Dosłownie kilka tygodni temu opublikowano najnowsze wytyczne na temat rozpoznawania i leczenia celiakii oraz innych chorób zależnych od glutenu u dzieci i dorosłych. Mają one być pomocą w obliczu zmieniającego się obrazu klinicznego tych chorób, odzwierciedleniem postępu w wiedzy na ich temat oraz odpowiedzią na wciąż spotykane problemy związane z diagnostyką i leczeniem. Dlatego, gdy tylko trafił w moje ręce, postanowiłam podzielić się informacjami, co nowego zalecają eksperci w wytycznych Europejskiego Towarzystwa do spraw Badań nad Celiakią.
Dlaczego nowe wytyczne?
Celiakia jest chorobą, której obraz zmienia się praktycznie na naszych oczach: z rzadkiej choroby znanej niemal wyłącznie pediatrom przekształciła się w dość częstą chorobę dotyczącą osoby w każdym wieku. Zmieniła się manifestacja choroby, pozostają natomiast trudności w jej diagnozowaniu. Wszystko to skłoniło badaczy do ponownego przyjrzenia się celiakii i innych chorobom zależnym od glutenu i sformułowanie zaleceń, które mają być pomocą w codziennej pracy z pacjentami.
Wytyczne zostały opublikowane w postaci dość obszernego artykułu. Duża jego część jest powieleniem powszechnie znanych informacji, nie chcę więc nad nimi się skupiać, odsyłając do innych źródeł, np. portalu celiakia.pl lub innych artykułów na tej stronie. Postaram się natomiast opisać rzeczy naprawdę nowe lub warte szczególnej uwagi.
Autorami wytycznych jest międzynarodowe grono gastroenterologów dziecięcych i dorosłych, a wśród nich nazwiska takie jak Umberto Volta czy Chris Mulder (którego wykład wspominałam TUTAJ). Przeanalizowali oni literaturę na temat celiakii i chorób zależnych od glutenu w bazie PubMed od 1990, pierwszeństwo dając publikacjom, które ukazały się po 2000 roku. Znaczenie miało również doświadczenie autorów publikacji w diagnozowaniu i leczeniu celiakii.
Dokument zaczyna “nowa” definicja glutenu.
1. Gluten
Gluten jest nierozpuszczalną w wodzie masą złożoną z białek pozostałych po wypłukaniu z ciasta pszenicznego skrobi, albumin i innych białek rozpuszczalnych w wodzie. I co warto podkreślić, gluten występuje nie tylko w pszenicy, życie i jęczmieniu, ale także w żywności przetworzonej, której nadaje pożądaną strukturę lub jest nośnikiem aromatu. Gluten stał się na tyle wszechobecnym dodatkiem do żywności, że jego możliwa obecność powinna być zawsze brana pod uwagę przez pacjentów z chorobami glutenozależnymi. To ważna, moim zdaniem, uwaga, o której wciąż nie wszyscy pamiętają.
2. Celiakia- epidemiologia
Wszyscy mamy świadomość, że częstość zachorowania na celiakię rośnie: w krajach zachodnich występuje z częstością 0,6% przypadków potwierdzonych histologicznie i 1% rozpoznanych na podstawie obecności przeciwciał. Chorobę rozpoznaje się w każdym wieku, ale ponad 70% pacjentów ma diagnozę postawioną po 20 roku życia. Jest to więc choroba, która już dawno powinna wyjść poza krąg zainteresowania wyłącznie pediatrów.
Największe ryzyko zachorowania dotyczy krewnych pierwszego stopnia pacjentów z celiakią (czyli rodziców, rodzeństwa i dzieci) i wynosi 5-10%. Mniejsze ryzyko dotyczy dalszych krewnych, pacjentów z cukrzycą typu 1 (3-10%) oraz z innymi chorobami autoimmunologicznymi.
90-95% pacjentów z celiakią jest nosicielem genu HLA-DQ2.5, kodowanego przez allele DQA1*05 i DQB1*02. Pozostali pacjenci są nosicielami genu HLA-DQ8 lub DQ2.2. Obecność dwóch identycznych alleli genu HLA-DQ2.5 wiąże się z największym 30% ryzykiem zachorowania na celiakię. Osoby takie częściej również manifestują typowe objawy choroby oraz mają cięższy jej przebieg.
Poza podatnością genetyczną dla rozwoju choroby kluczowe jest spożywanie glutenu. Jednak nie stwierdzono, żeby długość karmienia piersią ani czas wprowadzenia glutenu do diety dziecka miało znaczenie dla ryzyka zachorowania na celiakię. Stąd nie ma zaleceń, żeby odraczać (po 6 czy 12 miesiącu) albo przyspieszać (przed 4 miesiącem) pierwsze podanie glutenowego posiłku dziecku z grupy ryzyka. Utrata tolerancji glutenu może nastąpić w każdym okresie życia jako następstwo działania dodatkowych, poza samym spożywaniem glutenu, czynników, jak infekcje przewodu pokarmowego, zabiegi operacyjne czy działanie leków.
