Czy w chorobach zależnych od glutenu częściej boli głowa?

Czy w chorobach zależnych od glutenu częściej boli głowa?

utworzone przez | gru 3, 2018 | Celiakia, Choroby autoimmunologiczne

Dziś mam przyjemność zaprezentować setny wpis 🙂

Wybrałam na tę okoliczność temat, który dotyczy bardzo wielu z nas, a mianowicie bóle głowy. Okazuje się, że i one mogą mieć związek z chorobami zależnymi od glutenu. Na podstawie dostępnej literatury odpowiem na pytanie, czy pacjentów z celiakią głowa boli częściej, kiedy uporczywe bóle głowy mogą nasuwać podejrzenie celiakii oraz czy dieta bezglutenowa może pomóc.

Chory zależne od glutenu a objawy neurologiczne

Jeśli myślimy o chorobach zależnych od glutenu (czyli celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten), w których czynnikiem inicjującym chorobę jest gluten obecny w jedzeniu, w pierwszej kolejności spodziewamy się objawów ze strony przewodu pokarmowego. Rzeczywiście występują one w większości przypadków, jednak bywa, że to nie one wysuwają się na pierwszy plan i to nie z ich powodu pacjent szuka pomocy medycznej.

Okazuje się, że coraz częściej to objawy neurologiczne są pierwszymi albo wręcz jedynymi u pacjentów z chorobami glutenozależnymi.

Dobrze udokumentowano już związek chorób zależnych od glutenu z ataksją glutenową oraz neuropatią obwodową. Opisywany jest także związek z niektórymi postaciami padaczki, zaburzeniami ruchowymi oraz, właśnie, bólami głowy.

Częstość występowania bólów głowy w celiakii

Przeprowadzono dotychczas jedno tylko badanie populacyjne z wielotysięczną grupą badanych osób, które by taki związek oceniało. Stwierdzono na jego podstawie, że bóle głowy w celiakii występują z częstością 4,7%, podczas gdy w grupie kontrolnej (osób bez celiakii)- 2,9%. Badanie to jednak nie obejmowało analizy płci, wieku czy innych czynników, które mogą wpływać na uzyskane wyniki.

W mniejszych badaniach stwierdzano natomiast, że średnia częstość występowania bólów głowy wśród dorosłych pacjentów z celiakią wynosi nawet 26%. Czyli u co czwartego pacjenta z celiakią.

W kilku opisach przypadków bóle głowy, zazwyczaj migrenowe, stanowiły pierwszą manifestację choroby.

Wygląda więc na to, że bóle głowy u pacjentów z celiakią występują częściej, niż u osób bez celiakii.

A jak jest u pacjentów z migrenami? Czy wśród nich są pacjenci z celiakią?

Okazuje się, że tak. Gdy przebadano 90 chorych z idiopatyczną migreną pod kątem celiakii, chorobę wykryto w 4,4 %, podczas gdy w grupie kontrolnej tylko w 0,4%.

Problem bólów głowy nie omija także dzieci- na podstawie kilku badań oceniono, że bóle głowy dotyczą 2,4% dzieci z celiakią, czyli zdecydowanie częściej niż u zdrowych rówieśników. Aczkolwiek w innym badaniu takiej różnicy nie potwierdzono.

A jak to jest w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten?

Badania w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten są mniej liczebne i trudniejsze do przeprowadzenia z powodu problematycznej diagnostyki, o której pisałam TUTAJ.

Szacuje się natomiast, że bóle głowy dotyczą nawet 54% osób dorosłych i dzieci z NCGS ustalonym na podstawie obecności przeciwciał antygliadynowych (jedyny dostępny marker choroby) przed zastosowaniem diety bezglutenowej.

Diagnostyka bólów głowy

Często pierwszym badaniem, jakie wykonuje się u pacjenta z częstymi bólami głowy jest tomografia komputerowa. Zazwyczaj u pacjentów z chorobami zależnymi od glutenu nie wykazuje ona nieprawidłowości, chociaż opisuje się też zwapnienia płatów potylicznych lub ciemieniowo- potylicznych u pacjentów z migrenowymi bólami głowy, zarówno dorosłych jak i dzieci. Zmiany te czasami współistnieją z padaczką, a związek taki szczególnie nakazuje dalszą diagnostykę w kierunku celiakii.

Mniej informacji mamy na temat nieprawidłowości w rezonansie magnetycznym. Jednak na podstawie badania 33 dorosłych pacjentów z celiakią skierowanych do diagnostyki neurologicznej z różnych powodów, 36% wykazywało zmiany w zakresie istoty białej mózgu. U pacjentów, którzy dodatkowo skarżyli się na bóle głowy odsetek ten wynosił 67%.

Przypuszcza się, że w patogenezie bólów głowy bierze udział zmniejszenie przepływu krwi przez mózg (hipoperfuzja), z którą wiąże się niedostateczna dostawa tlenu i składników odżywczych oraz okołonaczyniowy stan zapalny. Tym bardziej sprawę należy traktować poważnie- jeśli te nieprawidłowości trwają długo lub powtarzają się z dużą częstością, poza innymi powikłaniami nieleczonej choroby, mogą być przyczyną wczesnej demencji.

Znaczenie diety bezglutenowej

Na podstawie kilku badań ustalono, że poprawa w zakresie zmniejszenia częstości występowania bólów głowy waha się od 51 do 100%. U pacjentów dorosłych z celiakią w 75%, a u dzieci w 71 % obserwowano całkowite ustąpienie bólów głowy pod wpływem diety bezglutenowej.

W obserwacji dzieci z celiakią stwierdzono, że około 13% z nich doświadcza bólu głowy w odpowiedzi na przypadkowe spożycie glutenu. U dorosłych odsetek ten jest większy i wynosi 23%. Z kolei, gdy przeanalizowano jadłospis pacjentów z utrzymującymi się bólami głowy pomimo diety bezglutenowej, ustalono, że aż 56% pacjentów nieświadomie spożywało śladowe ilości glutenu. „Uszczelnienie” diety spowodowało zmniejszenie częstości bólów głowy.

Wnioski

1.Coraz więcej danych przemawia za istnieniem związku między bólami głowy a celiakią zarówno wśród pacjentów dorosłych, jak i dzieci.

2.Uporczywe bóle głowy mogą być jedyną manifestacją choroby glutenozaleznej, ale zwłaszcza w obecności objawów ze strony przewodu pokarmowego czy zaburzeń wchłaniania (jak niedobór żelaza, kwasu foliowego itd.) warto taką zależność wziąć pod uwagę.

3.Dieta bezglutenowa stanowi skuteczną metodę leczenia bólów głowy związanych z celiakią i nieceliakalną nadwrażliwością na gluten, dlatego powinna być stosowana tak szybko, jak to możliwe. Zapobiega ona nawrotom bólów głowy oraz chroni pacjenta przed rozwojem innych poważnych powikłań nieleczonej choroby.

4.Jeśli dieta bezglutenowa nie zmniejsza częstości ani nasilenia bólów głowy, warto zgłosić się po poradę dietetyczną w celu poszukania możliwych źródeł śladowych ilości glutenu w diecie. Pomocne w ocenie przestrzegania diety są badania przeciwciał typowych dla celiakii lub nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.

Jeśli spodobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać powiadomienia o nowych wpisach na blogu wraz z informacjami na temat zdrowia i odżywiania, zapisz sie na bezpłatny newsletter:

Literatura:

  1. Panagiotis Zis, Thomas Julian and Marios Hadjivassiliou. Open AccessReview Headache Associated with Coeliac Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis.
    Nutrients 2018, 10(10), 1445; https://doi.org/10.3390/nu10101445.
  2. Lebwohl, B.; Roy, A.; Alaedini, A.; Green, P.H.R.; Ludvigsson, J.F. Risk of Headache-Related Healthcare Visits in Patients With Celiac Disease: A Population-Based Observational Study. Headache 2016, 56, 849–858.
  3. Dimitrova, A.K.; Ungaro, R.C.; Lebwohl, B.; Lewis, S.K.; Tennyson, C.A.; Green, M.W.; Babyatsky, M.W.; Green, P.H. Prevalence of migraine in patients with celiac disease and inflammatory bowel disease. Headache 2013, 53, 344–355.
Choroby serca, których nie kojarzymy z celiakią

Choroby serca, których nie kojarzymy z celiakią

utworzone przez | lis 19, 2018 | Celiakia

Choroby serca należą do tych, które chyba najmniej kojarzymy z celiakią. Okazuje się natomiast, że choroby serca wynikające z nieleczonej celiakii nie są wcale zjawiskiem rzadkim, chociaż rzadko taki związek udaje się wykazać. Ale warto wziąć taką możliwość pod uwagę, ponieważ w większości są to choroby o poważnym rokowaniu dla pacjenta a poddające się leczeniu dietą bezglutenową.

