Bariera jelitowa w celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten

Bariera jelitowa w celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten

utworzone przez | lip 13, 2020 | Celiakia, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Przewód pokarmowy stanowi miejsce interakcji pomiędzy gospodarzem a środowiskiem zewnętrznym. Szczególną rolę pełni w nim bariera jelitowa uczestnicząc w procesach trawienia, wchłaniania i metabolizmu. Pozwala ona na pasaż i absorpcję składników pokarmowych, a jednocześnie decyduje o kontakcie pomiędzy antygenami obecnymi w świetle jelita a układem immunologicznym zapobiegając ich przechodzeniu do głębszych warstw jelita. Składniki pokarmowe stanowią ważny regulator jej działania. Jak więc spożywany gluten zmienia jej działanie u pacjentów z celiakią i nieceliakalną nadwrażliwością na gluten?

Bariera jelitowa- co to jest?

Bariera jelitowa pełni kluczową rolę w ochronie organizmu przed patogenami i możliwymi szkodliwymi substancjami pochodzącymi ze środowiska zewnętrznego. Składa się ze śluzu i nabłonka oraz blaszki właściwej leżącej poniżej. W utrzymaniu jej prawidłowej funkcji kluczową rolę odgrywają komórki układu immunologicznego, składniki mikrobioty jelitowej oraz peptydy o działaniu przeciwbakteryjnym.

Opis, jak zbudowana jest bariera jelitowa, znajdziesz we wpisie: Czy znasz swoje jelito cienkie? 4 powody, dla których warto!

Gluten i choroby glutenozależne

Choroby glutenozależne są grupą chorób, które łączy ekspozycja na gluten jako czynnik wywołujący chorobę. Zalicza się do nich celiakię, ataksję glutenową i opryszczkowe zapalenie skóry o podłożu autoimmunologicznym, alergię na pszenicę oraz nieceliakalną nadwrażliwość na gluten/pszenicę o prawdopodobnym mechanizmie związanym z układem odpornościowym (zobacz TUTAJ).

Gluten jest złożonym białkiem obecnym w pszenicy, jęczmieniu, życie i ich pochodnych. Składnikami glutenu, które odgrywają szczególną rolę w wywoływaniu chorób zależnych od glutenu, są gliadyny. Są to peptydy rozpuszczalne w alkoholu, zawierające duże ilości glutaminy i proliny, odporne na trawienie w przewodzie pokarmowym. Częściowe trawienie gliadyny przebiega z utworzeniem dwóch najlepiej poznanych peptydów:

  • peptydu złożonego z 33 aminokwasów, który inicjuje silną odpowiedź układu immunologicznego swoistego oraz
  • peptydu złożonego z 25 aminokwasów, który bezpośrednio może indukować produkcję Il-15 w enterocytach i komórkach dendrytycznych zapoczątkowując aktywację układu immunologicznego nieswoistego.

Już sama obecność gliadyny wystarcza, aby zmienić właściwości bariery jelitowej. Stwierdzono, że w obecności gliadyny zmniejsza się poziom przezbłonowego oporu elektrycznego (TEER) i zwiększa przepuszczalność dla dekstranu. Drago i wsp. wykazali, że ekspozycja wycinków dwunastnicy pobranych od pacjentów z celiakią na gliadynę powoduje zwiększoną sekrecję zonuliny, zmniejsza TEER, podczas gdy w wycinkach pobranych od pacjentów z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten wzrost stężenia zonuliny był tylko przejsćiowy, a TEER nie uległ zmianie.

Gluten u pacjentów z celiakią

U osób podatnych genetycznie peptydy pochodzące ze spożytego glutenu przekraczają barierę jelitową i są deamidowane przez tkankową transglutaminazę (TG2) w blaszce właściwej. Zwiększa to ich powinowactwo do cząsteczek HLA-DQ2/DQ8 na powierzchni komórek prezentujących antygen. Te haplotypy układu HLA odgrywają kluczową rolę w odpowiedzi immunologicznej poprzez prezentację immunogennych peptydów glutenu specyficznym komórkom CD4+. Te natomiast, pobudzone, wydzielają szereg cytokin, w tym IFNγ i IL-21. To uruchamia kaskadę zdarzeń prowadzącą do uszkodzenia błony śluzowej, która ostatecznie doprowadza do atrofii kosmków jelitowych. To dlatego dieta bezglutenowa jest jedynym dostępnym obecnie leczeniem, ponieważ jest pozbawiona antygenu stymulującego kaskadę immunologiczną i uszkodzenie nabłonka jelitowego.

Bariera jelitowa w celiakii

Pierwsze dane o uszkodzeniu bariery jelitowej w celiakii pochodzą z lat 70-tych XX wieku. Wówczas badano przesiąkliwość jelit poprzez analizę wydalania z moczem różnych cukrów po ich wchłonięciu w jelicie. Pacjentów z celiakią cechowała zwiększona przesiąkliwość jelita dla dwusacharydów, a zmniejszona dla cukrów prostych (np. test laktuloza/mannitol), a spożycie glutenu jeszcze tę dysproporcję potęgowało. Zaobserwowano też mniej połączeń ścisłych albo uszkodzone połączenia ścisłe w jelicie cienkim dzieci z aktywną celiakią, czego nie stwierdzano u dzieci zdrowych. Dzieci z celiakią na diecie bezglutenowej odbudowywały architekturę połączeń ścisłych. Potwierdza to ocena elektrycznych właściwości bariery jelitowej: pacjentów z aktywną celiakią cechuje 50% zmniejszenie oporu bariery jelitowej, podczas gdy po wprowadzeniu diety bezglutenowej obserwowano znaczącą, choć częściową, poprawę. Wyniki te świadczą o znaczących zaburzeniach funkcjonowania połączeń ścisłych w aktywnej postaci choroby, które zmniejszają się na diecie bezglutenowej. Aczkolwiek pacjenci leczeni nie osiągają wyników stwierdzanych wśród osób zdrowych.

Badania genetyczne powiązały kilka genów związanych z barierą jelitową z celiakią sugerując potencjalny genetyczny defekt funkcjonowania tej bariery. Zakrojone na szeroką skalę badania ujawniły 39 miejsc w genomie związanych z celiakią, poza najlepiej poznanymi genami HLA- DQ2 i HLA- DQ8. Należą tu geny takie jak LPP, C1orf106 i PTPRK, które odgrywają rolę w utrzymaniu integralności bariery jelitowej.

Bariera jelitowa w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten

Na temat bariery jelitowej w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten (NCGS) istnieją sprzeczne dane. Pierwsze badanie na ten temat wykazało znaczące zmniejszenie stosunku laktuloza/mannitol w porównaniu z pacjentami z celiakią czy osobami zdrowymi, szczególnie w zakresie przesiąkliwości międzykomórkowej. Nowsze badania sugerują, że pacjentów z NCGS cechuje większa ekspresja białka klaudyna- 4 (składnika bariery jelitowej), ale nie klaudyn 1-3, zonuliny czy okludyny. Ponadto stwierdzono zmniejszenie TEER pod wpływem gliadyny w wycinkach pobranych od pacjentów NCGS.

Chociaż nie stwierdza się u tych pacjentów ciężkich uszkodzeń błony śluzowej w jelicie cienkim, obniżenie oporu bariery jelitowej było porównywalne z wynikami uzyskanymi z badania bioptatów pobranych od pacjentów z celiakią.

Fritscher-Ravens i wsp. wykonali badanie endomikroskopowe z dożylnym podaniem fluorosceiny , w którym wykazali defekty nabłonka jelitowego i wyciek fluorosceiny u pacjentów z NCGS zaledwie kilka minut po ekspozycji na pszenicę oraz zwiększenie ekspresji klaudyny-2, białka tworzącego pory.

Upośledzona bariera jelitowa może przyczynić się do rozwoju NCGS poprzez interakcje między jelitową mikrobiotą a krążeniem systemowym. Zaobserwowano zwiększony poziom białek wiążących lipopolisacharydy oraz receptora sCD14 u pacjentów z NCGS, a także zwiększony poziom przeciwciał przeciw flagellinie, co wskazuje na zwiększoną translokację produktów pochodzenia bakteryjnego do krążenia. Świadczy to o związku między translokacją bakterii przez nieszczelną barierę jelitową a aktywacją odpowiedzi układu odpornościowego. Zmiany te ustępowały po wycofaniu z diety pszenicy, żyta i jęczmienia, co dodatkowo potwierdza sprawczą rolę glutenu w wywoływaniu zaburzeń związanych z chorobą.

Bariera jelitowa jako cel leczenia chorób zależnych od glutenu

Jak dotąd najwięcej uwagi w tym kontekście poświęcono zonulinie- gliadyna pobudza jej aktywność i zwiększa przesiąkliwość jelitową.

