Jak rozpoznać nieceliakalną nadwrażliwość na gluten i dlaczego nie jest to takie proste

Jak rozpoznać nieceliakalną nadwrażliwość na gluten i dlaczego nie jest to takie proste

utworzone przez | lip 16, 2018 | Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Często spotykam pytanie, jak rozpoznać nieceliakalną nadwrażliwość na gluten, jakie badania należy wykonać. Niestety nie jest to takie proste.

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten pozostaje chorobą owianą tajemnicą. Wciąż nie wiemy, czy należy traktować ja poważnie, u kogo ja podejrzewać, jak ją rozpoznać, co ją wywołuje ani nawet nie mamy pewności, jak czy dieta bezglutenowa jest właściwym leczeniem. Sprawy nie ułatwia fakt, że wciąż nie dysponujemy skutecznymi i łatwo dostępnymi narzędziami do rozpoznania tej choroby.

Dlatego w 2014 roku zebrała się grupa specjalistów z dziedziny chorób zależnych od glutenu (wśród nich są znane czytelnikom tego bloga i fanpege’a nazwiska, jak Alessio Fasano, Umberto Volta czy Marios Hadjivassiliou) po to, aby ułatwić nam wszystkim rozpoznanie tej choroby. Czy im się to udało, zobaczycie w poniższym wpisie.

Co to jest nieceliakalna nadwrazliwość na gluten

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten jest zespołem objawów jelitowych i pozajelitowych wywołanych spożyciem posiłku zawierającego gluten u pacjentów z wykluczoną celiakią i alergią na pszenicę.

Mimo nazwy sugerującej nietolerancję glutenu, wciąż pozostaje przedmiotem badań, czy to rzeczywiście białko obecne w glutenowych zbożach jest przyczyną choroby. Bierze się bowiem pod uwagę również inne komponenty zbóż, np. inhibitory amylazy- trypsyny obecne w pszenicy. Stąd czasami może my spotkać się z nazwą nieceliakalna nadwrażliwość na pszenicę.

Z powodu trudności w rozpoznaniu choroby trudno tez oszacować częstość jej występowania. Ocenia się jednak, że choroba jest powszechniejsza od celiakii. W zależności od źródła informacji częstość występowania ocenia się na 4-10%.

Leczenie opiera się na stosowaniu diety bezglutenowej.

Ale wciąż zadajemy sobie pytania:

1. Jak długo? Czy do końca życia, jak w celiakii czy okresowo, do czasu ustąpienia objawów?
2. Czy dieta musi być ścisła? (w 100%) jak w celiakii, czy dopuszcza śladowe ilości glutenu?
3. Czy dieta w NCGS wymaga odstawienia wszystkich glutenowych zbóż? (pszenicy, żyta i jęczmienia), czy tylko pszenicy?

Objawy choroby mogą być związane z przewodem pokarmowym lub występować zupełnie niezależnie. Te związane z przewodem pokarmowym zwykle przypisywane są zespołowi jelita drażliwego i obejmują wzdęcia, bóle brzucha, nieregularny rytm wypróżnień. Jedynem objawem choroby może być zgaga związana z refluksem żołądkowo- przełykowym.
Ale zdarza się, że nieprawidłowości te w ogóle nie stanowią problemu, a na pierwszy plan wysuwają się inne objawy i choroby:

jak rozpoznać nieceliakalną nadwrażliwość na gluten

Rozpoznanie

Brak jest czułych i specyficznych markerów choroby. Jak dotąd rozpoznanie opierało się jedynie na wykluczeniu innych chorób. Jednak problemem stało sie samorozpoznawanie i samoleczenie, niekoniecznie prowadzące do pożądanych efektów.

Dlatego na spotkaniu ekspertów poświęconym chorobom zależnym od glutenu ustalono protokół postępowania z pacjentem podejrzewanym o NCGS w celu ujednolicenia kryteriów rozpoznania.

Protokół diagnostyczny rozpoznania nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten

1. U kogo?

U osób podejrzewanych o NCGS- czyli z objawami jelitowymi i pozajelitowymi i prawidłowymi wynikami badań serologicznych w kierunku celiakii i alergii na pszenicę w czasie diety zawierającej gluten, zwykle zgłaszających nasilenie dolegliwości pod wpływem obfitującego w gluten posiłku.

2. Dlaczego?

W celu potwierdzenia skuteczności diety bezglutenowej oraz oceny skutków ponownego spożycia glutenu

3. Ograniczenia

Protokół można stosować tylko u osób pozostających na diecie zawierającej gluten. Niestety wielu pacjentów podejrzewanych o NCGS już pozostaje na diecie bezglutenowej, co utrudnia zastosowanie protokołu. U nich stosuje się tylko część 2.

4. Jak?

Ocena zarówno efektów diety bezglutenowej jak i ponownego wprowadzenia glutenu opiera się na Skali Oceny Objawów Gastroenterologicznych (Gastrointestinal Symptom Rating Scale – GSRS). Została ona zmodyfikowana pod kątem tej konkretnej choroby i obejmuje także ocenę objawów pozajelitowych. Pacjent przypisuje liczbę od 0 do 10 w trzech występujących u niego objawach.

Ocenia się obecność i nasilenie objawów ze strony przewodu pokarmowego:

– bólu brzucha (może to być jedynie dyskomfort w okolicy jamy brzusznej)
– zgagi
– uczucia ssania w nadbrzuszu, gdy ulgę przynosi jedzenie lub leki zmniejszające wydzielanie kwasu żołądkowego
– nudności i wymiotów
– burczenia w brzuchu
– wzdęć
– odbijania
– nadmiernych gazów
– zaparć
– biegunek
– luźnych stolców
– twardych, zbitych stolców
– nagłej potrzeby oddania stolca
– uczucia niepełnego wypróżnienia

oraz spoza przewodu pokarmowego:

– zmiany skórne
– bóle głowy
– mgła mózgowa
– zmęczenie
– osłabienie kończyn
– ból mięśni i/lub stawów
– omdlenia
– zmiany w jamie ustnej

Krok 1

Najpierw przez 6 tygodni pacjent pozostaje na diecie zawierającej gluten i przez 3 tygodnie wypełnia tabelę skupiając się na 3 głównych objawach z podanej listy. W tygodniu 0 rozpoczyna ścisłą dietę bezglutenową, którą kontynuuje przez 6 tygodni znowu zapisując wyniki.
Odpowiedź na zmianę diety ocenia się osobno dla każdego objawu. Jeśli nasilenie zmniejszy się o co najmniej 30%, próbę traktuje się jako pozytywną. Jeśli pacjent doświadcza redukcji jednego do trzech głównych objawów o ponad 30% lub przynajmniej 1 bez pogorszenia pozostałych przez co najmniej połowę czasu obserwacji (czyli co najmniej 3 tygodni diety), ocenia się, że spełnił kryteria (czyli nadwrażliwość na gluten jest prawdopodobna).
Jeśli natomiast pacjent w ciągu 6 tygodni diety nie zaobserwował poprawy samopoczucia, powinien być diagnozowany w kierunku innych chorób.

