Celiakia bywa podstępną chorobą z szeregiem objawów ze strony przewodu pokarmowego, jak i poza nim. Spośród tych drugich objawy dotyczące jamy ustnej postrzegane są jako stosunkowo rzadka manifestacja choroby, w związku z czym rzadko taki związek bywa brany pod uwagę. Istnieją jednak pewne objawy widoczne w jamie ustnej, które z większą częstością występują u osób z celiakią w porównaniu z osobami zdrowymi.
Celiakia należy do przewlekłych enteropatii o podłożu immunologicznych reagujących na leczenie dietą bezglutenową. Mnogość potencjalnych objawów tej choroby oraz wciąż niska świadomość choroby wśród specjalistów związanych z ochroną zdrowia powodują, że celiakia przez długi czas pozostaje niewykryta. Dane z Finlandii wskazują, że u ponad połowy dorosłych pacjentów z celiakią opóźnienie diagnozy wynosi średnio ponad 3 lata, inne- że aż 8 lat.
Celiakia zawzwyczaj kojarzona jest z klasycznymi objawami ze strony przewodu pokarmowego, jak biegunka, ból brzucha, wzdęcia, wymioty oraz z niedoborami składników odżywczych wtórnymi do zaburzeń wchłaniania. W części przypadków objawy poza przewodem pokarmowym są jedynymi objawami celiakii.
Objawy celiakii ze strony jamy ustnej
Jama ustna może stanowić jedno z potencjalnym miejsc, gdzie warto zwrócić uwagę na objawy celiakii. Do najbardziej charakterystycznych należy defekt szkliwa czy zmiany w obrębie błony śluzowej (najczęściej afty).
W badaniu ankietowym przeprowadzonym wśród 740 pacjentów z celiaką i 270 osób zdrowych stwierdzono, że z 12 objawów związanych z jamą ustną (jak aftowe zapalenie błony śluzowej, nieprzyjemny zapach z jamy ustnej, zaburzenia w obrębie stanu skroniowo- żuchwowego, zapalenie kącików ust, ból w obrębie jamy ustnej, osłabienie smaku, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, problemy z jedzeniem i piciem, nieprawidłowe zabarwienie błony śluzowej jamy ustnej, ból języka, trudności w mówieniu) najwięcej ich zgłosiło pacjentów z celiakią.
W innym badaniu oceniono występowanie objawów w jamie ustnej u dzieci z potwierdzoną celiakią oraz celiakią potencjalną (grupę kontrolną stanowiły dzieci zdrowe). Stwierdzono, że zaburzenia w obrębie jamy ustnej były zdecydowanie częstsze u dzieci z celiakią niż u dzieci zdrowych, przy czym uszkodzenia błon śluzowych były obecne u 62% dzieci z rozpoznaną celiakią, 76,2% z celiakią potencjalną, a tylko u 12% w grupie kontrolnej. Uszkodzenia szkliwa stwierdzono u 38% dzieci z potwierdzoną celiakią oraz 42,5% z celiakią potencjalną, a tylko u 11% dzieci zdrowych. Na podstawie tego badania widać, że zmiany w obrębie jamy ustnej nie tylko występują częściej u dzieci z celiakią, ale też mogą wyprzedzać wystąpienie typowej dla celiakii enteropatii. Stwierdzenie zaburzeń w obrębie jamy ustnej na wczesnym etapie może pomóc uniknąć późnych niekorzystnych następstw nieleczonej celiakii.
Aktualnie ESPGHAN (Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci) zaleca rozważenie diagnostyki w kierunku celiakii u dzieci i młodzieży z nawracającym aftowym zapaleniem jamy ustnej i uszkodzeniem szkliwa.
