Niedobory witamin i mikroelementów w chorobach zależnych od glutenu

Niedobory witamin i mikroelementów w chorobach zależnych od glutenu

utworzone przez | sie 20, 2018 | Celiakia, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Temat niedoborów składników odżywczych w chorobach zależnych od glutenu nie jest zbyt często poruszany w literaturze. Na szczęście sami coraz częściej zdajemy sobie sprawę, że niedobór żelaza może wynikać z zaburzonego wchłaniania w jelicie cienkim, a uzupełnianie go w postaci tabletek czy zastrzyków nie rozwiązuje problemu. Niestety świadomość powiązań niedoborów innych składników odżywczych z celiakią czy nadwrażliwością na gluten jest już znacznie mniejsza.

Dlatego dzisiaj zebrałam informacje, jakich niedoborów możemy spodziewać się u pacjenta z chorobą zależną od glutenu.

Choroba a choroba

Na początek muszę trochę zamieszać 😉

Osoba, u której dopiero rozpoznano celiakię jest w nieco innym miejscu, niż ta, której celiakię rozpoznano kilka- kilkanaście lat temu i od tego czasu pozostaje na ścisłej diecie bezglutenowej.

Dlatego innych niedoborów możemy spodziewać się u osoby ze świeżo rozpoznaną chorobą, a innych boimy u pacjenta, którego dieta jest co prawda bezglutenowa, ale uboga w substancje odżywcze (wspominałam o tym problemie TUTAJ).

Dzisiaj chcę się zająć tym pierwszym przypadkiem.

Objawy celiakii bywają nieoczywiste

Celiakia jest chorobą, która u każdego pacjenta może przebiegać w odmienny sposób. Najczęściej kojarzone z chorobą objawy ze strony przewodu pokarmowego w ostatnim czasie wcale nie są najważniejszymi podawanymi przez pacjentów. Tym samym zmienił się typowy obraz pacjenta z celiakią. Kiedyś dominowały cechy niedożywienia, biegunki, bóle brzucha. W tej chwili objawy te są zwykle słabiej wyrażone, a częściej występują objawy mniej specyficzne, jak zmęczenie, niedokrwistość czy zaparcia. Mało tego, spotyka się przypadki, gdzie niedokrwistość mikro- lub makrocytowa jest jedyną manifestacją choroby (więcej o niedokrwistościach przeczytasz TUTAJ). To z kolei przyczynia się do późnego rozpoznania celiakii i nieprawidłowego leczenia takich chorych.

Obecnie nawet 20-40% chorych ze świeżo rozpoznana celiakią jest otyłych z BMI>25 kg/m2, chociaż częstość występowania otyłości wydaje się być i tak mniejsza niż w populacji ogólnej.

Dlaczego występują niedobory witamin i mikroelementów?

Celiakia jest chorobą ogólnoustrojową ze stanem zapalnym toczącym się w jelicie cienkim. To tutaj ma miejsce wchłanianie substancji odżywczych. Nic dziwnego, że w chorobie może dochodzić do upośledzenia wchłaniania substancji, które są absorbowane właśnie tutaj. Na podstawie stwierdzonych niedoborów można nawet stwierdzać, który fragment jelita jest objęty zapaleniem: żelazo, witamina B6 i kwas foliowy są wchłaniane w odcinku początkowym jelita cienkiego, witamina B12 w odcinku dalszym. Należy jednak pamiętać, że proces zapalny zwykle przebiega łatami, stąd stwierdzenie atrofii kosmków w odcinku początkowym, nie wyklucza jej w odcinku dalszym.

Jakich niedoborów mona się spodziewać?

Badania prowadzone na przestrzeni lat (od początku lat 80-tych XX wieku) wykazały, że najczęstszymi niedoborami składników odżywczych u pacjentów z celiakią są:

– niedobór żelaza i niedokrwistość z niedoboru żelaza– szczególnie należy zwrócić uwagę na zaburzenia u dzieci- o ile u dorosłych przyczyny niedoboru żelaza mogą być inne, np. utajone krwawienie z przewodu pokarmowego, dróg rodnych, to u dzieci właśnie zaburzenia wchłaniania są najczęstszą przyczyną niedokrwistości (TUTAJ)

– niedobór kwasu foliowego występuje u 12- 90 % chorych (rozbieżność danych wynika prawdopodobnie z zastosowania różnych metod analizy)

– niedobór witaminy B12– u ok. 40% chorych stwierdza się poziom poniżej 220 ng/l

Witamina B12  wchłaniana jest w końcowym odcinku jelita cienkiego, który dawniej sądzono, rzadko jest miejscem toczącego się w celiakii stanu zapalnego. Duża częstość tego niedoboru jednak świadczy o tym, że również ten odcinek jelita może być objęty zapaleniem. Należy jednak pamiętać także o innych możliwych przyczynach niedoboru witaminy B12 u chorych z celiakią i nieceliakalną nadwrażliwościa na gluten: może związana z towarzyszącym autoimmunologicznym zapaleniem żołądka i niedoborem czynnika wewnętrznego, który jest konieczny do wchłaniania tej witaminy.

Więcej o witaminie B12 możesz przeczytać TUTAJ

– niedobór cynku– stwierdzony u większości chorych (60- 70%); prawdopodobnie nie jest związany z zaburzeniami wchłaniania, ale z nadmiernym zużyciem, co jest częstym zjawiskiem u pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi- celiakię, a być może także nieceliakalną nadwrażliwość na gluten (dlaczego?) zalicza się do tej grupy chorób

– niedobór witaminy E– wszyscy chorzy

– niedobór witaminy D– około połowa chorych

Pamiętać jednak należy, na poziom witaminy D ma wpływ również ekspozycja na słońce, stąd uzyskuje się różne wyniki z zależności od położenia geograficznego.

