Co nowego zalecają eksperci w wytycznych Europejskiego Towarzystwa do spraw Badań nad Celiakią

Co nowego zalecają eksperci w wytycznych Europejskiego Towarzystwa do spraw Badań nad Celiakią

utworzone przez | sie 12, 2019 | Baza wiedzy, Celiakia

Dosłownie kilka tygodni temu opublikowano najnowsze wytyczne na temat rozpoznawania i leczenia celiakii oraz innych chorób zależnych od glutenu u dzieci i dorosłych. Mają one być pomocą  w obliczu zmieniającego się obrazu klinicznego tych chorób, odzwierciedleniem postępu w wiedzy na ich temat oraz odpowiedzią na wciąż spotykane problemy związane z diagnostyką i leczeniem. Dlatego, gdy tylko trafił w moje ręce, postanowiłam podzielić się informacjami, co nowego zalecają eksperci w wytycznych Europejskiego Towarzystwa do spraw Badań nad Celiakią.

Dlaczego nowe wytyczne?

Celiakia jest chorobą, której obraz zmienia się praktycznie na naszych oczach: z rzadkiej choroby znanej niemal wyłącznie pediatrom przekształciła się w dość częstą chorobę dotyczącą osoby w każdym wieku. Zmieniła się manifestacja choroby, pozostają natomiast trudności w jej diagnozowaniu. Wszystko to skłoniło badaczy do ponownego przyjrzenia się celiakii i innych chorobom zależnym od glutenu i sformułowanie zaleceń, które mają być pomocą w codziennej pracy z pacjentami.

Wytyczne zostały opublikowane w postaci dość obszernego artykułu. Duża jego część jest powieleniem powszechnie znanych informacji, nie chcę więc nad nimi się skupiać, odsyłając do innych źródeł, np. portalu celiakia.pl lub innych artykułów na tej stronie. Postaram się natomiast opisać rzeczy naprawdę nowe lub warte szczególnej uwagi.

Autorami wytycznych jest międzynarodowe grono gastroenterologów dziecięcych i dorosłych, a wśród nich nazwiska takie jak Umberto Volta czy Chris Mulder (którego wykład wspominałam TUTAJ). Przeanalizowali oni literaturę na temat celiakii i chorób zależnych od glutenu w bazie PubMed od 1990, pierwszeństwo dając publikacjom, które ukazały się po 2000 roku. Znaczenie miało również doświadczenie autorów publikacji w diagnozowaniu i leczeniu celiakii.

Dokument zaczyna „nowa” definicja glutenu.

1. Gluten

Gluten jest nierozpuszczalną w wodzie masą złożoną z białek pozostałych po wypłukaniu z ciasta pszenicznego skrobi, albumin i innych białek rozpuszczalnych w wodzie. I co warto podkreślić, gluten występuje nie tylko w pszenicy, życie i jęczmieniu, ale także w żywności przetworzonej, której nadaje pożądaną strukturę lub jest nośnikiem aromatu. Gluten stał się na tyle wszechobecnym dodatkiem do żywności, że jego możliwa obecność powinna być zawsze brana pod uwagę przez pacjentów z chorobami glutenozależnymi. To ważna, moim zdaniem, uwaga, o której wciąż nie wszyscy pamiętają.

O tych produktach myślisz, że są bezglutenowe. A nie są

2. Celiakia- epidemiologia

Wszyscy mamy świadomość, że częstość zachorowania na celiakię rośnie: w krajach zachodnich występuje z częstością 0,6% przypadków potwierdzonych histologicznie i 1% rozpoznanych na podstawie obecności przeciwciał. Chorobę rozpoznaje się w każdym wieku, ale ponad 70% pacjentów ma diagnozę postawioną po 20 roku życia. Jest to więc choroba, która już dawno powinna wyjść poza krąg zainteresowania wyłącznie pediatrów.

Największe ryzyko zachorowania dotyczy krewnych pierwszego stopnia pacjentów z celiakią (czyli rodziców, rodzeństwa i dzieci) i wynosi 5-10%. Mniejsze ryzyko dotyczy dalszych krewnych, pacjentów z cukrzycą typu 1 (3-10%) oraz z innymi chorobami autoimmunologicznymi.

90-95% pacjentów z celiakią jest nosicielem genu HLA-DQ2.5, kodowanego przez allele DQA1*05 i DQB1*02. Pozostali pacjenci są nosicielami genu HLA-DQ8 lub DQ2.2. Obecność dwóch identycznych alleli genu HLA-DQ2.5 wiąże się z największym 30% ryzykiem zachorowania na celiakię. Osoby takie częściej również manifestują typowe objawy choroby oraz mają cięższy jej przebieg.

Poza podatnością genetyczną dla rozwoju choroby kluczowe jest spożywanie glutenu. Jednak nie stwierdzono, żeby długość karmienia piersią ani czas wprowadzenia glutenu do diety dziecka miało znaczenie dla ryzyka zachorowania na celiakię. Stąd nie ma zaleceń, żeby odraczać (po 6 czy 12 miesiącu) albo przyspieszać (przed 4 miesiącem) pierwsze podanie glutenowego posiłku dziecku z grupy ryzyka. Utrata tolerancji glutenu może nastąpić w każdym okresie życia jako następstwo działania dodatkowych, poza samym spożywaniem glutenu, czynników, jak infekcje przewodu pokarmowego, zabiegi operacyjne czy działanie leków.

3. Celiakia- objawy

Objawy mogą być różnorodne i dotyczyć praktycznie wszystkich narządów i układów. Obecne mogą być cechy niedożywienia, anemia, objawy zespołu jelita drażliwego, refluksowe zapalenie przełyku, eozynofilowe zapalenie przełyku, osteomalacja i osteoporoza, niewyjaśniona innymi przyczynami zwyżka enzymów wątrobowych, niepowodzenia położnicze czy chłoniaki.

U dzieci najczęściej występują zaburzenia wzrostu, biegunki, osłabienie mięśni, słaby apetyt i rozdęcie brzucha. Wiele dzieci prezentuje cechy rozdrażnienia, zmiany nastroju, ospałość, a niektóre jedynie zaparcia i ból brzucha.

Wobec tak dużego wachlarza możliwych objawów zaleca się strategię aktywnego poszukiwania choroby, czyli badania przeciwciał u osób z nawet słabo nasilonymi lub nietypowymi objawami.

Jeśli interesuje Cię temat objawów pozajelitowych w celiakii polecam inne wpisy:

4. Diagnostyka

Wskazania do badania przeciwciał w kierunku celiakii:

  • zespół jelita drażliwego
  • podwyższenie enzymów wątrobowych niewyjaśnione innymi przyczynami
  • przewlekłe objawy ze strony przewodu pokarmowego
  • mikroskopowe zapalenie jelita grubego
  • choroba Hashimoto lub Graves- Basedowa
  • osteopenia/osteoporoza
  • ataksja lub neuropatia obwodowa niewyjaśnione innymi przyczynami
  • nawracające afty w jamie ustnej lub uszkodzenie szkliwa zębów
  • niepłodność, nawracające poronienia, późny wiek pierwszej miesiączki, wczesna menopauza
  • zespół przewlekłego zmęczenia
  • ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki po wykluczeniu innych przyczyn
  • padaczka, migrenowe bóle głowy, zaburzenia nastroju, zaburzenia poznawcze, zespół nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi
  • hiposplenizm
  • łuszczyca lub inne choroby skóry
  • zespół Downa lub Turnera
  • hemosyderoza płuc
  • nefropatia IgA

Dotychczas diagnostyka celiakii kończyła się wraz z wykluczeniem obecności autoprzeciwciał. Obecnie jednak uznaje się, że żaden z markerów choroby nie jest wystarczająco czuły i specyficzny, aby polegać na pojedynczym oznaczeniu. Warto więc stosować w diagnostyce zestawy badań (np. antyTG2 IgA i antyEMA IgA, które cechuje największa czułość i specyficzność). Ale istnieją przypadki, gdzie zaleca się biopsję jelita cienkiego nawet wówczas, gdy badania serologiczne nie ujawniły obecności przeciwciał.

Wskazania do biopsji dwunastnicy nawet przy braku przeciwciał:

Przy ustalaniu wskazań do biopsji nie należy kierować się wyglądem błony śluzowej- w 1/3 świeżych rozpoznań błona śluzowa oglądana w endoskopie wygląda prawidłowo.

Zmiany histopatologiczne mogą występować miejscowo, czyli nie dotyczyć całej dwunastnicy, ale tylko niektórych miejsc. Stąd zalecane jest pobranie kilku (minimum 4) wycinków z różnych miejsc dwunastnicy, także opuszki (choroba może być ograniczona jedynie do tego miejsca). Do oceny zmian niezmiennie obowiązuje skala Marsha:

skala Marsha- zmiany histopatologiczne w celiakii

Nie zmieniło się znaczenie badań genetycznych (o nich więcej pisałam TUTAJ).

Rozpoznania nie powinno się ustalać na podstawie ustąpienia objawów pod wpływem diety bezglutenowej ani nasilenia objawów po ponownym wprowadzeniu glutenu. Rozpoznanie potwierdza obecność przeciwciał (TG2, DPG, EMA) oraz zanik kosmków w badaniu histopatologicznym. Jednak w 5-15% przypadków potwierdzonej biopsją celiakii przeciwciała mogą nie występować. Wówczas należy wykonać powtórną biopsję, która oceni skuteczność diety bezglutenowej- jeśli zmiany typowe dla celiakii ustąpią, potwierdza to rozpoznanie celiakii.