Dlaczego właśnie serce?

Mechanizm, w jakim celiakia wywołuje choroby serca jest nieznany. Niektórzy badacze wskazują przewlekły proces zapalny jako przyczynę tych zaburzeń, inni sugerują mechanizm autoimmunologiczny.

Do zaburzeń, które w trakcie wielu lat obserwacji powiązano z celiakią, należą zaburzenia rytmu serca, choroby naczyń wieńcowych czy nawet niewydolność serca. Jednak wykazanie bezpośredniego związku między chorobami serca a celiakią nie jest proste, szczególnie przy braku innych objawów naprowadzających na rozpoznanie choroby trzewnej.

Dzisiaj opisuję te najczęściej opisywane w literaturze medycznej w związku z celiakią.

Wysięk w worku osierdziowym, wysiękowe zapalenie osierdzia

Osierdzie jest workiem, w którym mieści się serce i pełni wobec niego rolę ochronną. Fizjologicznie znajduje się w nim niewielka ilość płynu (ok. 50 ml), większe ilości świadczą o wysięku.

Wysięk do jamy osierdziowej rozpoznawany jest na podstawie echokardiografii (USG serca) i należy do dość częstych zjawisk w celiakii. Często też przebiega zupełnie bezobjawowo i jest wykrywany przypadkowo.

Do prawdopodobnych czynników sprzyjających wystąpieniu wysięku w worku osierdziowym należą zaburzenia naczyniowe, niedobór selenu, infekcje wirusowe w następstwie obniżonej odporności w powiązaniu ze zmniejszoną zdolnością do usuwania wolnych rodników u chorych z nieleczoną celiakią.

We wszystkich opisanych w literaturze przypadkach wysięk ten cofał się pod wpływem diety, co dodatkowo potwierdza istnienie związku między tym zaburzeniem a celiakią.

Wysięk w jamie osierdziowej nie dotyczy tylko osób dorosłych, obserwowany jest także u dzieci z nieleczoną celiakią. Również jest odwracalny pod wpływem diety bezglutenowej.

Kardiolodzy powinni być więc czujni: płyn w worku osierdziowym może być związany z celiakią.

Zapalenie mięśnia sercowego

Zapalenie mięśnia sercowego dotyczy środkowej warstwy serca, tzw. sierdzia. Może mu towarzyszyć zapalenie osierdzia. Do objawów należą ból w klatce piersiowej, nieregularne lub szybkie bicie serca, cechy niewydolności krążenia (duszność lub obrzęki w okolicach kostek czy podudzi). Przyczyny choroby mogą być różne, a zazwyczaj nie udaje się wykryć czynnika sprawczego. W większości są to infekcje wirusowe lub proces autoimmunologiczny.

Na podstawie badania histopatologicznego wycinków pobranych w trakcie biopsji mięśnia sercowego stwierdzono u pacjentów z nieleczoną celiakią silną fluorescencję (charakterystyczne świecenie) włókien mięśnia sercowego, czego już nie obserwowano u pacjentów z celiakią przestrzegających diety bezglutenowej i w grupie kontrolnej bez celiakii. Zjawisko to sugeruje aktywny proces autoimmunologiczny przeciw elementom mięśnia sercowego u chorych z nieleczoną celiakią. U takich chorych skuteczne okazuje się połączenie leczenia immunosupresyjnego z dietą bezglutenową.

Możliwe są też przypadki wirusowego zapalenia mięśnia sercowego z postępującą niewydolnością serca. Standardowe postępowanie w przypadku niewydolności serca oraz dieta bezglutenowa dają szanse na pełne wyleczenie.

Warto więc w przypadkach zapalenia mięśnia sercowego o niejasnej etiologii wykonywać badania w kierunku celiakii.

Kardiomiopatia

Kardiomiopatie są to choroby mięśnia sercowego związane z zaburzeniami jego funkcji lub budowy, o ile nie wynikają z choroby wieńcowej, nadciśnienia tętniczego, płucnego czy wad serca. Kardiomiopatia powoduje poszerzenie (rozstrzeń), przerost lub usztywnienie (restrykcja) serca.

Na podstawie obserwacji stwierdzono większą częstość występowania celiakii wśród pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową. U chorych tych występował różny stopień uszkodzenia serca łącznie z niewydolnością lewej komory serca, niską frakcją wyrzutową serca, hemosyderozą płucną, blokiem serca. Może w jej przebiegu dojść do nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia sercowego wymagającego transplantacji serca.

Przyczyny rozwoju kardiomiopatii u chorych z celiakią nie zostały jednak wyjaśnione. Prawdopodobnie znaczenie ma wspólny autoimmunologiczny charakter obu chorób i przewlekły stan zapalny. Podejrzewa się, że dużą rolę w wystąpieniu tego schorzenia serca odgrywa niedobór karnityny, który może wystąpić w przebiegu celiakii, ale może pojawić się także w trakcie diety bezglutenowej u pacjentów niesuplementujących karnityny. Inna hipoteza mówi o wspólnym mechanizmie uszkodzenia układu mikrofilamentów (włókien aktynowych) w sercu i enterocytach (komórkach nabłonka jelitowego), o czym świadczy utrata włókien aktynowych stwierdzana w biopsji mięśnia sercowego i zanik kosmków widoczny w bioptacie jelita cienkiego.

Ustalono na podstawie badań, że największe ryzyko zachorowania na kardiomiopatię występuje w ciągu roku od postawienia rozpoznania celiakii, a potem równa się ryzyku w populacji ogólnej.

Kardiomiopatia rozstrzeniowa z towarzyszącą zastoinową niewydolnością serca bywa rozpoznawana także w grupie pacjentów pediatrycznych z celiakią, nawet pomimo niewystępowania objawów ze strony przewodu pokarmowego.

Przestrzeganie ścisłej diety bezglutenowej jest warunkiem koniecznym, żeby uniknąć dalszej progresji choroby serca. Wkrótce po jej rozpoczęciu stwierdza się zmniejszenie wymiarów lewej komory i poprawę rzutu lewej komory aż do pełnej normalizacji. Po dwóch latach diety bezglutenowej u pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową i celiakią stwierdza się też istotne zwiększenie poziomu karnityny we krwi w porównaniu z wynikami sprzed diety.

Badania pacjentów z kardiomiopatią rozstrzeniową, hemosyderozą płucną, niedoborem żelaza bez ustalonej przyczyny w kierunku celiakii powinno być wprowadzone do praktyki nawet pomimo braku objawów ze strony przewodu pokarmowego. Szczególnie współistnienie niedokrwistości z niedoboru żelaza u pacjentów (także dzieci ) z kardiomiopatią rozstrzeniową powinno nasuwać podejrzenie celiakii.

Choroba niedokrwienna serca i zawał serca

Pacjenci z celiakią i chorobą niedokrwienną serca również nie należą do rzadkości. Zazwyczaj nie stwierdza się u nich typowych czynników ryzyka, jak otyłość, zaburzenia lipidowe czy palenie papierosów częściej obecne wśród pacjentów z chorobą niedokrwienną serca bez celiakii.. Podwyższone ryzyko raczej związane jest z obecnością przewlekłego stanu zapalnego związanego z chorobą autoimmunologiczną (podobnie jak dzieje się np. w reumatoidalnym zapaleniu stawów).

