„Świat glutenu nie jest czarno- biały. Wciąż istnieje napięcie pomiędzy tymi, którzy mają celiakię potwierdzoną biopsją, a tymi, którzy nie tolerują glutenu”

Wspominałam już kiedyś, że mało co w medycynie jest proste? Pewnie tak.
I dalej to podtrzymuję.
Dzisiaj, na przykładzie celiakii i NCGS (czyli nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten), opiszę, dlaczego pojedyncze przypadki chorób nie są biało- czarne, ale miewają różne odcienie szarości.

O celiakii pisałam tutaj:
– jak rozpoznać lub wykluczyć celiakię?
– czy możliwa jest celiakia bez przeciwciał?

O NCGS jedynie wspominałam, ale jak dotychczas nie poświęciłam temu zaburzeniu odrębnego wpisu. Chociaż to on budzi moją największą ciekawość i jest największą medyczną zagadką, z jaką zetknęłam się w życiu zawodowym.

Gdy wspominałam o NCGS, niemal zawsze rozpoznanie to stawiałam w jednym szeregu z celiakią:
– objawy neurologiczne celiakii i nadwrażliwości na gluten
– co się dzieje w jamie ustnej pacjenta z celiakią i nieceliakalną nadwrażliwością na gluten?

O co chodzi z kolorami w medycynie?

NCGS w literaturze medycznej pojawiło się już w latach siedemdziesiątych XX wieku. Opisano wówczas pierwsze przypadki choroby, która nie była celiakią ani alergią na pszenicę, a poddawała się leczeniu dietą bezglutenową.
Chociaż minęło już niemal pół wieku od pierwszych wzmianek o tej chorobie, dalej wiemy niewiele więcej. Wielu medyków wciąż kwestionuje istnienie innej, poza celiakią, formy nadwrażliwości na gluten.

Celiakia sama w sobie jest chorobą trudną do rozpoznania. Pomimo że jej diagnostyka opiera się na łatwo dostępnych badaniach- oznaczeniu autoprzeciwciał i badaniu histopatologicznym wycinków pobranych z dwunastnicy- to największą trudność sprawia znalezienie właściwego tropu. Niełatwe jest skojarzenie migren czy bezpłodności z chorobą, która swój początek ma w przewodzie pokarmowym.

Jednak w momencie, gdy pacjent przejdzie tę diagnostykę i celiakia zostanie wykluczona, pojawia się konsternacja: co dalej? Pacjent pozostaje sam ze swoją chorobą i, bywa, skierowaniem do psychiatry. Jeśli jest uparty i drąży temat dalej, jest szansa, że przeczyta albo usłyszy o diecie bezglutenowej. Po tygodniu, dwóch czy trzech okazuje się, że dieta pomaga, a dolegliwości zmniejszają.

Jak to możliwe? Pojawiają się wątpliwości, może popełniono jakieś błędy w czasie diagnostyki, bo objawy celiakii są ewidentne, a poprawa po diecie bezglutenowej tylko potwierdza przypuszczenie celiakii.

”Granica między celiakią a nadwrażliwością na gluten bywa zamazana”

Trudno postawić między nimi wyraźną granicę- to jest już celiakia, a to jeszcze nadwrażliwość na gluten. Ta granica bywa niewyraźna. Dlatego prościej jest posługiwać się terminem „choroby zależne od glutenu” dla określenia zaburzeń prowokowanych lub nasilających się pod wpływem glutenu.

W diagnostyce tych chorób dużą rolę odgrywa badanie antygenów HLA DQ2/DQ8. Ich brak wyklucza ryzyko zachorowania na celiakię, natomiast jeśli są obecne- celiakia albo już jest- jeśli są zmiany typu 3 wg skali Marscha w badaniu wycinków dwunastnicy, albo może się pojawić, o ile nie zostanie wykluczony z diety gluten. Jeśli zostanie uruchomiony proces autoimmunologiczny w przebiegu celiakii, z tej drogi nie ma już powrotu. Jest to choroba do końca życia.

Celiakia wykluczona, czy to więc NCGS?

Brak jest jasnych kryteriów rozpoznania choroby, nie ma markerów pozwalających na rozpoznanie tego zaburzenia.

Co łączy obie choroby?

Obie choroby łączą wspólne objawy, takie samo leczenie i ta sama podatność genetyczna. Ale narosło wokół nich trochę nieporozumień. W naszej świadomości i rozumowaniu próbujemy rozdzielić obie te choroby. A często się nie da:

1. Wspólne objawy

Spotkałam się z opiniami, że celiakia daje objawy ze strony przewodu pokarmowego i pozajelitowe , a więc anemię, migreny, zaburzenia wzrastania itd., a nadwrażliwość tylko objawy brzuszne. Nieprawda. Obie choroby wywołują objawy pozajelitowe w podobnym stopniu, a są głosy, że NCGS nawet częściej wywołuje objawy neurologiczne.