Ale możliwy jest też inny wariant- obecne są przeciwciała, ale nie stwierdza się zaniku kosmków w badaniu histopatologicznym. Wówczas i tak należy zalecić dietę bezglutenową na okres 12 miesięcy i ponownie ocenić miano przeciwciał i zmiany w badaniu histopatologicznym. Jeśli nastąpiła poprawa- potwierdza to rozpoznanie celiakii.

5. Leczenie

W kwestii leczenia nic się nie zmieniło- ścisła dieta bezglutenowa. Co prawda istnieją pewne rozbieżności w informacjach, jaka śladowa dawka glutenu jest bezpieczna dla osoby z celiakią (wahania są między 10 a 100 mg na dzień). Przyjęty w Unii Europejskiej próg 20 ppm glutenu (czyli 20 mg na 1 kilogram) dla produktu bezglutenowego wydaje się być jednak bezpieczny. Autorzy dokumentu postulują także opisywanie leków jako bezglutenowych lub zawierających gluten (dlaczego- przeczytasz TUTAJ).

6. Niedobory składników pokarmowych

Prawidłowa dieta bezglutenowa powoduje korekcję obserwowanych w momencie postawienia diagnozy niedoborów żelaza, witaminy B12, B6, kwasu foliowego, cynku. Chociaż poprawia się wchłanianie witaminy D i wapnia, należy rozważyć ich suplementację, szczególnie u osób z niską masą kostną (zagrożonych osteoporozą).

Zwraca się uwagę na niską zawartość błonnika pokarmowego w przetworzonej żywności bezglutenowej, duży indeks glikemiczny, dużą zawartość tłuszczów, a małą białka. Istnieją obawy przed podwyższonym ryzykiem rozwoju zespołu metabolicznego czy stłuszczenia wątroby u pacjentów na przetworzonej diecie bezglutenowej. Pacjenci o takim ryzyku powinni być informowani i razem z zaleceniami dietetycznymi powinni otrzymywać zalecenia odnośnie zwiększenia aktywności fizycznej.

7. Badania okresowe

W pierwszym roku leczenia mogą konieczne być częstsze kontrole, natomiast potem, gdy choroba jest już opanowana, a pacjent radzi sobie z dietą bez problemów, kontrola 1 x w roku wydaje się być wystarczająca. Powinno oceniać się skuteczność diety bezglutenowej (miano przeciwciał), możliwe zaburzenia wchłaniania, obecność innych chorób autoimmunologicznych (szczególnie chorób tarczycy i cukrzycy typu 1).

Celem leczenia jest brak objawów oraz powikłań choroby.

Istnieje jednak grupa pacjentów (7-30%), u których nie następuje wyraźna poprawa po 6-12 miesiącach leczenia- są to osoby wolno odpowiadające na leczenie. W ich przypadku należy ponownie ocenić zasadność rozpoznania celiakii (możliwe są błędne rozpoznania), obecność innych nietolerancji pokarmowych (np. laktozy czy fruktozy), wpływ leków itd. Należy też skrupulatnie przeanalizować jadłospis chorego w celu wykrycia źródeł przypadkowego spożywania glutenu. Pomocne są w tej sytuacji testy na obecność peptydów glutenu w stolcu lub moczu (np. dostępne u nas testy glutendetect).

8. Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (ncgs)

Niestety wiedza na temat tej choroby nie posunęła się do przodu- wciąż brak jest specyficznych markerów biochemicznych, immunologicznych czy histopatologicznych ułatwiających postawienie rozpoznania.

Dlatego standardem w ustaleniu rozpoznania pozostaje test odstawienia i prowokacji po 6 tygodniach diety bezglutenowej. Brak objawów po ponownym wprowadzeniu glutenu do diety wyklucza ncgs (osobiście mam wątpliwości co do wartości takiego testu, bo nie każdy chory reaguje bólem brzucha czy biegunką, a np. mgłą mózgową, której początek czy związek z konkretnym produktem trudno ustalić). Autorzy stwierdzają, że leczeniem jest dieta bezglutenowa, ale mniej ścisła niż w przypadku celiakii, ale bez podania żadnych szczegółów. I tylko tyle w temacie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.

Krótko zostały też omówione skórne i neurologiczne manifestacje celiakii oraz kierunki dalszych badań służących lepszemu rozumieniu i leczeniu choroby. Wypunktowano również pozostające bez odpowiedzi znaki zapytania, do których należy diagnostyka i leczenie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, związek zaburzeń neurologicznych z chorobami zależnymi od glutenu czy znaczenie zmian histopatologicznych z obecnymi naciekami limfocytarnymi, ale bez atrofii kosmków.

Podsumowanie

Trudno jednoznacznie powiedzieć, czy dokument wniósł coś nowego w nasze rozumienie celiakii i chorób zależnych od glutenu. Na pewno niektóre informacje zostały uporządkowane i przybrały formę nie budzących wątpliwości zaleceń. Warto, aby poznali je wszyscy specjaliści odpowiedzialni za rozpoznawanie i opiekę na osobami z celiakią. Jednak, z drugiej strony, dokument ukazuje wiele luk w wiedzy, które wciąż czekają na wypełnienie. Na pewno uzmysławia, że celiakia nie jest chorobą prostą, jej rozpoznanie wymaga czujności, wiedzy i doświadczenia. Ale efekty leczenia mogą być imponujące.

Wytyczne w całości można przeczytać w:

Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, Castillejo G, Sanders DS, Cellier C, Mulder CJ, Lundin KEA. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019 Jun;7(5):583-613. doi: 10.1177/2050640619844125. Epub 2019 Apr 13. Review.

Celiakia i nowotwory

Celiakia i nowotwory

utworzone przez | lip 1, 2019 | Celiakia

Coraz więcej doniesień pojawia się w kontekście zwiększonego ryzyka rozwoju nowotworów u pacjentów z celiakią. Chociaż dokładny mechanizm tego trendu nie został jak dotąd dobrze poznany, temat wart jest uwagi. Szczególnie, że zachorowanie na różne rodzaje nowotworów rośnie, podobnie jak częstość zachorowań na celiakię. Tyle że u dorosłej osoby średni czas oczekiwania na diagnozę wynosi około 10 lat. To wystarczająco dużo czasu, aby nowotwór rozwinął się na dobre.

Zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów w celiakii- dlaczego?

Ocenia się, że nowotwory mogą wikłać 2-5% przypadków celiakii w wieku dorosłym. Ryzyko to rośnie wraz z wiekiem pacjenta.

Według badań Greena i wsp. mechanizm zwiększonego ryzyka rozwoju nowotworów u pacjentów z celiakią może być mieszanką różnych czynników: działania cytokin prozapalnych, ciągłej stymulacji układu odpornościowego, przewlekłego zapalenia i zwiększonej przepuszczalności bariery jelitowej. Ci sami badacze podają, że pacjenci z celiakią mają 9x większe prawdopodobieństwo zachorowania na chłoniaki nieziarnicze niż osoba bez celiakii.

Do podobnych wniosków doszedł Catassi z zespołem potwierdzając zwiększone ryzyko rozwoju chłoniaków nieziarniczych, zarówno z komórek B, jak i T.

Chłoniaki

Chłoniaki są to nowotwory wywodzące się z komórek układu chłonnego (limfoidalnego). Układ chłonny człowieka jest to zespół komórek, tkanek, naczyń i narządów wyspecjalizowanych w rozpoznawaniu i eliminacji mikroorganizmów, struktur białkowych oraz komórek obcych lub własnych, ale tych nieprawidłowych. Do narządów limfatycznych należą węzły chłonne, ale też skupiska tkanki limfatycznej w błonie śluzowej jelit, czyli kępki Peyera.

Chłoniaki dzielimy na ziernicze i nieziarnicze. I to ta druga grupa częściej występuje w parze z celiakią. Najwięcej informacji na ten temat pochodzi z Holandii. Na podstawie danych z Netherlands Cancer Registry ustalono, że dla pacjentów z celiakią rozpoznaną w 50 rż ryzyko rozwoju chłoniaka z limfocytów T wynosi 4,3% (nie oceniano takiego ryzyka dla grup młodszych).

Chłoniaki T- i B- komórkowe

Spośród 169 pacjentów z celiakią w tym rejestrze 76% stanowiły przypadki chłoniaka T- komórkowego postaci enteropatycznej (EATL– enteropathy- associated T-cell lymphoma) ze średnim wiekiem podstawienia diagnozy celiakii między 28 a 78 lat. Jest no nowotwór rzadki, ale wyjątkowo często współwystępuje z celiakią. szczególnie narażeni na jego rozwój są pacjenci z celiakią oporną. Przebieg choroby jest z reguły agresywny (przebiegać może z perforacją jelita cienkiego), a podejrzenie nowotworu powinny budzić nawracająca biegunka, ból brzucha i niedożywienie.W połowie przypadków rozpoznanie celiakii i chłoniaka jest jednoczasowe. Przeważającą lokalizacją jest przewód pokarmowy z dominacją jelita cienkiego (46%), ale możliwe są także inne, pozawęzłowe lokalizacje, jak skóra, płuca czy mózg.