Zarówno witamina E jak i D są witaminami rozpuszczalnymi w tłuszczach, których niedobory często stwierdza się u chorych z chorobami autoimmununologicznymi. Przypuszcza się, że niedobór witaminy E może, przynajmniej częściowo, tłumaczyć zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów, chorób neurologicznych czy zaburzeń płodności.

– niedobór miedzi– 15 % chorych

Nie stwierdzono natomiast ewidentnych niedoborów witaminy B2, B6 czy witaminy A u chorych z celiakią.

Co mówią badania?

W  jednym z największych badań oceniających niedobory witamin i mikroelementów przeprowadzonym w Holandii na grupie 80 chorych ze świeżo rozpoznaną celiakią stwierdzono, że najczęstszym niedoborem jest niedobór kwasu foliowego (20%), dalej witaminy B12  (19%), B6 (14%), witaminy A (7,5%), witaminy D (zaledwie 4,5%).  67% miało niedobór cynku, 32%- niedokrwistość z jakiejkolwiek przyczyny, 46%- niski poziom ferrytyny.

Tylko 12% chorych nie miało żadnego deficytu. Pozostali mieli niedobór przynajmniej jednego mikroelementu, a połowa z nich co  najmniej dwóch.

Badanie to wskazało na ciekawą obserwację. Mianowicie oprócz stężenia ferrytyny, nie stwierdzono zależności nasilenia niedoborów od stopnia atrofii kosmków ocenianej w skali Marsha. Czyli podobne deficyty witamin i mikroelementów stwierdzano w grupie z wynikiem Marsh 3 uzasadniającej rozpoznanie celiakii, jak i w grupie z wynikiem 1 czy 2 (obecny stan zapalny, ale bez zaniku kosmków- taki obraz u pacjenta z obecnymi objawami klinicznymi, u którego pomaga odstawienie glutenu,  może przemawiać za nieceliakalną nadwrażliwością na gluten).

Co również ciekawe, w badaniu tym stwierdzenie niskiej masy ciała nie wiązało się z obecnością niedoborów. Czyli niekoniecznie otyły oznacza dobrze odżywiony, a szczupły- niedożywiony.

Nie obserwowano także różnicy między kobietami a mężczyznami w nasileniu deficytów.

Niektórzy przypuszczają, że przyczynami niedoborów witamin i mikroelementów są wyniszczenie, biegunki oraz niedobory tych składników w pożywieniu.  Jednak pojedyncza obserwacja wykazała, że niedobory te występują na długo przed pojawieniem się innych objawów choroby i mogą trwać nawet dekadę, zanim dojdzie do prawidłowego rozpoznania choroby. Jest też prawdopodobne, że w zaburzeniach przyswajania substancji odżywczych uczestniczą zmiany w obrębie mikrobioty.

Jak leczyć?

Wieloletnie obserwacje pokazują, że po roku diety niedobory witamin i mikroelementów ulegają wyrównaniu.

Sugeruje się, że przed wystąpieniem niedoborów składników odżywczych chroni wczesna diagnoza.

Brakuje jednoznacznych zaleceń, w kierunku jakich niedoborów powinien być badany pacjent ze świeżo rozpoznana chorobą.

Na co zwrócić uwagę w momencie rozpoznania choroby?

Na podstawie dostępnych danych można zasugerować zalecenia:

– ocena wagi ciała w momencie rozpoznania oraz zmiany pod wpływem leczenia

– badania-ferrytyna, kwas foliowy, B12, cynk, witamina D- na początku i w trakcie leczenia aż do wyrównania niedoborów

– do rozważenia preparat multiwitaminowy u każdego pacjenta rozpoczynającego leczenie (bezglutenowy!)

– unikanie nadmiaru witaminy B6 i żelaza (dlaczego za dużo żelaza szkodzi przeczytasz TUTAJ)

– samo leczenie dietą jest wystarczające w wyrównywaniu niedoborów, ale może to trwać nieco dłużej, niż wspomagane suplementem

Literatura:

  1. Nicolette J. Wierdsma i wsp. Vitamin and Mineral Deficiencies Are Highly Prevalent in Newly Diagnosed Celiac Disease Patients. Nutrients. 2013 Oct; 5(10): 3975–3992. Published online 2013 Sep 30. doi: 10.3390/nu5103975
  2.  Bartosz Romańczuk, Anna Szaflarska-Popławska, Magdalena Chełchowska, and Kamil K. Hozyasz. Analysis of the concentration of vitamin E in erythrocytes of patients with celiac disease. Prz Gastroenterol. 2016; 11(4): 282–285. Published online 2016 Jul 20. doi:  10.5114/pg.2016.61354
  3. J. David Avila and David Lacomis. Proximal Limb Weakness in a Patient with Celiac Disease: Copper Deficiency, Gluten Sensitivity, or Both as the Underlying Cause? Case Rep Neurol Med. 2016; 2016: 5415949. Published online 2016 Nov 22. doi:  10.1155/2016/5415949
  4. Hugh James Freeman Iron deficiency anemia in celiac disease. World J Gastroenterol. 2015 Aug 21; 21(31): 9233–9238. Published online 2015 Aug 21. doi:  10.3748/wjg.v21.i31.9233
Czy badania genetyczne pomagają rozpoznać celiakię?