Krok 2

Jeśli pacjent pozytywnie odpowiedział na leczenie dietą bezglutenową, kolejnym krokiem powinno być przeprowadzenie podwójnie ślepej próby z podaniem glutenu. Pacjentowi pozostającemu na ścisłej diecie bezglutenowej przez co najmniej 4 tygodnie podaje się posiłek z glutenem. Jest on jednak „zaślepiony” i to podwójnie, czyli ani pacjent ani personel nie wiedzą, który posiłek zawierał gluten. W ten sposób unika się efektu nocebo (jeśli pacjent uważa, że coś mu szkodzi, objawy chorobowe mogą być silniej wyrażone pod wpływem tego właśnie jedzenia).

Sugerowana dawka glutenu wynosi 8 gram, czyli jest zbliżona do średniego spożycia glutenu w krajach zachodnich (10-15 g) i łatwa do ukrycia.

Posiłek glutenowy i bezglutenowy muszą być nie do odróżnienia w wyglądzie, konsystencji i smaku, zbilansowany pod kątem zawartości składników odżywczych.

Prowokację glutenem przeprowadza się w pierszym i treciw tygodniu, tydzień drugi składa się tylko z posiłków bezglutenowych.

Pacjent, podobnie jak w kroku 1, co tydzień wypełnia ankietę nasilenia objawów.

Proste?

Niestety nie.

I zupełnie nie do przeprowadzenia w codziennej praktyce.

Dlatego podaję ten protokół jedynie jako ciekawostkę, żeby zobrazować na czym polega problem z diagnostyką NCGS.

Ciągle jedynym „namacalnym” parametrem wskazującym na chorobę jest wykazanie obecności przeciwciał antygliadynowych w klasie IgG. Są one obecne jedynie u połowy chorych. Jednak stwierdzenie ich obecności przed zastosowaniem diety bezglutenowej, a zaniknięcie po jej wprowadzeniu, przy nieobecności przeciwciał typowych dla celiakii, wskazuje na NCGS z dużym prawdopodobieństwem.

Warto także zwrócić uwagę na wynik badania histo- patologicznego wycinków pobranych w czasie gastroskopii. Stwierdzenie zwiększonej liczby limfocytów śródnabłonkowych IELs (Marsh 1) może przemawiać na NCGS.

Podsumowanie

1. Chociaż liczba pacjentów z potencjalnie chorych na NCGS jest duża, wciąż jest więcej znaków zapytania niż pewników związanych z tą chorobą. Eksperci mówią, że jeśli chodzi o naszą wiedze o tej chorobie, znajdujemy się teraz w miejscu, w jakim byliśmy 40 lat temu z celiakią.

2. Protokół diagnostyczny opracowany przez ekspertów w Salerno jest cennym narzędziem do dalszych badań nad chorobą, chociaż nie nadaje się do użytku w codziennej praktyce.

3. Warto zwracać uwagę na inne dostępne markery, jak obecność przeciwciał przeciwgliadynowych czy zwiększonej liczby limfocytów śródnabłonkowych w wycinku pobranym z dwunastnicy..

Carlo Catassi i wsp. Diagnosis of Non-Celiac Gluten Sensitivity (NCGS): The Salerno Experts’ Criteria. Nutrients. 2015 Jun; 7(6): 4966–4977. Published online 2015 Jun 18. doi: 10.3390/nu7064966

Zaburzenia, których nie kojarzymy z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten. A niesłusznie

Zaburzenia, których nie kojarzymy z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten. A niesłusznie

utworzone przez | maj 14, 2018 | Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Właśnie stwierdziłam, że popełniłam już ponad 70 artykułów.

Chociaż nie wszystkie poświęciłam chorobom zależnym od glutenu czy problemowi diety bezglutenowej, od nich się zaczęło. Przyznaję, że z czasem trwania mojego zainteresowania tą tematyką, rósł krąg dalszych poszukiwań. Może nie wszystkie tematy podejmowane na stronie wprost wiązały się z glutenem (jak ten o trądziku czy niealkoholowej stłuszczeniowej chorobie wątroby), ale zawsze nietolerancja glutenu stanowiła punkt wyjścia dalszych dociekań.

A to dlatego, że choroby zależne od glutenu stanowią aktualnie jedne z najmniej odkrytych, trudnych do rozpoznania i łączących różne dziedziny medycyny, schorzeń.

Wiele uwagi poświęciłam tej młodszej, słabiej poznanej i już budzącej wiele kontrowersji siostrze celiakii- nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten (NCGS). Ponieważ literatura na jej temat rośnie w postępie geometrycznym (chociaż wielu lekarzy wciąż zdaje się tego nie dostrzegać), dzisiaj chciałabym zebrać w jeden artykuł wpis o objawach i schorzeniach niekojarzonych w powszechnej świadomości z NCGS, niezwiązanych przewodem pokarmowym.

Czy NCGS to tylko problem brzucha?

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten jest zespołem chorobowym związanym nieprawidłową reakcją organizmu na gluten obecny w pożywieniu u chorych, u których wykluczono celiakię lub alergię na gluten.

Miejsce NCGS wśród chorób zależnych od glutenu można zobaczyć na tym schemacie.

Często możemy spotkać się z opinią, że problem nadwrażliwości na gluten dotyczy brzucha i na tym koniec. Jeśli to jedyne objawy choroby, lub najmocniej wyrażone, nierzadko rozpoznaje się zespół jelita drażliwego. Okazuje się jednak, że choroba może dawać objawy ze strony innych, niż jelita, części przewodu pokarmowego (np. jamy ustnej, wątroby czy pęcherzyka żółciowego).

Okazuje się, że nie

Coraz więcej danych przemawia za obecnością objawów spoza przewodu pokarmowego u tych chorych. Bywa też, że te właśnie objawy są jedynymi, które zgłaszają chorzy. Dopiero dopytani potwierdzają nieprawidłowy wygląd stolca czy nieprawidłowy rytm wypróżnień. Jednak, dzięki łatwemu dostępowi do leków przeciwbiegunkowych czy przeczyszczających, rzadko traktują te objawy poważnie.

Niektóre spośród objawów spoza przewodu pokarmowego mogą być trudne do sprecyzowania, jak uczucie mgły mózgowej, bóle głowy, zmęczenie, bóle mięśni i stawów. Obecne mogą też być choroby autoimmunologiczne o trudnym do oceny przebiegu i poważnym rokowaniu. Inne z kolei to zaburzenia neurologiczne i psychiatryczne o trudnej do ustalenia przyczynie, będące przyczyną izolacji i inwalidyzacji chorych.

Wszystkie je łączy nieprawidłowa reakcja na gluten obecny w jedzeniu.

Krótko je dzisiaj omówię.

1. Choroby autoimmunologiczne

Na podstawie dowodów ustalono, że NCGS ma podłoże immunologiczne, przy czym to aktywacja układu wrodzonego odgrywa rolę zapoczątkowaniu reakcji zapalnej.

Nie do końca jest pewne, czy to gliadyna obecna w glutenowych zbożach jest tym czynnikiem spustowym reakcji zapalnej, bierze się bowiem pod uwagę także inne komponenty pszenicy, jak inhibitory trypsyny- amylazy czy FODMAPs. Chociaż nie ustalono jak dotąd, czy mają one zdolność pobudzania układu odpornościowego.

Wiemy, że bliska krewna NCGS- celiakia, wiąże się z obecnością chorób autoimmunologicznych, takich jak cukrzyca typu 1, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy Hashimoto czy pęcherzykowe zapalenie skóry. Coraz więcej danych wskazuje, że choroby autoimmunologiczne towarzyszą też NCGS.