Innym rodzajem chłoniaków częściej (choć nie tak często jak opisany powyżej) wikłającym celiakię jest chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL– diffuse large B-cell lymphoma). On jednak częściej u pacjentów z celiakią występuje poza przewodem pokarmowym.

Dieta bezglutenowa w leczeniu chłoniaków?

Brak jednoznacznych danych na temat ochronnego wpływu diety bezglutenowej na rozwój chłoniaków u pacjentów z celiakią. Wydaje się, że odnowa nabłonka jelitowego i zmniejszenie stanu zapalnego pod wpływem diety może chronić przed tym rodzajem nowotworu. Wskazują na to obserwacje, że częstość rozpoznania nowotworu układu chłonnego maleje po 1 roku od rozpoznania celiakii, chociaż ryzyko wciąż pozostaje podwyższone. Nie ma jednak danych, jak ścisłe było przestrzeganie diety bezglutenowej u pacjentów z późno rozpoznaną chorobą trzewną.

Rak jelita cienkiego

Rak jelita cienkiego (small bowel adenocarcinoma) jest rzadko występującym nowotworem (5,7 przypadków na milion osób, ale źródła podają, że częstość jego występowania dramatycznie rośnie w ostatnich latach). Może występować samodzielnie, ale może wiązać się też z występowaniem innych chorób, np. zaburzeń genetycznych lub autoimmunologicznych chorób jelit, np. celiakii.

W pojedynczym badaniu jego częstość u pacjentów z celiakią oceniono na 0,65% (5 chorych na 770 badanych). Wszystkie przypadki dotyczyły kobiet w wieku od 38 do 72 lat. U 3 osób rozpoznanie nowotworu miało miejsce jednocześnie z rozpoznaniem celiakii. W dwóch przypadkach objawem choroby była niepełna niedrożność jelit, a w trzech- niedokrwistość z niedoboru żelaza, ból brzucha i pełna niedrożność jelit (czyli całkowity brak drożności przewodu pokarmowego). Wszystkich pacjentów operowano, trzech dodatkowo leczono chemicznie. Oceniono, że przypadki te charakteryzował młodszy wiek występowania raka w porównaniu do postaci sporadycznej, przewagę płci żeńskiej i lepsze rokowanie.

Na podstawie analizy opisanych w literaturze przypadków ustalono, że nowotwór ten występuje z podobną częstością u kobiet i mężczyzn. Średni wiek rozpoznania u pacjentów z celiakią wynosił 53 lata. Dominujące objawy to wymioty, anemia, utrata wagi ciała, guz w jamie brzusznej, krwawienie z przewodu pokarmowego i perforacja jelita.

Czynniki ryzyka raka jelita cienkiego

Obecnie panuje zgoda, że przyczyną 60-80x częstszego występowania raka jelita cienkiego u pacjentów z celiakią jest nieprzestrzeganie diety bezglutenowej i późny czas rozpoznania celiakii.

Pierwszy związek celiakii z tym nowotworem opisano 40 lat temu. Początkowo wskazywano, że nowotwory te występują u pacjentów z długo trwającą celiakią z typowymi objawami w postaci biegunek i niedożywienia. Ostatnio jednak zwraca się uwagę, na nieco częstsze występowanie raka jelita cienkiego u pacjentów bez klasycznych objawów celiakii (np. niedokrwistość z niedoboru żelaza, zaparcia, nawracające poronienia, nieregularne miesiączki czy zaburzenia szkliwa). Dlatego u wszystkich dorosłych pacjentów z wywiadem wskazującym na długi czas trwania choroby oraz nieprzestrzegających diety bezglutenowej należy pamiętać o ryzyku współistnienia raka jelita cienkiego, a zaostrzenie objawów ze strony przewodu pokarmowego u osoby dorosłej powinno skłaniać do diagnostyki w kierunku nowotworu. Z drugiej strony warto wszystkich pacjentów ze świeżo rozpoznanym rakiem jelita cienkiego badać w kierunku celiakii, co zwiększa szanse na skuteczne leczenie i poprawia rokowanie.

Nowotwór przełyku

Jest to jeden z rzadziej występujących nowotworów związanych z celiakią. Zidentyfikowane przypadki w większości stanowiły kobiety w wieku 57- 77 lat. W odróżnieniu od pozostałych nowotworów częściej rozpoznawano go po 5 latach od rozpoznania celiakii. Brak jednak informacji, czy przyczyną późnych rozpoznań było nieprzestrzeganie diety bezglutenowej.

Wnioski:

1. Celiakia może wiązać się z występowaniem niektórych rodzajów nowotworów. Najlepiej poznana zależność dotyczy chłoniaków T- komórkowych (EATL oraz raka jelita cienkiego

2. Czas trwania celiakii przed rozpoznaniem oraz przestrzeganie diety bezglutenowej prawdopodobnie odgrywają najważniejszą rolę w kształtowaniu ryzyka rozwoju tych nowotworów

3. U dorosłych pacjentów z celiakią i zaostrzeniem objawów ze strony przewodu pokarmowego należy pamiętać o możliwości współwystępowania nowotworów oraz, przeciwnie- w przypadku rozpoznania wymienionych powyżej nowotworów warto przeprowadzić diagnostykę w kierunku celiakii. Dieta bezglutenowa może bowiem stanowić skuteczną metodę wsparcia klasycznego leczenia i element poprawiający rokowanie.

Jeśli zainteresował Cię ten temat, nowsze dane na temat nowotworów związanych z celiakią oraz o innych objawach i zaburzeniach związanych z celiakią, znajdziesz w ebooku „Oblicza celiakii”:

Ebook "Oblicza celiakii"

 

Jeśli spodobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać powiadomienia o nowych wpisach na blogu wraz z informacjami na temat zdrowia i odżywiania, zapisz się na bezpłatny newsletter:

Literatura:

1. Muhammad Uzair Lodhi i wsp. Celiac Disease and Concomitant Conditions: A Case-based Review. Cureus. 2018 Feb; 10(2): e2143.

2. Giacomo Caio, Umberto Volta, Francesco Ursini, Roberto Manfredini, and Roberto De Giorgio. Small bowel adenocarcinoma as a complication of celiac disease: clinical and diagnostic features. BMC Gastroenterol. 2019; 19: 45.

3. Zullo A, De Francesco V, Manta R, Ridola L, Lorenzetti R. A Challenging Diagnosis of Jejunal Adenocarcinoma in a Celiac Patient: Case Report and Systematic Review of the Literature. J Gastrointestin Liver Dis. 2017 Dec;26(4):411-415.

4. West J, Logan RF, Smith CJ. Malignancy and mortality in people with coeliac disease: Population based cohort study. BMJ 2004; 329: 716–719.

5. Nooreen Hussain, Faiz Hussain, Tulika Chatterjee, Jan N. Upalakalin, and Teresa Lyncha. An unexpected deterrent in diagnosing refractory celiac disease and enteropathy-associated T-cell lymphoma: a gluten-free diet. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2018; 8(4): 233–236.

6. Tom van Gils, Petula Nijeboer, Lucy IH Overbeek, Michael Hauptmann, Daan AR Castelijn, Gerd Bouma, Chris JJ Mulder, Flora E van Leeuwen, and Daphne de Jong. Risks for lymphoma and gastrointestinal carcinoma in patients with newly diagnosed adult-onset celiac disease: Consequences for follow-up. United European Gastroenterol J. 2018 Dec; 6(10):
1485–1495.

7. Monika Świerkowska-Czeneszew, Michał Szymczyk, Joanna Romejko-Jarosińska, Ewa Paszkiewicz-Kozik, Anna Dąbrowska-Iwanicka, Jan Walewski. Diagnostyka i leczenie chłoniaków z obwodowych limfocytów T ze szczególnym uwzględnieniem postaci enteropatycznej (EATL). Borgis – Postępy Nauk Medycznych 9/2012, s. 720-724.

Your content goes here. Edit or remove this text inline or in the module Content settings. You can also style every aspect of this content in the module Design settings and even apply custom CSS to this text in the module Advanced settings.

Reumatoidalne zapalenie stawów i celiakia- czy jest między nimi związek?

Reumatoidalne zapalenie stawów i celiakia- czy jest między nimi związek?

utworzone przez | cze 3, 2019 | Celiakia, Choroby autoimmunologiczne

Zarówno celiakia, jak i reumatoidalne zapalenie stawów, należą do rodziny chorób autoimmunologicznych. Chociaż są to niezależne jednostki chorobowe, można doszukać się pewnych cech wspólnych. Zwraca się uwagę na występowanie objawów reumatycznych u pacjentów z celiakią oraz objawów ze strony przewodu pokarmowego u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Jaki jest więc między nimi związek i czy może stąd dla nas wynikać jakaś wiedza?

Autoprzeciwciała w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest przewlekłą chorobą o podłożu autoimmunologicznym związaną ze stanem zapalnym w obrębie błony maziowej stawów. Prowadzi do postępującego uszkodzenia i utraty funkcji zajętych stawów. Wiąże się nie tylko z postępującym inwalidztwem, ale może być także przyczyną groźnych powikłań (np. ze strony serca i naczyń).