Znaczenie wczesnego rozpoznania celiakii
Gdy oceniono częstotliwość występowania 5 najczęstszych skarg związanych z jamą ustną, jak nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej, język geograficzny, pieczenie języka, zanikowe zapalenie języka i zapalenie kącików ust, stwierdzono te objawy u 62% dzieci z rozpoznaną celiakią, 76% dzieci z celiakią potencjalną i u 13% u dzieci zdrowych. Autorzy badania zasugerowali więc wniosek, że wczesne rozpoznanie tych specyficznych uszkodzeń w obrębie błon śluzowych jamy ustnej przez stomatologów może uchronić przed rozwojem innych manifestacji czy powikłań nieleczonej celiakii.
Żeby dowiedzieć się, co to jest celiakia potencjalna, przeczytaj ten wpis: Celiakia- podsumowanie 2019 roku
Poniżej zebrałam dane z różnych badań na temat częstości występowania poszczególnych objawów celiakii w jamie ustnej.
Nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej u pacjentów z celiakią
Nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej należy do najczęstszych patologii w obrębie jamy ustnej, ocenia się, że może dotyczyć nawet 10-20% populacji ogólnej. Zazwyczaj jest efektem zaburzeń wchłaniania. Cechuje je obecność licznych, nawracających, małych, okrągłych lub owalnych owrzodzeń (tzw. aftów) o wyraźnie zaznaczonych granicach, z rumieniową obwódką dookoła oraz zółtym lub szarym dnem. Zmiany dotyczą błony śluzowej jamy ustnej poza wargami ust, są bolesne, utrudniają jedzenie, mówienie oraz przełykanie.
Nie do końca wiadomo, na ile zmiany w jamie ustnej wynikają z samej nadwrażliwości na gluten, a na ile są efektem niedoboru żelaza, folianów, witaminy B12 czy pierwiastków śladowych wynikających z zaburzeń wchłaniania.
W Hiszpanii przeprowadzono badanie, w którym przebadano 20 pacjentów z nawracającym aftowym zapaleniem jamy ustnej oraz 10 zdrowych osób porównując poziom czynnika martwicy nowotworów typu alfa (TNF-α), który jest markerem zaangażowania układu immunologicznego w celiakii. Stwierdzono, że pacjenci z aftowym zapaleniem jamy ustnej mieli 5x wyższe poziomy TNF-α w porównaniu z osobami zdrowymi. Niewykluczone więc, że także i ten czynnik uczestniczy w rozwoju zmian związanych z aftowym zapaleniem jamy ustnej.
Ale co ciekawe, nie stwierdzono zależności między genotypem charakterystycznym dla celiakii a występowaniem nawracającego aftowego zapalenia jamy ustnej, co może sugerować, że zaburzeń tych można się spodziewać nie tylko w celiakii, ale też w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, w której nie ustalono wpływu podatności genetycznej na rozwój zaburzenia.
Celiakia u pacjentów z nawracającym aftowym zapaleniem jamy ustnej
Chociaż istnieje szereg badań potwierdzających występowanie nawracającego aftowego zapalenia jamy ustnej u pacjentów z celiakią, brakuje badań, które oceniają częstość występowania celiakii u pacjentów z aftowym zapaleniem jamy ustnej. W badaniu przeprowadzonym w Iranie na dużej grupie pacjentów pediatrycznych i dorosłych, z co najmniej 3 epizodami aftowego zapalenia jamy ustnej, ustalono, że 2,8% z nich posiada przeciwciała i zmiany histopatologiczne w bioptatach dwunastnicy uzasadniające rozpoznanie celiakii. Biorąc pod uwagę średnią częstość występowania celiakii w populacji ogólnej wynoszącą 1%, jest to niemal 3x częstsze występowanie celiakii w grupie osób z nawracającym zapaleniem jamy ustnej.
Wynik tego badania jest zbieżny z obserwacją przeprowadzoną w Turcji, gdzie także częstość występowania potwierdzonej badaniami celiakii u pacjentów z aftowym zapaleniem jamy ustnej wynosiła 2,8%, aczkolwiek częstość występowania celiakii w populacji ogólnej w Turcji oceniana jest na zaledwie 0,47%.