Dużo uwagi aktualnie poświęca się badaniom nad inhibitorem zonuliny- octanem larazotydu AT1001. W badaniach in vitro wykazano, że hamował on rearanżację połączeń ścisłych i tym samym chronił przed zwiększoną przepuszczalnością indukowaną ekspozycją na gliadynę. Dotychczasowe badania kliniczne dawały jednak sprzeczne rezultaty, stąd nie ma pewności co do przyszłości tej substancji w leczeniu pacjentów z celiakią czy NCGS. Jak na razie też nie ma innego kandydata, stąd dieta bezglutenowa pozostaje jedynym leczeniem w obu chorobach.

Temat bariery jelitowej oraz wyjaśnienie szczegółowych mechanizmów związanych z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten zostały opisane w e-booku „Nieceliakalna nawrażliwość na gluten. Choroba, której nie ma?”:

Ebook "nieceliakalna nadwrażliwość na gluten"

Jeśli zainteresował Cię ten wpis i chcesz otrzymywać powiadomienia o nowych wpisach na blogu, polecenia wydarzeń i promocji związanych z tematyka strony oraz informacje na tematy związane ze zdrowiem i odzywianiem, zapisz sie na bezpłatny newsletter:

.

Literatura:

Cardoso-Silva, D.; Delbue, D.; Itzlinger, A.; Moerkens, R.; Withoff, S.; Branchi, F.; Schumann, M. Intestinal Barrier Function in Gluten-Related Disorders. Nutrients 2019, 11, 2325.

Schumann, M; Kamel, S; Pahlitzsch, M.-L.; Lebenheim, L; May, C; Krauss, M; Hummel, M; Daum, S.;Fromm, M; Schulzke, J.-D. Defective tight junctions in refractory celiac disease. Ann. N. Y. Acad. Sci. 2012, 1258, 43-51.

Hallon, J.; Puppa, E.L.; Greenwald, B.; Goldberg, E.; Guerrerio, A.; Fasano, A. Effect of gliadin on permeability of intestinal biopsy explants from celiac disease patients and patients with non-celiac gluten sensitivity. Nutrients 2015, 7, 1565-1576.

Sapone, A.; Lammers, K.M.; Casolaro, V.; Cammarota, M.; Giuliano, M.T.; De Rosa, M.; Stefanile, R.; Mazzarella, G.; Tolone, C.; Russo, M.I.; et al. Divergence of gut permeability and mucosal immune gene expression in two gluten associated conditions: Celiac disease and gluten sensitivity. BMC Med. 2011, 9, 23.

Celiakia i nefropatia IgA- czy dieta bezglutenowa może być skuteczna w leczeniu nefropatii IgA?

Celiakia i nefropatia IgA- czy dieta bezglutenowa może być skuteczna w leczeniu nefropatii IgA?

utworzone przez | maj 18, 2020 | Celiakia, Choroby autoimmunologiczne

Związek chorób nerek z celiakią nie jest powszechnie znany. Chociaż podręczniki nefrologii wymieniają wśród przyczyn nefropatii IgA właśnie celiakię, w praktyce niewiele kto o tym pamięta. Przyjrzyjmy się więc dzisiaj, co łączy gluten z nerkami oraz celiakię z nefropatią IgA, a także czy dieta bezglutenowa może być skutecznym leczeniem w tej chorobie.

Co wiemy o nefropatii IgA?

 Nefropatia IgA jest jedną z ważniejszych przyczyn schyłkowej niewydolności nerek i konieczności leczenia nerkozastępczego (czyli dializami lub przeszczepem nerki). Cechuje ją obecność patologicznych złogów kompleksów IgA w mezangium (śródmiąższu) kłębuszków nerkowych. Prowadzi to do szeregu uszkodzeń, których objawami mogą być krwiomocz i białkomocz oraz niewydolność nerek u nawet 1/3 pacjentów. Niestety niewiele wiemy o pochodzeniu złogów IgA- nie znamy czynników prowokujących ich powstawanie. Spośród czynników środowiskowych wpływających na ich formację bierze się pod uwagę wpływ składników jedzenia, w tym gliadyny, jednej z frakcji białek glutenowych. Przemawiać za tym może  częstsze występowanie celiakii u pacjentów z nefropatią IgA (4%) w porównaniu do populacji ogólnej (0,5-1%).

Celiakia poza przewodem pokarmowym

Chociaż tradycyjnie celiakię kojarzy się z chorobą przewodu pokarmowego, jej zasięg daleko większy.  Objawami choroby mogą być zmiany skórne, bóle stawów, objawy neurologiczne i psychiatryczne, zmęczenie, zaburzenia płodności, utrata wagi, osteoporoza, niedokrwistość.
Celiakię powiązano także z wieloma chorobami autoimmunologicznymi, jak cukrzyca typu 1, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, wątroby, zespół Sjögrena, ale także z nefropatią IgA. Pacjentów z celiakią cechuje 3-krotnie zwiększone ryzyko rozwoju nefropatii IgA i niewydolności nerek w przyszłości w porównaniu z osobami bez tej choroby nerek. Dlaczego?

Nefropatia IgA i bariera śluzówkowa

Związek między nefropatią IgA a chorobami związanymi z błonami śluzowymi znany jest od co najmniej lat 70-tych XX wieku. Typowym objawem tej nefropatii jest występowanie widocznego gołym okiem krwiomoczu podczas infekcji dróg oddechowych czy przewodu pokarmowego. Stanowi to dowód na istnienie zależności między błonami śluzowymi a nerkami (oś śluzówkowo- nerkowa) oraz między nefropatią IgA a chorobami związanymi z błonami śluzowymi, do których należy celiakia.
Pacjentów z nefropatią IgA cechuje nasilona odpowiedź układu immunologicznego na antygeny związane z błonami śluzowymi. Takimi antygenami są także antygeny pokarmowe wywołujące przewlekły stan zapalny (ale niekoniecznie objawy kliniczne).

Złogi IgA w mezangium kłębuszków nerkowych są głównie złożone z przeciwciał klasy IgA pochodzenia właśnie śluzówkowego.  Pacjentów z nefropatią IgA cechuje także zwiększona przesiąkliwość jelita. Ponadto stwierdzano u nich podwyższone poziomy wydzielniczych IgA w ślinie i krwi.

Nefropatia IgA i celiakia

Zwiększona przepuszczalność barier śluzówkowych dla patogenów tłumaczy związek patogenetyczny między celiakią a nefropatią IgA. Może ona pobudzać produkcję i dalsze odkładanie depozytów IgA w śródmiąższu kłebuszków nerkowych. Pacjentów z celiakią cechuje także zwiększona ekspresja receptora dla transferyny na powierzchni komórek nabłonka jelitowego, który działa także jako receptor dla przeciwciał IgA. Receptor ten jest związany z transglutaminazą tkankową zarówno w celiakii, jak i w nefropatii IgA.
Złogi przeciwciał skierowanych przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA stwierdzano zarówno w dwunastnicy, jak i śródmiąższu kłebuszków nerkowych, co świadczy o aktywacji procesu autoimmunizacyjnego wywołanego przez gluten obecny w przewodzie pokarmowym. A więc skutki tego zjawiska sięgają poza jelita, co wykazano choćby na przykładzie ataksji glutenowej czy opryszczkowego zapalenia skóry. W obu przypadkach wykazano rolę glutenu, jako czynnika wyzwalającego chorobę u osób podatnych genetycznie oraz diety bezglutenowej w ich leczeniu. Ponadto w obu tych chorobach nie muszą być obecne zmiany wskazujące na celiakię w badaniu histo-patologicznym wycinków pobranych z dwunastnicy, a także autoprzeciwciała służące diagnostyce celiakii.

Rola gliadyny

Istnieją prace, które wykazały obecność przeciwciał antygliadynowych IgA we krwi niektórych pacjentów z nefropatią IgA, co sugeruje nadaktywność lifocytów B związaną z atrofią błon śluzowych u tych pacjentów.   Zarówno zwiększona produkcja wydzielniczych IgA, jak i jelitowa odpowiedź zapalna, była zależna od receptora CD89. Gliadyna (jedna z frakcji białek glutenowych) może nasilać śluzówkową odpowiedź immunologiczną i zaburzenia jelitowe prowadzące do złamania tolerancji na pokarmy. Ujawniono też nadwrażliwość śluzówki odbytnicy na gluten aż u 1/3 pacjentów z nefropatią IgA. Zjawiska te mogą być przyczyną rozwoju nefropatii IgA u niektórych chorych. Dieta bezglutenowa u tych pacjentów redukuje poziom przeciwciał antygliadynowych, aczkolwiek wpływ na przebieg choroby nerek może zależeć od czasu wprowadzenia interwencji na zasadzie: im wcześniej tym lepiej.