Objawy choroby obejmują ból, sztywność oraz obrzęk stawów objętych zapaleniem, potem także ograniczenie ich ruchomości. Ponieważ na wczesnych etapach choroba może przypominać inne choroby, rozpoznanie nie zawsze jest proste. Znaczenie w ustaleniu diagnozy ma obecność autoprzeciwciał: czynnika reumatoidalnego (RF, przeciwciało klasy IgM) oraz przeciwciał przeciwciał anty- CCP (przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi) w klasie IgA/IgG.

Chociaż medycyna dysponuje coraz szerszym wachlarzem możliwości terapeutycznych, skuteczne leczenie stanowi wciąż spore wyzwanie. Obserwacje wskazują, że zanim pojawią się kliniczne objawy choroby, można już dużo wcześniej stwierdzić zaburzenia tolerancji immunologicznej pod postacią wspomnianych powyżej specyficznych autoprzeciwciał- czynnika reumatoidalnego i/lub przeciwciał anty- CCP. Dokładnie nie wiadomo, na ile wcześniej zaczynają się one pojawiać we krwi chorych. Stwierdzano ich obecność już 3-5 lat przed wystąpieniem pierwszych objawów choroby.

Do znanych czynników rozwoju rzs należą czynniki genetyczne oraz środowiskowe (jak np. palenie papierosów czy infekcje). Ale takim możliwym czynnikiem ryzyka może być też obecność innej choroby autoimmunologicznej.

Reumatoidalne zapalenie stawów i celiakia

Do chorób autoimmunologicznych, z którymi może współwystępować rzs, należy celiakia. Związek taki wydaje się być nieprzypadkowy biorąc pod uwagę fakt, że dysregulacja układu immunologicznego zaczyna się w śluzówce jelita.  Stwierdzana natomiast w celiakii nieszczelność bariery jelitowej prowadzi do cytrulinacji białek (nasilenie tego procesu obserwuje się w błonie maziowej stawów objętych zapaleniem, natomiast białka takie stają się autoantygenem) i produkcji autoprzeciwciał obecnych w rzs.

Na poziomie objawów obie choroby znacząco się różnią, chociaż można też zauważyć pewne cechy wspólne, jak częste bóle stawowe u pacjentów z celiakią oraz objawy ze strony przewodu pokarmowego u pacjentów z rzs). Obserwacje wskazują, że u pacjentów z aktywną celiakią mogą występować objawy ze strony stawów także w nieobecności innych, typowych dla celiakii objawów. Gdy przebadano techniką USG dzieci ze świeżo rozpoznaną celiakią, u 31% stwierdzano zmiany stawowe pod postacią wysięku czy przerostu błony maziowej. Zmiany te dotyczyły głównie stawów kolanowych, nie powodowały żadnych objawów i ustępowały po 6 miesiącach diety bezglutenowej. W grupie porównawczej dzieci zdrowych podobne zmiany były obecne jedynie u 2%.

Objawy chorób reumatycznych u pacjentów z celiakią obejmują niespecyficzne zapalenia stawów, zapalenia wielostawowe ze sztywnością poranną, entezopatie (zapalenie przyczepów ścięgnistych mięśni do kości), zapalenie błony maziowej stawów, zapalenie stawów krzyżowo- biodrowych.

Zespół nieszczelnego jelita i stawy

Zwiększona przepuszczalność bariery jelitowej stwierdzana u pacjentów z celiakią oraz dysregulacja układu odpornościowego skutkuje niszczeniem także innych, poza jelitem, tkanek. Nic dziwnego, że antygeny związane z jelitem budzą zainteresowanie badaczy w kontekście powstawania chorób autoimmunologicznych, niekoniecznie związanych z przewodem pokarmowym. Już w 1996 (Kadioglu i Sheldon) podejrzewali, że pobudzone limfocyty mogą migrować z tkanki limfatycznej układu pokarmowego (MALT) pacjentów z rzs do płynu maziowego. I to one mogą leżeć u podłożą rzs.

Potwierdza to wynik badania, że dysregulacja układu odpornościowego w aktywnej celiakii nasila produkcję RF. Hallgren z zespołem stwierdził podwyższony poziom czynnika reumatoidalnego w śluzówce jelita cienkiego pacjentów z celiakią.

Markery celiakii w rzs i markery rzs w celiakii

Gdy przebadano 45 pacjentów z celiakią pod kątem obecności czynnika reumatoidalnego oraz przeciwciał anty- CCP (przy czym jedynie 16 zgłaszało występowanie w przeszłości obrzęków stawów połączonych ze sztywnością poranną), stwierdzono ich obecność u 35% chorych. Ale występowały one znacząco częściej u chorych z zapaleniem stawów w przeszłości oraz z aktywną celiakią w porównaniu do pacjentów z dobrze kontrolowaną celiakią (61% vs 18%).

Ciekawych informacji dostarczyło badanie z udziałem 844 pacjentów zgłaszających ból stawów z objawami lub bez objawów ze strony przewodu pokarmowego. W grupie pacjentów z przeciwciałami przeciw transglutaminazie tkankowej i/lub deamidowanym peptydom gliadyny (49 osób) 10% miało także obecny czynnik reumatoidalny, W grupie osób bez markerów celiakii częstość występowania RF wynosiła 6%. Z kolei w grupie pacjentów z obecnym RF markery celiakii były obecne u 8%, natomiast w teście Wheat Zoom (badającym przeciwciała przeciw 14 białkom obecnym w pszenicy) aż 83%. W grupie bez czynnika RF markery celiakii występowały u 5% a test Wheat Zoom był pozytywny u 70%.

Inne badanie (Lubrano i wsp.) wykazało 26% częstość zapalenia stawów u 200 pacjentów z celiakią, ale już Francis badając grupę 160 chorych z rzs wykazał jedynie 1 przypadek celiakii. Do podobnych wniosków doszedł Neuhausen oceniając częstość występowania celiakii wśród chorych z rzs na taką jak w populacji ogólnej, czyli 1%.

Jak nie celiakia, to co?

Ale już nieco odmienne wyniki uzyskano w badaniu oceniającym występowanie przeciwciał antygliadynowych (jakie mają znaczenie przeczytasz TUTAJ). Spośród 85 pacjentów z rzs u 16 stwierdzono przeciwciała antygliadynowe w klasie IgG, 29- w klasie IgA, podczas gdy tylko 1 pacjent miał obecne badane rutynowo w diagnostyce celiakii przeciwciała przeciw tranglutaminazie tkankowej. Czy możliwe więc, że nie badamy tego, co trzeba?

Wątpliwość taką wydaje się potwierdzać badanie Pameila i wsp., w którym odnotowano aż 37% częstość występowania przeciwciał antygliadynowych u pacjentów z rzs. Dlatego, pomimo braku markerów potwierdzających rozpoznanie celiakii, warto wziąć pod uwagę występowanie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, która także poddaje się leczeniu dietą bezglutenową.

Dieta bezglutenowa w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów

Gluten jest zapłonem dla procesu autoimmunologicznego w celiakii, a dieta bezglutenowa- skutecznym leczeniem. Niektórzy postulują więc wpływ diety bezglutenowej jako ochrony przed powstawaniem autoprzeciwciał także w innych chorobach z autoagresji.

Efekty diety bezglutenowej u pacjentów z rzs wydają się potwierdzać opisy przypadków wiążące obecność celiakii z rzs oraz ustępowanie obu chorób pod wpływem diety bezglutenowej. Brakuje jednak dużych badań oceniających efekty leczenia dietą.

Ale pierwsze zwiastuny takich badań już się pojawiły. Gdy porównano efekty 2- tygodniowej diety elementarnej (pozbawionej najczęściej alergizujących białek) oraz 15 mg prednizolonu u 21 pacjentów z rzs uzyskano podobną subiektywną poprawę w zakresie nasilenia objawów w obu grupach (Podas i wsp.). Teraz czekamy na kolejne.

Wnioski

Trudno na podstawie przedstawionych danych o konkretne wnioski, czy rzeczywiście istnieje związek między celiakią a reumatoidalnym zapaleniem stawów oraz czy dieta bezglutenowa może być wsparciem klasycznego leczenia w tej chorobie. Przesłanki teoretyczne wskazują, że związek taki warto wziąć pod uwagę, także przy braku objawów ze strony przewodu pokarmowego oraz klasycznych markerów potwierdzających rozpoznanie celiakii. Nasza aktualna wiedza wskazuje, że reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą, która ma swój początek w przewodzie pokarmowym. Dlatego leczenie choroby stawów warto wspomóc leczeniem jelit.