W badaniu z udziałem 131 pacjentów stwierdzono obecność choroby autoimmunologicznej u 29% chorych (podczas gdy w grupie kontrolnej w zaledwie u 4%). Przeciwciała przeciwjądrorowe, jako wskaźnik chorób autoimmunologicznych, był obecny u 46% chorych z NCGS , a zaledwie u 2% w grupie kontrolnej. Wynik pozytywny korelował z obecnością genów HLA DQ2/DQ8 (predysponujących do zachorowania na celiakię).

Najczęstszą chorobą autoimmunologiczną u chorych z NCGS było zapalenie tarczycy Hashimoto. Pozostałe, w malejącej kolejności, to łuszczyca, cukrzyca typu 1, mieszana choroba tkanki łącznej, zesztywniające zapalenie stawów krzyżowo- biodrowych.

Przewaga liczebna współwystępującego zapalenia tarczycy potwierdza obserwacje, że choroba Hashimoto stanowi czynnik ryzyka rozwoju NCGS u pacjentów z niewielkim stanem zapalnym w dwunastnicy.

2. Objawy neurologiczne i psychiatryczne

W ostatnim czasie pojawia się coraz więcej doniesień na temat związku między spożywaniem glutenu a zaburzeniami neurologicznymi i psychiatrycznymi, jak ataksja, neuropatia obwodowa, schizofrenia, autyzm, depresja, lęki czy objawy wytwórcze (halucynacje).

Warto wiedzieć, że zaburzenia te mogą być jedynym objawem chorób zależnych od glutenu, co szczególnie utrudnia postawienie rozpoznania, wymaga bowiem od specjalisty dużej czujności i znajomości tematu.

U 85% chorych z objawami neurologicznymi i psychiatrycznymi stwierdza się obecność przeciwciał przeciw transglutaminazie mózgowej (typu 6), u większości chorych obecne są także przeciwciała przeciwgliadynowe. Chociaż nie ma pewności, czy powstają one w tkance mózgowej czy w jelitach, dostępne dane wskazują, że to one są przyczyną objawów neurologicznych w chorobach zależnych od glutenu. Natomiast nacieki limfocytów T w sąsiedztwie włókien nerwowych sugerują zapalenie indukowane glutenem (podobne nacieki opisywane są w jelitach chorych z NCGS).

Trzy najważniejsze zaburzenia neurologiczne związane z chorobami zależnymi od glutenu stanowią: ataksja glutenowa, neuropatia glutenowa i encefalopatia glutenowa.

– Ataksja glutenowa

wykazuje najsilniejszy związek z NCGS, która stanowi przyczynę 20% przypadków tego neurologicznego schorzenia. Tylko mniej niż 10% chorych podaje jednocześnie objawy ze strony przewodu pokarmowego. Niestety choroba wiąże się z nieodwracalnym uszkodzeniem móżdżku, dlatego znaczenie ma wczesne postawienie rozpoznania i rozpoczęcie diety bezglutenowej. Objawia się zaburzeniami równowagi, wykonywaniem nieskoordynowanych ruchów.

– Neuropatia glutenowa

jest uszkodzeniem nerwów obwodowych, pojawia się zazwyczaj w szóstej dekadzie życia i stopniowo nasila, ma zazwyczaj mieszany czuciowo- ruchowy charakter. Tylko 1/3 chorych ma zmiany zapalne w dwunastnicy, a ich obecność nie jest konieczna, aby dieta bezglutenowa okazała się skuteczna. Objawem mogą być drętwienia, mrowienia kończyn, zespół niespokojnych nóg.

– Encefalopatia glutenowa

jest chorobą centralnego układu nerwowego, charakteryzuje się ogniskowymi zmianami w obrębie istoty białej w obecności przeciwciał przeciwciał antygliadynowych lub tranglutaminazie tkankowej. Najczęstszym objawem są migrenowe bóle głowy.

Najwięcej danych na temat związku zaburzeń neurologicznych z chorobami zależnymi od glutenu pochodzi z prac Hadjivassiliou. W jednej z nich przebadał on 562 pacjentów, stwierdzając że w NCGS najczęstszymi zaburzeniami była neuropatia obwodowa (54%) i ataksja (46%), podczas gdy w celiakii dominowała ataksja. We wszystkich przypadkach stwierdził związek z obecnością przeciwciał przeciwgliadynowych. Inne badanie potwierdziło ich obecność w 100% przypadków ataksji glutenowej, a związana była ze zmianami Marsh 1 w biopsji dwunastnicy(a więc wykluczających celiakię). Stwierdzono na tej podstawie, że ataksja wykazuje ściślejszy związek z NCGS, niż z celiakią.

Spośród zaburzeń psychiatrycznych związanych z NCGS na pierwszym miejscu wskazuje się depresję i zaburzenia lękowe, chociaż nie do końca wiadomo w jakim mechanizmie. Istnieją również pojedyncze doniesienia o przypadkach psychozy glutenowej- halucynacji u pacjentów z wykluczoną celiakią po glutenowym posiłku, ustępujące pod wpływem diety.

Bada się także związek między reakcją na gluten a zaburzeniami ze spektrum autyzmu, Wykazano, że dzieci z autyzmem mają częściej obecne przeciwciała przeciwgliadynowe niż dzieci zdrowe (24% vs 7%), ale poza tym brak silnych dowodów na istnienie takiej zależności.

3. Objawy skórne

Znany jest związek między celiakią a opryszczkowym zapaleniem skóry. Stwierdzono także występowanie zmian skórnych u 18% pacjentów z NCGS. Najczęściej jest to rumień lub wyprysk, chociaż opisano także opryszczkowe zapalenie skóry czy łuszczycę. W 82% przypadków stwierdza się złogi C3 dopełniacza na granicy naskórka i skóry właściwej. U wszystkich pacjentów stwierdza się ustępowanie zmian skórnych w ciągu miesiąca od wprowadzenia diety bezglutenowej, a więc dużo szybciej niż w przypadku choroby Duhringa.
Warto wspomnieć też że, wg badania przeprowadzonego we Włoszech, 10% pacjentów z NCGS cierpi na alergię na nikiel objawiającego się wypryskiem kontaktowym na skórze w miejscu kontaktu z tym metalem. Możliwe jest także pojawianie się zmian skórnych po spożyciu pszenicy.

4. Objawy reumatologiczne

Dysponujemy aktualnie danymi o współwystępowaniu NCGS z chorobami reumatologicznymi.

Stwierdzono w grupie 30 pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów krzyżowo- biodrowych (zzsk) w 11% obecność przeciwciał antygliadynowych, podczas gdy nie stwierdzano ich obecności u osób zdrowych w grupie kontrolnej. Obserwowano także remisje chorób reumatycznych pod wpływem diety bezglutenowej u pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów, zzsk i niewielkimi zmianami zapalnymi w biopsji dwunastnicy. Podobną poprawę stwierdzano u pacjentów ze sklerodermią, objawem Reynauld, zespołem Sjogrena czy zapaleniem wielostawowym.

Niestety pomimo jednostkowych opisów przypadków, jak dotąd nie udowodniono pewnej zależności między tymi schorzeniami i brakuje badań oceniających taki związek.

