lekarzem i bez wcześniejszych badań oraz to, że wiele osób wciąż boryka się ze swoimi problemami zdrowotnymi nie będąc świadomymi możliwej przyczyny swoich objawów czyli nietolerancji glutenu. To powoduje, że jest duża grupa ludzi nieprzebadanych pod kątem obecności przeciwciał przeciwgliadynowych i skala zjawiska jest tak naprawdę nieznana.

Jak dotąd rola badania tego typu przeciwciał nie jest do końca ustalona, ale wydaje się być pewnym tropem w diagnostyce choroby.

Skąd się biorą przeciwciała przeciwgliadynowe?

Gliadyna jest jedną z białkowych składowych glutenu. U niektórych osób może pobudzać produkcję przeciwciał (czyli składników układu odpornościowego zdolnych do rozpoznawania nieprzyjaznych nam drobnoustrojów lub substancji, wiązania ich i niszczenia) i w połączeniu z nimi aktywować układ odpornościowy. W wyniku tego pobudzenia powstają cząsteczki o działaniu prozapalnym, a więc ułatwiającym rozwój procesu zapalnego, zwane cytokinami. Cytokiny te mogą powodować proces zapalny w jelitach, ale też w mózgu, powodując występowanie objawów choroby w układzie nerwowym. Ponadto wydaje się, że w mózgu obecne są białka o budowie zbliżonej do gliadyny, z którymi łączą się wspomniane przeciwciała, co prowadzi do dalszego procesu uwalniania cytokin i nasilenia procesu zapalnego. W ten sposób reakcja zapalna jest w sposób ciągły aktywowana, a tkanki objęte procesem zapalnym stale niszczone. Jedynym sposobem przerwania tej kaskady jest zaniechanie dostarczania coraz to nowych cząsteczek gliadyny poprzez prowadzenie diety bezglutenowej.

Wróćmy więc do pytania postawionego na początku: czy warto je badać?

Otóż uważam, że tak, ponieważ:

obecność przeciwciał przeciwgliadynowych potwierdza rozpoznanie nietolerancji glutenu (oczywiście zakładam, że badania w kierunku celiakii zostały przeprowadzone wcześniej i ją wykluczono) i daje szansę na zastosowanie właściwego leczenia
są łatwo dostępne w większości laboratoriów

Niestety słabym punktem tego badania jest to, że:

są dość drogie
wynik ujemny nadal nie przesądza o rozpoznaniu- tzn. niestwierdzenie obecności przeciwciał przeciwgliadynowych nie znaczy, że nie ma nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten
wynik dodatni stwierdza się także u części zdrowych pacjentów, a więc ich obecność we krwi osoby bez żadnych objawów choroby nie skutkuje rozpoznaniem nadwrażliwości na gluten- badanie to należy więc przeprowadzać u osoby podejrzanej a nie na wszelki wypadek- standardem w medycynie jest to, że leczymy chorego a nie wyniki badań

Reasumując:

warto jest oznaczyć przeciwciała przeciwgliadynowe u osoby z:

objawami sugerującymi celiakię
objawami neurologicznymi lub psychiatrycznymi o niewyjaśnionym podłożu
u której odpowiednimi badaniami wykluczono celiakię

Stwierdzenie obecności przeciwciał przeciwgliadynowych u tych osób powinno być wskazaniem do próby zastosowania diety bezglutenowej, chociaż brak jak dotąd jednoznacznych dowodów na skuteczność takiego leczenia.

Przyznaję, że nikt w mojej rodzinie nie oznaczył tych przeciwciał przed przejściem na dietę bezglutenową, ponieważ wcześniej o ich roli niewiele wiedziałam. Dopiero ostatnio zaczęłam je oznaczać u swoich pacjentów, jednak za wcześnie jest na wyciągnięcie własnych wniosków.

Ciekawa jestem, czy macie swoje obserwacje związane z badaniem przeciwciał przeciwgliadynowych?

Jak rozpoznać lub wykluczyć celiakię

utworzone przez Ewa | lut 3, 2017 | Celiakia

Jednym z ważniejszych zagadnień w rozpoznawaniu nietolerancji pokarmowych zależnych od glutenu jest wykluczenie celiakii. Temu więc zagadnieniu chcę poświęcić jeden z pierwszych wpisów na stronie. Wiem, że ciągle wielu pacjentów działa po omacku, popełniając błędy (ja również je popełniłam!). Zdaję sobie sprawę, że wiedza medyczna idzie z każdym rokiem do przodu, pojawiają się nowe standardy i zalecenia. Będę się jednak starała, aby informacje prezentowane tutaj były najświeższe i w miarę możliwości aktualizowane.