Ogólnie obserwuje się zwiększone ryzyko śmiertelności z przyczyn sercowo- naczyniowych , co dotyczy też krewnych pierwszego stopnia pacjentów z celiakią. Co ciekawe, nie stwierdzono, aby utrzymywanie się atrofii kosmków pomimo diety wiązało się z nadal podwyższonym ryzykiem choroby niedokrwiennej serca czy migotania przedsionków, co wykazano w badaniu z udziałem 7 tysięcy pacjentów z celiakią. Na jego podstawie wyciągnięto wniosek, że regeneracja śluzówki jelita cienkiego nie ma wpływu redukującego ryzyko choroby sercowo- naczyniowej. Możliwe więc, że jeszcze inne czynniki odgrywają rolę w zwiększeniu ryzyka choroby niedokrwiennej serca u pacjentów z celiakią, np. genetyczne.
Warto też zauważyć, że zawały serca mogą występować nawet u młodych pacjentów z celiakią i wiążą się z większą śmiertelnością w ciągu 1 roku po zawale w porównaniu z ogólna populacją.

Zaburzenia rytmu serca

Chociaż pacjenci z celiakią zgłaszają różnego rodzaju arytmie, najwięcej danych zebrano na temat migotania przedsionków u chorych z celiakią.
Może być efektem zaburzeń elektrolitowych i wynikać z hipokaliemii lub hipomagnezemii w następstwie upośledzonego wchłaniania. Jednak bierze się również pod uwagę wpływ przewlekłego procesu zapalnego, o którym świadczą często podwyższone wartości CRP, Il-6, TNF- alfa oraz procesu włóknienia mięśnia sercowego, co wykazano u chorych z celiakią (Emilsson i wsp.).

Wrodzone wady serca

U pacjentów z celiakią mogą występować defekty przegrody międzyprzedsionkowej, stąd warto badać w kierunku celiakii dzieci z wrodzonymi wadami serca. Podobnie wyższe ryzyko celiakii dotyczy dzieci z zespołem Downa i wadami serca.

Podsumowanie

  1. Choroby serca mogą wynikać z nierozpoznanej i nieleczonej celiakii, co warto wziąć pod uwagę szczególnie u osób młodych, z chorobami serca o nieustalonej etiologii, bez klasycznych czynników ryzyka.
  2. Brak objawów ze strony przewodu pokarmowego nie świadczy o braku związku z celiakią. Warto zwrócić uwagę na tę zależność np. u chorych z niedokrwistością z niedoboru żelaza , chorobami wątroby o nieustalonym pochodzeniu czy u kobiet z zaburzeniami ginekologicznymi czy niepowodzeniami położniczymi
  3. Leczenie dietą bezglutenową jest konieczne do zahamowania rozwoju tych chorób i skutecznego leczenia w przypadku współistnienia celiakii, chociaż nie udowodniono, aby pełna regeneracja kosmków jelitowych byłą konieczna dla zmniejszenia ryzyka powstawania chorób serca.

Literatura

  1. Edward J Ciaccio, Suzanne K Lewis, Angelo B Biviano, Vivek Iyer, Hasan Garan, and Peter H Green. Cardiovascular involvement in celiac disease.World J Cardiol. 2017 Aug 26; 9(8): 652–666. Published online 2017 Aug 26. doi:  4330/wjc.v9.i8.652
  1. Louise Emilsson, MD, Bert Andersson, MD, PhD, Peter Elfström, MD, PhD, Peter H.R. Green, MD, PhD, and Jonas F. Ludvigsson, MD, PhD. Risk of Idiopathic Dilated Cardiomyopathy in 29 000 Patients With Celiac Disease.J Am Heart Assoc. 2012 Jun; 1(3): e001594. Published online 2012 Jun 22. doi:  [1161/JAHA.112.001594]
  1. Benjamin Lebwohl, Louise Emilsson,Ole Fröbert, Andrew J. Einstein, Peter H. R. Green, and Jonas F. Ludvigsson . Mucosal Healing and the Risk of Ischemic Heart Disease or Atrial Fibrillation in Patients with Celiac Disease; A Population-Based Study. PLoS One. 2015; 10(1): e0117529. Published online 2015 Jan 30. doi: [1371/journal.pone.0117529]
  1. Selcuk Kucukseymeni wsp. A novel biomarker for prediction of atrial fibrillation susceptibility in patients with celiac disease. PLoS One. 2018; 13(1): e0190382. Published online 2018 Jan 9. doi: [10.1371/journal.pone.0190382]
Miażdżyca, krwawienia i zakrzepy czyli zaburzenia naczyniowe w celiakii

Miażdżyca, krwawienia i zakrzepy czyli zaburzenia naczyniowe w celiakii

utworzone przez | paź 29, 2018 | Celiakia

Coraz więcej danych przemawia za tym, że obraz celiakii zmienił się na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat. Już nie zawsze biegunki i bóle brzucha zmuszają pacjentów do szukania pomocy. Dlatego niekoniecznie to gastroenterolog jest tym lekarzem, który rozpoznaje celiakię. Rozpoznanie często stawiają ginekolodzy, endokrynolodzy czy dermatolodzy.
Ale okazuje się, że i inni specjaliści powinni być czujni, także angiolodzy. W literaturze jest  bowiem coraz więcej doniesień o angiologicznej, czyli związanej z naczyniami, manifestacji celiakii.

Powtórka z celiakii

Celiakię charakteryzuje odpowiedź układu immunologicznego na składnik jedzenia zwany glutenem u osób genetycznie podatnych. Reakcja ta powoduje stan zapalny i zniszczenie śluzówki jelita cienkiego.

Chorobę tę charakteryzują:
– obecność różnych zaburzeń za strony różnych narządów i układów
– upośledzenie przyswajania ważnych substancji odżywczych
– leczenie polega na stosowaniu ścisłej diety bezglutenowej

Te trzy czynniki powodują, że celiakię należy rozpatrywać jako chorobę całego organizmu, a leczenie zaburzeń jelitowych i pozajelitowych opiera się na wykluczeniu glutenu z jadłospisu (a nie na stosowaniu leków, które tłumią objawy ale nie usuwają przyczyny).
Badania pokazują, że pacjenci z celiakią częściej od osób zdrowych zapadają na schorzenia sercowo- naczyniowe, w tym na przedwczesną miażdżycę, zakrzepy czy krwawienia.

Zaburzenia naczyniowe w celiakii

Zaburzenia w obrębie naczyń, a dokładnie dotyczące tętnic, mogą być problemem w nieleczonej celiakii, co potwierdziły dotychczasowe obserwacje. Strumień krwi i rozszerzalność ścian aorty wydają się być zmniejszone u tych chorych, a wskaźnik sztywności aorty (ASI) jest większy w porównaniu z grupą kontrolną bez celiakii, co świadczy o mniejszej elastyczności ścian dużych naczyń.

Ustalono ponadto, że pacjenci z celiakią mają większe ryzyko wystąpienia choroby wieńcowej. Również częściej obserwuje się zwężenia światła dużych naczyń, np. tętnic szyjnych. Opisano też przypadki rozwarstwienia tętnicy wieńcowej, które zazwyczaj obserwuje się niezwykle rzadko, a jeśli już to zwykle związane są z urazami klatki piersiowej, stosowaniem narkotyków lub w przebiegu chorób autoimmunologicznych.

Winna homocysteina?

Sztywność naczyń u dorosłych chorych bez innych czynników ryzyka koreluje z nieprawidłowymi wartościami homocysteiny, OB, CRP czy insuliny we krwi. To właśnie wysokie stężenie homocysteiny wynikające z niedoborów witamin z grupy B jest możliwym czynnikiem ryzyka miażdżycy tętnic wieńcowych w celiakii. Może powodować dysfunkcję śródbłonka, zwiększoną agregację płytek krwi oraz wiele innych zmian, które są przyczyną rozerwania blaszki miażdżycowej i uszkodzenia naczynia krwionośnego.

Podobne nieprawidłowości w obrębie naczyń stwierdza się także w obrębie krążenia mózgowego. Zaburzenia te ustępują pod wpływem diety bezglutenowej.

Zaburzeniami w obrębie naczyń szczególnie zagrożeni są pacjenci z cukrzycą typu 1. Ponieważ obie choroby- cukrzyca i celiakia często występują razem, zwłaszcza pacjenci z cukrzycą i wczesnymi powikłaniami naczyniowymi powinni być zbadani w kierunku współistniejącej celiakii.

Miażdżyca

Miażdżyca z przewlekłym stanem zapalnym jako czynnikiem sprawczym jest przyczyną zawałów serca i udarów mózgowych. Nieleczeni pacjenci z celiakią mają zwiększone ryzyko wczesnej miażdżycy pomimo braku klasycznych czynników ryzyka. Ryzyko to dotyczy także pacjentów w młodym wieku.