2. W NCGS dopuszczalne są śladowe ilości glutenu

Nieprawda. W obu przypadkach dieta musi być ścisła. Zarówno w celiakii jak i w NCGS zachodzi pobudzenie układu immunologicznego i tylko taka dieta daje możliwość jego wygaszenia.

3. W NCGS po roku- dwóch można próbować wrócić do glutenu

Nieprawda. Jeśli istnieje podatność genetyczna dieta jest do końca życia.

Uważa się, że są to dwie różne choroby. W rzeczywistości różnica polega na tym, że osoby z celiakią mają zdolność do rozwinięcia uszkodzenia jelit (atrofii kosmków) na końcowym etapie choroby. Na wcześniejszym etapie pacjent może mieć objawy choroby, ale zachowaną architekturę śluzówki jelit. I na tym etapie obie choroby są nie do odróżnienia.

Co odróżnia te dwie choroby?

Brak typowych przeciwciał i zmian histopatologicznych opisywanych w skali Marscha jako stopień 3.

Już w latach 90- tych, kiedy diagnostyka celiakii opierała się na badaniu przeciwciał antyendomysjalnych, zaobserwowano zjawisko, że istnieje grupa pacjentów, którzy nie mieli przeciwciał, ale stwierdzano u nich typową atrofię kosmków w badaniu histo- patologicznym. Nazywano ich leniwcami immunologicznymi. Gdyby nie gastroskopia nie mieliby szansy na rozpoznanie i leczenie.

Nieprawdą jest, że pacjenci z NCGS nie produkują przeciwciał. Połowa z nich wytwarza przeciwciała antygliadynowe. Odkryto także inne od badanych powszechnie przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej przeciwciała przeciw innym formom tranglutaminazy, m.in. naskórkowej czy mózgowej. Ich badanie ma obecnie charakter jedynie doświadczalny, ale już wiadomo, że mogą pojawiać się u chorych bez potwierdzonej celiakii.

„Rekomenduję, aby unikać glutenu tak wcześnie, jak to tylko możliwe, bez wyczekiwania na uszkodzenie jelit, które może już nigdy się nie wyleczyć”

Jednak nie wszyscy pacjenci podejrzewani o celiakię mają stopień 3 wg skali Marscha. To, że w badaniu histo- patologicznym uzyskaliśmy stopień 1 lub 2 świadczy o tym, że celiakii nie ma. Albo jest na wczesnym etapie i za rok-dwa-trzy dojdzie do stopnia 3. Albo wycinek nie został pobrany z miejsca objętego stanem zapalnym (proces zapalny przebiega łatami, pomiędzy którymi mogą być miejsca z prawidłowymi komórkami).

Widzimy więc, że nie zawsze jest proste zróżnicowanie obu chorób. Ale też niesłuszne odmienne traktowanie pacjentów z celiakią i NCGS z obecnymi genami HLA DQ2/DQ8. Istnieje duża grupa pacjentów (nawet około 10%), którym gluten szkodzi lub zaostrza ich problemy zdrowotne. Jest to jednak grupa pacjentów niejednorodna. Prawdopodobnie najważniejszym parametrem, który powinno uwzględniać się w formułowaniu zaleceń na temat ścisłości i czasu trwania diety bezglutenowej jest badanie podatności genetycznej. Pacjenci z obecnymi genami są narażeni bowiem na te same konsekwencje wynikające z nieleczenia choroby (przewlekłe stany zapalne, rozwój chorób z autoagresji, nowotwory, niedobory pokarmowe, choroby układu nerwowego) i wymagają identycznego leczenia.

W świadomości wielu osób NCGS wciąż funkcjonuje jako „uboga”, podyktowana modną dietą, siostra celiakii. Tak naprawdę jest ona młodsza, ale niemniej ważna.

„Wielu ludzi szuka prostych odpowiedzi. Ale jestem pewien, że może to się okazać bardziej skomplikowane, gdy dowiemy się więcej”

Czy zgadzasz się ze mną, że niesłusznie umniejszamy znaczenie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten? Czy też uważasz, że jest to choroba, z którą należy się liczyć i która może wpłynąć na zdrowie osób genetycznie podatnych? Napisz w komentarzu!