Jeśli interesują Cie także inne objawy i zaburzenia związane z celiakią, sięgnij po ebooka „Oblicza celiakii”:

ebook "Oblicza celiakii"

Literatura:

  1. Lerner A, Matthias T. Rheumatoid arthritis-celiac disease relationship: joints get that gut feeling.
    Autoimmun Rev. 2015 Nov;14(11):1038-47. doi: 10.1016/j.autrev.2015.07.007. Epub 2015 Jul 17.
  2. Beenish Fayyaz,a Ferry Gunawan, and Hafiz J. Rehman. ‘Preclinical’ rheumatoid arthritis in patients with celiac disease: A cross-sectional study.J Community Hosp Intern Med Perspect. 2019 Apr; 9(2): 86–91.
    Published online 2019 Apr 12. doi: 10.1080/20009666.2019.1593777
  3. Synrang Batngen Warjri i wsp. Coeliac Disease With Rheumatoid Arthritis: An Unusual           Association. Gastroenterology Res. 2015 Feb; 8(1): 167–168.
  4. Yuanyuan Yang i wsp. Overlap of Characteristic Serological Antibodies in Rheumatoid Arthritis and Wheat-Related Disorders. Dis Markers. 2019; 2019: 4089178. Published online 2019 Jan 10. doi: 10.1155/2019/4089178
  5. Garg K, Agarwal P, Gupta RK, Sitaraman S. Joint Involvement in Children with Celiac Disease. Indian Pediatr. 2017 Nov 15;54(11):946-948. Epub 2017 Aug 24.
  6. Elham Elhami i wsp. Prevalence of celiac disease in Iranian patients with rheumatologic disorders. Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2018 Summer; 11(3): 239–243.
Jeśli spodobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać powiadomienia o nowych wpisach na blogu wraz z informacjami na temat zdrowia i odżywiania, zapisz się na bezpłatny newsletter:
Nieceliakalne choroby autoimmunologiczne- czy dieta bezglutenowa może być terapią w chorobach autoimmunologicznych?

Nieceliakalne choroby autoimmunologiczne- czy dieta bezglutenowa może być terapią w chorobach autoimmunologicznych?

utworzone przez | kwi 8, 2019 | Celiakia, Choroby autoimmunologiczne, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Z terminem nieceliakalne choroby autoimmunologiczne zetknęłam się w pracach Aarona Lernera. Przypuszcza on, że czynnikiem spustowym niektórych chorób autoimmunologicznych  może być gluten, a leczeniem- dieta bezglutenowa. Czyli jak w celiakii, chociaż celiakii nie dotyczą.
Czy jednak nieceliakalne choroby autoimmunologiczne naprawdę istnieją? I czy dieta bezglutenowa może być terapią w chorobach autoimmunologicznych?

Czynniki niezbędne do zainicjowania choroby autoimmunologicznej

Problem chorób autoimmunologicznych w krajach uprzemysłowionych narasta. Choroby te dotyczą 5-8 % mieszkańców USA i plasują się na trzecim miejscu wśród najczęściej występujących chorób przewlekłych (za nowotworami i chorobami sercowo- naczyniowymi). Niestety w krajach europejskich statystyki są podobne.

Na podstawie opracowanej przez zespół Alessio Fasano teorii trójnogiego stołu wiemy, że do zainicjowania choroby autoimmunologicznej potrzebne są trzy czynniki: podatność genetyczna, czynnik lub czynniki środowiskowe oraz zaburzenia mikrobioty jelitowej. Modelem dla tej teorii jest celiakia: u osób z konkretnym zestawem genów (jakim- przeczytasz TUTAJ) czynnik środowiskowy, czyli spożywany gluten w obecności zaburzeń mikrobioty (TUTAJ) może wywołać chorobę.

W przypadku innych chorób autoimmunologicznych mamy więcej niewiadomych. Co prawda w wielu z nich znamy już geny niezbędne do zainicjowania choroby, coraz więcej wiemy o zaburzeniach mikrobioty, natomiast wciąż niewiele o czynnikach środowiskowych (więcej na ich temat pisałam TUTAJ).

Czy to też może być gluten?

Termin gluten oznacza białkowy składnik pszenicy, żyta i jęczmienia. Cechuje go duża zawartość glutaminy i proliny, które są praktycznie nietrawione w przewodzie pokarmowym człowieka. To one, u osób z podatnymi genami, pobudzają układ odpornościowy do autoagresji.

Zwiększona zachorowalność, o której wspomniałam na początku, dotyczy również chorób zależnych od glutenu. Trend ten dotyczy nie tylko krajów Zachodu, ale także krajów azjatyckich, które przejęły zachodni sposób jedzenia ze znaczącym udziałem pszenicy. Podobnie wzrosło globalne spożycie pszenicy w innych rejonach świata- mąki pszennej produkuje się dziś więcej, niż jakiejkolwiek innej.

Niektórzy twierdzą, że pszenica była zawsze obecna w jadłospisie człowieka, chociaż co do tego wciąż trwają dyskusje. Jedno jest pewne: dzisiejsza pszenica nie jest tą samą co 1000, a nawet 100 lat temu. Modyfikacje genetyczne spowodowały, że dzisiejsze odmiany dają obfitsze plony i są odporne na niekorzystne warunki środowiskowe. A ziarno zawiera więcej glutenu. Prawdopodobnie zmiany te przyczyniły się jednak nie tyle do wzrostu zachorowań, ale do większego spożycia.

Gluten pobudza autoimmunizację

Niezależnie od powyższych przypuszczeń zaobserwowano pewne właściwości spożywanego glutenu, które przyczyniają się do jego zwiększonej immunogenności:

  • wpływa na mikrobiotę jelitową (skład, liczebność)
  • zwiększa przepuszczalność bariery jelitowej

Poza tym gluten jest chętnie wykorzystywanym dodatkiem do żywności- jest powszechnie wykorzystywany przez przemysł spożywczy jako wypełniacz czy nośnik aromatów. To dlatego tak łatwo natknąć się na niego w aromatyzowanej herbacie czy wędlinach. A to powoduje, że spożywamy go praktycznie w każdym posiłku.

Z wpływem glutenu na potencjalną autoimmunizację wiąże się też obecność tranglutaminazy bakteryjnej w żywności przetworzonej. Podobnie jak gluten w przewodzie pokarmowym wiąże się z transglutaminazą tkankową (powoduje to jego deaminację i przekroczenie bariery jelitowej), tak obecność tranglutaminazy bakteryjnej w żywności powoduje podobną reakcję i zwiększenie immunogennych właściwości glutenu.

O tym zjawisku wspominałam we wpisie: ISWD 2019

Dodatkowo zwraca uwagę obecność wspólnych genów dla celiakii i innych chorób autoimmunologicznych. Są to nie tylko wymieniane najczęściej geny układu HLA, ale też przynajmniej 39 genów spoza tego układu. W większości są one zaangażowane w regulowanie odpowiedzi układu immunologicznego.

„Co dzieje się w jelitach, w jelitach nie zostaje” Alessio Fasano

Stwierdzono istnienie powiązań między przewodem pokarmowym a różnymi narządami w postaci osi jelitowo- narządowych (np. jelitowo- tarczycowej w autoimmunologicznych zapaleniach tarczycy, jelitowo- skórnej w łuszczycy, jelitowo- jelitowej w celiakii czy zapalnych chorobach jelit). Wskazują one na udział przewodu pokarmowego na  to, co się dzieje poza nim. Tutaj też mogą dziać się zjawiska (np. dysbioza), które są powodem choroby w innym narządzie.

To dlatego, poszukując przyczyny chorób autoimmunologicznych, patrzymy na to, co się dzieje w jelitach. To dlatego też odstawienie glutenu może być korzystne w niektórych chorobach.

Dieta bezglutenowa w chorobach autoimmunologicznych

Pierwsze pozytywne wnioski pochodzą z obserwacji dotyczących przebiegu niektórych chorób autoimmunologicznych współwystępujących z celiakią, jak cukrzyca typu 1, reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Hashimoto, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, stwardnienie rozsiane, łuszczyca czy nefropatia IgA. W ich przebiegu obserwowano poprawę po zastosowaniu diety bezglutenowej.

Jednym z głośniejszych badań na ten temat było przeprowadzone na grupie 90 pacjentów ze świeżo rozpoznaną i potwierdzoną biopsją celiakią (Ventura i wsp.). Każdego chorego badano w momencie postawienia diagnozy na obecność przeciwciał typowych dla cukrzycy typu 1 i autoimmunologicznego zapalenia tarczycy. Stwierdzono ich obecność w odpowiednio 11 i 14 %. Ale gdy tych samych pacjentów przebadano ponownie po dwóch latach diety bezglutenowej, poziom wszystkich wcześniej obecnych przeciwciał się znormalizował. Autorzy wyciągnęli z badania wniosek, że dieta bezglutenowa może być lekiem także w innych, poza celiakią, chorobach autoimmunologicznych. Kolejne badania ujawniały większą częstość występowania chorób autoimmunologicznych u chorych z celiakią nieprzestrzegających diety bezglutenowej.

W ślad za nimi pojawiły się obserwacje na temat pozytywnego wpływu diety bezglutenowej u pacjentów bez celiakii. Korzystny wpływ odstawienia glutenu obserwowano wśród pacjentów z:

  • chorobami reumatycznymi (o czym więcej pisałam TUTAJ),
  • zapalnymi chorobami jelit
  • cukrzycą typu 1
  • chorobą Hashimoto
  • autoimmunologicznym zapaleniem wątroby
  • stwardnieniem rozsianym
  • łuszczycą
  • bielactwem

Nie zawsze jest różowo

Istnieją jednak też dane przeczące wpływowi diety bezglutenowej na przebieg chorób z autoagresji.

Metso i wsp. na grupie 27 dorosłych z celiakią z obecnymi przeciwciałami anty- TPO obserwowali narastanie miana przeciwciał oraz atrofii tarczycy pomimo stosowania diety bezglutenowej. Autorzy sugerują, że wynika to z wieku badanej grupy i, być może, po prostu lepszych wyników można oczekiwać u dzieci.