Czy badania genetyczne pomagają rozpoznać celiakię?

utworzone przez | lip 23, 2018 | Celiakia

Osoby zainteresowane tematem wiedzą, że diagnostyka celiakii do łatwych nie należy. Tym bardziej, że zdarza się tak, że najpierw próbujemy diety bezglutenowej, a dopiero potem zastanawiamy się, dlaczego pomaga. Okazuje się, że jedynym badaniem, które można wykonać w trakcie diety bezglutenowej jest badanie genetyczne. Dziś opowiem o roli tych badań w diagnostyce celiakii.

Jak badać celiakię ?

Warunkiem prawidłowego rozpoznania celiakii jest spożywanie zwykłych ilości glutenu (czyli np. po kromce chleba na śniadanie i kolację) przez minimum 2 tygodnie. Wykonujemy wówczas badania:

– serologiczne, czyli badające obecność autoprzeciwciał:

  • przeciw transglutaminazie tkankowej (tTG) IgA lub IgG,
  • endomysjum mięśni gładkich (EmA) lub
  • deamidowanym peptydom gliadyny (DPG);

Zaleca się wykonanie oznaczenia dwóch spośród trzech autoprzeciwciał, przy czym oznaczenie w klasie IgA powinno być wykonane w parze z badaniem całkowitego poziomu przeciwciał IgA (zdarzają się przypadki niedoboru przeciwciał IgA, wówczas badanie przeciwciał w tej klasie jest zafałszowane i należy zbadać je w klasie IgG).

Więcej o tych badaniach przeczytasz we wpisie: Jak rozpoznać lub wykluczyć celiakię?

– histopatologiczne– polegają na pobraniu wycinków (kilku!) z różnych miejsc dwunastnicy w czasie gastroskopii; z reguły badanie to wykonuje się dopiero po uzyskaniu dodatniego wyniku w kierunku badania autoprzeciwciał, jednak należy pamiętać, że zdarzają się przypadki celiakii bez przeciwciał.

Co w sytuacji, gdy pacjent przeszedł na próbę na dietę bezglutenową bez wykonania badań?

Chociaż autorytety krytykują takie postępowanie, ja to rozumiem. Objawy celiakii są na tyle różnorodne, a wiedza wśród specjalistów wciąż niewielka, że nie myślimy o takiej możliwości.

Temat ten szerzej opisałam we wpisie: Co zrobić, gdy dieta bezglutenowa pomaga, a nie masz badań na celiakię

Z pomocą próbują nam przyjść pracownie badań genetycznych, które w taki sposób reklamują swoje badania:

„Badanie to nie wymaga prowokacji glutenem, więc jeśli jesteś już na diecie bezglutenowej, to w dalszym ciągu możesz ją kontynuować. Testy genetyczne sprawdzają się  w sytuacji, kiedy wyniki z krwi nie wykazały żadnego problemu, a Ty mimo wszystko czujesz się dużo lepiej na diecie bezglutenowej. Ponadto, wykonanie badania DNA to pierwszy i najważniejszy krok w zdiagnozowaniu i rozpoczęciu leczenia celiakii. Badanie genetyczne daję 100% pewność choroby lub jej braku, ponieważ brak genów oznacza brak celiakii.”

O jakie geny dokładnie chodzi?

Na podstawie badań ustalono, że do rozwoju celiakii predysponują allele II klasy układu zgodności tkankowej HLA. Kodują one antygeny HLA- DQ2 lub DQ8. Obecność jednego z tych genów jest charakterystyczna dla dużej większości pacjentów z celiakią. Ale tak naprawdę nosicielami jednego z tych genów jest aż 1/3 ludzi, przy czym większość z nich prawdopodobnie na celiakię nie zachoruje. Stąd wykazanie obecności takiego genu nie wiąże się z rozpoznaniem celiakii. Ale już jego nieobecność mówi, że prawdopodobieństwo celiakii jest minimalne (ponieważ opisano pojedyncze przypadki pacjentów z celiakią ale bez tych genów). Tak naprawdę więcej informacji otrzymujemy wraz z wynikiem ujemnym niż pozytywnym.

Kiedy warto wykonać badanie genetyczne w kierunku celiakii?

Są sytuacje, kiedy warto badanie genetyczne wykonać:

1. Pacjent przeszedł na dietę bezglutenową bez wcześniejszej diagnostyki, ale rozważa wykonanie badań

Jeśli w jego przypadku wynik badania genetycznego będzie ujemny, rozpoznanie celiakii jest mało prawdopodobne i warto skierować diagnostykę w innym kierunku- może się okazać, że dieta bezglutenowa jest w tym przypadku bezużyteczna (chociaż wciąż nieznane jest znaczenie genów HLA DQ2 i DQ8 w powstawaniu nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten).
Jeśli natomiast wynik jest pozytywny, warto przeprowadzić dalsze badania w kierunku celiakii, czyli badanie serologiczne i histopatologiczne, o których wspominałam wcześniej.

2. Dzieci z typowymi objawami celiakii

Myślę, że zagadnienie typowych objawów celiakii u dzieci wymaga odrębnego omówienia. Z reguły są to: niska waga ciała, zaburzenia wzrastania i dojrzewania, biegunki tłuszczowe, bóle i wzdęcia brzucha, niedokrwistość, zaburzenia szkliwa, a nawet krzywica wynikająca z niedoboru wapnia.

W takich przypadkach stwierdzenie wysokiego miana (powyżej 10 x górna wartość normy) dwóch autoprzeciwciał typowych dla celiakii (przeciw transglutaminazie tkankowej i endomysjum mięśni gładkich) oraz genów HLA- DQ2 i/lub DQ8 pozwala na odstąpienie od badania histopatologicznego (wg zaleceń ESPGHAN, czyli Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci). Niestety u dorosłych takiej możliwości nie ma.