3. Celiakia- objawy
Objawy mogą być różnorodne i dotyczyć praktycznie wszystkich narządów i układów. Obecne mogą być cechy niedożywienia, anemia, objawy zespołu jelita drażliwego, refluksowe zapalenie przełyku, eozynofilowe zapalenie przełyku, osteomalacja i osteoporoza, niewyjaśniona innymi przyczynami zwyżka enzymów wątrobowych, niepowodzenia położnicze czy chłoniaki.
U dzieci najczęściej występują zaburzenia wzrostu, biegunki, osłabienie mięśni, słaby apetyt i rozdęcie brzucha. Wiele dzieci prezentuje cechy rozdrażnienia, zmiany nastroju, ospałość, a niektóre jedynie zaparcia i ból brzucha.
Wobec tak dużego wachlarza możliwych objawów zaleca się strategię aktywnego poszukiwania choroby, czyli badania przeciwciał u osób z nawet słabo nasilonymi lub nietypowymi objawami.
Jeśli interesuje Cię temat objawów pozajelitowych w celiakii polecam inne wpisy:
- Celiakia- jak chorują dzieci? Najczęstsze objawy pozajelitowe
- Celiakia i nowotwory
- Niedobory witamin i mikroelementów w chorobach zależnych od glutenu
- Choroby wątroby i pęcherzyka żółciowego w celiakii
- Kobieta i gluten
- Choroby serca, których nie kojarzymy z celiakią
4. Diagnostyka
Wskazania do badania przeciwciał w kierunku celiakii:
- zespół jelita drażliwego
- podwyższenie enzymów wątrobowych niewyjaśnione innymi przyczynami
- przewlekłe objawy ze strony przewodu pokarmowego
- mikroskopowe zapalenie jelita grubego
- choroba Hashimoto lub Graves- Basedowa
- osteopenia/osteoporoza
- ataksja lub neuropatia obwodowa niewyjaśnione innymi przyczynami
- nawracające afty w jamie ustnej lub uszkodzenie szkliwa zębów
- niepłodność, nawracające poronienia, późny wiek pierwszej miesiączki, wczesna menopauza
- zespół przewlekłego zmęczenia
- ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki po wykluczeniu innych przyczyn
- padaczka, migrenowe bóle głowy, zaburzenia nastroju, zaburzenia poznawcze, zespół nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi
- hiposplenizm
- łuszczyca lub inne choroby skóry
- zespół Downa lub Turnera
- hemosyderoza płuc
- nefropatia IgA
Dotychczas diagnostyka celiakii kończyła się wraz z wykluczeniem obecności autoprzeciwciał. Obecnie jednak uznaje się, że żaden z markerów choroby nie jest wystarczająco czuły i specyficzny, aby polegać na pojedynczym oznaczeniu. Warto więc stosować w diagnostyce zestawy badań (np. antyTG2 IgA i antyEMA IgA, które cechuje największa czułość i specyficzność). Ale istnieją przypadki, gdzie zaleca się biopsję jelita cienkiego nawet wówczas, gdy badania serologiczne nie ujawniły obecności przeciwciał.
Wskazania do biopsji dwunastnicy nawet przy braku przeciwciał:
Przy ustalaniu wskazań do biopsji nie należy kierować się wyglądem błony śluzowej- w 1/3 świeżych rozpoznań błona śluzowa oglądana w endoskopie wygląda prawidłowo.
Zmiany histopatologiczne mogą występować miejscowo, czyli nie dotyczyć całej dwunastnicy, ale tylko niektórych miejsc. Stąd zalecane jest pobranie kilku (minimum 4) wycinków z różnych miejsc dwunastnicy, także opuszki (choroba może być ograniczona jedynie do tego miejsca). Do oceny zmian niezmiennie obowiązuje skala Marsha:
Nie zmieniło się znaczenie badań genetycznych (o nich więcej pisałam TUTAJ).
Rozpoznania nie powinno się ustalać na podstawie ustąpienia objawów pod wpływem diety bezglutenowej ani nasilenia objawów po ponownym wprowadzeniu glutenu. Rozpoznanie potwierdza obecność przeciwciał (TG2, DPG, EMA) oraz zanik kosmków w badaniu histopatologicznym. Jednak w 5-15% przypadków potwierdzonej biopsją celiakii przeciwciała mogą nie występować. Wówczas należy wykonać powtórną biopsję, która oceni skuteczność diety bezglutenowej- jeśli zmiany typowe dla celiakii ustąpią, potwierdza to rozpoznanie celiakii.
Ale możliwy jest też inny wariant- obecne są przeciwciała, ale nie stwierdza się zaniku kosmków w badaniu histopatologicznym. Wówczas i tak należy zalecić dietę bezglutenową na okres 12 miesięcy i ponownie ocenić miano przeciwciał i zmiany w badaniu histopatologicznym. Jeśli nastąpiła poprawa- potwierdza to rozpoznanie celiakii.