Stwierdzono ponadto, że grubość kompleksu intima- media w tętnicy szyjnej wewnętrznej (wskazująca na stopień zaawansowania miażdżycy w organizmie, badana na podstawie USG tętnic szyjnych) jest zwiększona u pacjentów z cukrzycą i celiakią bardziej niż u pacjentów z tylko cukrzycą lub tylko celiakią.

Dieta bezglutenowa zmniejsza parametry zapalenia, stres oksydacyjny, oporność na insulinę, czyli czynniki, które mogą prowadzić do rozwoju miażdżycy. Ustąpienia dysfunkcji naczyń możemy się spodziewać w ciągu mniej więcej roku, pod warunkiem całkowitej odbudowy kosmków jelitowych.

Bywa jednak tak, że pacjenci z celiakią pod wpływem diety bezglutenowej zwiększają wagę ciała oraz poziom trójglicerydów we krwi, co również zwiększa ryzyko rozwoju miażdżycy. Tym bardziej należy zachęcać pacjentów do zdrowych wyborów żywieniowych, żeby jednych czynników ryzyka miażdżycy nie zamieniali na inne.

Zakrzepica

Zaobserwowano, że celiakia wiąże się z większą częstośią incydentów zakrzepowych w naczyniach żylnych. Może wynikać z hiperhomocysteinemii, niedoboru kwasu foliowego, witaminy B2. Ale zakrzepom sprzyja również odwodnienie w przebiegu uporczywych biegunek. Na podstawie opisanych w literaturze przypadków wiemy, że zakrzepy żylne mogą występować nawet w nieobecności objawów ze strony przewodu pokarmowego. Dieta bezglutenowa skutecznie zapobiega nawrotom zakrzepów u pacjentów z celiakią. Należy ją podejrzewać szczególnie u młodych pacjentów lub z zakrzepami w nietypowych lokalizacjach, np. w żyle wrotnej czy śledzionowej.

Udary mózgu

Pacjenci z celiakią maja podwyższone ryzyko udarów mózgu, które utrzymuje się nawet do roku leczenia dietą bezglutenową. Potem ryzyko to maleje i równa się z populacją ogólną.

Udary mózgu związane z celiakią mogą mieć charakter nawracający.

Podejrzenie celiakii warto wziąć pod uwagę szczególnie u młodych chorych, przy czym występowanie objawów ze strony przewodu pokarmowego nie musi być rozstrzygające. Przyczyny zwiększonej częstości występowania udarów mózgu upatruje się w niedoborach witaminy B12, hiperhomocysteinemii, zaburzeniach krążenia mózgowego lub współwystępowania chorób autoimmunologicznych.

Krwawienia

Problem krwawień związanych z celiakią nie jest zbyt dobrze opisany w literaturze. Ale można znaleźć pojedyncze opisy przypadków, gdzie skaza krwotoczna współwystępowała ze świeżo rozpoznaną celiakią. Jednak w tych doniesieniach nie udało się ustalić wspólnego mechanizmu krwawienia, zazwyczaj był to niedobór jakiegoś składnika układu krzepnięcia.

Jeśli chodzi o przyczynę najbardziej prawdopodobny jest niedobór witaminy K związany z zaburzeniami wchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Najczęstszym objawem skazy krwotocznej jest skłonność do powstawania siniaków. Opisano także masywne krwawienie do mięśnia ramienia.

Warto wiedzieć też o rzadko występującym zespole chorobowym- zespole Lane- Hamiltona, w którym współwystępują celiakia i hemosyderoza płuc (następstwo krwawienia do pęcherzyków płucnych). Objawia się kaszlem z obecnością krwi (czyli krwiopluciem), niedokrwistością, a nieleczony wiąże się ze złym rokowaniem. W kilku opisanych przypadkach dzieci z tym zespołem bóle brzucha czy biegunki występowały jedynie okresowo, a ścisła dieta bezglutenowa była wystarczająca do wyleczenia krwawienia. Stąd warto wszystkich pacjentów z hemosyderozą płucną badać w kierunku celiakii.

Podsumowanie

  1. Nawet choroby naczyń mogą stanowić manifestację celiakii.
  2. Warto o tym pamiętać szczególnie u pacjentów młodych, z nieobecnymi innymi czynnikami ryzyka czy z nietypowym przebiegiem lub lokalizacją. Warto taki związek wziąć pod uwagę u pacjentów z uporczywymi objawami ze strony przewodu pokarmowego.
  3. Znaczenie w powstawaniu zaburzeń naczyniowych mają prawdopodobnie zaburzenia wchłaniania, o których więcej można przeczytać też TUTAJ.
  4. Leczenie dietą bezglutenową stanowi bezpieczne i skuteczne leczenie zaburzeń naczyniowych w przebiegu celiakii.

Jeśli podobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać informacje o innych wpisach na blogu, a także informacje dotyczące zdrowia i odżywiania, zapisz się do co dwutygodniowego newslettera:

Literatura

1. Edward J Ciaccio, Suzanne K Lewis, Angelo B Biviano, Vivek Iyer, Hasan Garan, and Peter H Green. Cardiovascular involvement in celiac disease. World J Cardiol. 2017 Aug 26; 9(8): 652–666. Published online 2017 Aug 26. doi:  10.4330/wjc.v9.i8.652

2. Guy F. M. Hendrickx, Katia Somers, Yvan Vandenplas. Lane-Hamilton syndrome: case report and review of the literature. European Journal of Pediatrics December 2011, Volume 170, Issue 12, pp 1597–1602

3. Anna Rybak, Bożena Cukrowska, Jerzy Socha, and Piotr Socha. Long Term Follow Up of Celiac Disease—Is Atherosclerosis a Problem? Nutrients. 2014 Jul; 6(7): 2718–2729. Published online 2014 Jul 21. doi:  10.3390/nu6072718

4. Carolyn S. Chen, Ethan U. Cumbler, and Andrzej T. Triebling, Coagulopathy Due to Celiac Disease Presenting as Intramuscular Hemorrhage. J Gen Intern Med. 2007 Nov; 22(11): 1608–1612. Published online 2007 Sep 1. doi:  10.1007/s11606-007-0297-y

5. Nermin Bayar, Göksel Çağırcı, Çağın Mustafa Üreyen, Görkem Kuş, Selçuk Küçükseymen, and Şakir Arslan. The Relationship between Spontaneous Multi-Vessel Coronary Artery Dissection and Celiac Disease. Korean Circ J. 2015 May; 45(3): 242–244. Published online 2015 May 27. doi:  10.4070/kcj.2015.45.3.242

Podejrzenie celiakii i ujemne przeciwciała – co dalej?

Podejrzenie celiakii i ujemne przeciwciała – co dalej?

utworzone przez | paź 15, 2018 | Celiakia, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Wbrew pozorom nie jest to ani rzadka ani prosta do rozwiązania sytuacja. Nawet śmiem twierdzić, że czasami gorsza jeśli chodzi o szansę na pomyślne zakończenie, niż w przypadku, gdy badanie krwi wykaże obecne przeciwciała.
Dzisiaj więc proponuję analizę, co by było gdyby.

Podejrzenie celiakii i obecne przeciwciała

Jeśli u pacjenta podejrzewamy celiakię, zazwyczaj pierwszym krokiem jest zbadanie obecności przeciwciał (o jakie przeciwciała chodzi możesz przeczytać w TYM WPISIE).

Jeśli u dziecka z typowymi objawami uzyskuje się wynik dodatni w wysokim mianie, można rozważyć odstąpienie od biopsji. Badaniem rozstrzygającym będzie w tej sytuacji potwierdzenie podatności genetycznej czyli obecność przynajmniej jednego genu HLA DQ2 lub DQ8.

U dorosłego, jeśli badanie przeciwciał da wynik pozytywny, niezależnie od miana, należy dążyć do wykonania biopsji jelita cienkiego i pobrania wycinka do badania histo- patologicznego.

Podejrzenie celiakii i brak przeciwciał

Taka sytuacja zdarza się jednak częściej od poprzednio opisanej i jest, moim zdaniem, bardziej problematyczna.