Tak więc jednym z kluczowych zagadnień, do których będę się wielokrotnie odwoływać, jest prawidłowe rozpoznanie lub wykluczenie celiakii.

Dlaczego jest to takie ważne?

Dlatego, że wielu pacjentów rozpoczyna dietę na próbę, szukając rozwiązania swoich problemów zdrowotnych. Dopiero, gdy okazuje się, że dieta działa, pojawia się pytanie: dlaczego? Czy to celiakia czy nietolerancja glutenu (jak rozpoznać nietolerancję glutenu)?

Według obecnego poziomu wiedzy celiakia jest chorobą na całe życie- nie znamy sposobów jej leczenia innych niż ścisła dieta bezglutenowa (o ile można to nazwać leczeniem- po wprowadzeniu glutenu do diety choroba nawraca). Natomiast rokowanie w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten jest nieznane. Nie wiemy, czy możliwe jest cofnięcie się objawów z czasem prowadzenia diety bezglutenowej czy, podobnie jak w celiakii, jest to choroba na całe życie.

Pierwsze badania wykonywane u pacjenta z podejrzeniem celiakii są to oznaczenia autoprzeciwciał (przeciwciał produkowanych przez nasz organizm przeciwko naszym tkankom), czyli badania serologiczne z krwi pobranej od chorego. Obecnie stosowane badania są niezwykle użyteczne w diagnostyce choroby ze ze względu na wysoką czułość i specyficzność. Ich trafność można jedynie porównać z badaniem przeciwciał przeciwtarczycowych w diagnostyce autoimmunologicznego zapalenia tarczycy i przeciwciał anty- mitochondrialnych wykonywanych w diagnostyce pierwotnej żółciowej marskości wątroby. Z tego powodu oznaczenie przeciwciał powinno być pierwszym krokiem w diagnostyce celiakii. Trudność polega na tym, że badania muszą być przeprowadzane w czasie jedzenia normalnych glutenowych posiłków. Jeśli pacjent wcześniej stosował dietę bezglutenową, wiąże się to z powrotem do diety glutenowej na okres co najmniej 4-6 tygodni, co, jak można się domyślić, nie jest dla chorego obojętne, bo wiąże się z nawrotem objawów choroby.

Przeciwciała oznaczane w diagnostyce celiakii

Przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej (tTG) w klasie IgA i IgG

Przeciwciała te mają dużą czułość i specyficzność (92-95%), co oznacza że stwierdzenie ich obecności we krwi pacjenta pozwala z bardzo dużym prawdopodobieństwem rozpoznać chorobę.

Jednak z interpretacją wyników należy zachować ostrożność u dzieci bez objawów choroby a dodatnim wynikiem przeciwciał anty-tTG w klasie IgA, szczególnie w niewielkim mianie (poniżej 10 x górna wartość normy), ponieważ obserwuje się z wiekiem zanikanie tych przeciwciał pomimo kontynuowania diety glutenowej. Podobnie przemijającą obecność tych przeciwciał w klasie IgA obserwowano u dzieci z cukrzycą typu 1. Dlatego zanim wykona się biopsję jelita u małych bezobjawowych pacjentów, warto powtórzyć oznaczenia przeciwciał za jakiś lub posłużyć się innym badaniem.

Z kolei wykazano, że pacjenci z objawami choroby sugerującymi obecność celiakii i poziomem przeciwciał anty- tTG w klasie IgA powyżej 10 x górnego poziomu normy mają z dużym prawdopodobieństwem atrofię czyli zanik kosmków w jelicie cienkim (w badaniu histo- patologicznym wycinka dwunastnicy pobranego w czasie gastroskopii zmiany takie określa się jako Marsch 3b lub 3c). A to właśnie obecność autoprzeciwciał i zanik kosmków jelitowych czyni rozpoznanie celiakii pewnym w 100%.

Aktualnie zaleca się wykonanie badania przeciwciał anty-tTG w klasie IgA razem z oznaczeniem poziomu IgG, ponieważ często w tej grupie pacjentów istnieje niedobór przeciwciał IgA, co zaburza interpretację wyników- mianowicie prawidłowy wynik przeciwciał IgA-anty- tTG przy niedoborze IgA może już świadczyć o obecności choroby.