O leczeniu dietą bezglutenową chorób reumatologicznych możesz przeczytać także TUTAJ.

5. Fibromialgia

Fibromialgia jest chorobą charakteryzującą się uogólnionym bólem, któremu często towarzyszy zmęczenie, zaburzenia snu, depresja, mgła mózgowa czy zespół jelita drażliwego.

Ponieważ wielu pacjentów z NCGS skarży się na bóle stawów czy mięśni, osłabienie mięśni, zmęczenie czy bóle głowy, niewykluczone, że u podłoża tych objawów leży właśnie nierozpoznana fibromialgia.

W badaniu przeprowadzonym w Hiszpanii na grupie 246 pacjentów z fibromialgią obserwowano u 90 z nich znaczącą poprawę objawów po rozpoczęciu diety bezglutenowej. Średni czas trwania choroby wynosił 12 lat, a zaledwie część z nich miała towarzyszące objawy ze strony przewodu pokarmowego. Po około roku leczenia przy pomocy diety bezglutenowej większość z pacjentów uzyskała pełną remisję choroby, a ponowne spożycie glutenu powodowało nawrót dolegliwości bólowych. Wydaje się więc, że związek między fibromialgią a NCGS może być istotny, chociaż wymaga potwierdzenia.

O fibromialgii i zespole jelita drażliwego wspominałam TUTAJ.

5. Zaburzenia wchłaniania

Zaburzenia wchłaniania typowo obserwowane są w celiakii. Atrofia kosmków jelitowych w obrębie jelita cienkiego utrudnia wchłanianie żelaza, witaminy B12, kwasu foliowego, witaminy D czy wapnia. Efektem jest często występująca w tej chorobie niedokrwistość czy zaburzenia mineralizacji kości.

Ale niedokrwistość obserwuje się także u 15- 23% chorych z NCGS. Chociaż nie ma badań z grupą kontrolną, trudno jest ustalić rzeczywisty związek między obecnością niedokrwistości a NCGS.

Dodatkowo NCGS może powodować niedobor kwasu foliowego.

Na podstawie badania prowadzonego we Włoszech uznano, że ryzyko osteopenii (niskiej gęstości kości)w NCGS jest podobne do występującego w celiakii. Oceniono, że dotyczy 28% chorych z NCGS. Chociaż przyznaje się, że może to wynikać z małego spożycia wapnia, np. z nabiałem u osób cierpiących z powodu dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego. Podobnie osoby z NCGS cechuje stosunkowo małe spożycie błonnika, owoców i warzyw. Stąd może być to przyczyną niedoborów ważnych składników odżywczych, ponieważ stan zapalny w dwunastnicy, o ile występuje, jest na ogół małego stopnia. Nie można jednak wykluczyć wpływu obecności nacieków limfocytarnych na zaburzenia wchłaniania obserwowane u tych chorych.

8. Problemy z płodnością

Nie do końca wiadomo, z czego wynikają: stanu zapalnego o podłożu autoimmunologicznym, niedoborów pokarmowych czy towarzyszących zaburzeń hormonalnych (np. spowodowanych chorobą Hashimoto lub zespołem policystycznych jajników).

U kobiet przyczynia się do nich późny wiek pojawienia się pierwszej miesiączki, wczesna menopauza, zwiększone ryzyko poronień, endometriozy (szerzej opisywałam ten problem TUTAJ).

Ale warto pamiętać, że problem ten może dotyczyć mężczyzn. Doktor Tom O’Bryan w książce „Uszkodzenia autoimmunologiczne- ukryta przyczyna chorób”  (której recenzję przeczytasz TUTAJ) opisuje ze swojej praktyki, że ciąże były częstym efektem ubocznym leczenia dietą bezglutenową bezdzietnych par.

Podsumowanie

Przyznać należy, że wciąż brakuje silnych dowodów na układowy charakter NCGS. Śledząc jednak literaturę na ten temat znaleźć można coraz więcej przekonujących doniesień wskazujących na obecność objawów nie tylko ze strony przewodu pokarmowego, ale też ze strony innych narządów i układów.
Warto więc wziąć pod uwagę taki związek i możliwość leczenia dietą bezglutenową. Szczególnie, że choroba może wiązać się z występowaniem ciężkich objawów i chorób o poważnym rokowaniu.

Literatura

  1. Giuseppe Losurdo i wsp.. Extra-intestinal manifestations of non-celiac gluten sensitivity: An expanding paradigm. World J Gastroenterol. 2018 Apr 14; 24(14): 1521–1530.
  2. Jessica R. Jackson i wsp. Neurologic and Psychiatric Manifestations of Celiac Disease and Gluten Sensitivity. Psychiatr Q. 2012 Mar; 83(1): 91–102.
Uszkodzenia autoimmunologiczne- ukryta przyczyna chorób według Toma O’Bryana

Uszkodzenia autoimmunologiczne- ukryta przyczyna chorób według Toma O’Bryana

utworzone przez | kwi 9, 2018 | Książki

Zapraszam na recenzję książki „Autoimmune fix” Toma O’Bryana, wydaną pod polskim tytułem „Uszkodzenia autoimmunologiczne- ukryta przyczyna chorób”
Na pierwszy rzut oka wydawać by się mogło, że to książka podobna do wielu innych w tej dziedzinie- kolejny autorski program zapobiegania i leczenia chorób autoimmunologicznych. Ta jednak według mnie jest dość wyjątkowa i dlatego chciałabym, żebyście też ją poznali. A to dlatego, że mogłabym podpisać się pod nią obiema rękami.

Kilka słów o autorze

Autor książki „Autoimmune fix” doktor Tom O’Bryan jest znanym na świecie autorytetem w dziedzinie chorób zależnych od glutenu oraz propagatorem wiedzy na temat nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten. Ponieważ sam jest pacjentem z tym schorzeniem umiejętnie łączy wiedzę medyczną ze sposobami unikania glutenu w codziennym życiu. Dr O’Bryan postawił sobie za cel szerzenie wiedzy o tej chorobie, prowadzi wykłady i szkolenia na całym świecie, jest również aktywny w sieci (prowadzi stronę theDR.com). Kilka lat temu zorganizował serię wywiadów z innymi specjalistami „od glutenu” pt. „The gluten summit”, m.in. z drem Marschem, Volta, Hadjivassiliou, Fasano itd, (których prezentowałam na facebooku). Doktor O’Bryan jest również wykładowcą na  konferencjach o tematyce chorób autoimmunologicznych. Moim zdaniem jest niekwestionowanym autorytetem w dziedzinie prewencji tych chorób i to właśnie jego nazwisko zachęciło mnie do sięgnięcia po książkę.

„Uszkodzenia autoimmunologiczne- ukryta przyczyna chorób”

Pod takim tytułem książka została wydana w Polsce przez Wydawnictwo Vital. Kiedy jednak decydowałam się na zakup książki, nie miałam jeszcze pojęcia o istnieniu tłumaczenia i czytałam książkę w oryginale.

 Niestety, dla mnie polski tytuł nie jest trafiony, bo nie bardzo wiadomo z niego, o co w tej książce chodzi. Chodzi natomiast o to, że w coraz większej liczbie chorób rozpoznaje się podłoże autoimmunologiczne. Przykładem niech będzie endometrioza, kardiomiopatia, zespół przewlekłego zmęczenia czy fibromialgia.
Istotą zaś tej publikacji jest znalezienie i wyeliminowanie czynników, które przyczyniają się do ich rozwoju.