Z jednej strony pacjent odczuwa ulgę- nie ma przeciwciał- nie ma choroby. Ale przecież jakiś problem ze zdrowiem istnieje, skoro zdecydował się na diagnostykę. A skoro nie ma rozpoznania, nie ma szansy na skuteczne leczenie i powrót do zdrowia.

Dlatego twierdzę, że czasami taka sytuacja nie jest wcale dla pacjenta idealna.

Jakie można/należy podjąć kolejne kroki?

Od razu zaznaczę, że nie ma w tym przypadku jasno określonych zaleceń odnośnie dalszego postępowania.
To co piszę poniżej jest raczej efektem moich przemyśleń popartych publikacjami, np. cytowanymi w poprzednich wpisach dotyczących diagnostyki chorób glutenozależnych.

1. Koniec diagnostyki, ew. skierowanie uwagi w kierunku innych prawdopodobnych przyczyn problemów zdrowotnych niezwiązanych z nadwrażliwością na gluten

Niestety taki scenariusz jest zwykle najczęstszy. I w większości przypadków wcale nie najlepszy.
Bo przecież objawy mogą wynikać z obecności nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, gdzie przeciwciał typowych dla celiakii się nie stwierdza. Albo też celiakii bez przeciwciał, bo, co prawda rzadko, ale taka postać choroby jest również możliwa, o czym pisałam TUTAJ.

2. Gastroskopia z pobraniem wycinków

Wydaje się, ze takie rozwiązanie byłoby najlepsze, ale:
– pacjenci nie specjalnie marzą o tym badaniu i , jeśli nie ma wyraźnej konieczności, raczej się przed nim bronią
– przy braku przeciwciał świadczących o celiakii trudno namówić lekarza na wykonanie tego badania

Badanie to może jednak wnieść dużo ważnych informacji: czy jest zanik kosmków i przerost krypt jak w celiakii, czy są nacieki komórek jednojądrzastych, a jeśli tak to w jakiej ilości ( ich zwiększona ilość przy braku zaniku kosmków może przemawiać za nieceliakalną nadwrażliwością na gluten).

skala Marsha

Zmiany widoczne w wycinku pobranym z dwunastnicy oceniane są wg skali Marsha- stopień 3 świadczy o celiakii. Ale co, jeśli zmiany zostaną opisane jako stopień 2? Podstaw do rozpoznania celiakii nie ma. Ale czy te zmiany się cofną, czy będą cały czas na tym samym poziomie, czy…przejdą w stopień 3? Tego nie wiemy.

3. Badanie genetyczne

Więcej o badaniach genetycznych i wskazaniach do ich oznaczenia przeczytasz TUTAJ.

Co prawda nie dają odpowiedzi, czy mamy do czynienia z celiakią, ale obecność genu HLA/DQ2 i/lub 8 informuje czy z taką możliwością należy się liczyć. Jeśli tak- znowu warto pomyśleć o gastroskopii.

4. Próba odstawienia glutenu i prowokacja

O problemach z diagnozowaniem nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten pisałam TUTAJ. Pomimo rozwoju medycyny i nowoczesnych metod diagnostycznych, w diagnostyce tej choroby wciąż nie ma wielkich sukcesów.

Co prawda są pewne badania pomocnicze, jak przeciwciała przeciwgliadynowe obecne u połowy chorych, to wciąż rozpoznanie opiera się na obserwacji objawów po odstawieniu glutenu a następnie prowokacji u osoby, u której wykluczono celiakię i alergię na pszenicę.

I tak naprawdę właśnie na tej obserwacji często opierają się pacjenci szukający przyczyny swoich problemów ze zdrowiem. Często są za to krytykowani. W świadomości wielu osób wciąż tylko celiakia jest wskazaniem do diety bezglutenowej. A sama dieta bezglutenowa, na podstawie dość dyskusyjnych badań, przedstawiana jest przez różne media jako szkodliwa.

Co jest większym błędem a co mniejszym złem?

Czy więc większym błędem jest pozostawienie pacjenta bez diagnozy, leczenia i szansy na zdrowie czy próba odstawienia glutenu na 4-6 tygodni i obserwowanie objawów? Jeśli ta zmiana pomoże, pacjent zyska zdrowie, a używając naturalnie bezglutenowych nieprzetworzonych produktów, może wieść zdrowe życie. Jeśli dieta nie pomoże, wraca do glutenowych zbóż bez żadnych konsekwencji. Dla takiego pacjenta mam jednak radę, aby przemyślał, czy gluten jest mu potrzebny w kiełbasie i herbacie (przeczytaj, gdzie czai się gluten)?

Jeśli podobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać informacje o innych wpisach na blogu, a także informacje dotyczące zdrowia i odżywiania, zapisz się do co dwutygodniowego newslettera:

Celiakia- jak chorują dzieci? Najczęstsze objawy pozajelitowe

Celiakia- jak chorują dzieci? Najczęstsze objawy pozajelitowe

utworzone przez | wrz 24, 2018 | Celiakia

Dzisiejszym wpisem wracam do objawów pozajelitowych celiakii. Tym razem bohaterami są dzieci.

Na przestrzeni lat obserwuje się zmianę wiodących objawów w celiakii. Typowe objawy ze strony przewodu pokarmowego często nie są wyrażone na tyle mocno, aby rodzic z ich powodu szukał pomocy lekarskiej. Występowanie objawów poza przewodem pokarmowym nie wskazuje natomiast, że problem może mieć swój początek w jelitach.

Objawy jelitowe i pozajelitowe

Zamiast używania terminów: jelitowy i pozajelitowy właściwsze byłoby określenie: objawy ze strony przewodu pokarmowego lub spoza przewodu pokarmowego. Jednak dla uproszczenia opisu częściej będę używać tych pierwszych.

Stwierdzono, że dzieci z objawami pozajelitowymi jako główną manifestacją celiakii mają większy stopień uszkodzenia kosmków jelitowych w porównaniu z dziećmi z objawami ze strony przewodu pokarmowego lub niemających żadnych objawów. Również ustępowanie objawów jest w tej grupie trudniejsze do osiągnięcia- po 24 miesiącach prowadzenia ścisłej diety bezglutenowej 90% dzieci z objawami żołądkowo- jelitowymi osiągało remisję, natomiast 87% dzieci z objawami pozajelitowymi (u dorosłych było to odpowiednio 86% i 80%). Niewątpliwie znaczenie ma tu krótszy czas trwania choroby, która zwykle łatwiejsza jest do wykrycia w przypadku nasilonych biegunek i bólów brzucha niż w przypadku migrenowych bólów głowy.

Objawy pozajelitowe celiakii u dzieci

1.Niski wzrost i opóźnione dojrzewanie płciowe

Jest to jeden z częstszych objawów spoza przewodu pokarmowego występujący u dzieci. Stwierdza się go u 1/3 nowych rozpoznań celiakii wśród małych pacjentów. Niewykluczone, że zaburzenie to wynika z uposledzenia wchłaniania ważnych dla rozwoju substancji odżywczych. Jest ono całkowicie odwracalne pod wpływem ścisłej diety bezglutenowej- w ciągu 24 miesięcy dziecko z reguły osiąga oczekiwane tempo wzrostu.

Ale jeśli dieta zostanie zastosowana po osiągnięciu przez dziecko dojrzałości płciowej, szanse na przyspieszenie wzrastania stają się małe. Ocena wieku kostnego pozwala oszacować szanse na zwiększenie wzrostu u takiego dziecka. Jeśli jednak u dziecka przed okresem dojrzewania w ciągu 24 miesięcy ścisłej diety bezglutenowej nie nastąpi przyspieszenie wzrastania, należy poszukać dodatkowych przyczyn tego stanu.

W badaniu z 2017 (Jericho i wsp.) stwierdzono, że 28% dzieci, które nie rosły pomimo diety bezglutenowej, miało inną towarzyszącą chorobę: zapalną chorobę jelit, niechęć do jedzenia, niedobór hormonu wzrostu czy zespół Turnera, co wymagało odrębnego leczenia. Zawsze jednak należy w takim przypadku ocenić przestrzeganie diety bezglutenowej.