Tytuł wpisu oraz wszystkie cytaty pochodzą z artykułów doktora Rodneya Forda, nowozelandzkiego pediatry, gastroenterologa i alergologa, specjalisty w leczeniu atopowego zapalenia skóry i chorób zależnych od glutenu (www.drrodneyford.com), autora licznych publikacji na ten temat.

Powszechnie celiakię czy nadwrażliwość na gluten kojarzymy z objawami ze strony przewodu pokarmowego. Jeśli nie występuje biegunka, bóle brzucha, zgaga, choroby te wydają się niemal nieprawdopodobne.

Wspominałam już, że nic w medycynie nie jest proste?

Istnieje jednak cały szereg chorób i zaburzeń pozajelitowych podejrzewanych o związek z glutenem lub o udowodnionym już jego negatywnym działaniu, jak w przypadku ataksji glutenowej czy pęcherzykowego zapalenia skóry.

Dzisiejszy wpis rozpoczyna cykl o objawach pozajelitowych celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.

Objawy neurologiczne celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten

Na pierwszy ogień przedstawię objawy neurologiczne. Wbrew pozorom nie ma ich mało. Niestety są też na tyle niecharakterystyczne, że trudno powiązać je z nieprawidłową reakcją na pokarm.

Co ciekawe, przypuszcza się, że objawy neurologiczne częściej dotyczą chorych z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten niż z celiakią. Trudno jest to ocenić, ponieważ ciągle nie mamy markerów służących rozpoznaniu tej choroby. Opieramy się jedynie na opinii pacjenta- odstawienie glutenu pomaga, a jego podanie- szkodzi.

Już w latach 90- tych XX wieku pojawiła się hipoteza, że nadwrażliwość na gluten może mieć niekorzystny wpływ na funkcjonowanie centralnego układu nerwowego. W 1996 Hadjivassiliou i wsp. stwierdzili różnice w częstości występowania przeciwciał antygliadynowych wśród pacjentów z objawami neurologicznymi o nieustalonej przyczynie (57%) w porównaniu do osób bez takich zaburzeń (tylko 12%). Z kolei większość osób z obecnymi przeciwciałami nie miało żadnych histologicznych cech rozpoznania celiakii. Od tego czas zaczęły pojawiać się kolejne doniesienia na temat związku nadwrażliwości na gluten z zaburzeniami neurologicznymi.

Wymienione poniżej objawy pochodzą z doniesień internetowych, opisów przypadków w literaturze medycznej, listów od Was oraz własnych doświadczeń. Część z nich ma pewny związek z reakcją na gluten (jak ataksja glutenowa czy mgła mózgowa), inne wymagają dalszych obserwacji.

Oto 10 objawów neurologicznych celiakii i nadwrażliwości na gluten.

1. Mgła mózgowa

– to najczęstszy objaw zgłaszany przez pacjentów. Nie ma jasnej definicji tego objawu, ale podobno, gdy TO masz, to o TYM wiesz. Pacjenci podają trudności z koncentracją, zmęczenie, problemy z zapamiętywaniem. Bywa, że dopiero zaczynają sobie zdawać z niej sprawę, gdy ustąpi pod wpływem diety bezglutenowej, wcześniej traktując tę „ociężałość” jako normę.

Więcej o mgle mózgowej przeczytasz TUTAJ

2. Bóle głowy, migreny

– to również bardzo częsty i stosunkowo dobrze udokumentowany objaw złej tolerancji glutenu. Bóle głowy mogą być częste, uporczywe, zwykle trudno wiązać je z konkretnym czynnikiem wyzwalającym. Mogą towarzyszyć im nudności i wymioty, które łatwo przypisać tzw. aurze towarzyszącej migrenie.

Migrena jest aktualnie najlepiej poznaną chorobą związaną ze schorzeniami przewodu pokarmowego. Dotyczy 13% mężczyzn i 30% kobiet. Obserwacje pokazują, że migreny częściej dotyczą pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego, niż zdrowych. Szczególnie wyraźny związek stwierdzono w odniesieniu do zespołu jelita drażliwego, gdzie stwierdzono 60% większe ryzyko występowania migreny w porównaniu do ludzi zdrowych. W innym badaniu stwierdzono zależność odwrotną- przebadano pacjentów z migreną i stwierdzono u nich większą częstość występowania objawów ze strony przewodu pokarmowego, szczególnie objawów zespołu jelita drażliwego. O związkach zespołu jelita drażliwego z nadwrażliwością na gluten pisałam TUTAJ.

Inną ciekawą zależność stwierdzono między migreną a kolką u niemowląt, częstą przyczyną trudnego do ukojenia płaczu w pierwszych miesiącach życia. Chociaż przyczyna ich jest ciągle niejasna, możliwym powodem jest nietolerancja składników zawartych w pożywieniu. Mówi się też, że może to wczesna manifestacja migreny. Potwierdzeniem ma być stwierdzenie 2,5 x częstszego występowania migreny u matek dzieci z kolką, niż u matek dzieci bez kolki.