Rola glutenu i diety bezglutenowej w nefropatii IgA

Próby wykazania sprawczej roli glutenu podjęto na modelu mysim. Myszom tym podawano najpierw w ciągu 3 pokoleń dietę bezglutenową, a następnie, przez 30 dni, posiłki zawierające gluten. W czasie stosowania diety bezglutenowej uzyskano zmniejszenie depozytów IgA w mezangium kłębuszków nerkowych,  ekspresji receptora dla transferyny i transglutaminazy 2 oraz krwiomoczu. Nasilenie choroby zależało od glutenu, co wykazano nawrotem nefropatii u myszy karmionych glutenem. Gluten nasilał śluzówkową produkcję IgA, stan zapalny i zanik kosmków oraz produkcję przeciwciał antygliadynowych w klasie IgA, co korelowało z pojawieniem się białkomoczu zarówno u myszy, jak i u pacjentów. Wczesne wprowadzenie diety bezglutenowej chroniło przed tworzeniem złogów IgA w mezangium nerek oraz przed pojawieniem się krwiomoczu.

Opisy przypadków

Niestety trudno w literaturze znaleźć prace opierające się na badaniach dużych grup pacjentów potwierdzających związek celiakii z nefropatią IgA. Są natomiast dostępne opisy przypadków, które związek między tymi chorobami potwierdzają.

  1. Przypadek nr 1

Opisano przypadek mężczyzny ze znacznym krwiomoczem, bólem pleców i głowy. W badaniach stwierdzono upośledzoną funkcję nerek, krwinkomocz i białkomocz. W biopsji nerki ujawniono złogi IgA i obraz histopatologiczny odpowiadający nefropatii IgA. We krwi nie stwierdzono obecności przeciwciał typowych dla celiakii. Z powodu objawów dyspeptycznych wykonano gastroskopię, a badanie histopatologiczne nie wykazało patologii. Ale w obu wycinkach (z nerki i dwunastnicy) stwierdzono obecność złogów przeciwciał skierowanych przeciw transglutaminazie tkankowej. Sugeruje to istnienie zaburzeń układu immunologicznego indukowanych przez gluten. Już kilka wcześniejszych badań wykazało, że złogi złożone z tych przeciwciał w dwunastnicy są bardzo czułym i specyficznym markerem rozwijającej się celiakii, nawet przy braku atrofii kosmków i obecności przeciwciał. (może je na długo wyprzedzać) Pacjent otrzymał terapię immunosupresyjną przez okres 6 miesięcy, co pozwoliło na zmniejszenie białkomoczu i wycofanie krwinkomoczu. Pozostawał na diecie zawierającej gluten. Po roku wykonano kontrolną biopsję dwunastnicy, która wykryła zmiany o typie Marsh 2. Wówczas już zalecono pacjentowi dietę bezglutenową. W tym więc przypadku objawy i wykrycie nefropatii IgA wyprzedziło rozpoznanie celiakii. Prawdopodobnie, gdyby pacjentowi nie wykonano powtórnej biopsji, celiakia nigdy nie zostałaby wykryta.

       2. Przypadek nr 2

Dość podobny przypadek opisali lekarze z Poznania. Był to 24 letni mężczyzna diagnozowany z powodu zespołu nerczycowego z utratą białka z moczem 6 g/dobę. Ponieważ wykryto u niego przeciwciała antygliadynowe i przeciw endomysjum, wykonano biopsję dwunastnicy, która wykazała zmiany o typie 3b wg Marsha, pozwalające na rozpoznanie celiakii. Biopsja nerki ujawniła nefropatię IgA. Dieta bezglutenowa, lek nefroprotekcyjny i preparat zawierający żelazo były wystarczającym leczeniem (nie zastosowano leczenia immunosupresyjnego). Na podstawie tego przypadku autorzy doniesienia wywnioskowali, że możliwe jest istnienie grupy chorych z nefropatią IgA, dla których dieta bezglutenowa może być leczeniem z wyboru wystarczającym do wyleczenia choroby nerek.

       3. Przypadek nr 3

Opisano także (Koivuviita i wsp.) przypadek pacjenta z nefropatią IgA, u którego leczenie immunosupresyjne było całkowicie nieskuteczne. Dopiero po rozpoznaniu celiakii i wdrożeniu diety bezglutenowej uzyskano całkowite ustąpienie choroby nerek.

Podsumowanie

Mam nadzieję, że dzisiejszym artykułem udało się wykazać, że związek między nefropatią IgA a celiakią wart jest uwagi. Przy tym warto pamiętać, że nefropatia może wyprzedzać pojawienie się przeciwciał czy zmian histopatologicznych typowych dla celiakii. Z kolei wczesne zastosowanie diety bezglutenowej daje szanse na wyleczenie choroby nerek zanim rozwinie się ich niewydolność.

Niewątpliwie ustalenie takiej zależności oraz wdrożenie odpowiedniego postępowania nie należy do prostych, jej świadomość może jednak uratować zdrowie części chorych.

Jeśli podobał Ci się ten artykuł, zapisz się na newsletter, aby nie przeoczyć kolejnych- w każdy poniedziałek otrzymasz maila ze wskazówkami na temat zdrowia i odżywiania:

Literatura

  1. Stefano Costa, Giovanni Currò, Salvatore Pellegrino, Maria Cristina Lucanto, Giovanni Tuccari, Antonio Ieni, Giuseppina Visalli, Giuseppe Magazzù, and Domenico Santoro. Case report on pathogenetic link between gluten and IgA nephropathy. BMC Gastroenterol. 2018; 18: 64. 
  2.  Koivuviita N, Tertti R, Heiro M, Metsärinne K. A case report: a patient withIgA nephropathy and coeliac disease. Complete clinical remission followinggluten-free diet. NDT Plus. 2009;2(2):161–163.
  3. Ireneusz Habura, Katarzyna Fiedorowicz, Aldona Woźniak, Ilona Idasiak-Piechocka, Paweł Kosikowski, and Andrzej Oko. IgA nephropathy associated with coeliac disease. Cent Eur J Immunol. 2019; 44(1): 106–108. Published online 2019 Apr 15. 
  4. Moeller S, Canetta PA, Taylor AK, et al. Lack of serologic evidence to link IgA nephropathy with celiac disease or immune reactivity to gluten. PloS One. 2014;9:e94677.
  5. Welander A, Sundelin B, Fored M, Ludvigsson JF. Increased risk of IgA nephropathy among individuals with celiac disease. J Clin Gastroenterol. 2013;47:678–683.
  6. Floege J, Feehally J. The mucosa-kidney axis in IgA nephropathy. Nat Rev Nephrol. 2016;12:147–156.
  7. Papista C i wsp. Gluten exacerbates IgA nephropathy in humanized mice through gliadin-CD89 interaction. Kidney Int. 2015 Aug;88(2):276-85.
  8. Cheung CK, Barratt J. Gluten and IgA nephropathy: you are what you eat? Kidney Int 2015 Aug;88(2):215-8.
  9. Moeller S, Canetta PA, Taylor AK, Arguelles-Grande C, Snyder H, Green PH, Kiryluk K, Alaedini A. Lack of serologic evidence to link IgA nephropathy with celiac disease or immune reactivity to gluten. PLoS One. 2014 Apr 14;9(4):e94677.
Zaburzenia psychiatryczne w celiakii i nieceliakalanej nadwrażliwości na gluten

Zaburzenia psychiatryczne w celiakii i nieceliakalanej nadwrażliwości na gluten

utworzone przez | lut 10, 2020 | Celiakia, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Dawno nie było wpisu z serii pozajelitowych objawów celiakii. Przyszedł jednak czas na omówienie kolejnych, czyli  zaburzeń psychiatrycznych w celiakii. Chociaż danych na temat zaburzeń psychiatrycznych w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten jest dużo mniej, o nich również wspomnę w dzisiejszym wpisie.

Objawy pozajelitowe celiakii

Objawy pozajelitowe celiakii nie należą do oczywistych objawów związanych z celiakią, ale są niezwykle częste. Jeśli chcesz je poznać, zachęcam do przeczytania ebooka „Oblicza celiakii”:

Ebook "Oblicza celiakii"

Do najczęstszych, według wielu publikacji, należą objawy neurologiczne, skórne oraz, właśnie, psychiatryczne.

Psychiatryczne zaburzenia w celiakii- dlaczego?

Mechanizmy rozwoju zaburzeń psychiatrycznych w celiakii pozostają nieznane. Teorie na ich temat obejmują zaburzenia osi mózg- jelita albo emocjonalne i społeczne konsekwencje rozpoznania celiakii. Z jednej więc strony sugeruje się, że właściwe rozpoznanie i wdrożenie diety bezglutenowej oraz brak objawów ze strony przewodu pokarmowego chroni przed zaburzeniami psychiatrycznymi, z drugiej zaś- konieczność przestrzegania diety pogarsza jakość życia pacjentów, powoduje izolację towarzyską i sama w sobie może przyczyniać się do zaburzeń nastroju.