Opóźnione dojrzewanie płciowe dotyczy około 10% dzieci z celiakią. Definiowane jest jako brak cech fizycznych dojrzewania płciowego, które zwykle rozpoczyna się w wieku 11 lat u dziewcząt i 12 lat u chłopców. Również brak miesiączki do 16 roku życia u dziewcząt jest cechą tego opóźnienia. W celiakii jest ono bezpośrednio konsekwencją zaburzeń wchłaniania i niedożywienia i cofa się pod wpływem diety bezglutenowej zapobiegając odległym komplikacjom (np. niepłodności). Jeśli jednak nie mija w ciągu 12-24 miesięcy dziecko wymaga specjalistycznej diagnostyki endokrynologicznej w celu ustalenia współistniejących zaburzeń.

2.Niedorozwój szkliwa i nawracające zapalenie jamy ustnej

Niedorozwój szkliwa obserwowany jest nawet u 40%-50% nowych rozpoznań celiakii u dzieci w porównaniu do 6% zdrowej populacji. Widoczny jest jako białe, żółte lub brązowe punkty na powierzchni zębów, co nadaje im marmurkowy wygląd. Prawdopodobnie ważną rolę w jego rozwoju odgrywa zaburzenie wchłaniania wapnia. Jeśli występuje symetrycznie i chronologicznie wraz z rozwojem zębów, bardziej przemawia za celiakią jako przyczyną, niż gdyby występowało tylko na pojedynczych zębach lub jednostronnie. Jeśli zaburzenie występuje na zębach stałych u dziecka, ma charakter nieodwracalny nawet po zastosowaniu diety bezglutenowej.

Problemem u dzieci z celiakią jest również aftowe zapalenie jamy ustnej, które pojawia się nawet u połowy z nich (w porównaniu do 20% zdrowych dzieci). Przyczyna nie została jednoznacznie ustalona. Prawdopodobny jest udział upośledzenia wchłaniania ważnych substancji odżywczych, ale bierze się również pod uwagę zaburzenie równowagi mikroflory w obrębie jamy ustnej.

Aftowe zapalenie jamy ustnej dobrze odpowiada na leczenie dietą bezglutenową.

Możesz też przeczytać: Co się dzieje w jamie ustnej u pacjenta z celiakią i nieceliakalną nadwrażliwością na gluten

3.Osteopenia i osteoporoza

Osteopenia (obniżona gęstość kości) i osteoporoza (postępujący ubytek masy kostnej prowadzący do osłabienia kości i zwiększonej podatności na złamania) są najczęstszym powikłaniem celiakii ze strony układu kostnego. Zwiększa ryzyko złamań kości. Nawet 75% dzieci w momencie rozpoznania celiakii ma osteopenię , a 30%- osteoporozę.

W kościach nieustannie zachodzą procesy tworzenia i resorpcji, które w prawidłowych warunkach pozostają w stanie równowagi. Ważną rolę w utrzymaniu tego balansu odgrywa odżywianie i przyswajanie witaminy D, wapnia i minerałów, z których większość jest absorbowana w jelicie cienkim, które w celiakii objęte jest procesem zapalnym. Jeśli wchłanianie wapnia jest upośledzone, najważniejszym celem organizmu jest utrzymanie właściwego poziomu tego pierwiastka we krwi. Dopiero gdy jego ilość we krwi jest wystarczająca, wapń zostaje wykorzystany do tworzenia kości. Jeśli natomiast wapnia brakuje, pobudzone zostają przytarczyce do produkcji parathormonu PTH, który sprzyja resorpcji kości i uwolnieniu wapnia do krwi, przez co jego poziom mierzony we krwi wraca do normy. Ale dzieje się to kosztem kości.

Leczeniem tego zaburzenia jest ścisła dieta bezglutenowa. Już po 12 miesiącach obserwowano całkowitą reminaralizację kości u dzieci z celiakią, nawet bez dodatkowej suplementacji witaminy D czy wapnia.

4. Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Chociaż zaburzenie to należy do najczęstszych wśród dorosłych z celiakią, u dzieci spotyka się stosunkowo rzadko- u 10-15% dzieci ze świeżo rozpoznaną celiakią. Niedokrwistość wynika z zaburzenia wchłaniania żelaza, które odbywa się w odcinku bliższym jelita cienkiego, które u wielu chorych objęte jest procesem zapalnym. Cechą charakterystyczną tej grupy chorych jest brak odpowiedzi na doustną suplementację żelazem albo tylko czasowa poprawa w czasie podawania preparatów żelaza, a nawrót anemii po jego odstawieniu. Wykazano, że u 84% dzieci z celiakią i niedokrwistością z niedoboru żelaza ścisła dieta bezglutenowa i suplementacja żelaza dała całkowite ustąpienie niedokrwistości i normalizację poziomu ferrytyny po 12-24 miesiącach.

Przeczytaj też: Niedokrwistość z niedoboru żelaza

5. Choroby wątroby

Choroby wątroby obserwowane są u połowy dzieci z celiakią. O ile możliwe jest całe spektrum chorób wątroby u dzieci z celiakią (autoimmunologiczne zapalenie wątroby, pierwotna żółciowa marskość wątroby, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych), najczęstsza jest zwyżka poziomu enzymów wątrobowych we krwi określana jako łagodna transaminazemia lub celiakalne zapalenie wątroby. Przyczyna nie została jasno ustalona. Przypuszcza się, że uszkodzenie wątroby wynika z nieszczelnego jelita i przechodzenia endotoksyn do krążenia wrotnego. W wątrobie toksyny te uruchamiają stan zapalny i są przyczyną uszkodzenia wątroby.

Pacjenci z celiakalnym zapaleniem wątroby dobrze odpowiadają na dietę bezglutenową- normalizację transaminaz stwierdza się u 75- 95% z nich po 12-24 miesiącach ścisłej diety bezglutenowej.

Problem ten szerzej został opisany we wpisie: Choroby wątroby i pęcherzyka żółciowego w celiakii

6. Pęcherzykowe zapalenie skóry

Rzadkie w populacji dziecięcej- dotyczy ok. 5 % dzieci z celiakią.

Jeśli chcesz przeczytać więcej o tym schorzeniu zajrzyj do wpisu: Czy gluten atakuje skórę czyli choroba Duhringa w pigułce

7. Bóle/zapalenia stawów

Objawy ze strony układu ruchu stwierdza się u około 5- 10 % dzieci z celiakią.

Garg i wsp. przeprowadzili w 2017 roku obserwację dotyczącą zmian stawowych u dzieci ze świeżo rozpoznaną celiakią oraz dzieci z celiakią leczonych dietą przez co najmniej 6 miesięcy. Na podstawie badania USG stwierdzono zmiany stawowe u 32% dzieci ze świeżo rozpoznaną celiakią, a tylko u 3% dzieci już leczonych. Najczęstszym zajętym stawem był staw kolanowy, a rzadziej biodrowy i skokowy. W stawach tych najczęściej stwierdzano wysięk czy zapalenie błon maziowych, ale większość z nich pozostawała bezobjawowa.

8. Zaburzenia neurologiczne

Najczęściej u dzieci występują bóle głowy z częstością ok. 20-30%. Oczywiście ich przyczyny mogą być różne i niezależne od występowania celiakii, jednak związek taki potwierdza ustępowanie bólów głowy po wprowadzeniu diety bezglutenowej.

Przyczyna pojawiania się bólów głowy u dzieci z celiakią nie jest jasno określona, możliwe, że wynika z niedoborów witamin i mikroelementów, np. często spotykanego niedoboru magnezu czy niskiego poziomu serotoniny. Niemal 100% dzieci doświadcza ustąpienia bólów głowy pod wpływem diety bezglutenowej.

Znacznie rzadziej wśród dzieci występują inne zaburzenia neurologiczne, np. neuropatia obwodowa, przewlekła zapalna neuropatia demielinizacyjna, zespół Guillan- Barre. Jeszcze rzadziej wśród dzieci obserwuje się ataksję glutenową (ok. 1% dzieci). Rzadsze występowanie tego typu zaburzeń wśród dzieci prawdopodobnie wynika z krótszego czasu trwania choroby.

Chociaż podejrzewano taki związek, nie udało się wykazać zależności między występowaniem padaczki u dzieci a celiakią. Jedynie taki związek wykazano w przypadku padaczki w przebiegu zwapnienia płatów skroniowych, które dobrze odpowiada na leczenie dietą bezglutenową.