5. Leczenie
W kwestii leczenia nic się nie zmieniło- ścisła dieta bezglutenowa. Co prawda istnieją pewne rozbieżności w informacjach, jaka śladowa dawka glutenu jest bezpieczna dla osoby z celiakią (wahania są między 10 a 100 mg na dzień). Przyjęty w Unii Europejskiej próg 20 ppm glutenu (czyli 20 mg na 1 kilogram) dla produktu bezglutenowego wydaje się być jednak bezpieczny. Autorzy dokumentu postulują także opisywanie leków jako bezglutenowych lub zawierających gluten (dlaczego- przeczytasz TUTAJ).
6. Niedobory składników pokarmowych
Prawidłowa dieta bezglutenowa powoduje korekcję obserwowanych w momencie postawienia diagnozy niedoborów żelaza, witaminy B12, B6, kwasu foliowego, cynku. Chociaż poprawia się wchłanianie witaminy D i wapnia, należy rozważyć ich suplementację, szczególnie u osób z niską masą kostną (zagrożonych osteoporozą).
Zwraca się uwagę na niską zawartość błonnika pokarmowego w przetworzonej żywności bezglutenowej, duży indeks glikemiczny, dużą zawartość tłuszczów, a małą białka. Istnieją obawy przed podwyższonym ryzykiem rozwoju zespołu metabolicznego czy stłuszczenia wątroby u pacjentów na przetworzonej diecie bezglutenowej. Pacjenci o takim ryzyku powinni być informowani i razem z zaleceniami dietetycznymi powinni otrzymywać zalecenia odnośnie zwiększenia aktywności fizycznej.
7. Badania okresowe
W pierwszym roku leczenia mogą konieczne być częstsze kontrole, natomiast potem, gdy choroba jest już opanowana, a pacjent radzi sobie z dietą bez problemów, kontrola 1 x w roku wydaje się być wystarczająca. Powinno oceniać się skuteczność diety bezglutenowej (miano przeciwciał), możliwe zaburzenia wchłaniania, obecność innych chorób autoimmunologicznych (szczególnie chorób tarczycy i cukrzycy typu 1).
Celem leczenia jest brak objawów oraz powikłań choroby.
Istnieje jednak grupa pacjentów (7-30%), u których nie następuje wyraźna poprawa po 6-12 miesiącach leczenia- są to osoby wolno odpowiadające na leczenie. W ich przypadku należy ponownie ocenić zasadność rozpoznania celiakii (możliwe są błędne rozpoznania), obecność innych nietolerancji pokarmowych (np. laktozy czy fruktozy), wpływ leków itd. Należy też skrupulatnie przeanalizować jadłospis chorego w celu wykrycia źródeł przypadkowego spożywania glutenu. Pomocne są w tej sytuacji testy na obecność peptydów glutenu w stolcu lub moczu (np. dostępne u nas testy glutendetect).
8. Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (ncgs)
Niestety wiedza na temat tej choroby nie posunęła się do przodu- wciąż brak jest specyficznych markerów biochemicznych, immunologicznych czy histopatologicznych ułatwiających postawienie rozpoznania.
Dlatego standardem w ustaleniu rozpoznania pozostaje test odstawienia i prowokacji po 6 tygodniach diety bezglutenowej. Brak objawów po ponownym wprowadzeniu glutenu do diety wyklucza ncgs (osobiście mam wątpliwości co do wartości takiego testu, bo nie każdy chory reaguje bólem brzucha czy biegunką, a np. mgłą mózgową, której początek czy związek z konkretnym produktem trudno ustalić). Autorzy stwierdzają, że leczeniem jest dieta bezglutenowa, ale mniej ścisła niż w przypadku celiakii, ale bez podania żadnych szczegółów. I tylko tyle w temacie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.
Krótko zostały też omówione skórne i neurologiczne manifestacje celiakii oraz kierunki dalszych badań służących lepszemu rozumieniu i leczeniu choroby. Wypunktowano również pozostające bez odpowiedzi znaki zapytania, do których należy diagnostyka i leczenie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, związek zaburzeń neurologicznych z chorobami zależnymi od glutenu czy znaczenie zmian histopatologicznych z obecnymi naciekami limfocytarnymi, ale bez atrofii kosmków.
Podsumowanie
Trudno jednoznacznie powiedzieć, czy dokument wniósł coś nowego w nasze rozumienie celiakii i chorób zależnych od glutenu. Na pewno niektóre informacje zostały uporządkowane i przybrały formę nie budzących wątpliwości zaleceń. Warto, aby poznali je wszyscy specjaliści odpowiedzialni za rozpoznawanie i opiekę na osobami z celiakią. Jednak, z drugiej strony, dokument ukazuje wiele luk w wiedzy, które wciąż czekają na wypełnienie. Na pewno uzmysławia, że celiakia nie jest chorobą prostą, jej rozpoznanie wymaga czujności, wiedzy i doświadczenia. Ale efekty leczenia mogą być imponujące.
Wytyczne w całości można przeczytać w:
Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, Castillejo G, Sanders DS, Cellier C, Mulder CJ, Lundin KEA. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019 Jun;7(5):583-613. doi: 10.1177/2050640619844125. Epub 2019 Apr 13. Review.