Jeśli zaglądasz czasem na tę stronę, wiesz, że moje zainteresowania krążą wokół chorób zależnych od glutenu, również w kontekście wywoływania chorób autoimmunologicznych. Podobne zależności odkrywa przed czytelnikiem doktor O’Bryan powołując się na autorytety medyczne, liczne publikacje i własną praktykę. Nie skupia się jednak wyłącznie na celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, ale wskazuje również na udział kazeiny i cukru w rozwoju chorób autoimmunologicznych. Co jednak istotne, zalecenia nie opierają się wyłącznie na eliminacji szkodliwych produktów, ale  na wprowadzeniu zdrowych odpowiedników, które zostały dokładnie opisane.

Na podstawie mojej nauki doszłam do podobnych wniosków.

Lektura jak przyjacielska rozmowa


Co prawda nie odkryłam w książce niczego dla siebie nowego, jednak gdybym miała wskazać kompendium wiedzy na temat nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten i możliwości zapobiegania chorobom autoimmunologicznym, to byłaby właśnie ta pozycja. Wiedza, której odszukanie zajęło mi miesiące i lata, tutaj podana jest jak na dłoni. Ale to jest tylko zaletą tej książki.
Sam autor podaje, że ta książka jest wynikiem 30 lat pracy. To fakt- dzieli się wiedzą, która nie jest opisana w żadnym akademickim podręczniku. Wymaga zebrania wielu elementów w spójną układankę. Bo z takich właśnie szczątków informacji buduje się wiedzę na temat nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.

Dzięki temu, że dzielimy z  autorem podobne poglądy, w czasie lektury czułam się jak podczas rozmowy z dobrym przyjacielem, z którym świetnie się rozumiemy. Przykładem niech będzie wzmianka o znanym badaniu, w którym wykazano, że nie gluten szkodzi pacjentom z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten. Jeśli ktoś przeczytał opis badania w całości, może jednak nie być tego aż tak pewien. Ponieważ mam podobne zdanie na temat tego badania, jak dr O’Bryan, wiedziałam dobrze co miał na myśli- czytelnicy i krytycy często swoją opinię budują na tytułach czy recenzjach bez analizowania całości i wyciągania własnych wniosków.

Zawartość

Książka składa się z dwóch części- podstaw teoretycznych oraz planu leczenia. W części pierwszej poznajemy osobistą drogę autora do znalezienia przyczyny swoich, jak i obecnych w rodzinie, problemów ze zdrowiem (ech ta genetyka 😉 ). W dalszej części zawarte są dane teoretyczne na temat podstaw funkcjonowania układu immunologicznego człowieka oraz tego, jak wymyka się spod kontroli wprowadzając gospodarza w stan przewlekłej choroby. Chociaż jest to stały schemat książek o tej tematyce, dr O’Bryan umiejętnie połączył odniesienia do wyników badań czy pozycji w literaturze z własnymi doświadczeniami czy wręcz anegdotami z życia.
Druga część książki opisuje tytułowe rozwiązanie czyli leczenie chorób autoimmunologicznych nastawione na eliminację czynników inicjujących zapalenie, odtworzenie mikrobioty oraz zmianę sposobu jedzenia na…prawdziwe jedzenie.

„Tłuszcz nie jest dla ciebie zły. Zły jest dla ciebie zły tłuszcz”.

„Około 75 % jedzenia w stylu zachodnim jest bez wartości dla mikrobiomu, szczególnie dla bakterii w jelicie grubym.”
W tej części znajdują się również przykłady prostych przepisów bezglutenowych, bezmlecznych oraz bezcukrowych.
Dlaczego akurat tych? Odpowiedzi są w książce:
„Dieta bezglutenowa może być niewystarczająca do pełnego kontrolowania celiakii u części pacjentów.”
„Cukier hamuje czynność białych krwinek 10 minut po slożyciu.”
„Spożycie nabiału jest powiązane z takimi chorobami jak trądzik, hashimoto, lupus i cukrzyca.”
Jeśli twierdzenia autora Cię nie przekonały, na końcu książki znajdują odniesienia do piśmiennictwa. W ten sposób czytelnik nie rozprasza swojej uwagi, ale jeśli jest zainteresowany, może w dowolnej chwili do nich zajrzeć.

 Moje zastrzeżenia

Najpoważniejszym zastrzeżeniem dla polskiego czytelnika jest to, że jest…niepolska. Odnosi się do możliwości diagnozowania chorób autoimmunologicznych w USA, u nas praktycznie nie do przeprowadzenia. Szczególnie z pewną dozą zazdrości patrzę na badanie Array 5, które wykrywa obecność autoprzeciwciał przeciw własnym tkankom na długo zanim pojawią się objawy choroby. Być może byłaby możliwość zakupienia tego testu w Europie, jednak cena (ok.2700 zł w przeliczeniu na złotówki bez kosztów wysyłki) powoduje, że raczej trudno znaleźć chętnych.
Drugie moje zastrzeżenie to brak zalecenia diagnozowania celiakii u chorych podejrzewanych o chorobę glutenozależną. Nietolerancja glutenu jest przez autora diagnozowana na podstawie ustępowania objawów pod wpływem diety bezglutenowej i raczej nie wynika z książki, czy poszerza diagnostykę w kierunku celiakii. Powoduje to, że łatwo przeoczyć celiakię, która wymaga leczenia do końca życia. Z drugiej strony częstym wynikiem tych badań jest niewykazanie obecności przeciwciał, co powoduje, że pacjent nie podejmuje próby leczenia, a problem przewlekłej choroby pozostaje nierozwiązany.

Dla kogo Autoimmune fix?

Adresatem książki są przede wszystkim osoby zmagające się z chorobami autoimmunologicznymi i szukające możliwości postępowania przyczynowego i wsparcia układu immunologicznego. Wiele danych wskazuje, że u ich podłoża stoją nietolerancje pokarmowe, przetworzone jedzenie, chemiczne dodatki do żywności czy toksyny ze środowiska. Program napisany przez doktora O’Bryana stanowi natomiast praktyczny przewodnik nastawiony na rozwiązanie przyczyn leżących u podłoża tych chorób.

Mam nadzieję, że tym wpisem przybliżyłam nieco dorobek i pracę doktora Toma O’Bryana. Mam również nadzieję, że czytelnicy, którzy sięgną po książkę, nie będą rozczarowani. Ja zdecydowanie nie jestem.

Jeśli natomiast znasz już tę książkę, chętnie poznam w komentarzu Twoją opinię.

Mgła mózgowa w chorobach zależnych od glutenu czyli zamroczenie, które nie przemija

Mgła mózgowa w chorobach zależnych od glutenu czyli zamroczenie, które nie przemija

utworzone przez | kwi 2, 2018 | Baza wiedzy

Pamiętam taką sytuację sprzed kilku lat: córka wstaje rano po kilkunastu godzinach spania, po czym pada na fotel ze słowami: jestem zmęczona, nie mam na nic siły. Ale jak?? Za dużo komputera, telewizji? Nic z tych rzeczy. A jednak występuje ciągłe zmęczenie, trudności w skupieniu, gubienie linijek tekstu w czasie czytania, czasami uczucie jakby głowa była zanurzona pod wodą. Wreszcie po kilku tygodniach diety bezglutenowej córka przychodzi rano i mówi: wyspałam się, mam energię. Jest radość.