Przeczytaj też: Objawy neurologiczne celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten

9. Zaburzenia psychiatryczne

Niestety nie są rzadkie i dotyczyć mogą 5-10 % dzieci z celiakią. Matki małych dzieci (w wieku 1,5- 5 lat) z celiakią częściej obserwują u dzieci skłonność do zachowań depresyjnych, lękowych, agresyjnych czy zaburzeń snu.

Pomimo obserwacji wskazujących na taki związek, problem ten nie został szczegółowo opisany w literaturze medycznej.

Czy dzieci chorują inaczej?

Trudno jednoznacznie odpowiedzieć. Zarówno u pacjentów dorosłych, jak i u dzieci, częstość występowania objawów spoza przewodu pokarmowego ocenia się na 60%. Jednak zaburzenia wzrastania czy opóźnione dojrzewanie płciowe należą do problemów wieku dziecięcego. U dorosłych, w porównaniu z dziećmi, częściej obserwuje się niedokrwistość z niedoboru żelaza oporną na podawanie doustnych preparatów żelaza. Ale już bóle głowy czy uczucie przewlekłego zmęczenia obserwuje się z równą częstością u dzieci i dorosłych.

Ale też zwykle u dzieci obserwuje się szybszą i bardziej wyrażoną poprawę w zakresie objawów, podczas gdy u dorosłych pewne zaburzenia mogą być już nieodwracalne.

Wnioski

  1. Pomimo faktu, że wciąż celiakię kojarzymy w występowaniem objawów ze strony przewodu pokarmowego (bóle brzucha, biegunki, refluks żołądkowo- przełykowy, uporczywe zaparcia) objawy pozajelitowe stanowią częsty problem u pacjentów z nierozpoznaną chorobą, nie rzadko stanowiąc jedyną manifestację objawów.
  2. Objawy pozajelitowe w celiakii występują z podobną częstością u dzieci i dorosłych
  3. Objawy pozajelitowe mogą dotyczyć niemal każdego układu i narządu , ale najczęstsze są objawy kostno- stawowe, neurologiczne, ze strony jamy ustnej, wątroby, niski wzrost i opóźnione dojrzewanie płciowe, niedokrwistość z niedoboru żelaza.
  4. Rozpoznanie celiakii u małego pacjenta z dominującymi objawami pozajelitowymi jest dużym wyzwaniem, jednak obecność zaburzeń ze strony różnych  narządów i układów powinna sygnalizować obecność choroby ogólnoustrojowej, jaką może być celiakia
  5. Objawy te z reguły dobrze odpowiadają na leczenie dietą bezglutenową, przy czym znaczenie ma wczesne postawienie diagnozy i rozpoczęcie leczenia

Literatura:

  1. Hilary Jericho and Stefano Guandalini. Extra-Intestinal Manifestation of Celiac Disease in Children. Nutrients. 2018 Jun; 10(6): 755. Published online 2018 Jun 12. doi: 10.3390/nu10060755

2. Oliveira GN, Mohan R, Fagbemi A. REVIEW OF CELIAC DISEASE PRESENTATION IN A PEDIATRIC         TERTIARY CENTRE. Arq Gastroenterol. 2018 Jan-Mar;55(1):86-93. doi: 10.1590/S0004-2803.201800000-17.

Zaburzenia ruchowe w chorobach zależnych od glutenu

Zaburzenia ruchowe w chorobach zależnych od glutenu

utworzone przez | wrz 3, 2018 | Celiakia

Czytelnicy tej strony wiedzą już, że choroby zależne od glutenu to nie tylko objawy ze strony przewodu pokarmowego, ale też całe spektrum objawów pozajelitowych. Dużą grupę stanowią objawy neurologiczne, które mogą występować nawet u 30% chorych z celiakią.Prawdopodobnie w jeszcze większym odsetku mogą być obecne u pacjentów z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten.

Dzisiaj przedstawię dość rzadkie, ale poważne zaburzenia związane z uszkodzeniem układu nerwowego, mianowicie zaburzenia ruchowe w przebiegu chorób zależnych od glutenu.

Dotychczas z objawów spoza przewodu pokarmowego omówione zostały:

Trochę informacji ogólnych o chorobach zależnych od glutenu

Choroby zależne od glutenu stanowią szerokie spektrum immunologicznie uwarunkowanych zaburzeń wywoływanych prze jeden wspólny czynnik: spożycie glutenu. Do tej grupy chorób należą: najlepiej poznana celiakia, nieceliakalna nadrażliwość na gluten- najczęstsza i budząca najwięcej kontrowersji oraz alergia na gluten.

choroby zależne od glutenu

Pacjenci z celiakią i nadwrażliwością na gluten mogą doświadczać zarówno objawów ze strony przewodu pokarmowego, jak i innych narządów i układów oraz systemowe (np. utrata wagi, niedożywienie czy niedokrwistość). Duży problem diagnostyczny stanowią objawy spoza przewodu pokarmowego, szczególnie w nieobecności typowych objawów „brzusznych”. Sztuką jest powiązanie ich z chorobą, w której pierwotny stan zapalny wywodzi się z przewodu pokarmowego. Przykładem takich trudności są objawy ze strony układu neurologicznego, jak drgawki, encefalopatia, neuropatia obwodowa, czy zaburzenia ruchowe, które dzisiaj przedstawię.

Zaburzenia ruchowe w chorobach zależnych od glutenu

  1. Pląsawica

Ruchy pląsawicze są to nieregularne, krótkotrwałe, bezcelowe ruchy, najczęściej kończyn, przenoszone z jednej części ciała na inne. Nieco przypominają taniec, stąd ich nazwa. Przyczyny mogą być wrodzone lub nabyte, przy czym do tych drugich należą przyczyny naczyniowe, metaboliczne, w przebiegu choroby AIDS.

Związek między celiakią a pląsawicą jako pierwszy zaobserwował Willis, który prowadził badanie z udziałem chorych z opryszczkowym zapaleniem skóry (skórna postać celiakii). Mianowice jeden z grupy 35 obserwowanych pacjentów cierpiał z powodu pląsawicy. Od tego czasu opisano siedmiu  chorych z pląsawicą i celiakią. W większości były to kobiety, a średni wiek wystąpienia objawów wynosił 57 lat. Wszyscy mieli obecne przeciwciała antygliadynowe, a pięciu pacjentów- celiakię potwierdzoną biopsją.  Znaczącą poprawę po zastosowaniu diety bezglutenowej stwierdzono u pięciu pacjentów, a brak poprawy- u dwóch. Jednak u chorych, u których nastąpiła poprawa, stwierdzono jednocześnie zanik przeciwciał antygliadynowych, co wskazywałoby na dobre przestrzeganie diety bezglutenowej przez tych pacjentów i potwierdzało skuteczność takiego leczenia.

  1. Zespół niespokojnych nóg- Restless Legs Syndrome (RLS)

Choroba polega na przymusie poruszania kończynami dolnymi. Ruchy te występują zarówno samoistnie, jak i w odpowiedzi na niemiłe, trudne do opisania, bodźce odczuwane w nogach. Dolegliwości typowo pojawiają się pod koniec dnia, a nawet w nocy przerywając sen chorego, zmuszając go do ruszania nogami, a nawet chodzenia.

Żeby rozpoznać schorzenie muszą być spełnione następujące kryteria:

– konieczność poruszania nogami zwykle , ale nie zawsze, jest spowodowane trudnym do określenia bodźcem

– objawy pojawiają się lub nasilają podczas odpoczynku: leżenia lub siedzenia

– objawy są całkowicie lub częściowo łagodzone przez poruszanie kończynami dolnymi- spacerowanie, rozciąganie

– objawy występują lub nasilają się wieczorem lub w nocy

Przyczyny choroby nie są dobrze poznane. Niektóre dane świadczą o zaburzeniach w mózgowym metabolizmie żelaza- ciężkość objawów rośnie wraz ze spadkiem stężenia żelaza we krwi. Nic dziwnego, że choroba często występuje w grupie pacjentów z niedokrwistością w przebiegu niedoboru żelaza. Ale nawet pomimo różnic w częstości występowania choroby w różnych grupach, ocenia się, że choroba dotyczy nawet 10% ludzi.