Zaburzenia osi mózg- jelita bada się szczególnie w kontekście schizofrenii i zaburzeń ze spektrum autyzmu (ASD). Brany jest tutaj pod uwagę proces autoimmunologiczny oraz stan zapalny. Nieszczelna bariera jelitowa może być miejscem przechodzenia substancji, w tym immunogennych peptydów pochodzących z glutenu, które potencjalnie mogą negatywnie wpływać na pracę układu nerwowego.

A może to wina bakterii?

Mikrobiota w naszym przewodzie pokarmowym i centralny układ nerwowy nieustannie komunikują się ze sobą. Aby ta komunikacja była prawidłowa, mikrobiota też powinna być prawidłowa. O to jednak trudno u pacjentów z celiakią. Zaburzenia mikrobioty mogą niekorzystnie wpływać na nastrój i zachowanie oraz, potencjalnie, być przyczyną depresji i zaburzeń lękowych. Potwierdzają to odkrycia o tym, że mikrobiota pacjentów z depresją różni się od mikrobioty osób zdrowych.

Co mówią badania?

Żeby nie opierać się wyłącznie na wrażeniu, że zaburzenia psychiatryczne są częste u pacjentów z celiakią, sięgnijmy po dostępne badania. Tutaj jednak wnioski są dość rozbieżne. Nawet dość duże badanie (1293 badanych vs. 1401 w grupie kontrolnej) oceniające konieczność stosowania leków psychiatrycznych u pacjentów 9 lat po diagnozie celiakii nie ujawniły różnicy między obiema grupami. Może więc problemu nie ma?

Przyjrzyjmy się poszczególnym zaburzeniom:

Zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASD) i zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD)

W dużym badaniu obserwacyjnym stwierdzono, że częstość występowania ASD wśród pacjentów z celiakią wynosi 8,7%. Ale już częstość występowania celiakii wśród pacjentów z ASD wynosi 1,3% (czyli podobnie jak w populacji ogólnej). Dodatkowo stwierdzono, że 34% dzieci z ASD ma jednocześnie objawy ze strony przewodu pokarmowego. Można przyjąć, że dane na temat związku celiakii z ASD są rozbieżne.

Na podobne rozbieżności można się natknąć szukając wpływu diety bezglutenowej na ASD i ADHD- o ile nie zaobserwowano korzystnego wpływu diety bezglutenowej na przebieg ASD, niewielkie obserwacje odnośnie wpływu diety na zachowanie dzieci z ADHD wypadły pozytywnie.

Aktualnie, jeśli chodzi o przyczyny tych zaburzeń, uwaga naukowców koncentruje się na roli móżdżku, jako kluczowego regionu układu nerwowego wciągniętego w proces chorobowy. Także z wpisu o objawach neurologicznych w chorobach zależnych od glutenu pamiętamy, że zaburzenia pracy móżdżku są jednymi z częstszych w chorobach zależnych od glutenu. Nie wiadomo, czy to tylko kwestia przypadku, ale z całą pewnością związek ten wymaga dalszych badań.

Zaburzenia nastroju- depresja i zaburzenia lękowe

W przeciwieństwie do poprzedniej grupy zaburzeń, tutaj możemy oprzeć się na większej liczbie danych. Większość badań sugeruje silny związek zaburzeń nastroju a celiakią. Ocenia się, że depresja dotyczy 3,5% pacjentów z celiakią, natomiast zaburzenia lękowe- 3,7%. Tyle że toczą się dyskusje na temat związku przyczynowo- skutkowego między nimi. Niektórzy wprost twierdzą, że lęk przed zanieczyszczeniami glutenem sprzyja izolacji społecznej i pogłębia zaburzenia nastroju. Ale są też tacy, którzy potwierdzają przyczynową rolę celiakii w indukowaniu zaburzeń nastroju. Informacje są więc rozbieżne.

Nie ma jednoznacznych danych na temat wpływu diety bezglutenowej na te zaburzenia.

Schizofrenia i choroba dwubiegunowa

Nie stwierdzono związku z celiakią w dotychczasowych badaniach, a częstość ich współwystępowania nie różniła się znacząco od grup kontrolnych. Jednak nietrudno też znaleźć wśród publikacji medycznych opisy przypadków ostrych objawów psychotycznych u pacjentów ze świeżo rozpoznaną celiakią oraz skuteczności diety bezglutenowej w tych przypadkach. Mimo to brakuje podstaw, aby zalecać dietę bezglutenową pacjentom ze schizofrenią lub chorobą dwubiegunową.

Zaburzenia odżywiania- anoreksja, bulimia, kompulsywne objadanie się

Dane są rozbieżne, chociaż większość z nich potwierdza związek celiakii z zaburzeniami odżywiania. Wynikiem jednego z nich było potwierdzenie takiego związku w zależności od wieku- nie obserwowano znaczącego zwiększenia ryzyka zaburzeń odżywiania u dzieci, ale już powyżej 13 roku życia ryzyko to rosło 2,5-krotnie.

Tylko jedno badanie jak dotąd oceniało wpływ diety bezglutenowej na leczenie anoreksji. Nie stwierdzono pozytywnego wpływu diety na przebieg choroby niezależnie od współwystępowania celiakii.

Słaba zależność- dlaczego i co dalej?

Prawdę mówiąc, wyniki tego przeglądu zaskoczyły mnie samą: spodziewałam się silniejszej korelacji zaburzeń psychiatrycznych z celiakią, bo takie było moje wrażenie po lekturze różnych publikacji z tej dziedziny. Ale z wynikami badań nie należy dyskutować, tylko przyjąć do wiadomości. Ale warto zauważyć, co także podkreśla część autorów, że zazwyczaj badano małe grupy pacjentów, a ci byli na różnych etapach choroby (np. w momencie rozpoznania lub wiele lat na diecie bezglutenowej). Różnili się także kryteriami rozpoznania celiakii (badanie serologiczne vs. badanie histopatologiczne wycinka).

Istnieje też podejrzenie, że to nie o celiakię chodzi w szukaniu zależności, ale o nieceliakalną nadwrażliwość na gluten, w której częściej obecny jest inny rodzaj autoprzeciwciał- antygliadynowe.

Przeciwciała antygliadynowe w schizofrenii

Potwierdza to badanie, w którym wykazano, że aż 1/3 pacjentów z aktywną schizofrenią ma obecne przeciwciała antygliadynowe AGA w klasie IgG przy braku przeciwciał typowych dla celiakii. M.in. Alessio Fasano (znany badacz w zakresie chorób zależnych od glutenu i autor książki „Wolni od glutenu”) ze współpracownikami stwierdzili, że w tej grupie chorych (ze schizofrenią i obecnymi przeciwciałami antygliadynowymi) obecne są we krwi wysokie poziomy markerów stanu zapalnego TNF-α i IL-Iβ, a ich poziom korelował z mianem przeciwciał. U pacjentów ze schozofrenią, ale bez tych przeciwciał, poziom tych cytokin był ponad 2x niższy.

Przeprowadzili oni także inne badanie,  do którego zakwalifikowano 14 pacjentów ze schizofrenią i obecnymi przeciwciałami antygliadynowymi IgG. Przydzielono ich do 2 grup, a przez 5 tygodni podawano posiłki zawierające albo 10 g mąki glutenowej albo mąki ryżowej (ani badacze ani pacjenci nie wiedzieli w trakcie badania, co zawierały ich posiłki). W grupie pacjentów nieotrzymujących glutenu uzyskano znaczącą poprawę w zakresie ogólnego samopoczucia oraz zmniejszenie objawów wytwórczych. Wadą badania był krótki czas i mała grupa badanych, jednak można je potraktować jako pierwszy krok w kierunku wykazania roli nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten w indukowaniu zaburzeń psychiatrycznych i diety bezglutenowej w ich leczeniu.

Na temat nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, także zaburzeń psychiatrycznych, dowiesz się więcej z e-booka „Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten. Choroba, której nie ma?”

Wnioski

  1. Wnioski na temat związku zaburzeń psychiatrycznych z celiakią są rozbieżne. Ale, co trzeba podkreślić, badań, które by je oceniły, było mało, często były prowadzone na małych grupach pacjentów, posługiwano się różnymi kryteriami włączenia. Mimo to zawsze warto przyjrzeć się pacjentowi pod kątem współwystępującej celiakii.
  2. Podobnie wnioski na temat znaczenia diety bezglutenowej w ich leczeniu są niejednoznaczne.
  3. Jednak, biorąc pod uwagę ostatnie doniesienia na temat obecności przeciwciał antygliadynowych u pacjentów ze schizofrenią, warto po nie sięgać w diagnostyce zaburzeń psychiatrycznych. Potwierdzenie ich obecności pozwoli wyodrębnić tych pacjentów, którzy mogą odnieść korzyść z diety bezglutenowej.