Wtedy dopiero dowiedziałam się o istnieniu mgły mózgowej.

Co to znaczy mgła mózgowa?

Jest to objaw, którego na próżno szukać w podręcznikach medycznych.

Funkcjonuje natomiast od kilku lat w literaturze anglojęzycznej jako brain fog, czyli właśnie mgła mózgowa.

Sami pacjenci opisują ten stan jako trudności w koncentracji, uczucie zamroczenia, łatwe zapominanie, trudności w znalezieniu właściwego słowa. Są też tacy, którzy opisują ten stan jako senność, zagubienie lub nawet rozdrażnienie. Zwykle objawy te nie występują one pojedynczo, ale w zestawach.

Co ciekawe, pacjenci często nie są świadomi istnienia tego zaburzenia, dopóki nie ustąpi. Dopiero wówczas zaczynają zdawać sobie sprawę, że dotychczas funkcjonowali na niepełnych obrotach. Czasami nieprawidłowości w zachowaniu obserwują bliscy chorych, trudno jednak powiązać je z jakąś przyczyną czy przypisać do choroby. A już tym trudniej podejrzewać, że winne może być jedzenie.

Przyczyny mgły mózgowej

Wszyscy możemy doświadczyć mgły mózgowej w pewnych sytuacjach, jak przewlekłe zmęczenie fizyczne, niedobór snu, przedłużone przebywanie w pozycji stojącej czy odwodnienie. Zwykle jednak mgła mózgowa nie trwa długo, a korekcja przyczyn powoduje szybkie ustąpienie tego zaburzenia.

Objaw ten uznaje się także jako wczesną manifestację choroby Alzheimera lub innych chorób neurodegeneracyjnych i opisywane jest jako upośledzenie funkcji poznawczych niewielkiego stopnia.
Ale objaw ten zgłaszają tez pacjenci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu, chorobami autoimmunologicznymi, zespołem przewlekłego zmęczenia, fibromialgią czy celiakią.

Objawy neurologiczne w celiakii

Objawy neurologiczne w chorobach zależnych od glutenu były opisane TUTAJ.

Jakie zaburzenia zaliczamy do chorób zależnych od glutenu zobaczysz TUTAJ

Częstość zaburzeń neurologicznych w celiakii wynosi 2 – 10% i jest większa wśród pacjentów w starszym wieku, z późno postawionym rozpoznaniem, niestosujących diety bezglutenowej.
Istnieje rosnąca liczba danych, że celiakia wiąże się z ciężką i degeneracyjną utratą zdolności poznawczych, przede wszystkim zaburzeniami pamięci.

Wśród objawów neurologicznych wyróżniamy objawy duże oraz tzw. ciche.

Do dużych objawów neurologicznych zaliczamy: zaburzenia pamięci, ataksję, niezdolność do liczenia, padaczkę, przewlekłą neuropatię czy zaburzenia osobowości.

Objawy ciche są trudne uchwycenia i obiektywnej oceny.

O ile ataksja glutenowa czy neuropatia obwodowa nie są częste, okazuje się, że łagodne zaburzenia poznawcze: spowolnienie myślenia, trudności z pamięcią, skupieniem uwagi są podawane przez większość pacjentów z celiakią.

Ciche zaburzenia neurologiczne w celiakii

Ciche zaburzenia neurologiczne w celiakii charakteryzują się niewielkim, ale uogólnionym zmniejszeniem rozmiarów komórek nerwowych lub zapaleniem włókien nerwowych. Zapalenie to powoduje zmniejszenie prędkości przewodzenia sygnału, a w badaniach neuroobrazowych uwidacznia się hiperintensyjność istoty białej. Rozległość zmian koreluje z nasileniem zaburzeń poznawczych. Klinicznie objawia się to występowaniem mgły mózgowej.

O ile mgła mózgowa jest trudna do uchwycenia przez pacjenta przed postawieniem diagnozy, pacjenci często podają ten objaw po przypadkowym spożyciu glutenu. Również pacjenci, którzy rozpoczęli dietę obserwują poprawę w zakresie zdolności poznawczych, wcześniej bywa to przeoczone.

Zaburzenia te są zwykle odwracalne pod wpływem diety bezglutenowej, nie zaobserwowano jednak takiej poprawy u pacjentów starszych, powyżej 65 roku życia.

Możliwe przyczyny mgły mózgowej w celiakii

Najbardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem występowania mgły mózgowej u pacjentów z nieleczoną celiakią jest wysoki poziom krążących cytokin związany z obecnością układowego stanu zapalnego. Te prozapalne cytokiny wiążą się z komórkami nabłonka bariery krew mózg i ułatwiają przechodzenie leukocytów do mózgu. Leukocyty zapoczątkowują stan zapalny, przede wszystkim włókien nerwowych, co przejawia się spowolnieniem przewodzenia bodźców i myślenia.

Podobny uogólniony stan zapalny, chociaż niekoniecznie zapoczątkowany przez spożycie glutenu, istnieje w innych chorobach na podłożu autoimmunologicznym: stwardnieniu rozsianym czy chorobie Leśniowskiego – Crohna. Potwierdzają to badania neuroobrazujące, których wynik koreluje z obecnością markerów stanu zapalnego.

Inne możliwe przyczyny występowania mgły mózgowej to:

– niedobory witamin i mikroelementów, jak żelaza, witaminy D3, kwasu foliowego czy witaminy B12; chociaż badanie z Australii nie do końca potwierdza tę hipotezę- zmiany poziomu żelaza we krwi badanych pacjentów nie wpływały na funkcje poznawcze, z kolei w grupie pacjentów, u których utrzymywał się niski poziom witaminy D3, obserwowano ustąpienie mgły pod wpływem samej diety bezglutenowej.

– ekspozycja na gluten sam w sobie- w badaniach na zwierzętach stwierdzono, że gluten obecny w jedzeniu zmniejsza stężenie tryptofanu w mózgu- prekursora serotoniny, co może negatywnie wpływać na funkcje poznawcze. Z drugiej strony peptydy pochodząc z częściowo rozłożonego w przewodzie pokarmowym glutenu mają właściwości łączenia się z receptorami opioidowymi i wywierają wpływ na funkcjonowanie mózgu u szczurów (nie potwierdzono tego zjawiska u ludzi).

Ponadto obecne są zaburzenia w zakresie mikrobioty.

Co mówią badania?

Pierwsze badanie potwierdzające związek celiakii ze spowolnieniem myślowym i zaburzeniami koncentracji pochodzi z Australii. Stwierdzono w nim, że objawy te współistnieją z atrofią kosmków jelitowych i podlegają normalizacji po roku przestrzegania diety bezglutenowej.

W badaniu, w którym wzięło udział 120 pacjentów z celiakią, stwierdzono, że 100% chorych podawało objaw mgły mózgowej po spożyciu glutenu. Próbowano też opracować badania oceniające w sposób obiektywny nasilenie zjawiska wśród pacjentów z celiakią, jednak były one małe liczebnie, prowadzone u pacjentów z innymi schorzeniami neurologicznymi lub oceniane przy pomocy testów stosowanych do oceny cięższych zaburzeń poznawczych.