Valentino u 5 pacjentów z chorobą Hashimoto stosujących dietę bezglutenową stwierdził zmniejszenie zapotrzebowania na L- tyroksyną. Nie potwierdziło tego badanie Lirazzy, który u tylko jednego pacjenta z celiakią i niedoczynnością tarczycy uzyskał znaczące zmniejszenie zapotrzebowania na syntetyczny hormon tarczycy. Podobnie w dużym badaniu wśród dzieci z cukrzycą typu 1 nie obserwowano korzyści z diety bezglutenowej w zakresie wyrównania gospodarki węglowodanowej czy zmniejszenia zapotrzebowania na insulinę. Ale już w innym badaniu z udziałem 356 dorosłych z celiakią i zapaleniem stawów u 49% odnotowano „pewną” poprawę podczas stosowania diety bezglutenowej, a u 30% istotną poprawę po odstawieniu glutenu.

Czy dieta bezglutenowa powinna być zlecana pacjentom z chorobami autoimmunologicznymi?

Niestety jednoznacznej opinii na ten temat nie ma, a dotychczasowe wnioski są rozbieżne. Jednak niektóre badania i opisy przypadków wskazują, że chociaż nie do końca rozumiemy dlaczego, korzyści z odstawienia glutenu mogą być istotne. Dlatego, chociaż nie ma oficjalnych rekomendacji na temat stosowania diety bezglutenowej w chorobach autoimmunologicznych, można ją w niektórych przypadkach rozważyć.

Warto też przeprowadzić serologiczną diagnostykę celiakii u każdego pacjenta z chorobą autoimmunologiczną. Wykrycie celiakii w tym wypadku ułatwi podjęcie decyzji odnośnie diety i może dać szansę na skuteczne leczenie.

Literatura:

  1. Aaron Lerner and Torsten Matthias: Gluten and Autoimmunogenesis in Mosaic of Autoimmunity, Elsevier, 2019.
  2. Aaron Lerner, Ajay Ramesh & Torsten Matthias (2018): Going gluten free in
    non-celiac autoimmune diseases: the missing ingredient, Expert Review of Clinical Immunology,
    DOI: 10.1080/1744666X.2018.1524757.
  3. Lerner A, Matthias T (2016) GUT-the Trojan Horse in Remote Organs’ Autoimmunity. J Clin Cell Immunol 7: 401. doi: 10.4172/2155-9899.1000401.
  4. Aaron Lerner, Ajay Ramesh, and Torsten Matthias, “Are Non-Celiac Autoimmune Diseases Responsive to Gluten-Free Diet?” International Journal of Celiac Disease, vol. 5, no. 4 (2017): 164-167. doi: 10.12691/ijcd-5-4-6. 1.
  5. Jolanda M. Denham and Ivor D. Hill. Celiac Disease and Autoimmunity: Review and Controversies. Curr Allergy Asthma Rep. 2013; 13(4): 347–353. Published online 2013 May 17. doi: 10.1007/s11882-013-0352-1.
ISWD 2019 czyli o czym mówiono na Międzynarodowym Sympozjum o Chorobach Zależnych od Pszenicy w Indiach?

ISWD 2019 czyli o czym mówiono na Międzynarodowym Sympozjum o Chorobach Zależnych od Pszenicy w Indiach?

utworzone przez | lut 25, 2019 | Celiakia, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Międzynarodowe Sympozjum o Chorobach Zależnych od Pszenicy (International Symposium on Wheat Related Disorders- ISWD) odbyło się w Indiach na początku stycznia 2019 roku. Było pierwszą tego typu konferencją o światowym zasięgu. Wykładowcami byli uznani specjaliści w temacie chorób glutenozależnych i autoimmunologicznych, ale również lokalne autorytety z Indii.

Osobiście na tej konferencji nie byłam. Była jednak możliwość kupienia wirtualnego biletu, który pozwalał na odtworzenie wszystkich wykładów. Dlatego taki bilet kupiłam, a dzisiaj dzielę się informacjami.

Dlaczego Indie?

Inicjatywa, żeby to w Indiach odbyła się konferencja, należała do gospodarzy. Jest to kraj zaludniony przez olbrzymią liczbę mieszkańców- potencjalnych pacjentów. Na naszych oczach zmieniają oni swój styl życia i jedzenia upodabniając go do stylu życia Amerykanów czy Europejczyków. Ale ma to swoją cenę- już w tej chwili w Indiach żyje największa populacja cukrzyków na świecie (ok. 30% ogólnej populacji chorych z cukrzycą). A kolejnym ich problemem stały się choroby zależne od pszenicy.

O samych chorobach zależnych od pszenicy, podziale, nazewnictwie itd. nie będę dzisiaj się rozpisywać. Jeśli ktoś jednak potrzebuje sięgnąć do podstaw, proponuję zacząć TUTAJ, TUTAJ i TUTAJ.

Dzisiaj chciałabym przedstawić w skrócie najciekawsze, moim zdaniem, poruszane na sympozjum tematy.

Dr Tom O’Bryan- o historii pszenicy i celiakii

Pierwszy, otwierający sympozjum, wykład należał do Toma O’Bryana (znanego polskim czytelnikom m.in. z książki „Uszkodzenia autoimmunologiczne- ukryta przyczyna chorób”, której recenzję prezentowałam TUTAJ), znanego na świecie propagatora wiedzy o chorobach zależnych od glutenu.
W swojej prezentacji zawarł dane historyczne na temat pszenicy i chorób z nią związanych. Odnosząc się do nietolerancji pszenicy cytował słowa Lukrecjusza, który twierdził, że pokarm dla jednego człowieka, dla innego może być trucizną. Z pszenicą natomiast problem jest taki, że stał się podstawą pożywienia w wielu częściach świata, gdzie dostarcza od 20 do 50% kalorii.

Jednak mało kto wie, że pszenica jest stosunkowo nowym pokarmem w jadłospisie człowieka- pierwsze wzmianki o jej uprawach pochodzą z Azji i są datowane na 9000- 4000 lat przed naszą erą. Wartość odżywcza i łatwość przetwarzania pszenicy doprowadziły do jej olbrzymiej popularności z aktualną roczną produkcją wynoszącą ponad 700 milionów ton.

Żeby sprostać tak dużym wymaganiom rynku pszenica przeszła szereg modyfikacji, dzięki czemu lepiej adaptuje się do warunków środowiskowych, jest odporniejsza na choroby, ale też ma poprawione właściwości wykorzystywane przez przemysł spożywczy.

Celiakia- historia odkryć

Warto wiedzieć, że pierwsze opisy celiakii pochodzą z II wieku z terenów dzisiejszej Turcji- Arateusz z Kapadocji opisał chorobę brzuszną ewidentnie mającą związek z jedzeniem. Dopiero w 1887 roku Samuel Jones Gee stworzył pierwszy klasyczny opis choroby zaznaczając, że choroba może pojawić się w każdym wieku, a leczeniem jest dieta. W 1953 duński pediatra Willem- Karel Dicke powiązał celiakię ze spożywaniem chleba i jako pierwszy z sukcesem zastosował dietę bezglutenową. Co warto zaznaczyć, nie miał do dyspozycji badań serologicznych ani histopatologicznych- opierał się wyłącznie na obserwacji i własnych analizach.

Kolejny ważne etap w odkrywaniu celiakii należał do profesora Michaela Marsha, który w 1992 roku opublikował w Journal of Gastroenterology klasyfikację zmian histopatologicznych w jelicie cienkim, którą, z niewielkimi modyfikacjami, stosujemy do dziś. Natomiast w 2000 roku profesor Fasano zidentyfikował białko zonulinę, która uwalniana jest w zespole nieszczelnego jelita. Stwierdził on, że gliadyna- składnik glutenu rozszczelnia barierę jelitową u wszystkich niezależnie od tolerancji na gluten, ale różnica u osób zdrowych i chorych polega na czasie i rozmiarach tego zjawiska.

W międzyczasie rozpoznawano kolejne zaburzenia związane z nietolerancją glutenu (listę chorób zależnych od glutenu można zobaczyć TUTAJ).

Chociaż wciąż mamy problemy z właściwą diagnostyką oraz prawidłowym leczeniem tych chorób, doktor O’Bryan podkreślił, że:

pierwszym krokiem w prawidłowej diagnozie jest przyjęcie wysokiego stopnia podejrzliwości i wiedza, że choroba może przybierać różne formy i skale nasilenia.

I to zdanie, chociaż wypowiedziane podczas wykładu otwierającego sympozjum, obrazuje charakter kolejnych wykładów i całego sympozjum.

Dr Camille Lieners- o znaczeniu nadwrażliwości pokarmowych IgG- zależnych w rozwoju chorób przewlekłych, w tym związanych z glutenem

Koncepcja jest dość znana w Polsce, także z racji burz medialnych związanych z zasadnością wykonywania tego typu badań. Zaprezentowany wykład wskazuje jednak, że literatura na ten temat jest coraz bogatsza, a związek opóźnionych nadwrażliwości IgG- zależnych z chorobami przewlekłymi coraz pewniejszy.

Doktor Lieners zaprezentował wartość badania nadwrażliwości pokarmowych IgG- zależnych (na przykładzie testu ImmuPro) w diagnostyce chorób zależnych od glutenu.