Związek zespołu niespokojnych nóg z chorobami zależnymi od glutenu nie jest oczywisty. Ale w dwóch badaniach wykazano, że choroba występuje częściej u pacjentów z celiakią niż w grupie kontrolnej- zaburzenie dotyczy ok. 30% pacjentów z celiakią. Chociaż niedokrwistość z niedoboru żelaza jest częstym zaburzeniem u pacjentów z celiakią, nie udało się wykazać, żeby zespół niespokojnych nóg występował u tych chorych częściej. Ale zaobserwowano, że pacjenci z RLS i celiakią maja niższy poziom hemoglobiny niż chorzy z celiakią bez RLS.

Większość opisanych pacjentów z celiakią i RLS stanowią kobiety, brak natomiast danych na temat wieku występowania choroby. Odpowiedź na dietę bezglutenową obserwowano, w zależności od badania, od 50%- do 75%, przy czym następowała ona niezależnie od dodatkowej suplementacji żelaza.

Warto więc, aby osoby, które cierpią z powodu tego zaburzenia, zanim sięgną po reklamowany suplement mający łagodzić dolegliwości, poszukali możliwych przyczyn tej choroby.

  1. Mioklonie- zrywania mięśniowe

Są to ruchy mimowolne, a ich istotą są krótkotrwałe skurcze pojedynczego mięśnia lub całych grup mięśniowych. Mogą współwystępować z ataksją móżdżkową (neurologiczna postać celiakii) jako progresywna ataksja miokloniczna.

Pierwsze doniesienia na temat powiązań celiakii i mioklonii pochodzą z 1966 roku (Cook i wsp.).  Kolejne lata dostarczyły kolejnych danych.

Średni wiek występowania PMA związanej z nadwrażliwością na gluten wynosi 47 lat. Większość pacjentów stanowią mężczyźni. Wszyscy opisani w literaturze chorzy mieli celiakię potwierdzoną w biopsji jelita cienkiego. Niestety nie obserwowano dobrej odpowiedzi na dietę bezglutenową- o ile objawy celiakii i ataksji pod wpływem diety ustępowały (podobnie jak stwierdzano zanikanie przeciwciał), tak skurcze mimowolne nie ustępowały, nawet pomimo stosowanej dodatkowo agresywnej immunosupresji.

Może to świadczyć o tym, że jest to późne powikłanie nieleczonej celiakii i jako takie, może wiązać się z nieodwracalnymi zmianami w układzie nerwowym, ale jest to tylko moja interpretacja.

  1. Drżenie podniebienia

Definicja zaburzenia mówi o krótkich symetrycznych ruchach w obrębie podniebienia miękkiego.

Jak dotąd opisano tylko trzy przypadki pacjentów z celiakią i drżeniem podniebienia. Spośród tych trzech osób dwie miało potwierdzoną w biopsji celiakię, podczas gdy trzecia biopsji odmówiła, ale miała wysoki poziom przeciwciał przeciwgliadynowych. I tylko ta jedna osoba pozytywnie odpowiedziała na leczenie dietą bezglutenową. Niestety brakuje dokładniejszych danych na temat tych osób, ale być może pacjentem, który dobrze odpowiedział na dietę był chory z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten (obecne przeciwciała przeciwgliadynowe, które obecnie uważa się za charakterystyczne dla nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, które w przeszłości służyły do rozpoznawania celiakii).

  1. Dystonia

Ruchy mimowolne powodujące skręcanie i wyginanie różnych części ciała, co prowadzi do nienaturalnej postawy ciała. Przyczyny nie zostały dobrze poznane.

Jak dotąd opisano dwa przypadki pacjentów z potwierdzona biopsją celiakią i dystonią. W obu przypadkach były to ruchy mimowolne ograniczone do jednej kończyny. Niestety nie stwierdzono odpowiedzi na leczenie dietą bezglutenową.

Z kolei w badaniu polegającym na poszukiwaniu objawów neurologicznych u pacjentów z potwierdzoną biopsją celiakią, stwierdzono obecność dystonii u dwóch spośród 72 pacjentów.

  1. Drżenia statyczne

Są to rytmiczne drżenia części ciała spowodowane przez synchroniczne lub asynchroniczne skurcze wspólnie unerwionych przeciwstawnych mięśni. Drżenia mogą być ograniczone, np. tylko do ręki, głowy, żuchwy czy języka albo uogólnione.

Opisano kilka przypadków pacjentów z celiakią i drżeniem, często z rozwijającą się jedno czasowo lub później ataksją glutenową. Średni wiek pojawienia drżenia wynosił 54 lata (ale opisano też przypadek czteroletniego chłopca), przy czym dwukrotnie częściej dotyczył on kobiet. Na szczęście, w dwóch trzecich przypadków obserwowano poprawę po zastosowaniu diety bezglutenowej.

  1. Zespół sztywnego człowieka

Zespół ten charakteryzuje zwiększone napięcie mięśni tułowia i kończyn. Przypomina przewlekły tężec, a sztywności towarzyszę bardzo bolesne skurcze mięśni, także w obrębie twarzy i gardła. Często towarzyszy chorobom autoimmunologicznym. Na szczęście jest to choroba rzadka.

Znany badacz chorób zależnych od glutenu, neurolog Hadjivassilliou przeprowadził badanie, w którym wykazał, że pacjenci z tym zespołem szczególnie często mają obecne we krwi przeciwciała przeciwgliadynowe. Spośród 131 pacjentów z nadwrażliwością na gluten i neurologicznymi zaburzeniami nieznanego pochodzenia, czterech miało rozpoznanie zespołu sztywnego człowieka.  Biorąc pod uwagę, że choroba ta występuje z częśtością 1-2 przypadki na milion, tutaj stwierdzono dużo częstsze występowanie ok. 3 przypadki na 100 osób. Niestety nieznane są skutki leczenia dietą bezglutenowa w tej chorobie.

  1. Parkinsonizm

Ponieważ choroba jest stosunkowo częsta u osób w wieku podeszłym, trudno ocenić zbieżność występowania tej choroby z celiakią w tej grupie wiekowej.  Warto jednak zwrócić uwagę na cechy kliniczne zaobserwowane u chorych z celiakią potwierdzoną w biopsji- zawsze typowe dla choroby drżenia występowały jednostronnie i dotyczyły pacjentów około 50 roku życia i w 100% były to kobiety. Niestety żadna z pacjentek nie zastosowała się do diety bezglutenowej.

Podsumowanie

  1. Jak dotąd, dane na temat związku zaburzeń ruchowych i chorób zależnych od glutenu są skąpe.
  2. Ponieważ objawy neurologiczne, w tym opisane zaburzenia ruchowe, neleżą do grupy objawów pozajelitowych w celiakii, a nawet mogą poprzedzać rozpoznanie celiakii, warto o takiej zależności pamiętać.
  3. Niektóre z objawów ruchowych w celiakii dobrze odpowiadają na leczenie dieta bezglutenową, niewykluczone, że rolę odgrywa tu wczesna diagnoza.
  4. Biorąc pod uwagę, że większość opisów odnosi się do pacjentów z celiakią, można przypuszczać, że problem jest niedoszacowany, a związek dużo częstszy, niż nam się obecnie wydaje.
  5. Na podstawie opisanych zależności warto wziąć pod uwagę chorobę zależną od glutenu w każdym przypadku zaburzeń ruchowych o nieustalonej etiologii oraz przy współwystępowaniu innych objawów sugerujących celiakię, jak np. niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Źródło:

  1. Ana Vinagre- Aragon i wsp. Movement Disorders Related to Gluten Sensitivity: A Systematic Review. Nutrients 2018, 10, 1034; doi:10.3390/nu10081034
  2. Moccia M i wsp. Restless legs syndrome is a common feature of adult celiac disease. Mov           Disord. 2010 May 15;25(7):877-81. doi: 10.1002/mds.22903.
  3. Ruth H. Walker. Further Evidence for Celiac Disease-associated Chorea. Tremor Other Hyperkinet Mov (N Y). 2011; 1: tre-01-32-96-3. Published online 2011 Dec 12. doi:  10.7916/D82806BC
  4. Lucia Ameghino i wsp. Is tremor related to celiac disease? World J Gastroenterol. 2017 Jun 14; 23(22): 4132–4134. Published online 2017 Jun 14. doi:  10.3748/wjg.v23.i22.4132