3. Krewni 1. stopnia osób z celiakią, czyli rodzeństwo, rodzice i dzieci

Podatność genetyczna na celiakię jest dziedziczona, a objawy choroby dość różnorodne i mylnie interpretowane. Dlatego warto „wyłowić” w rodzinie osoby podatne na zachorowanie, a w razie wyniku dodatniego wykonać badanie serologiczne. Zdarzają się przypadki wykrycia celiakii właśnie w ten sposób.

4. Pacjenci z chorobami często współistniejącymi z celiakią, np. cukrzycą typu 1, zespołem Downa, Turnera i, coraz częściej się o tym mówi, autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy Hashimoto

Podobnie jak w poprzedniej grupie badanie ma na celu aktywne poszukiwanie choroby.

Podsumowanie

Badanie genetyczne samodzielnie nie uprawnia do postawienia rozpoznania celiakii.
Wykrycie genów typowych dla celiakii DQ2 i/lub DQ8 mówi o prawdopodobieństwie zachorowania, a nie o samej chorobie.

Zaburzenia hormonalne w celiakii

Zaburzenia hormonalne w celiakii

utworzone przez | lip 2, 2018 | Celiakia, Tarczyca

Jeśli znasz historię osoby z celiakią, wiesz zapewne, że rozpoznanie choroby pojawia się często po wielu latach jej trwania. Często też nie na podstawie dolegliwości jelitowych, ale w trakcie diagnostyki niepłodności, problemów skórnych czy neurologicznych. Zaobserwowano także częstsze występowanie zaburzeń hormonalnych u osób z celiakią.
Dzisiaj więc proponuję temat, czy rzeczywiście taki związek istnieje, a jeśli tak, to z czego on wynika i jak go leczyć.

Chorobami podejrzewanymi o bliski związek z chorobami wywoływanymi przez gluten są limfocytowe zapalenie tarczycy Hashimoto, cukrzyca typu 1, niewydolność kory nadnerczy czy choroby przysadki. Podejrzewa się także takie zależności w przypadku niedoczynności przytarczyc oraz niewydolności jajników.

Zwykle u pacjenta z celiakią obecne jest nie jedno zaburzenie endokrynologiczne, często są to zaburzenia kilku gruczołów dokrewnych (czyli narządów produkujących hormony).

Celiakia i choroby tarczycy

Ten związek został zaobserwowany najwcześniej i odnosił się zarówno do nadczynności, jak i niedoczynności tarczycy. Potem, na podstawie badań i obserwacji, ustalono, że ryzyko niedoczynności tarczycy jest 3- krotnie wyższe u chorego z celiakią niż w populacji ogólnej. Zaobserwowano także inne częste zjawisko: normalizację subklinicznej niedoczynności tarczycy pod wpływem diety bezglutenowej.

Częstsze występowanie chorób tarczycy u chorych z celiakią może wynikać ze wspólnych genów warunkujących podatność na te choroby. Inna hipoteza mówi o wspólnym pochodzeniu w rozwoju embrionalnym z jelita gardłowego, gdzie jelita i tarczyca rozdzielają się około 17 dnia życia płodowego.

Maskowanie objawów

Związek między celiakią a chorobami tarczycy ma znaczenie dla aktywnego poszukiwania tej drugiej choroby, w przypadku stwierdzenia tej pierwszej. Bywa to jednak utrudnione z powodu nakładania się objawów, co może powodować maskowanie typowych objawów choroby.

Objawy ze strony przewodu pokarmowego są częstym problemem u chorych z zaburzeniami pracy tarczycy. Może być, że biegunki u chorego z celiakią są słabo nasilone ze względu na zahamowanie pasażu jelitowego występujące w niedoczynności tarczycy. Z kolei zaparcia częste u chorych z niedoczynnością tarczycy mogą być zamaskowane przez objawy celiakii. Ale są przypadki rozpoznawania chorób tarczycy u chorych z celiakią i odwrotnie- przy braku jakichkolwiek objawów tych chorób, jedynie na podstawie badań serologicznych.

O związkach celiakii z chorobami tarczycy możesz przeczytać też we wpisach:

O badaniach serologicznych w celiakii i chorobie Hashimoto

Nierozpoznanie celiakii u pacjenta z niedoczynnością tarczycy może powodować trudności w uregulowaniu gospodarki hormonalnej i zaburzać przyswajanie hormonu tarczycy podawanego w formie tabletki. Dopiero dieta bezglutenowa i poprawa wchłaniania w jelicie cienkim pozwala na unormowanie pracy tarczycy.

Poza zapaleniami tarczycy istnieje jeszcze inny podejrzewany związek z celiakią. Ponieważ długo trwająca nieleczona celiakia wiąże się z podwyższonym ryzykiem chłoniaków- nowotworów układu chłonnego, przypadki chłoniaków tarczycy były również opisywane jako pozawęzłowa lokalizacja tego nowotworu.

Celiakia i cukrzyca

Najwcześniej opisano taki związek u dzieci z cukrzycą typu 1. Jest to choroba autoimmnunologiczna, w której dochodzi do produkcji autoprzeciwciał skierowanych przeciwko komórkom wysp trzustkowych produkujących insulinę. Obliczono, że częstość występowania tej choroby u pacjentów z celiakią wynosi 7,7%, co nakazuje diagnostykę w kierunku celiakii w każdym przypadku cukrzycy typu 1.

Związek między obiema chorobami wynika najpewniej ze wspólnego podłoża genetycznego. Mają tu znaczenie nie tylko geny układu zgodności tkankowej HLA- DQ2, DQ8 typowe dla celiakii, ale także geny nie- HLA, jak CTLA4, których obecność stwierdzano zarówno w cukrzycy typu 1, jak i celiakii.