Jak wiemy, wciąż nie mamy pewnego markera diagnostycznego w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten (NCGS). Chociaż Volta w 2012 stwierdził, że IgG AGA (przeciwciała przeciwgliadynowe) były obecne zaledwie u 56,4% chorych, inne badania serologiczne (jak przeciwciała przeciw endomysjum, tranglutaminazie tkankowej czy deamidowanym peptydom gliadyny) zawiodły całkowicie. Być może przyczyną tak małej czułości jest zbyt wysoka wartość odcinająca wynik dodatni od ujemnego- w przeszłości badanie przeciwciał przeciwgliadynowych służyło do diagnostyki celiakii i punkt odcięcia został tak ustawiony, aby korelował z wynikami biopsji jelita. Drugą przyczyną niepowodzenia w rozpoznawaniu NCGS może być analiza błędnego antygenu- badane przeciwciała przeciwgliadynowe są skierowane przeciw alfa- gliadynie, podczas gdy rodzina gliadyn jest znacznie większa.

Już w 2004 roku stwierdzono, że badanie nadwrażliwości IgG- zależnych wykrywa więcej przypadków nadwrażliwości na gluten w porównaniu do klasycznego badania przeciwciał przeciwgliadynowych. Ponadto zauważono, że klasyczne testy wykrywają nieprawidłową reakcję na gluten u zaledwie 4 na 112 osób (czyli 96% przypadków pozostaje nie wykrytych). Badanie ImmuPro wykrywa natomiast wszystkie reakcje na gluten związane z pobudzeniem układu immunologicznego.

Profesor Aaron Lerner- o tranglutaminazie bakteryjnej

Kolejnym ciekawym wykładem była prezentacja profesora Aarona Lernera na temat transglutaminaz, a dokładnie- transglutaminazy bakteryjnej (po ang. microbial transglutaminase). Temat ten wydał mi się na tyle ciekawy, że na pewno wart jest szerszego opracowania. Profesor Lerner przy innej okazji udostępnił mi kilka swoich prac na ten temat, ale na razie ograniczę się do krótkiej wzmianki.

Tranglutaminazy są normalnie występującą grupą enzymów obecną w wielu tkankach. W celiakii, ataksji glutenowej oraz opryszczkowym zapaleniu skóry stają się one celem ataku układu odpornościowego, który wytwarza autoprzeciwciała skierowane przeciw transglutaminazom. W celiakii jest to transglutaminaza tkankowa (TG-2- wykrycie przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej służy nam do diagnostyki celiakii), w ataksji glutenowej- transglutaminaza neuronalna (TG-6), a w opryszczkowym zapaleniu skóry- naskórkowa (TG-3). W sumie posiadamy 7 różnych transglutaminaz, ale nie wszystkie zostały dobrze poznane. Na pewno biorą udział w wielu reakcjach, jak przenoszenie grup acetylowych lub aminowych, poprzez które zmieniają właściwości białek, np. gliadyny.

Okazuje się jednak, że bakterie również posiadają transglutaminazy. Chociaż mają one nieco inną budowę, w połączeniu z gliadyną stają się łudząco podobne do ludzkiej transglutaminazy i też mogą wzbudzać reakcję układu odpornościowego.

Może i nie byłoby to aż tak ciekawe, gdyby nie fakt, że bardzo chętnie transglutaminazą bakteryjną zaczyna posługiwać się przemysł spożywczy. Jej dodatek poprawia wygląd i strukturę mięsa, przetworów rybnych, mleka i śmietany. Biorąc pod uwagę, że w krajach zachodnich ponad 60% żywności jest spożywana w formie przetworzonej, to właśnie dodatek transglutaminazy bakteryjnej może przyczyniać się do rosnącej fali zachorowań na choroby glutenozależne. Ale może to być też przyczyną niepowodzenia diety bezglutenowej u pacjentów z celiakią. Po raz kolejny więc pojawia się argument za spożywaniem produktów jak najmniej przetworzonych.

Profesor Chris Mulder- jak chorują dorośli?

Profesor Chris Mulder z Amsterdamu opowiadał o zmieniającym się obrazie celiakii wśród dorosłych.
Jeśli chodzi o świeże rozpoznania wciąż dominują małe dzieci. Jednak po 40 roku życia pojawia się kolejna zwyżka częstości zachorowań i trend ten utrzymuje się aż do późnej starości. W wieku dorosłym jest dużo trudniej o prawidłowe rozpoznanie, ponieważ osoby takie rzadko przedstawiają typowe objawy choroby- jedynym objawem może być przewlekłe zmęczenie albo objawy neurologiczne.

Warto też zwrócić uwagę na fakt, że aż 40% dorosłych ze świeżym rozpoznaniem celiakii jest otyłych. Profesor Mulder podawał przykłady rodzin, w których prowadzono badania przesiewowe wśród członków rodzin dzieci z celiakią. Pomimo, że niemal wszyscy byli otyli, celiakię wykrywano zarówno wśród rodziców, rodzeństwa, ale i dziadków chorych dzieci. Jedynym natomiast objawem choroby była nasilona osteoporoza.

Poza tym profesor Mulder zwracał uwagę na fakt, że sama celiakia jest chorobą niejednorodną- pacjenci chorują w różny sposób, ale i mają mają różne rokowanie. Znaczenie ma genotyp- pacjenci z dwoma allelami DQ2 mają większe ryzyko powikłań w porównaniu z heterozygotami (czyli osobami, które mają tylko jeden allel danego genu). Oni również mają zwiększone ryzyko nowotworów, takich jak chłoniaki, nowotwory jelita cienkiego i przełyku, ale, co ciekawe, zmniejszone- piersi. Pomimo więc, że ujmuje się znaczenia badań genetycznych w diagnostyce celiakii, wiedza o genotypie może nieść wiele wartościowych informacji.

Podsumowanie

Właściwie niemal każdy wykład prezentowany na Sympozjum o Chorobach Zależnych od Pszenicy jest wart większej lub mniejszej wzmianki. W tym wpisie ograniczyłam się do tych, moim zdaniem, najciekawszych.

Myli się jednak ten, kto myśli, że wykłady toczyły się tylko w duchu postępu i otwartości na nowe informacje. Dało się zauważyć podział na zwolenników klasycznego podejścia do celiakii i negowanie istnienia innych form nietolerancji glutenu. Nawet dało się słyszeć głosy, że dieta bezglutenowa jako leczenie powinna być ordynowana jedynie na receptę i właściwie niedostępna dla ogółu chętnych. Inni natomiast podkreślali złożone przyczyny, objawy i trudną diagnostykę chorób zależnych od glutenu postulując nawet w przyszłości odejście od wyróżniania poszczególnych chorób, a wrzucenie ich do wspólnego worka pod tytułem “choroby glutenozależne”.

Mimo dość rozbieżnych poglądów, uważam, że to sympozjum to duży krok na przód w szerzeniu wiedzy na temat chorób zależnych od glutenu. Podobno sam prezydent Indii obecny podczas sympozjum już kilka tygodni później podjął kroki w celu regulacji oznaczenia produktów bezglutenowych (dotychczas produkty spożywcze w Indiach były opisywane jedynie jako niskoglutenowe). O ile więc sympozjum będzie organizowane także w przyszłości, może stać się ważnym polem dla wymiany poglądów i źródłem zdobywania nowych informacji. I na to szczerze liczę.

Celiakia i bakterie czyli o zaburzeniach mikrobioty u pacjentów z celiakią

Celiakia i bakterie czyli o zaburzeniach mikrobioty u pacjentów z celiakią

utworzone przez | sty 21, 2019 | Celiakia

W ostatnich latach zainteresowanie ludzką mikrobiotą sięgnęło zenitu. Wiemy, że te bakterie i inne drobnoustroje zamieszkujące nasz przewód pokarmowy, to już nie niechciana konieczność, ale ważny partner utrzymujący nasz organizm w zdrowiu. Nie tylko bowiem bierze udział i reguluje wiele procesów związanych z fizjologią, ale też odgrywa ważną rolę w rozwoju i właściwej pracy układu odpornościowego.

W przypadku zaburzeń w obrębie mikrobioty pojawiają się kłopoty. Szczególnie w obecności określonego zestawu genów, który zwiększa podatność na pewne choroby. Wtedy też połączenie zaburzeń mikrobioty i genów tworzy mieszankę, która prowadzi do choroby.

Tak dzieje się w przypadku chorób autoimmunologicznych, do których również należy celiakia.

Czy przyczyną celiakii jest tylko gluten?

Celiakia należy do chorób o podłożu autoimmunologicznym. Cechuje ją stan zapalny w jelicie cienkim oraz występowanie objawów jelitowych i pozajelitowych. Pomimo, że wiele już wiemy na temat tej choroby, wciąż jest wiele znaków zapytania, m.in. dlaczego choroba występuje coraz częściej.

Chociaż podatność genetyczna pełni ważną rolę w rozwoju tej choroby (przypadki zachorowań u osób bez HLA- DQ2/ DQ8 praktycznie się nie zdarzają), nie wszyscy nosiciele chorują. Znaczenie więc mają czynniki środowiskowe, do których należy gluten obecny w jedzeniu. Ale zachorowania występują zwykle wiele lat po wprowadzeniu glutenu do jadłospisu, więc to nie on sam odpowiada za rosnącą liczbę świeżych zachorowań.

A może winne są bakterie?