Częstość występowania migreny oceniono także w celiakii- wynosi ona 12,6% do 20% w porównaniu do 5,7- 7% u osób bez celiakii. Z kolei w innym badaniu oceniono odwrotną zależność- przebadano osoby z migreną i u 4% z nich wykryto celiakię, podczas gdy w grupie osób zdrowych tylko u 0,4%. Tylko jedno badanie oceniało wpływ diety bezglutenowej na zmniejszenie napadów migreny, niestety przeprowadzone na 4- osobowej grupie pacjentów z celiakią, i tylko u jednego stwierdzono ustąpienie migreny pod wpływem diety bezglutenowej. Jest więc pole do prowadzenia kolejnych badań w tym zakresie.

Pamiętaj jednak, że ciągłe lub nawracające bóle głowy, szczególnie z wymiotami, wymagają diagnostyki neurologicznej- badania neurologicznego, wykonania rezonansu magnetycznego. Dopiero wykluczenie innych poważnych przyczyn bólu głowy, zestawienie obecności tego objawu z innymi wskazującymi na obecność nadwrażliwości pokarmowych, uzasadnia przyjęcie tego kierunku w diagnostyce.

3. Zaburzenia snu

– to dość trudny do uchwycenia objaw, ale również warto pamiętać, że pacjent, który skarży się na powtarzające problemy z zasypianiem, częste wybudzenia, sen niedający odpoczynku, może mieć problem z nadwrażliwością na gluten. Częściej jednak zdarza się, że pacjent, który już z innej przyczyny odstawił gluten, po kilku tygodniach zauważa, że poprawiła się jego jakość snu. Z kolei nawrót objawów po ekspozycji na gluten potwierdza tę zależność.
W literaturze podaje się także nadmierną senność po glutenowym posiłku jako objaw nadwrażliwości na gluten. Chociaż nie jest to rzadki objaw, to jednak niekoniecznie musi wynikać z nieprawidłowej reakcji na gluten jako taki, ale z dużego ładunku glikemicznego zbożowego posiłku, hiperinsulinizmu i reaktywnego niedocukrzenia.

4. Neuropatia obwodowa

– drętwienia, mrowienia kończyn, szpilki w stopach i palcach, zespół niespokojnych nóg- to mało charakterystyczne objawy, które trudno powiązać z konkretną chorobą, ale potrafią dokuczać pacjentom miesiącami. Neurolodzy, do których trafiają pacjenci, upatrują przyczyny w cukrzycy, chorobach wątroby, nerek, zaburzeniach elektrolitowych, a leczenie jest z reguły objawowe. Szczególnie jeśli nie znaleziono konkretnej przyczyny dolegliwości, warto przeprowadzić dietę z eliminacją glutenu (oczywiście po wykluczeniu celiakii).

5. Ataksja glutenowa

– może mieć różnie nasilone objawy: od niestabilności chodu, niezamierzonych upadków, aż po zaburzenia połykania, trudności w utrzymaniu długopisu lub zapięciu koszuli. Objawy mogą występować przez wiele lat w sposób ciągły, pojawiać się okresowo, zwykle jednak choroba ma przebieg postępujący. Często współwystępują objawy neuropatii obwodowej, rzadko natomiast- objawy ze strony przewodu pokarmowego (tylko około 10% pacjentów zgłasza objawy brzuszne). W zaledwie 24% przypadków u pacjentów z ataksją stwierdzano enteropatię charakterystyczną dla celiakii. Natomiast w części przypadków stwierdzano obecność przeciwciał przeciwgliadynowych, które raczej wskazują na rozpoznanie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.

W badaniu rezonansu magnetycznego u 60 % chorych stwierdza się cechy uszkodzenia móżdżku. Niestety zwykle są to zmiany nieodwracalne, dlatego ważne jest wczesne postawienie rozpoznania i leczenie dietą beglutenową, co ma zapobiec dalszemu postępowi choroby. Niestety nie ma żadnego markeru diagnostycznego, którego obecność pozwoliłaby na potwierdzenie tej choroby.
Dr. Hadjivassiliou, brytyjski neurolog, znawca tematu ocenia, że 78% pacjentów z ataksją glutenową jest nosicielem jednego lub obu genów typowych dla celiakii: HLA- DQ2, DQ8. Według niego jednak nosicielstwo genu HLA- DQ2 wiąże się z większym ryzykiem rozwoju objawów neurologicznych w związku z ekspozycja na gluten.