Jeśli podobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać powiadomienia o nowych wpisach na stronie oraz informacje na tematy związane ze zdrowiem i odżywianiem zapisz się na newsletter:

Literatura

  1. Clappison E, Hadjivassiliou M, Zis P. Psychiatric Manifestations of Coeliac Disease, a Systemic Review and Meta- Analysis. Nutrients 2020, 12, 142; doi:10.3390/nu12010142.
  2. Babio N. et al. Risk of Eating Disorders in Patients With Celiac Disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Jan;66(1):53-57. doi: 10.1097/MPG.0000000000001648.
  3. Kelly DL et al. Anti gliadin antibodies (AGA IgG) related to peripheral inflammation in schizophrenia. Brain Behav Immun. 2018 Mar;69:57-59. doi: 10.1016/j.bbi.2017.10.020. Epub 2017 Oct 23.
  4. D. F. Smith et. al. Meta‐analysis on anxiety and depression in adult celiac disease. Acta Psychiatrica Scandinavica. Volume125, Issue3. March 2012. Pages 189-193
  5. Emily G. Severance, Robert H.Yolken, William W.Eaton. Autoimmune diseases, gastrointestinal disorders and the microbiome in schizophrenia: more than a gut feeling. Schizophrenia Research. Volume 176, Issue 1, September 2016, Pages 23-35
  6. Zylberberg, H.M., Ludvigsson, J.F., Green, P.H.R. et al. Psychotropic medication use among patients with celiac disease. BMC Psychiatry 18, 76 (2018). https://doi.org/10.1186/s12888-018-1668-0
  7. Kelly L. Deanna et al. Randomized Controlled Trial of a Gluten-Free Diet in Patients With Schizophrenia Positive for Antigliadin Antibodies (AGA IgG): A Pilot Feasibility Study. J Psychiatry Neurosci, 44 (4), 269-276, 2019 Jul 1.
Owies w celiakii i na diecie bezglutenowej- korzyści i ryzyko

Owies w celiakii i na diecie bezglutenowej- korzyści i ryzyko

utworzone przez | sty 27, 2020 | Celiakia, Dieta bezglutenowa

Dieta bezglutenowa jest formą terapii- jedyną w tej chwili dla pacjentów z celiakią i innymi chorobami zależnymi od glutenu (jakimi?- zobacz TUTAJ). Biorąc pod uwagę zawartość składników odżywczych ma jednak swoje ograniczenia, do których należy troska o dostarczenie odpowiednich ilości ważnych składników odżywczych. Nic dziwnego, że uwaga zainteresowanych osób kieruje się w stronę bezglutenowych produktów, które tym niedoborom mogą zapobiec. Należy do nich owies- zboże nieco problematyczne dla osób na diecie bezglutenowej, ale warte uwagi. Przyjrzyjmy się więc, czy owies w celiakii i na diecie bezglutenowej jest bezpieczny i czy warto po niego sięgać.

Owies- co warto wiedzieć?

Większość specjalistów w zakresie żywienia jest zgodna- ze spożywaniem owsa wiąże się wiele korzyści, jak:
– wysoka zawartość białka
– obecność substancji biologicznie aktywnych- błonnik, beta- glukan, wielonienasycone kwasy tłuszczowe, aminokwasy niezbędne, antyoksydanty, witaminy i minerały
– dobra tolerancja przez większość pacjentów z celiakią
– dania z owsem są smaczne i stanowią urozmaicenie diety (owsianka 🙂 )

Ale są też pewne znaki zapytania:
– nieznane długoterminowe bezpieczeństwo
– ryzyko immunizacji i negatywnych następstw jego długiego spożywania prze pacjentów z celiakią.

Zdrowotne, odżywcze i technologiczne korzyści spożywania owsa doprowadziły do akceptacji owsa jako produktu bezpiecznego i odpowiedniego w diecie bezglutenowej zarówno w Europie (2009, Rozporządzenie Komisji Europejskiej (EC), No. 41/2009, jak i w USA (2013, FDA).

Mimo wszystko wciąż istnieją wątpliwości dotyczące bezpiecznego spożywania produktów zawierających owies przez pacjentów z celiakią.

Korzyści spożywania owsa na diecie bezglutenowej

Owies zawiera 1/3 więcej białka (15-20%) i 4x więcej tłuszczu (5-9%) w porównaniu z takimi zbożami, jak pszenica, żyto i jęczmień. Ponadto cechuje go wysoka zawartość błonnika (12-14%) i beta- glukanów (5%), wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, minerałów (jak żelazo, potas, wapń). Te składniki owsa stawiają go wyżej pod względem składu w porównaniu z innymi zbożami.

Niektóre odmiany, jak Golozrni, są także bogate fenole i flawonoidy, posiadają unikalne właściwości antyoksydacyjne oraz działanie antyhipeglikemiczne (obniżają poziom cukru we krwi). Wykazano, że spożywanie owsa zmniejsza poziom całkowitego cholesterolu, cholesterolu LDL, redukuje stany zapalne, rozkurcza tętnice, hamuje miażdżycę, a nawet zmniejsza ryzyko nowotworu jelita grubego.

Pomimo dużej zawartości białka, udział aweniny (prolaminy odpowiedzialnej za pobudzenie układu odpornościowego u chorych z celiakią) w ogólnej puli białka obecnego w ziarnie owsa jest niewielki (10-15%) w porównaniu z gliadyną w pszenicy (80-85%), sekaliną w życie czy hordeiną w jęczmieniu. Aweniny z owsa są ponadto łatwiej trawione przez enzymy przewodu pokarmowego w porównaniu z prolaminami innych zbóż. Powstałe z nich peptydy wykazują mniejsze powinowactwo do antygenów HLA DQ2.5, których obecność związana jest z celiakią. Te właściwości awenin powodują, że mają mniejszą immunogenność i toksyczność dla pacjentów z celiakią w porównaniu z prolaminami pochodzącymi z pszenicy, żyta i jęczmienia.

Stąd wydaje się rozsądne wprowadzenie produktów z owsa do jadłospisu pacjenta na diecie bezglutenowej. Ich bezpieczeństwo dla osób z celiakią potwierdziły niezależne badania Pinto-Sáncheza (2017) i Lionetti (2018). Nie wykazali oni istotnych zmian na poziomie histopatologicznym ani wzrostu miana przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej u pacjentów z celiakią w remisji spożywających owies (zarówno dzieci, jak i dorosłych). Nie odnotowano także niepokojących objawów klinicznych u tych pacjentów.

Bezpieczny, ale…

Mimo to spożywanie owsa zalecane jest wyłącznie pacjentom z celiakią w remisji oraz z ostrożnością.

Niestety istnieje ryzyko toksyczności niektórych odmian owsa u niektórych pacjentów z celiakią.

Wskazują na to pewne badania. Analiza wycinków z jelita cienkiego u 96 ze 170 pobranych od pacjentów z celiakią na diecie bezglutenowej zawierającej owies ujawniły przetrwałą limfocytozę śródnabłonkową (jedna z cech stanu zapalnego towarzyszącego nieleczonej celiakii). 50 gram owsa w posiłkach w ciągu 12 tygodni u jednej spośród 19 osób z celiakią wywołało częściowy zanik kosmków jelitowych oraz zmiany skórne.

Dalsze badania ujawniły, że pacjenci z celiakią wrażliwi na działanie owsa posiadali specyficzne dla aweniny limfocyty T w śródbłonku jelitowym. Na szczęście występują one u zaledwie 8% chorych z celiakią. Natomiast u osób, u których one nie występują, spożywany owies wywołuje tylko niewielką ich aktywację. Ale różnice w pobudzaniu tych limfocytów mogą wynikać niekoniecznie z samych różnic osobniczych, ale też z właściwości poszczególnych odmian owsa- odmiany zawierające więcej aweniny mogą być bardziej immunogenne od tych, które zawierają jej mniej. Nie wykazano natomiast reakcji krzyżowych między limfocytami T specyficznymi dla gliadyny a aweninami pochodzącymi z owsa.

Zanieczyszczenia krzyżowe innymi zbożami

Problem zanieczyszczeń krzyżowych owsa jest prawdopodobnie jednak głównym ograniczeniem jego spożywania przez osoby wymagające diety bezglutenowej. Dostępne w ogólnej sprzedaży produkty zawierające owies (płatki owsiane, mąka itd.) nie są odpowiednie dla pacjentów z celiakią, ponieważ zazwyczaj są zanieczyszczone glutenem i to już na etapie uprawy (częste zjawisko uprawy owsa i pszenicy w różnych latach na jednym polu albo rozsiewanie ziarna pszenicy uprawianego w pobliżu).

Dlatego do spożycia przez osoby z celiakią nadaje się wyłącznie owies wyraźnie opisany jako bezglutenowy. Jego uprawa wymaga określonych warunków, np. musi minąć minimum 8 lat od wcześniejszych upraw zbóż glutenowych, aby można na danym terenie uprawiać owies bez zanieczyszczeń. Musi też spełniać wymagania dotyczące maksymalnej dopuszczalnej zawartości glutenu w produkcie spożywczym, czyli zawartość glutenu w produkcie końcowym nie może przekraczać 20 mg/kg.