Wydaje się więc, że nawracające aftowe zapalenie jamy ustnej można traktować jako marker ryzyka celiakii i być sygnałem do przeprowadzenia wstępnej diagnostyki w kierunku tej choroby nawet przy braku jakichkolwiek innych objawów ze strony przewodu pokarmowego.
Język geograficzny
Język geograficzny jest częstym zaburzeniem dotyczącym 2-3% populacji ogólnej. Charakteryzuje je obecność pól z wygładzoną błoną śluzową i brakiem brodawek na grzbietowej powierzchni języka, które z czasem mogą zmieniać swoje umiejscowienie. Nazwa tego zaburzenia wiąże się wyglądem przypominającym mapę z obszarami lądów i oceanów. Język geograficzny z reguły nie jest bolesny i, jak dotąd, nieznane jest skuteczne leczenie.
W badaniu przeprowadzonym we Włoszech z udziałem dzieci stwierdzono, że język geograficzny występował u 10% pacjentów z rozpoznaną celiakią, 19% z celiakią potencjalną oraz u 3,7% dzieci zdrowych.
W innym badaniu, także z udziałem dzieci, częstość występowania języka geograficznego wynosiła 6,7% u pacjentów z celiakią, podczas gdy nie stwierdzono tego objawu u żadnego dziecka z grupy kontrolnej bez celiakii. Ale w badaniu duńskim z dość małą grupą pacjentów (n=20) nie stwierdzono języka geograficznego u żadnego dziecka z celiakią i u 1 dziecka bez celiakii.
Zanikowe zapalenie języka, zespół piekącego języka oraz ból języka
Zanikowe zaplenie języka charakteryzuje się wygładzeniem powierzchni języka oraz częściowym lub całkowitym zanikiem brodawek na grzbietowej powierzchni języka. Może mu towarzyszyć uczucie bólu lub palenia i/lub rumień języka. Może być efektem niedożywienia czy zaburzeń wchłaniania, szcz. przy niedoborze żelaza lub witaminy B12. Ale zanikowe zapalenie języka może być także jedyną manifestacją celiakii.
W jednym z badań zanikowe zapalenie języka i ból języka były częstsze u osób z celiakią (21 i 16%) w porównaniu z pacjentami z zaburzeniami wchłaniania ale bez celiakii (13 i 11%) oraz grupą kontrolną (2,6 i 0%).
We wspomnianym już wcześniej badaniu (Bramanti i wsp.) stwierdzono zanikowe zapalenie języka u 14% dzieci z potwierdzoną celiakią, 24% z celiakią potencjalną oraz 1,9% dzieci zdrowych.
Zapalenie kącików ust
Jest to problem niezwiązany bezpośrednio z jamą ustną, polega natomiast na występowaniu bolesnych i zaczerwienionych kącików ust, czyli miejsca, gdzie łączą się wargi górne i dolne ust. Często skóra jest w tym miejscu uszkodzona, a dolegliwości mogą utrzymywać się dni, a nawet lata. Zapalenie kącików ust może być wywołane przez infekcję, podrażnienie lub alergię.
Wspominane wcześniej badania nie wykazywały dużej częstości występowania tego objawu u pacjentów pediatrycznych, ale wciąż dominował w celiakii. W badaniu Bramati i wsp. zapalenie kącików ust stwierdzano u 6% dzieci z celiakią , 9,5% dzieci z celiakią potencjalną oraz 3,7% dzieci zdrowych. Podobne różnice wskazywały także pozostałe badania.