Dieta bezglutenowa w cukrzycy typu 1

Z powodu tych zależności między obiema chorobami bada się także wpływ diety bezglutenowej na przebieg cukrzycy typu 1. Chociaż większość tego typu badań nie wyszła na razie poza badania na zwierzętach, opisano w literaturze przypadek chłopca z cukrzycą insulinozależną w remisji, czyli w takim stanie choroby, gdzie możliwe było całkowite odstawienie insuliny pod wpływem diety bezglutenowej. Mało tego, dieta bezglutenowa w przypadku współistniejącej celiakii może uchronić pacjenta przed rozwojem powikłań naczyniowych cukrzycy, jak retinopatia czy nefropatia (czyli uszkodzenie naczyń siatkówki lub nerek) czy choroby kości. Ciągle brakuje jednak większych badań na ten temat, a dotychczasowe wnioski pochodzą z pojedynczych doniesień.

Obserwacje wskazują, że zwykle cukrzyca pojawia się najpierw, celiakia ujawnia się w drugiej kolejności. Niestety mogą dołączyć się także inne zaburzenia hormonalne, z których choroby tarczycy są najczęstsze.

Niewydolność kory nadnerczy i celiakia

Również zaobserwowano większą częstość występowania obu chorób, szczególnie u pacjentów dorosłych.
Niewydolność kory nadnerczy (inaczej choroba Addisona) może być częścią zespołu zaburzeń endokrynologicznych, na którą składają się zapalenie tarczycy Hashimoto, niewydolność jajników, celiakia, cukrzyca typu 1 i właśnie choroba Addisona (tzw. zespół niewydolności wielogruczołowej). Ale choroba Addisona może być również schorzeniem izolowanym, czyli występować pojedynczo.

Pierwszymi objawami tej choroby bywa osłabienie i ból brzucha mylone z wieloma innymi chorobami. Jednak bardzo charakterystyczne jest ściemnienie skóry, szczególnie dłoni, stóp, w zgięciach stawów. W badaniach stwierdza się niskie ciśnienie tętnicze, niski poziom cukru i sodu we krwi oraz podwyższony poziom potasu. Chociaż nie jest to schorzenie częste, obecność tych objawów i nieprawidłowości w badaniach nakazuje dalszą diagnostykę w kierunku niedoczynności kory nadnerczy.

Częstość przypadków celiakii wśród chorych z niewydolnością kory nadnerczy wynosi 8%, co również nakazuje diagnostykę celiakii, tym bardziej, że połowa przypadków choroby Addisona stanowi element zespołu niewydolności wielogruczołowej. Również zaleca się diagnostykę w kierunku celiakii u wszystkich pacjentów z trudnościami w uzyskaniu wyrównania poziomu hormonów nadnerczy w czasie leczenia.

Niedoczynność przytarczyc i celiakia

Przytarczyce są gruczołem wydzielającym parathormon, który bierze udział w regulacji gospodarki wapniowo- fosforanowej. Efektem jego niedoboru jest niski poziom wapnia we krwi, co objawia się tężyczką oraz chorobami kości (krzywica u dzieci, osteomalacja u dorosłych).

Niski poziom wapnia może również wynikać z zaburzenia jego wchłaniania w jelicie cienkim objętym procesem zapalnym w przebiegu celiakii. Jeśli tak jest, następuje pobudzenie produkcji parathormonu. Pomimo więc, że oba zaburzenia przebiegają z niskim poziomem wapnia, odróżnia je inny poziom parathormonu- niski w pierwotnej niedoczynności przytarczyc, wysoki lub prawidłowy w zaburzeniach wchłaniania wapnia.

Opisano w literaturze przypadek dziewczynki z niedoczynnością przytarczyc spowodowaną zaburzeniami wchłaniania magnezu w przebiegu nierozpoznanej celiakii. Stan ten powodował zahamowanie pracy przytarczyc, niski poziom parathormonu i wapnia we krwi, a wysoki fosforu. Pomimo uzupełniania niedoborów objawy tężyczki wciąż nawracały, a ustąpiły dopiero po kilku miesiącach diety bezglutenowej.

Jak dotąd opisano zaledwie kilka przykładów korzystnego wpływu diety bezglutenowej na wyrównanie zaburzeń gospodarki wapniowej u chorego z celiakią i niedoczynnością przytarczyc.

Niedoczynność przysadki mózgowej i celiakia

Przysadka jest gruczołem o funkcji regulacyjnej- produkuje hormony, które pobudzają lub hamują pracę innych gruczołów w zależności od potrzeby. Najbardziej znanym hormonem produkowanym przez przysadkę jest TSH- tyreotropina, która reguluje wydzielanie hormonów przez tarczycę.

Innym ważnym hormonem produkowanym przez przysadkę mózgową jest hormon wzrostu- somatotropina.

Niedobór wzrostu

W badaniu przeprowadzonym we Włoszech stwierdzono bardzo dużą (42%) częstość występowania przeciwciał przeciw przysadce u dzieci ze świeżo rozpoznaną celiakią. Wysoki poziom przeciwciał był związany z niedoborem somatotropiny i niskim wzrostem, co często obserwuje się u dzieci z celiakią. Dopiero wprowadzenie diety bezglutenowej wiązało się z szybkim tempem wzrastania tych dzieci i normalizacją funkcji przysadki.

Nadmiar prolaktyny

Z kolei inny hormon przysadki- prolaktyna, produkowana w płacie przednim, często bywa podniesiona u dzieci z celiakią. Hormon ten bierze udział nie tylko w rozwoju gruczołu piersiowego, ale prawdopodobnie pełni także rolę regulatorową w reakcjach autoimmunologicznych. Z doniesień wynika, że poziom prolaktyny także normował się po kilku miesiącach stosowania diety bezglutenowej.