Wnioski

1. Zaleca się wprowadzanie owsa do jadłospisu pacjenta z celiakią z dużą ostrożnością oraz dopiero po osiągnięciu remisji klinicznej i serologicznej (przy nieobecności autoprzeciwciał przeciw ttg i deamidowanym peptydom gliadyny), ale także przy nieobecności niedokrwistości z niedoboru żelaza czy niedoboru witamin. Nawrót objawów lub pogorszenie wyników po wprowadzeniu owsa do diety może świadczyć o niekorzystnej reakcji organizmu na owies i być powodem jego wykluczenia.

2. Biorąc więc pod uwagę korzyści spożywania owsa trwają poszukiwania markerów wskazujących na jego złą tolerancję oraz odmian korzystnych dla zdrowia. Prowadzone są badania nad ustaleniem bezpiecznej dawki owsa na diecie bezglutenowej oraz metody wykrywania zanieczyszczenia glutenem.

Jeśli interesuje Cię temat diety bezglutenowej, sięgnij też po ebooka, który jest kompendium bezpiecznej i skutecznej diety bezglutenowej:

ebook "jak dobrze prowadzić dietę bezglutenową

Literatura:

  1. Iva Hoffmanova i wsp. The Pros and Cons of Using Oat in a Gluten-Free Diet for Celiac Patients. Nutrients 2019, 11(10), 2345.
  2. Smulders, M.J.M. i wsp. Oats in healthy gluten-free and regular diets: A perspective. Food Res. Int. 2018, 110, 3–10.
  3. Gilissen, L.J.W.J.i wsp. Why oats are safe and healthy for celiac disease patients. Med. Sci. (Basel) 2016, 4, 21.
  4. Comino, I.i wsp. Role of oats in celiac disease. World J. Gastroenterol. 2015, 21, 11825–11831.

Jeśli chcesz otrzymywać powiadomienia o nowych wpisach na blogu wraz z informacjami dotyczącymi zdrowia i odżywiania, zapisz się na bezpłatny newsletter:

.
Celiakia- podsumowanie 2019 roku

Celiakia- podsumowanie 2019 roku

utworzone przez | gru 30, 2019 | Celiakia

Długo się zastanawiałam nad tematem, którym można by zamknąć mijający rok. Ale właśnie teraz, w grudniu, ukazał się na łamach BMC Medicine dość obszerny artykuł na temat aktualnego stanu wiedzy w celiakii. Jego autorami są znani badacze tematu: Alessio Fasano z Ośrodka Badań nad Celiakią w Bostonie (także autor znanej w Polsce książki „Wolni od glutenu”), Umberto Volta, Anna Sapone czy Carlo Catassi. Uznałam więc, że nie może być lepszego tematu niż właśnie ten: podsumowanie 2019 roku w kontekście naszej wiedzy o celiakii.

Tytułem wstępu

Artykuł, na który się dzisiaj powołuję, jest obszerny. W dużej części zawiera też powszechnie znane informacje. Jest również, w mojej ocenie, dość konserwatywny, bardzo ostrożnie odnosząc się do prawdopodobnych przyczyn rosnącej fali zachorowań. Jako taki nie daje też podpowiedzi, jak tych zachorowań uniknąć. Ponieważ wiele z zawartych w tym artykule treści przewijało się już wielokrotnie przez moje wpisy, dzisiaj zaprezentuję wiadomości nowe lub wymagające szczególnego zaakcentowania. Osoby zainteresowane tematem odsyłam więc do źródła, a także innych moich wpisów:

Czy badania genetyczne pomagają rozpoznać celiakię?

Celiakia- czy grozi nam epidemia?

Co nowego zalecają eksperci w wytycznych Europejskiego Towarzystwa do spraw Badań nad Celiakią

Celiakia w pigułce

Celiakia jest chorobą autoimmunologiczną z charakterystycznymi zaburzeniami na poziomie serologicznym (czyli obecnością przeciwciał) i histologicznym (atrofia kosmków i przerost krypt w wycinkach pobranych z dwunastnicy w czasie gastroskopii) indukowanymi spożywaniem glutenu przez osoby genetycznie podatne.

Należy do jednych z częściej występujących chorób autoimmunologicznych na świecie, ale i tak większość jej przypadków pozostaje nierozpoznana z powodu wciąż niedostatecznej świadomości istnienia takiej choroby czy zróżnicowanych objawów. Znane, rozpoznane przypadki choroby, stanowią jedynie czubek góry lodowej. Nie wiadomo dokładnie, ilu pacjentów wciąż czeka na rozpoznanie.

Wiadomo jednak, że częstość występowania choroby rośnie- między rokiem 1975 a 2000 występowanie celiakii w USA wzrosło 5- krotnie. Jednym z możliwych wyjaśnień takiego trendu może być hipoteza nadmiernej higieny i wyjałowienie środowiska oraz brak kontaktu z różnymi mikroorganizmami, co obserwuje się w krajach uprzemysłowionych od kilku dekad. Dotychczasowe badania wskazują, że ekspozycja na liczne niepatogenne mikroorganizmy we wczesnym dzieciństwie ma działanie ochronne.

Niezależnie od przyczyny uznaje się, że kluczowe w powstaniu choroby są: pobudzenie ramienia swoistego układu odpornościowego (czyli produkcją przeciwciał) oraz zaburzenie równowagi między limfocytami pomocniczymi Th 1 i 2 (prawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego jest uwarunkowane istniejącą między nimi równowagą- żadne z wymienionych limfocytów nie może być w przewadze wobec tych drugich). Dodatkowe czynniki sprzyjające chorobie, wymienione w artykule, to: utrata funkcji bariery jelitowej, pobudzenie ramienia nieswoistego układu odpornościowego indukowane przez gluten, zaburzenia mikrobioty jelitowej.

Gluten jako wyzwalacz celiakii

Gluten w pożywieniu człowieka nie był od zawsze, co niektórzy próbują nam wmówić. Pojawił się dopiero 10 tysięcy lat temu, kiedy to człowiek przestawił się z trybu życia wędrownego na osiadły i nauczył technik uprawy roślin. Co ważne, zalicza się do jednych z niewielu spożywanych przez ludzi białek odpornych na trawienie i pobudzających układ odpornościowy, przy tym spożywanych systematycznie i w dużych ilościach. W sytuacji pobudzenia układu immunologicznego (np. w czasie infekcji) takie właściwości glutenu sprzyjają załamaniu stanu tolerancji na pokarmy oraz zwiększenie przepuszczalności bariery jelitowej. Konsekwencją jest odpowiedź swoistego i nieswoistego ramienia układu odpornościowego i stan zapalny prowadzący do enteropatii, czyli charakterystycznych zmian histologicznych: atrofii kosmków i przerostu krypt.

Objawy celiakii

Choroba może ujawnić się w każdym wieku, nawet podeszłym. Istnieją jednak dwa szczyty zachorowania: w pierwszych dwóch latach życia, czyli krótko po wprowadzeniu glutenu do diety, a kolejny- w 2-3 dekadzie życia.

Wciąż obowiązuje klasyfikacja z Oslo z 2011 roku- postać klasyczna, nieklasyczna, subkliniczna, potencjalna i nawracająca (pisałam o niej we wpisie Czy możliwa jest celiakia bez przeciwciał?).

Jeśli chodzi o objawy, wyróżnia się postać jelitową i pozajelitową. Postać jelitowa jest częstsza wśród dzieci poniżej 3 roku życia. Cechują ją: biegunka, utrata apetytu, rozdęcie brzucha, zaburzenia wzrostu. Starsze dzieci i dorośli mogą skarżyć się na wzdęcia, bóle brzucha, biegunki lub zaparcia, utratę wagi. Wśród dorosłych objawy złego wchłaniania z utratą wagi i biegunkami spotyka się dużo rzadziej. Częściej w tej grupie wiekowej stwierdza się objawy zespołu jelita drażliwego z biegunkami i zaparciami występującymi naprzemiennie czy objawy dyspepsji (nudności, czasem wymioty).

Objawy pozajelitowe występują zarówno u dzieci, jak i dorosłych. Są to:

– niedokrwistość z niedoboru żelaza (40%), kwasu foliowego lub witaminy B12
– nieprawidłowa gęstość mineralna kości- osteopenia lub osteoporoza (dotyczy nawet 70% osób w momencie diagnozy)
– zaburzenia szkliwa zębów (20%)
– wysoki poziom enzymów wątrobowych (40-50%)
– objawy neurologiczne
– zaburzenia płodności kobiet i mężczyzn (obniżona ilość i ruchliwość plemników)

Celiakia a choroby autoimmunologiczne

Celiakia może być też związana z różnymi chorobami autoimmunologicznymi, jak opryszczkowe zapalenie skóry, cukrzyca typu 1, choroba Hashimoto, niedobór IgA, łysienie plackowate, choroba Addisona, zespół Sjögrena, choroby genetyczne (zespół Downa, Turnera i Williamsa), choroby neurologiczne (ataksja, neuropatia obwodowa, padaczka), autoimmunologiczne choroby wątroby. Ich obecność powinna skłaniać do badań w kierunku celiakii, ponieważ dieta bezglutenowa może być lekiem zarówno w przypadku celiakii, jak i towarzyszącej choroby autoimmunologicznej.