Suchość w jamie ustnej
Suchość w jamie ustnej (xerostomia) jest to subiektywne uczucie suchych błon śluzowych jamy ustnej często związane ze zmniejszoną produkcją śliny i zmianami w składzie śliny. Ponieważ opiera się na indywidualnych odczuciach pacjenta, trudno jest jednoznacznie ocenić częstość występowania tego zaburzenia, ale w badaniu oceniającym występowanie suchości w jamie ustnej u dorosłych pacjentów z celiakią i osób zdrowych wykazano, że objaw ten częściej dotyczy pierwszej grupy.
W jednym z badań aż 60% pacjentów z celiakią skarżyło się na suchość w jamie ustnej, a 20% także podawało dodatkowe problemy z tym związane, jak trudności w przełykaniu suchego jedzenia czy trudności w mówieniu. Praca badaczy z Turcji wykazała, że suchość w jamie ustnej dotyczyła 58% dzieci z celiakią, a tylko 22% dzieci zdrowych.
Wnioski
Jama ustna może stanowić ważne miejsce, w którym warto zwracać uwagę na występowania objawów celiakii. Dużą więc rolę w postawieniu diagnozy, szczegónie na wczesnym etapie choroby, mogą odgrywać stomatolodzy i higienistki stomatologiczne.
Niektóre z cytowanych badań sugerują, że zaburzenia w obrębie jamy ustnej mogą występować nawet częściej w celiakii potencjalnej (gdy biopsja dwunastnicy nie potwierdza celiakii, ale obecne są przeciwciała we krwi) niż w celiakii z zanikiem kosmków jelitowych. Możliwe więc, że zmiany w jamie ustnej mogą wyprzedzać zmiany w jelicie cienkim, co warto wykorzystać ustalając terapię.
Niestety brakuje badań, które rzetelnie oceniałyby efekty diety bezglutenowej na gojenie zmian w obrębie jamy ustnej. Niestety, należy mieć świadomość, że ubytki szkliwa mają charakter nieodwracalny, ważne jest natomiast zahamowanie postępu dalszych uszkodzeń. Natomiast często byłam świadkiem trwałego wyleczenia w przypadku nawracającego aftowego zapalenia jamy ustnej, suchości w jamie ustnej czy piekącego języka.
Jeśli podobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać powiadomienia o kolejnych nowych wpisach na blogu, a także informacje na tematy związane ze zdrowiem i odżywianiem, zapisz się na bezpłatny newsletter:
Literatura:
1.Wieser H, Ciacci C, Gizzi C, Santonicola A. Otorhinolaryngological Manifestations and Esophageal Disorders in Celiac Disease: A Narrative Review. J Clin Med. 2023 Nov 10;12(22):7036.
2.Bramanti E., Cicciu M., Matacena G., Costa S., Magazzu G. Clinical Evaluation of Specific Oral Manifestations in Pediatric Patients with Ascertained versus Potential Coeliac Disease: A Cross-Sectional Study. Gastroenterol. Res. Pract. 2014;2014:934159.
3.Zoumpoulakis M., Fotoulaki M., Topitsoglou V., Lazidou P., Zouloumis L., Kotsanos N. Prevalence of Dental Enamel Defects, Aphthous-Like Ulcers and Other Oral Manifestations in Celiac Children and Adolescents: A Comparative Study. J. Clin. Pediatr. Dent. 2019;43:274–280.
4.Liu J., Lundemann A.J., Reibel J., Pedersen A.M.L. Salivary gland involvement and oral health in patients with coeliac disease. Eur. J. Oral. Sci. 2022;130:e12861.
5.Van Gils T., Bouma G., Bontkes H.J., Mulder C.J.J., Brand H.S. Self-reported oral health and xerostomia in adult patients with celiac disease versus a comparison group. Oral. Surg. Oral. Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. 2017;124:152–156.
6.Fuchs V., Kurppa K., Huhtala H., Mäki M., Kekkonen L., Kaukinen K. Delayed celiac disease diagnosis predisposes to reduced quality of life and incremental use of health care services and medicines: A prospective nationwide study. United Eur. Gastroenterol. J. 2018;6:567–575.