Więcej o prolaktynie przeczytasz TUTAJ.

Podsumowanie

  1. Istnieją doniesienia na temat związku celiakii z chorobami układu endokrynnego. Wiele z nich pozostaje w sferze przypuszczeń, ale niektóre, jak choroby tarczycy u dorosłych czy cukrzyca typu 1 u dzieci, są już dobrze udokumentowane.
  2. Nakazuje to zachować czujność, żeby nie przeoczyć objawów choroby glutenozależnej i hormonalnej. Może tak się stać z powodu podobieństwa i maskowania swoich objawów. Ale także z powodu problemów w leczeniu jednych zaburzeń bez leczenia tych drugich (zaburzenia wchłaniania w celiakii utrudniają wyrównanie gospodarki hormonami tarczycy, a zaburzenia tarczycy maskują celiakię).
  3. Należy pamiętać o możliwości celiakii we wszystkich przypadkach zaburzeń pracy gruczołów dokrewnych, szczególnie trudnych do leczenia, nawet w przypadku braku objawów jelitowych sugerujących chorobę trzewną.

Literatura:
1. Lodhi MU i wsp. Celiac Disease and Concomitant Conditions: A Case-based Review. Cureus. 2018 Feb 2;10(2):e2143. doi: 10.7759/cureus.2143. Review.
2. Liontiris MI, Mazokopakis EE. A concise review of Hashimoto thyroiditis (HT) and the importance of iodine, selenium, vitamin D and gluten on the autoimmunity and dietary management of HT patients.Points that need more investigation. Hell J Nucl Med. 2017 Jan-Apr;20(1):51-56. doi: 10.1967/s002449910507. Epub 2017 Mar 20. Review
3. A. Lerner i wsp. Gut- thyroid axis and celiac disease in Endocrine connections (2017) 6, R52-R58
4. Gloria Serena i wsp. The Role of Gluten in Celiac Disease and Type 1 Diabetes. Nutrients. 2015 Sep; 7(9): 7143–7162.

Choroby wątroby i pęcherzyka żółciowego w celiakii

Choroby wątroby i pęcherzyka żółciowego w celiakii

utworzone przez | kwi 23, 2018 | Celiakia, Choroby autoimmunologiczne

Objawy celiakii mogą być różnorodne i występować wcale nie tam, gdzie się ich spodziewamy.

Jedyną ich manifestacją mogą być choroby wątroby i pęcherzyka żółciowego.

Często choroby wątroby przebiegają do pewnego momentu zupełnie bezobjawowo. Z kolei osoby, którym usunięto pęcherzyk żółciowy z powodu kamicy, rzadko szukają przyczyny. Ale choroby wątroby obejmują także schorzenia autoimmunologiczne o poważnym rokowaniu. W każdym z tych przypadków warto przyjrzeć się pod kątem możliwych związków z celiakią.

Trochę danych ogólnych

Pierwsze doniesienia o chorobach wątroby w przebiegu celiakii pochodzą z 1977 roku, kiedy to Hagander i wsp. zaobserwowali podniesiony poziom enzymów wątrobowych u pacjentów z nieleczoną celiakią, które normalizowały się pod wpływem diety bezglutenowej. Obecnie wiemy też, że istnieje związek między celiakią a autoimmunologicznymi chorobami wątroby czy kamicą pęcherzyka żółciowego.

Badanie szwedzkie pokazało, że pacjenci z celiakią mają 2-6 x zwiększone ryzyko choroby wątroby oraz 8 x większe ryzyko zgonu w przebiegu marskości wątroby w porównaniu do osób bez celiakii.

Przyczyna uszkodzenia wątroby i zwiększonego poziomu enzymów wątrobowych w celiakii nie zostało jak dotąd wyjaśnione. Prawdopodobnie składają się na nie zwiększona przepuszczalność jelitowa, zmiany w mikrobiocie jelitowej, przewlekłe zapalenie w obrębie jelita cienkiego oraz predyspozycja genetyczna.

Wątroba otrzymuje około ¾ krwi wypływającej z jelit. Stanowi więc pierwszą linię obrony przed toksynami, które przedostają się przez barierę jelitową do krążenia. Nieszczelna bariera stanowi otwarte wrota dla toksyn, antygenów cytokin prozapalnych, które dostają się do krążenia wrotnego i odgrywają rolę w uszkodzeniu wątroby.

Stwierdzono też obecność przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej w wątrobie, co sugeruje udział odpowiedzi humoralnej- związanej z obecnością przeciwciał w uszkodzeniu wątroby.

Chociaż opisuje się już związki z praktycznie wszystkimi możliwymi schorzeniami wątroby (nawet wirusowym zapaleniem wątroby) a celiakią, najwięcej danych dotyczy kilku z nich.

1. Reaktywne zapalenie wątroby (celiac hepatitis)

Rozpoznajemy je na podstawie niewyjaśnionej zwyżki enzymów wątrobowych u pacjenta z celiakią.

Enzymy wątrobowe to transglutaminaza asparaginianową AspAT i alaninowa AlAT, nazywane też transaminazami. Ich podniesiony poziom bywa określany jako hipertransaminazemia.