6. Schizofrenia i choroba dwubiegunowa

– związek z chorobami glutenozależnymi nie jest dobrze udokumentowany. Zaobserwowano jednak wzrost miana przeciwciał przeciw składnikowi glutenu u pacjentów w manii. Z kolei są dostępne w literaturze obserwacje podające ustępowanie objawów wytwórczych u pacjentów ze schizofrenią. Psychiatrzy jak na razie uważają, że odsetek pacjentów ze schorzeniami psychiatrycznymi, którzy odnoszą korzyść z diety bezglutenowej, jest zbyt mały, aby powszechnie ją zalecać.

7. Padaczka

-stwierdzono związek celiakii z rzadką chorobą, jaką jest zwapnienie mózgu w obrębie płatów potylicznych- dotychczas opisano kilkaset przypadków tej choroby na świecie. W innych przypadkach padaczki związku z glutenem nie stwierdzono.

8. ADHD (attention deficit hyperactivity disorder- zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi)

– zaburzenie dotyczy około 5 % dzieci w wielu przedszkolnym, szkolnym, dotyczy także osób dorosłych. Nie znamy jej przyczyny, ale częstość występowania tego zaburzenia rośnie. Jednak rodzice chorych dzieci często podają pozytywne efekty stosowania diety: pomaga eliminacja cukrów prostych, konserwantów, chemicznych dodatków do żywności, mleka i glutenu. Wydaje się także, że pacjenci z ADHD częściej mają celiakię. W badaniu na 67 % dzieci z ADHD stwierdzono celiakię w 15 % ( w populacji ogólnej jest to 1%). Jednak inne badania takiej zależności nie potwierdzały.

9. Autyzm

-zaburzenie w rozwoju przejawiające się odmiennym  zachowaniem w relacjach międzyludzkich czy sposobie komunikowania. Niestety, podobnie jak w przypadku ADHD, nie ma jednoznacznej przyczyny, trudno więc ustalić skuteczne leczenie. Rodzice chorych dzieci jednak często podają pozytywne efekty diety eliminacyjnej, której jednym z elementów jest wykluczenie glutenu. Zależność ta wymaga jednak dalszych badań i obserwacji.

10. Depresja, stany lękowe, napady paniki

– doniesienia podają, że aż 1/3 pacjentów z celiakią cierpi na depresję, a około 17% ma stany lękowe. Niektórzy twierdzą, że zaburzenia te wynikają głównie z niedoborów witamin i mikroelementów, do których dochodzi z powodu zaburzeń wchłaniania. Głównie bierze się pod uwagę niedobór witamin z grupy B. Przeciwnicy tej hipotezy jednak zauważają, że zaburzenia te dotyczą również pacjentów z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten, u których nie obserwuje się zaniku kosmków jelitowych. Ale są też badacze (należy do nich dr Rodney Ford), którzy twierdzą, że gluten w bezpośredni sposób wpływa na mózg, ale jak dokładnie- jeszcze nie wiadomo.

Przeczytaj też wpis: „Zaburzenia neurologiczne w chorobach zależnych od glutenu„

Co zrobić, gdy podejrzewamy, że choroba może wynikać z nieprawidłowej tolerancji glutenu?

I tak zaczynamy od pełnej diagnostyki neurologicznej, z powodów, które opisałam wcześniej.

Dopiero potem wykonujemy badania w kierunku celiakii. Minimum jest to badanie obecności autoprzeciwciał, ale warto również przeprowadzić gastroskopię z oceną wycinków w kierunku enteropatii. Gdy zaczniemy stosować dietę bezglutenową, te badania już nie mają wartości. Jeśli więc okaże się, że dieta pomaga, trzeba przeprowadzić kilkutygodniową prowokację glutenem, aby te badania uzupełnić. Lepiej więc zrobić je wcześniej. Często jednak okazuje się, że celiakii nie ma i pacjent pozostaje bez diagnozy. Wtedy warto przeprowadzić dietę bezglutenową przez minimum 6 tygodni i obserwować objawy. Jeśli dieta pomaga, warto przeprowadzić prowokację glutenem (ważne jest nie tylko, że odstawienie glutenu pomaga, ale też to, że jego podanie szkodzi).

Ważne, aby diagnostyka odbywała się pod okiem lekarza, a leczenie dietą- dietetyka.

Hadjivassiliou M. et al. Dietary Treatment of Gluten Ataxia. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. 2003;74:1221-1224.

Hadjivassiliou M. et al. Neuropathy associated with gluten sensitivity. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry. 2006 Nov;77(11):1262-6. Epub 2006 Jul 11.