W jednym z nich stwierdzono, że zaburzenie może być porównywalne z poziomem alkoholu we krwi 0,05 g/100 ml, co stanowić już może problem w pracy czy nauce. Jeśli te wyniki potwierdzą się w innych większych badaniach, mogą mieć znaczenie dla poprawnej oceny zdolności do pracy na niektórych stanowiskach u pacjentów ze świeżo rozpoznaną chorobą.

Podobnie objawy mgły mózgowej zgłaszają pacjenci bez potwierdzonej celiakii, ale którym gluten szkodzi.

Nie znalazłam żadnego badania oceniającego to zjawisko u pacjentów z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten, co jednak nie oznacza, że nie stanowi ono problemu.

Być może to właśnie mgła mózgowa, trudne do zbadania i obiektywnej oceny zjawisko, było przyczyną ciekawej obserwacji, którą zakończyło się znane powszechnie badanie. Wynik tego badania zanegował szkodliwość glutenu w grupie osób, które dotychczas podawały, że gluten im szkodzi. O ile jednak nie wykazano, że gluten wywołuje u tych ludzi konkretne dolegliwości, to po jego zakończeniu stwierdzono zjawisko, o którym mało kto wspomina: niemal wszyscy badani wracali do diety bezglutenowej, bo po prostu czuli się lepiej i lepiej funkcjonowali.

Wnioski

Na chwilę obecną związek celiakii z objawem mgły mózgowej jest oczywisty. O ile jednak łatwiej stwierdzić taką zależność u pacjenta z już rozpoznaną celiakią, podejrzenie celiakii u pacjenta z objawami mgły mózgowej nie jest już takie proste.

Więcej niejasności towarzyszy nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, a sprawy nie ułatwia brak markerów pozwalających na jednoznaczne rozpoznanie choroby. Miejmy jednak nadzieję, że najbliższe lata przyniosą więcej danych na temat związku między nadwrażliwością na gluten a uczuciem zamroczenia, które nie przemija.

Literatura: 1. Lichtwark, I. T., Newnham, E. D., Robinson, S. R., Shepherd, S. J., Hosking, P., Gibson, P. R. and Yelland, G. W. (2014), Cognitive impairment in coeliac disease improves on a gluten-free diet and correlates with histological and serological indices of disease severity. Aliment Pharmacol Ther, 40: 160–170. doi:10.1111/apt.12809

2.Yelland GW1,2. Gluten-induced cognitive impairment („brain fog”) in coeliac disease. J Gastroenterol Hepatol. 2017 Mar;32 Suppl 1:90-93. doi: 10.1111/jgh.13706.

3.Biesiekierski JR, Peters SL, Newnham ED, Rosella O, Muir JG, Gibson PR. No effects of gluten in patients with self-reported non-celiac gluten sensitivity after dietary reduction of fermentable, poorly absorbed, short-chain carbohydrates. Gastroenterology. 2013 Aug;145(2):320-8.e1-3. doi: 10.1053/j.gastro.2013.04.051. Epub 2013 May 4.

Czy nieceliakalna nadwrażliwość na gluten to kolejna choroba autoimmunologiczna?

Czy nieceliakalna nadwrażliwość na gluten to kolejna choroba autoimmunologiczna?

utworzone przez | mar 5, 2018 | Choroby autoimmunologiczne, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (NCGS- non- celiac gluten sensitivity) jako choroba budzi skrajne emocje. Jedni upatrują w niej rozwiązania wszystkich problemów ze zdrowiem, inni traktują jako kolejną modę, która przeminie za kilka lat. Chociaż jej istnienie zostało już oficjalnie potwierdzone, wciąż pojawiają się głosy, że jedynym uzasadnieniem dla diety bezglutenowej jest potwierdzona w badaniach celiakia, natomiast reszta ludzi unikających glutenu robi to na własną rękę ryzykując cukrzycą i zawałami serca.

Jednak coraz nowsze badania dostarczają informacji, że nieceliakalną nadwrażliwość na gluten należy rozpatrywać nie tylko w kontekście bólów brzucha i złego samopoczucia. Okazuje się bowiem, że choroba taka banalna może nie być. Świadczyć mogą o tym objawy pozajelitowe wskazujące, że choroba wychodzi poza przewód pokarmowy oraz pobudzenie układu immunologicznego. Ma ono nieco innych charakter niż celiakia. I chociaż nie znamy markerów immunologicznych tej choroby (np. przeciwciał służących do postawienia rozpoznania i kontrolowania leczenia), NCGS może okazać się kolejną chorobą autoimmunologiczną.

Choroby autoimmunologiczne stanowią obecnie prawdziwe wyzwanie dla badaczy i lekarzy. Liczba chorych rośnie lawinowo. Powiększa się również lista chorób. Chociaż przemysł farmaceutyczny dostarcza coraz to nowych leków, gdy pojawi się choroba, wciąż zadajemy sobie pytanie: dlaczego?

Co to jest choroba autoimmunologiczna?

Istotą chorób autoimmunologicznych jest wadliwe działanie układu odpornościowego. Układ odpornościowy jest nam potrzebny do obrony przed intruzami: bakteriami chorobotwórczymi, wirusami czy pasożytami. Jednak u pewnych osób pod wpływem pewnych czynników układ odpornościowy zaczyna się mylić, nie potrafi odróżnić wroga od komórki gospodarza. W efekcie strzela nabojami na oślep- produkuje przeciwciała zarówno przeciw drobnoustrojom chorobotwórczym, jak i przeciw tkankom własnego organizmu. W atakowanym narządzie rozwija się stan zapalny, który może doprowadzić do jego zniszczenia. Tak się dzieje w przypadku choroby Hashimoto, czyli limfocytarnego zapalenia tarczycy, które nieleczone prowadzi do niedoczynności tarczycy (więcej przeczytasz TUTAJ).

Wielu lekarzy wciąż uważa, że choroba autoimmunologiczna jest efektem nadmiernego pobudzenia układu immunologicznego, stąd celem leczenia powinno być jego wyciszenie przez zastosowanie leków immunosupresyjnych. Jednak rezultatem takiego działania jest zarówno wyciszenie reakcji autoimmunologicznej, jak i prawidłowej reakcji obronnej przed infekcją. W następstwie tego człowiek staje się bezbronny wobec banalnej infekcji. Z kolei odstawienie leczenia immunosupresyjnego wiąże się z dużą częstością nawrotu choroby.

Czynniki potrzebne do zainicjowania choroby autoimmunologicznej

Dotychczas niewiele wiedzieliśmy na temat możliwości zapobiegania chorobom autoimmunologicznym, ponieważ nie znaliśmy czynników potrzebnych do zapoczątkowania choroby.

Brakujących danych dostarczyły badania przeprowadzone przez grupę Alessio Fasano, w których wykazano na modelu celiakii, że do rozwoju choroby autoimmunologicznej potrzebne są 3 składowe: podatność genetyczna, czynnik środowiskowy, nieszczelna bariera jelitowa.