Aktualnie, wg wytycznych ESPGHAN (Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci), w typowych objawach celiakii i obecności przeciwciał anty- tTG powyżej 10 x normy możliwe jest odstąpienie od biopsji, jeśli potwierdzi się dodatkowo obecność genów HLA i wysokie miano innych autoprzeciwciał typowych dla celiakii.

Innym użytecznym w diagnostyce celiakii autoprzeciwciałem są

2. Przeciwciała przeciw deaminowanym peptydom gliadyny

Ich oznaczenie w klasie IgG ma podobną rangę jak anty- tTG IgA i są użyteczne w diagnostyce celiakii u małych dzieci i u osób z niedoborem IgA.

Można także oznaczyć

3. Przeciwciała przeciw endomysium mięśni gładkich,

które odznacza się wysoką czułością w diagnostyce choroby, szczególnie u osób dorosłych.

Historyczne natomiast znaczenie w diagnostyce celiakii ma badanie obecności przeciwciał antygliadynowych, ponieważ stwierdzano ich obecność także u zdrowych ludzi, u osób z chorobami autoimmunologicznymi czy innymi chorobami przewodu pokarmowego, ze schizofrenią. Dlatego marker ten nie nadaje się do diagnostyki celiakii, okazało się jednak że może być użyteczny w rozpoznawaniu nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten. Więcej o nich pisałam TUTAJ

Przy podejrzeniu celiakii właściwym krokiem wydaje się oznaczenie przynajmniej dwóch różnych autoprzeciwciał, np. przeciw tTG w klasie IgA i IgG oraz przeciw deaminowanym peptydom gliadyny IgG lub przeciw endomysium w klasie IgA. Pamiętać należy o jednoczesnym oznaczeniu całkowitego poziomu przeciwciał IgA, żeby wykluczyć ich niedobór. Jeśli ich poziom jest obniżony- prawidłowy wynik badania przeciwciał w tej klasie o niczym nie świadczy i trzeba badać dalej.

Przy uzyskaniu dodatniego wyniku konieczne jest poszukiwanie enteropatii, czyli nieprawidłowych zmian w wycinkach pobranych z jelita cienkiego (praktycznie wykonuje się biopsję śluzówki dwunastnicy w czasie gastroskopii). Dlatego każdy pacjent, u którego stwierdzi się obecne którekolwiek z podanych wyżej przeciwciał powinien zgłosić się do lekarza, który zleci wykonanie gastroskopii. Należy jednak pamiętać, że do czasu jej przeprowadzenia nadal nie należy rozpoczynać diety bezglutenowej.

Natomiast przy uzyskaniu wyników ujemnych oznaczenia przeciwciał rozpoznanie celiakii staje się mało prawdopodobne. I w tym przypadku, gdy pacjent ma jednak objawy sugerujące szkodliwość glutenu, nie ma już jasnych zaleceń, jak powinna wyglądań dalsza diagnostyka.

Swego czasu, kiedy bardzo aktywnie szukałam informacji na temat nietolerancji glutenu, zdarzało mi się przeglądać fora internetowe, na których zwykle pacjenci radzili innym pacjentom. Tam też spotkałam się z określeniem: celiakia bez przeciwciał.

~~Jednak zgodnie z obecnymi zaleceniami, taka choroba nie istnieje: celiakia jest chorobą autoimmunologiczną i produkcja autoprzeciwciał jest w tym przypadku kluczowa~~ (aktualizacja listopad 2017– zgodnie z ustaleniami z Oslo z 2011 roku dopuszcza się taką sytuację, o czym pisałam TUTAJ). Możliwe jednak, że jeszcze nie umiemy oznaczać wszystkich autoprzeciwciał produkowanych u chorego z celiakią albo mamy do czynienia z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten, gdzie jest inny, niezwiązany z produkcją przeciwciał, mechanizm szkodliwego działania glutenu. Ale to już temat na zupełnie inny wpis…

Ciekawa jestem, czy ten wpis był pomocny?

Czy macie swoje doświadczenia z diagnozowaniem celiakii?

Kolejne wpisy »

Problemy skórne u pacjentów z celiakią i nadwrażliwością na gluten