Autorzy artykułu ponadto zauważają pojawienie się w ostatnich latach kolejnej postaci celiakii, dotychczas nieujmowanej w klasyfikacji, celiakii seronegatywnej. Cechuje ją brak markerów serologicznych choroby, natomiast obecne są kliniczne objawy zaburzeń wchłaniania i atrofia kosmków w badaniu histopatologicznym. Postać ta powinna zostać potwierdzona powtórną biopsją po roku diety bezglutenowej. Niestety, ta postać celiakii wiąże się z gorszym rokowaniem w porównaniu do postaci z obecnymi przeciwciałami (bo dłużej trwa ustalenie rozpoznania), częstszy jest związek z chorobami autoimmunologicznymi oraz większe ryzyko oporności na dietę bezglutenową. Częściej także rozpoznaje się ją u kobiet w okolicach 50 roku życia.

Rozpoznanie celiakii

Obecnie rozpoznanie stawia się na podstawie reguły 4 z 5- obecność 4  z wymienionych poniżej kryteriów uprawnia do rozpoznania celiakii:

1. typowe objawy, jak biegunka i zaburzenia wchłaniania

2. obecne autoprzeciwciała

3. genotyp HLA DQ2 i/lub DQ8

4. enteropatia (zanik kosmków lub mniej nasilone zmiany)

5. odpowiedź na dietę bezglutenową

Jeśli chodzi o badania serologiczne, nic się nie zmieniło w ostatnim czasie.

Autorzy podkreślają natomiast użyteczność badania przeciwciał przeciw deamidowanej gliadynie w klasie IgG (DGP- IgG) w diagnostyce celiakii u dzieci poniżej 2 rż.

Do kontrolowania efektów leczenia najczęściej stosuje się badanie IgA anty- tTG, aczkolwiek ich zanikanie nie jest jednoznaczne z odbudową kosmków jelitowych.

Ponadto podkreśla się znaczenie wcześniejszych typów zmian (np. zwiększonej liczby limfocytów bez atrofii kosmków i przerostu krypt)) jako możliwego związku z chorobami zależnymi od glutenu.

Badania dodatkowe

Nawet rutynowe badania krwi mogą naprowadzić na trop celiakii:

  • niskie poziomy we krwi hemoglobiny, albuminy, wapnia, potasu, magnezu, fosforanów często występują w postaci klasycznej
  • niedokrwistość mikrocytarna z niskimi wartościami ferrytyny wskazują na zaburzenia wchłaniania żelaza
  • podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej i znaczący niedobór witaminy D3 często stwierdza się u pacjentów z celiakią  i osteopenią/osteoporozą
  • podwyższone poziomy transaminaz wątrobowych bez innej przyczyny- ustępują w ciągu 6-12 miesięcy diety bezglutenowej

Powikłania celiakii

O ile celiakia jest leczona prawidłowo, komplikacje takie, jak hiposplenizm (mała śledziona w badaniu USG) czy nowotwory pojawiają się rzadko (ok. 1%). Częściej też dotyczą osób z późno postawionym rozpoznaniem.

Leczenie celiakii

Jedynym skutecznym leczeniem celiakii jest ścisła dieta bezglutenowa prowadzona przez całe życie. Jednak, jak podają autorzy, aż 40% pacjentów jest niezadowolonych z jakości swojego życia oraz niewielkiego wyboru posiłków. Stąd prowadzone są próby alternatywnych metod leczenia. Do badanych aktualnie leków należą:

  • octan larazotydu (ALV003)- antagonista zonuliny blokujący połączenia ścisłe w nabłonku jelitowym, przez co ogranicza dostęp peptydów glutenu do komórek odpornościowych; jak dotąd wykazał skuteczność w kontrolowaniu objawów choroby, nie zapobiegł jednak zespołowi nieszczelnego jelita ani przechodzeniu glutenu przez nabłonek jelitowy, nie doprowadził też do naprawy nabłonka jelitowego u 495 badanych pacjentów- przypuszcza się więc, że może być jedynie pomocny w zwiększeniu tolerancji pacjentów na śladowe ilości glutenu
  • przeciwciała monoklonalne przeciw interleukinie Il-15 (AMG 714)- o skuteczności wiadomo mniej, aktualnie trwają badania oceniające bezpieczeństwo stosowania
  • szczepionka Nexvax2- jej celem ma być odczulenie pacjentów z celiakią, czyli zwiększenie tolerancji na peptydy gliadyny- wydaje się aktualnie najbardziej skuteczną formą terapii alternatywną do diety bezglutenowej, przy czym często zgłaszanymi objawami ubocznymi w trakcie badań były bóle brzucha i wymioty

Zapobieganie celiakii

Kilka dotychczasowych badań retrospektywnych sugeruje, że karmienie piersią, sposób przyjścia na świat oraz moment wprowadzenia glutenu w diecie niemowlęcia ma wpływ na wystąpienie choroby. Kluczowym czynnikiem inicjującym rozwój celiakii wydają się zaburzenia w obrębie mikrobioty jelitowej. Ochronne znaczenie może mieć szczepienie przeciw rotawirusom, szczególnie wśród tych dzieci, u których gluten został wprowadzony do diety przed 6 miesiącem życia.

Podsumowanie

Mam nadzieję, że udało mi się zebrać w tym krótkim streszczeniu najważniejsze informacje zawarte w artykule. Osoby zainteresowane odsyłam do zapoznania się z oryginałem. Moim zdaniem, warta zaakcentowania jest możliwość występowania celiakii bez przeciwciał  (o czym rzadko pamiętamy!) oraz dość  pomocna w codziennej pracy reguła 4 z 5.

Jeśli spodobał Ci się wpis i chcesz otrzymywac powiadomienia o nowych wpisach na blogu wraz z informacjami na tematy związane ze zdrowiem i odżywianiem, zapisz się na bezpłatny newsletter:

Źródło:

Caio et al. BMC Medicine (2019) 17:142 (https://doi.org/10.1186/s12916-019-1380-z)

Jak zadbać o odporność chorując na celiakię lub inną chorobę glutenozależną?

Jak zadbać o odporność chorując na celiakię lub inną chorobę glutenozależną?

utworzone przez | lis 4, 2019 | Celiakia, Dieta bezglutenowa

[siteorigin_widget class=”SiteOrigin_Widget_Image_Widget”][/siteorigin_widget]

Pytanie zawarte w tytule wpisu wydaje się być z pozoru błahe, jednak dla wielu z nas nadejście jesieni i spadek temperatur oznacza spadek odporności, przeziębienia, grypy czy inne poważniejsze infekcje, szczególnie dróg oddechowych. Jeśli sytuacja taka dotyczy osoby z celiakią czy inną chorobą przewlekłą, wytłumaczenie wydaje się być proste- spadek odporności wynika z choroby. Ale czy rzeczywiście tak jest i czy nic nie możemy z tym zrobić? Mam nadzieję, że nie. Dlatego przedstawię dzisiaj sposoby na poprawę odporności u osób z celiakią, ale także wszystkich tych pacjentów, którzy wymagają diety bezglutenowej z przyczyn zdrowotnych.

Celiakia i ryzyko infekcji

Niestety, dostępne dane potwierdzają, że ryzyko infekcji dróg oddechowych w celiakii jest zwiększone. U dorosłych z celiakią rośnie ryzyko zapaleń płuc wywołanych przez pneumokoki, u dzieci natomiast- grypy. Możliwe są następujące wytłumaczenia takiego trendu: niedobory substancji odżywczych oraz nieszczelność bariery jelitowej. Pacjenci z aktywną chorobą, przed rozpoczęciem diety bezglutenowej, zazwyczaj mają niedobory kwasu foliowego, witaminy B12 oraz witaminy D. Niedobór kwasu foliowego i witaminy B12 jest skorelowany z osłabieniem funkcji układu odpornościowego i większym ryzykiem zachorowania na grypę. Na szczęście, w miarę regeneracji kosmków jelitowych, ich wchłanianie poprawia się. Niedobór witaminy D także może skutkować upośledzeniem mechanizmów obronnych przeciw patogenom w drogach oddechowych i zwiększać ryzyko zachorowania na grypę. W przypadku jej niedoboru warto podjąć dodatkowe działania, o czym będzie w dalszej części tego wpisu.