1. Podatność genetyczna

Podatność genetyczną dziedziczymy po naszych rodzicach. To dlatego pewne choroby częściej pojawiają się w niektórych rodzinach. Jak dotąd nie mamy wpływu na zawartość naszych genów, jednak istnieją przesłanki na temat tego, że nie każda choroba zapisana w genach musi się ujawnić. Tak się dzieje np. w przypadku celiakii- chociaż 30% ludzi posiada geny warunkujące wystąpienie choroby, na celiakię zapada jedynie 1%. Nie wiemy dokładnie na czym to polega, ale istnieje możliwość włączania lub wyłączania genów potrzebnych do rozwoju choroby. Prawdopodobnie duży udział w tym procesie należy do mikrobioty jelitowej.

Ale wpływ na ekspresję genów wywiera również jedzenie. Badaniem wpływu składników żywności na włączanie lub wyłączanie genów zajmuje się gałąź nauki zwana nutrigenomiką. Jeśli znamy informację zapisaną w genach o podatności na wystąpienie pewnych chorób, tak możemy skonstruować dietę, aby tych genów nie uruchomić. Rzadko jednak badamy podatność genetyczną przed wystąpieniem choroby.

Jak dotąd badacze mało uwagi poświęcali zagadnieniu podatności genetycznej w przypadku nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten. O ile geny HLA DQ2 i/lub DQ8 są obecne niemal we wszystkich przypadkach celiakii, tak nie znamy takiej zależności u chorych z NCGS. Przypuszcza się jednak, że obecność tych genów jest istotna dla uruchomienia odpowiedzi immunologicznej i zainicjowania choroby, podobnie jak w celiakii.

2. Czynnik środowiskowy

W przypadku większości chorób autoimmunologicznych czynnik środowiskowy wyzwalający chorobę pozostaje nieznany. W przypadku celiakii jest to gluten- celiakia nie rozwinie się u osoby, która nie spożywa glutenu.

Podobnie dzieje się w przypadku NCGS. Spożywanie glutenu jest czynnikiem wyzwalającym chorobę. Pytanie jednak, czy również dzieje się to w mechanizmie autoimmunologicznym.

U połowy pacjentów podejrzewanych o NCGS (a wiemy z poprzednich wpisów- np. TUTAJ, że jest to rozpoznanie kliniczne, czyli stawiane na podstawie objawów) stwierdza się obecność przeciwciał antygliadynowych w klasie IgA (pisałam o nich też TUTAJ). Świadczą one z jednej strony o pobudzeniu układu immunologicznego pod wpływem kontaktu z elementami glutenu, z drugiej jednak nie wiemy, jakie znaczenie ma ich obecność- czy mogą skierować się przeciw tkankom własnego organizmu albo czy mogą im towarzyszyć inne przeciwciała, specyficzne dla określonych narządów.

Nieco więcej danych na ten temat dostarczyło badanie z 2017 roku (autorzy A. Vojdani i J. Lambert), a więc całkiem świeże, w którym oceniano współwystępowanie przeciwciał przeciw składnikom glutenu oraz przeciw tkankom własnego organizmu. Wyodrębniono 45 pozytywnych i 45 negatywnych próbek krwi na obecność przeciwciał IgG przeciw składnikom glutenu. W grupie bez przeciwciał 35% osób miało obecne przeciwciała przynajmniej przeciw jednej tkance (ale mieli oni obecne inne autoprzeciwciała- przeciwciała IgA związane z celiakią lub przeciwciała przeciw składnikom mleka). W grupie z obecnymi przeciwciałami IgG aż 64% surowic reagowało z przynajmniej jedną tkanką. Co ciekawe, najczęściej obecne były przeciwciała przeciw elementom układu nerwowego. Potwierdza to obserwacje specjalistów, że w NCGS częściej w porównaniu do celiakii dochodzi do powikłań ze strony układu nerwowego.

Na drugim miejscu pod względem częstości występowania były przeciwciała skierowane przeciw nadnerczom, a na trzecim- serca.

Informacje z tego badania są niezwykle istotne z dwóch powodów:

– dostarczają dowodów, że gluten może być czynnikiem wywołującym reakcję układu immunologicznego przeciwko własnym tkankom
– NCGS można podejrzewać w przypadkach niewyjaśnionych objawów poza przewodem pokarmowym, szczególnie ze strony układu nerwowego, którego zajęcie wydaje się być w tej jednostce najczęstsze
– ścisła dieta bezglutenowa jest lekiem w przypadku NCGS nie tylko w celu wyeliminowania objawów ze strony przewodu pokarmowego, ale także uniknięcia rozwoju chorób autoimmunologicznych. Dlatego niedopuszczalne jest z mojego punktu widzenia twierdzenie, że w przypadku NCGS można odstąpić od ścisłego przestrzegania diety bezglutenowej.

Wykrycie przeciwciał przeciw własnym tkankom może wyprzedzać pojawienie się objawów choroby o nawet 10 lat. Jest to więc ostatni dzwonek na wprowadzenie zmian, które powstrzymają rozwój choroby, zanim ta ujawni się w całej okazałości.

3. Zwiększona przepuszczalność jelitowa, czyli przeciekające jelito (ang. leaky gut syndrom)

To trzeci element potrzebny do zainicjowania reakcji autoimmunologicznej.

Bariera jelitowa, poprzez blokowanie wstępu obcym antygenom do nabłonka jelitowego, jest ważnym elementem układu odpornościowego (więcej o niej pisałam TUTAJ i TUTAJ). W prawidłowych warunkach bariera ta nie przepuszcza obcych cząsteczek zawartych w jedzeniu, a warunkuje to zamknięcie połączeń ścisłych (tzw. tight junctions) między komórkami nabłonka jelitowego. Okazuje się jednak, że wyjątkiem jest tu gliadyna, czyli białko obecne w glutenie. Ma ono zdolność otwierania połączeń ścisłych poprzez wpływ na uwalnianie zonuliny, przy czym efekt ten wywiera zarówno u osób zdrowych, u osób z celiakią, jak i u osób z NCGS. Różnica tylko polega na czasie trwania i nasileniu otwarcia połączeń ścisłych. Najmniejszy stopień uszkodzenia bariery jelitowej stwierdzono u osób zdrowych i chorych z celiakią stosujących dietę bezglutenową, największy- u osób z aktywną celiakią i NCGS.

Podsumowanie:

– coraz więcej danych wskazuje na pobudzenie układu immunologicznego w NCGS, prawdopodobnie jednak nie umiemy go prawidłowo odczytać
– teoretycznie NCGS spełnia kryteria rozwoju choroby autoimmunologicznej (przynajmniej w części przypadków)
– dieta bezglutenowa, a więc usunięcie czynnika inicjującego proces zapalny, zatrzymuje chorobę.

Czas jednak pokaże, czy tak jest w rzeczywistości. Jednak obserwując postęp w badaniach nad NCGS, a raczej jego marne tempo wynikające z braku zainteresowania jednostek finansujących, mogą minąć dekady, zanim dowiemy się, jak jest naprawdę.

Literatura:
1. Lambert and Vojdani, J Clin Cell Immunol 2017, 8:5 DOI: 10.4172/2155-9899.1000521

2. Hollon J, Puppa EL, Greenwald B, Goldberg E, Guerrerio A, Fasano A. Effect of gliadin on permeability of intestinal biopsy explants from celiac disease patients and patients with non-celiac gluten sensitivity. Nutrients. 2015 Feb 27;7(3):1565-76. doi: 10.3390/nu7031565.