Już kilka badań wykazało nieprawidłowości w zakresie mikrobioty jelitowej u pacjentów z celiakią, chociaż trwają dyskusje, czy to one są przyczyną choroby czy raczej jej następstwem. Co ciekawe, ścisła dieta bezglutenowa nie zawsze koryguje te zaburzenia.

Mikrobiota może wpływać na rozwój celiakii w następujący sposób:

– bierze udział w trawieniu białek glutenowych z utworzeniem toksycznych lub dobrze tolerowanych peptydów; te z kolei pomagają nabyć tolerancję na antygeny wprowadzone droga pokarmową

– wpływa na szczelność bariery jelitowej poprzez uwolnienie zonuliny i ekspresję połączeń ścisłych

– pobudza dojrzewanie nabłonka jelitowego

– reguluje aktywność układu immunologicznego poprzez ekspresję cytokin i białek działających pro- lub przeciwzapalnie

Co wpływa na skład mikrobioty?

W życiu człowieka istnieje kilka przełomowych momentów, które wpływają na późniejszy skład mikrobioty. Należą do nich sposób porodu oraz karmienie piersią. Poprzez poród drogami natury matka przekazuje przyjazne bakterie (Lactobacilli, Prevotela, Bifidobacteria) swojemu dziecku, a oligosacharydy obecne w mleku matki wspierają ich przetrwanie w przewodzie pokarmowym dziecka i dalszy rozwój. Nie dziwi więc, że celiakię częściej stwierdza się u dzieci urodzonych drogą cesarskiego cięcia. Natomiast przedłużone karmienie piersią oraz wprowadzenie glutenu do diety małego dziecka w okresie karmienia piersią może chronić dziecko przed zachorowaniem na celiakię.

Nie potwierdzają tej zależności jednak wszystkie obserwacje i sprawa nie wygląda tak prosto, jak to początkowo sądzono. Gdy przebadano 164 niemowląt z celiakią wśród najbliższych członków rodziny (De Palma i wsp.) stwierdzono, że to nie sposób karmienia dziecka, ale jednak nosicielstwo genów predysponujących do celiakii miało najsilniejszy wpływ na niekorzystne zmiany mikrobioty- obserwowano zmniejszenie ilości Bifidobakterii, a zwiększenie Bacterioides fragilis i Staphylococccus.

Ta sama grupa przebadała 22 niemowląt karmionych piersią z celiakią wśród najbliższych członków rodziny stwierdzając zwiększoną ilość nieprzyjaznych bakterii w kale tych dzieci w porównaniu do dzieci bez genów predysponujących do celiakii. Wyniki te świadczą o wpływie genotypu na skład mikrobioty.

Dodatkowo istnieją dane świadczące o zmniejszonej zawartości bakterii Bifidobacterium i Bacterioides oraz przeciwciał IgA w mleku karmiących matek z celiakią, co z kolei wpływa na skład mikrobioty u dziecka. Może to również oznaczać, że karmienie piersią przez matkę z celiakią nie chroni dziecka przez zachorowaniem. Temat ten jednak wymaga dalszych badań.

Innym ważnym czynnikiem wpływającym na skład mikrobioty są antybiotyki., które zdecydowanie niekorzystnie wpływają na skład mikrobioty. Zaobserwowano zależność między stosowaniem antybiotyków a rozwojem celiakii w przyszłości.

Mikrobiota u pacjentów z celiakią

Gdy porównano kały dzieci z aktywną celiakią, z celiakią, ale leczonych dietą bezglutenową oraz zdrowych, stwierdzono zmniejszenie Lactobacilli w grupie dzieci chorych, podczas gdy prawidłowy wynik uzyskano w grupie dzieci zdrowych i tych, które już leczono dietą. Ale posługując się specjalistycznym badaniem stwierdzono, że jedynie w grupie dzieci zdrowych występowała dostateczna ilość krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych SCFA (więcej o ich znaczeniu przeczytasz TUTAJ).

Na podstawie kilku badań ustalono, że mikrobiota pacjentów z celiakią charakteryzuje przewaga Bacterioides, E. coli, Proteobacteria, Staphylococcus, a niedobór Bifidobacterium i Lactobacillus.

Niestety dieta, nawet długo trwająca, nie usuwa całkowicie tych zaburzeń.

Ciekawe jest także, że mikrobiota może mieć wpływ na to, jakie objawy celiakii wystąpią u danego chorego, tzn. inne bakterie stwierdza się u chorych z objawami ze strony p. pokarmowego, a inne u chorych z objawami ze strony innych narządów i układów. Także te nieprawidłowości mogą być przyczyną niepowodzeń w leczeniu pomimo ścisłej diety bezglutenowej.

Mikrobiota a dieta bezglutenowa

Jak wspomniałam powyżej dieta bezglutenowa tylko częściowo pomaga naprawić zaburzenia w obrębie mikrobioty- zmniejsza ilość niekorzystnie działających w nadmiarze Enterobacteria i Staphylococci, ale nie wpływa na zwiększenie Bifidobacteria i Lactobacilli ani zmniejszenie Bacterioides, Enterobacteriaceae i zjadliwych szczepów E. coli.

Ale musimy wiedzieć, że sama dieta bezglutenowa wpływa na skład mikrobioty. Już po miesiącu jej stosowania zmniejsza się liczba Bifidobacteria, a zwiększa Enterobacteriaceae i E. coli, co stwierdzono po przebadaniu 10 zdrowych ochotników. Gdy przeanalizowano jadłospis badanych osób nie stwierdzono istotnych różnic pod względem kalorii czy zawartości składników odżywczych. Jedyną różnicą była mniejsza ilość błonnika (fruktany) – głównego źródła pożywienia dla bakterii.

Probiotyki w celiakii

Jednym z palących zagadnień w badaniach nad celiakią jest możliwość zmniejszenia pobudzenia układu immunologicznego i stanu zapalnego w odpowiedzi na spożycie glutenu pod wpływem probiotyków. I tak Lindfors i wsp. stwierdzili, że szczepy Lactobacillus fermentum i Bifidobacterium lactis mogą zmniejszać szkodliwy wpływ glutenu poprzez zwiększenie szczelności bariery jelitowej w obecności białek gliadynowych. Z kolei Papista i wsp. badali wpływ probiotyków na rozwój nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten u myszy. Stwierdzili, że szczep Saccharomyces boulardii KK1 rozkłada toksyczne białka gliadynowe, a spożywanie probiotyków zawierających ten szczep zmniesza enteropatię (stan zapalny w jelicie) oraz produkcję cytokin prozapalnych. Podobne właściwości w innym badaniu wykazało stosowanie Bifidobacterium longum CECT 7347.

Podsumowanie

1.Zgodnie z obecnym stanem wiedzy zaburzenia mikrobioty mogą być przyczyną powstania choroby u pacjentów z określonym zestawem genów spożywających gluten.

2.Zaburzenia te mogą też przyczyniać się do niepowodzeń w leczeniu wyłącznie dietą bezglutenową.

3.Właściwa probiotykoterapia może być warunkiem nie tylko uzyskania remisji choroby, ale też chronić przed powikłaniami w sytuacjach przypadkowego spożycia glutenu.

Jeśli spodobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać powiadomienia o nowych wpisach na blogu wraz z informacjami na temat zdrowia i odżywiania, zapisz się na bezpłatny newsletter:

Literatura:

1.Fernanda Cristofori , Flavia Indrio , Vito Leonardo Miniello, Maria De Angelis, Ruggiero Francavilla. Probiotics in Celiac Disease. Nutrients 2018, 10(12), 1824; doi:10.3390/nu10121824

2.Heather J. Galipeau i wsp. Intestinal Microbiota Modulates Gluten-Induced Immunopathology in Humanized Mice. Am J Pathol. 2015 Nov; 185(11): 2969–2982.

3.Maria Sellitto i wsp. Proof of Concept of Microbiome-Metabolome Analysis and Delayed Gluten Exposure on Celiac Disease Autoimmunity in Genetically At-Risk Infants. PLoS One. 2012; 7(3): e33387.

4.Cenit MC, Olivares M, Codoñer-Franch P, Sanz Y. Intestinal Microbiota and Celiac Disease: Cause, Consequence or Co-Evolution? Nutrients. 2015 Aug 17;7(8):6900-23. doi: 10.3390/nu7085314.

5.Elena F. Verdu, Heather J. Galipeau, and Bana Jabri. Novel players in coeliac disease pathogenesis: role of the gut microbiota. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. Author manuscript; available in PMC 2016 Nov 9. Published in final edited form as: Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2015 Sep; 12(9): 497–506.
Published online 2015 Jun 9. doi: 10.1038/nrgastro.2015.90

6.Joanna Harnett, Stephen P. Myers, and Margaret Rolfe. Probiotics and the Microbiome in Celiac Disease: A Randomised Controlled Trial. Evid Based Complement Alternat Med. 2016; 2016: 9048574.
Published online 2016 Jul 21. doi: 10.1155/2016/9048574

7Francavilla R Clinical and Microbiological Effect of a Multispecies Probiotic Supplementation in Celiac Patients With Persistent IBS-type Symptoms: A Randomized, Double-Blind, Placebo-controlled, Multicenter Trial. J Clin Gastroenterol. 2018 Apr 23. doi: 10.1097/MCG.0000000000001023. [Epub ahead of print]