Prawdopodobnie dr Umberto Volta bym jednym z pierwszych badaczy, który przeprowadził badanie oceniające zależność między podwyższonym poziomem transaminaz a obecnością objawów sugerujących celiakię. 5 z 55 pacjentów badanych z powodu niewyjaśnionej zwyżki enzymów wątrobowych spełniało kryteria celiakii. Obserwacje te potwierdzili później kolejni badacze oceniając częstość celiakii w tej grupie pacjentów na 6% (podczas gdy w populacji ogólnej wynosi 1%). 12- miesięczne leczenie dietą bezglutenową powodowało normalizację enzymów wątrobowych u 63-90% pacjentów.

Natomiast z drugiej strony- podwyższony poziom enzymów wątrobowych stwierdzano u 60% dzieci z celiakią oraz 39-47% dorosłych.

Zwykle zwyżka transaminaz w tym przypadku nie jest duża i nie wiąże się z powiększeniem wątroby. W nielicznych przypadkach, w których przeprowadzono biopsję wątroby, opisywano stłuszczenie, łagodne włóknienie, nacieki komórek jednojądrowych. W większości przypadków enzymy wracały do normy w ciągu roku diety bezglutenowej.

Warto zaznaczyć, że podniesiony poziom transaminaz może być jedynym objawem celiakii, także u dzieci. Dlatego warto rutynowo przeprowadzić diagnostykę celiakii u pacjentów z niewyjaśnioną hipertransaminazemią.

2. Autoimmunologiczne choroby wątroby

  • autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH)
  • stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC),
  • pierwotna żółciowa marskość wątroby (PBC),

Z poprzednich wpisów wiemy, że celiakia może wiązać się z występowaniem chorób autoimmunologicznych, jak łuszczyca, zapalenie tarczycy Hashimoto czy choroba Sjogrena. Są to także zapalne choroby jelit, cukrzyca typu 1 czy, właśnie, autoimmunologiczne choroby wątroby.

Pojawienie się autoimmunologicznej choroby wątroby jest związane z wiekiem rozpoznania celiakii. Wczesne rozpoznanie i leczenie nie wiąże się z większym ryzykiem autoimmunologicznej choroby wątroby, większe ryzyko występuje w przypadku długo trwającej i nieleczonej celiakii. Chociaż opisano też przypadki AIH u pacjentów z leczoną celiakią.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH)

AIH jest postępującą chorobą zapalną wątroby. Częściej występuje u kobiet niż mężczyzn.

Charakteryzuje się podwyższonym poziomem enzymów wątrobowych, IgG, obecnością autoprzeciwciał przeciwjądrowych i/lub mięśniom gładkich- SMA  (częstszym u osób dorosłych) lub wątrobowo- nerkowych przeciwciał przeciwmikrosomalnych typu 1- LKM-1 (częściej obecny u dzieci).

W latach 70- tych tylko sporadycznie wiązano przypadki celiakii z AIH, jednak potem ukazało się kilka badań, które potwierdziły taką zależność.

Pierwsze z nich oceniało 181 pacjentów, u których badano obecność przeciwciał typowych dla celiakii. Wśród nich 4,4 % miało podwyższony poziom przeciwciał przeciw endomysjum IgA, a biopsja jelita cienkiego wykonana u większości z nich potwierdziła atrofię kosmków (więcej o diagnostyce celiakii przeczytasz TUTAJ). Pózniejsze badania ustaliły częstość ich występowania celiakii u chorych na AIH na 2-20%,  z kolei częstość AIH u pacjentów z celiakią- 10%.

Częstość AIH jest większa u pacjentów z późno postawionym rozpoznaniem celiakii, co sugeruje możliwy związek z czasem ekspozycji na gluten.

Sama dieta bezglutenowa zwykle nie jest wystarczająca w celu uzyskanie remisji- konieczne jest także leczenie immunosupresyjne.

Jednak Kaukinen w swoim badaniu wykazał, że 3 spośród 4 chorych z ciężkim uszkodzeniem wątroby i celiakią po zastosowaniu diety bezglutenowej nie wymagało przeszczepu wątroby, do którego wcześniej byli kwalifikowani. Możliwe wyjaśnienie opiera się na tym, że dieta bezglutenowa zmniejsza działanie czynnika nasilającego proces autoimmunologiczny. W innym badaniu stwierdzono, że dieta bezglutenowa ze sterydami skutkowała większą liczbą remisji u pacjentów pediatrycznych z AIH i celiakią w porównaniu do AIH bez celiakii.

Ponadto pacjenci z celiakią i AIH mają mniej nawrotów choroby wątroby po odstawieniu leczenia immunosupresyjnego w porównaniu do pacjentów bez celiakii.

AIH i celiakię cechuje wspólne podłoże immunologiczne. Prawie 95% chorych z celiakią wykazuje ekspresję genu HLA- DQ2, podczas gdy pozostali chorzy- DQ8. HLA- DR3 obecny w AIH ma silny związek z DQ2. Związek ten tłumaczy uszkodzenie hepatocytów i śluzówki jelita cienkiego w mechanizmie immunologicznym inicjowanym przez tranglutaminazę tkankową.

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (PSC)

PSC jest chorobą dróg żółciowych charakteryzującą się zapaleniem i włóknieniem wewnątrz i/lub zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.

Nie zidentyfikowano charakterystycznych autoprzeciwciał.

Diagnoza opiera się na obecności charakterystycznych zmian w biopsji wątroby lub nieprawidłowości uwidocznionych w trakcie cholangiografii.

Możliwe są przypadki współwystępowania AIH i PSC. Jest to autoimmunologiczne zesztywniające zapalenie dróg żółciowych (ASC), obserwowane zwykle u dzieci.