Pacjentów z celiakią cechuje ponadto zwiększona przepuszczalność bariery jelitowej (pacjenci z chorobami autoimmunologicznymi czy nieceliakalną nadwrażliwością na gluten również, co wykazał w swoich pracach Alessio Fasano). Podobne bariery śluzówkowe występują także w innych narządach, w tym w nosie czy płucach. Tkanka limfatyczna błon śluzowych (MALT- mucosa- associated lymphoid tissue) pełni kluczową rolę w utrzymaniu odporności. Błony śluzowe są miejscem produkcji ważnych przeciwciał- wydzielniczych IgA, które stanowią pierwszą linię obrony w razie infekcji. To na nich znajdują się receptory dla witaminy D3.

Co wiemy o witaminie D3?

Witamina D3 w postaci cholekalcyferolu jest prehormonem, który powstaje w skórze pod wpływem światła słonecznego. Następnie jest przekształcany przez wątrobę do 25-hydroksycholekalcyferolu (25(OH)D3), a ten z kolei, przez wszystkie komórki ciała, do 1,25-dihydroksycholekalcyferolu (1,25(OH)2D3).

To właśnie ta postać witaminy D jest aktywna biologicznie i pełni wiele ważnych ról. Jedną z nich jest regulacja układu odpornościowego. Jednak poziom 1,25(OH)2 witaminy D w tkankach ściśle zależy od dostępności jej prekursora, czyli 25(OH) witaminy D. To właśnie jej poziom badamy we krwi oceniając zasoby witaminy D3 w organizmie.

Witamina D wspomaga mechanizmy obronne

Mechanizm rozwoju grypy czy innej infekcji wirusowej dróg oddechowych obejmuje złożone zależności między wirusem a układem odpornościowym gospodarza. W odpowiedzi na infekcję makrofagi natychmiast uwalniają cytokiny do tkanek objętych zakażeniem, a peptydy wirusobójcze próbują zahamować replikację wirusa. Ilość uwolnionych cytokin prozapalnych oraz zjadliwość wirusa determinują ciężkość infekcji i przebieg choroby.

Natomiast to witamina D wpływa na aktywność makrofagów, chroniąc przed uwolnieniem nadmiernej ilości cytokin. Jej niedobór hamuje zdolność makrofagów do dojrzewania, jak również produkcję peptydów (AMP- antimicrobial peptides) o działaniu przeciwwirusowym i przeciwbakteryjnym w komórkach układu odpornościowego. Są one jednak wydzielane nie tylko przez neutrofile, makrofagi czy komórki NK, ale też komórki nabłonka wyścielającego górne i dolne drogi oddechowe. Stanowią więc pierwszą linię obrony przed infekcjami dróg oddechowych

Skoro więc wiemy, że witamina D jest nam potrzebna do obrony przed infekcjami, pojawia się pytanie, ile jej potrzebujemy. O ile poziom witaminy D (oznaczony jako 25(OH)D3) we krwi 10 ng/ml zabezpiecza organizm przed krzywicą i osteomalacją, taki poziom jest zdecydowanie niewystarczający w celu ochrony przed infekcjami. Na podstawie poziomu osiąganego w warunkach naturalnych pod wpływem ekspozycji na słońce w miesiącach letnich (kiedy to częstość infekcji wirusowych zdecydowanie spada) wydaje się, że poziom taki wynosi dopiero 50 ng/ml.

Jak to osiągnąć?

Nie ma jednoznacznej odpowiedzi. Zalecenia ekspertów różnicują zapotrzebowanie w zależności od wieku czy występowania czynników dodatkowych, jak otyłość czy ciąża. Ale nawet rozpatrując dawkę dla przeciętnego dorosłego należy przyznać, że jest to kwestia indywidualna. Dlatego co kilka miesięcy (co 2-3 do czasu ustabilizowania dawki, potem rzadziej) warto oznaczyć poziom witaminy D we krwi i do niego dostosować dawkę. Z reguły nie jest do dawka mniejsza niż 2000 j, ale może zależeć od wieku, pory roku, szerokości geograficznej, wagi ciała, typu skóry, ekspozycji na słońce i wcześniejszego poziomu witaminy D. Powinniśmy też pilnować, aby nie przekroczyć poziomu witaminy D we krwi 100 ng/ml- przy takich wartościach rośnie ryzyko jej toksyczności.

Cynk

Poza witaminą D warto też pamiętać o znaczeniu cynku w kształtowaniu odporności na infekcje.

Niedobór cynku jest stwierdzany u większości chorych ze świeżo rozpoznaną celiakią(60- 70%). Prawdopodobnie nie jest to związane z zaburzeniami wchłaniania, ale z nadmiernym zużyciem, co jest częstym zjawiskiem u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi.

Niedobór cynku koreluje ze zwiększonym ryzykiem infekcji dróg oddechowych, chociaż nie przeprowadzono większych badań oceniających skuteczność suplementacji. W jedynym badaniu przeprowadzonym wśród dzieci hospitalizowanych z powodu poważnych infekcji bakteryjnych w New Delhi, stwierdzono lepszą odpowiedź na antybiotyk wśród dzieci, którym dodatkowo podawano 10 mg cynku dziennie.

Podawanie cynku może być też pomocne w przypadku zwykłego przeziębienia. Gdy podawano preparat cynku ochotnikom w pierwszej dobie objawów w dawce 13 mg co 2-3 godziny, chorowali oni krócej, a także stwierdzano u nich niższy poziom cytokin prozapalnych w porównaniu do grupy osób niesuplementujących cynku.

Problem z tym pierwiastkiem jednak polega na tym, że nie mamy miarodajnego markera jego niedoboru w organizmie. Poza objawami jego oczywistego niedoboru (jak białe prążki na paznokciach) trudno o ocenę jego zasobów. Jednak, na podstawie przytoczonych doświadczeń, warto rozważyć zwiększenie podaży jego naturalnych źródeł w jedzeniu (więcej o cynku przeczytasz w TYM wpisie).

Dieta bezglutenowa- czy poprawia odporność?

Oczywiście, tak postawione pytanie brzmi nieco prowokacyjnie.

Ale, co podkreślałam w swoich wcześniejszych wpisach na temat diety bezglutenowej, dieta diecie jest nierówna. Możemy jeść tak, że odporność będzie byle jaka, ale możemy też jeść tak, żeby dźwignąć ją na odpowiednio wysoki poziom.

W pojedynczej obserwacji wykazano, że u osób z celiakią ścisłe przestrzeganie diety bez glutenu (w porównaniu do osób ze świeżo rozpoznaną chorobą lub nieprzestrzegających diety) samo w sobie wiązało się z poprawą odporności na infekcje. Żeby jednak w dalszym stopniu wspomóc nasz układ odpornościowy, dieta musi być idealna: ścisła, odżywcza, urozmaicona, nisko przetworzona. Paczkowane, wysoko przetworzone produkty z dużą zawartością cukrów i tłuszczów trans tego niestety nie zapewnią.

Więcej o idealnej diecie bezglutenowej piszę w ebooku:

[siteorigin_widget class=”SiteOrigin_Widget_Image_Widget”][/siteorigin_widget]
[siteorigin_widget class=”SiteOrigin_Widget_Button_Widget”][/siteorigin_widget]
[siteorigin_widget class=”SiteOrigin_Widget_Image_Widget”][/siteorigin_widget]

Podsumowanie

Być może niejeden czytelnik może być zawiedziony tym wpisem- nie piszę o czosnku czy syropie z cebuli na podniesienie odporności. Są to jednak, według mnie, elementy urozmaiconej wysoko odżywczej diety, którą każdy z nas powinien stosować na co dzień. Warzywa z różnych rodzin powinny nam towarzyszyć przez cały rok w różnej postaci, niekoniecznie tylko w postaci syropu.

Jeśli więc miałabym wskazać najważniejsze aspekty warunkujące dobrą odporność w okresie jesienno- zimowym, bez wahania wskażę duet: idealna dieta bezglutenowa i witamina D.

Źródła:

1. Cannel J.J. i wsp. Epidemic influenza and vitamin D. Epidemiol Infect. 2006 Dec; 134(6): 1129–1140.

2. Nicolette J. Wierdsma i wsp. Vitamin and Mineral Deficiencies Are Highly Prevalent in Newly Diagnosed Celiac Disease Patients. Nutrients. 2013 Oct; 5(10): 3975–3992.

3. Ananda S. Prasad Discovery of Human Zinc Deficiency: Its Impact on Human Health and Disease. Adv Nutr. 2013 Mar; 4(2): 176–190.

4. Mirosława Gałęcka, Nawracające infekcje. Jak wspomagać układ odpornościowy, Łódź, Galaktyka, 2019, ISBN:978-83-7579-714-5. www. galaktyka.com.pl

5. Dominika Wnęk, Witamina D- jaka dawka jest bezpieczna? mp.pl