Pierwsze opisy powiązań PSC z celiakią pochodzą z 1988. U pacjentów z biegunkami tłuszczowymi potwierdzano celiakię na podstawie zmian w biopsji jelita cienkiego oraz klinicznej odpowiedzi na leczenie dietą bezglutenową. Potem opisano kolejne takie przypadki, przy czym nie zawsze udawało się wykazać obecność przeciwciał typowych dla celiakii. Mimo to zastosowanie diety bezglutenowej dawało poprawę w zakresie objawów jelitowych i pozajelitowych, jednak ciężkie uszkodzenia wątroby nie zawsze odpowiadały na leczenie.

MacMathuna przebadał krew 69 pacjentów z PSC i zaobserwował, że u 55% z nich obecne były przeciwciała antyAGA, natomiast żaden z badanych pacjentów, nie miał typowych dla celiakii zmian w jelicie cienkim. Może to sugerować związek chorób wątroby nie tylko z celiakią, ale także z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten.

Pacjenci z PSC i celiakią mają ryzyko szybszej progresji choroby wątroby niż ci bez celiakii.

Pierwotna żółciowa marskość wątroby (PBC)

Pierwotna żółciowa marskość wątroby jest chorobą, w której dochodzi do autoimmunologicznego zapalenia i niszczenia wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych, czego następstwem jest zastój żółci i marskość wątroby. Cechuje się występowaniem przeciwciał antymitochondrialnych.

Teorie na temat związku celiakii z pierwotną żółciową marskością wątroby raczej nie obejmują genów. Być może chodzi o zwiększoną przepuszczalność jelitową, która powoduje przechodzenie toksyn czy antygenów do krążenia wrotnego (czyli z jelit do wątroby), a to z kolei do uszkodzenia wątroby. Sugeruje się formowanie kompleksów immunologicznych, które na zasadzie mimikry molekularnej (podobieństwa budowy) powodują uszkodzenie wątroby. Możliwym antygenem w tym przypadku jest gluten.

Opisano przypadek pacjenta z celiakią, PBC i zakażeniem Helicobacter pylori, gdzie połączone leczenie dietą bezglutenową, eradykacją zakażenia i leczeniem kwasem ursodeoksycholowym (UDCA) przyniosło wyrazną poprawę w zakresie objawów, wyników badań i badania histopatologicznego.

Badania w kierunku celiakii powinny być rekomendowane u pacjentów z PBC, ponieważ dieta bezglutenowa może zmniejszać objawy choroby oraz chronić przed pojawieniem się innych chorób autoimmunologicznych i nowotworów jelit.

3. Kamica pęcherzyka żółciowego

Duża część osób z celiakią podaje, że przed diagnozą przeszli zabieg usunięcia pęcherzyka żółciowego.

Badanie prowadzone wśród 19 osób z celiakią, ale nie stosujących diety bezglutenowej, pokazało, że ich pęcherzyki żółciowe opróżniają się zdecydowanie wolniej pod wpływem tłuszczowego posiłku, niż osób bez celiakii. Może to być przyczyną powstawania kamieni cholesterolowych. Badanie przeprowadzone u pacjentów z celiakią już po wprowadzeniu diety ujawniły, że opróżnianie pęcherzyka powraca do normy.

Istnieją też jednak obserwacje przeciwne: celiakia nie powoduje zaburzeń pracy pęcherzyka żółciowego ani nie jest przyczyną kamicy.

Badanie sprzed wielu lat pokazało, że spośród 350 osób z celiakią tylko 9 miało usunięty pęcherzyk z powodu kamicy.

Nowsze obserwacje wskazują, że ryzyko kamicy u osób z celiakią rośnie z wiekiem- 20 % osób z celiakią w wieku powyżej 60 lat miało kamicę pęcherzyka żółciowego.

Jedna z hipotez na temat zwiększonego ryzyka tworzenia kamieni żółciowych, szczególnie cholesterolowych, w celiakii głosi, że celiakia może powodować niski poziom hormonu, który pobudza pęcherzyk do wydzielenia żółci. Tym hormonem jest cholecystokinina. Jest ona produkowana w jelicie cienkim, w którym w celiakii toczy się proces zapalny. Niedobór cholecystokininy powoduje, że pęcherzyk pracuje „leniwie”, a to z kolei może prowadzić do formowania kamieni.

4. Niealkoholowe stłuszczenie wątroby

Opisy przypadków oraz nieliczne badania wskazują na związek różnych form stłuszczeniowej choroby wątroby z celiakią.

Wigg stwierdził występowanie u 3 spośród 22 pacjentów przeciwciała antygliadynowych, a u jednego- atrofię kosmków jelitowych, co może sugerować nie tylko związek z celiakią, ale też nieceliakalną nadwrażliwością na gluten.

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby jest częstą przyczyną podwyższonego poziomu transaminaz u osób otyłych(64%), a u 10% z nich stwierdzono obecność przeciwciał typowych dla celiakii. W ciągu roku diety bezglutenowej normalizowało się zarówno stężenie transaminaz, jak i przeciwciał.

Podwyższone ryzyko rozwoju stłuszczeniowej choroby wątroby było jeszcze rok po rozpoznaniu celiakii.

Ponieważ niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby jest schorzeniem często występującym w populacji ogólnej, trudno mówić o pewnej zależności z występowaniem celiakii- może to być zbieg okoliczności. Ale warto też pamiętać, że stłuszczenie wątroby może być wtórne do gwałtownego chudnięcia czy niedożywienia i stąd komplikować przebieg celiakii.

Więcej o stłuszczeniowej chorobie wątroby pisałam TUTAJ.

5. Marskość i niewydolność wątroby

Istnieją doniesienia o związku ciężkiego uszkodzenia wątroby z celiakią.

Pierwszy taki opis pochodził z Finlandii, gdzie u 4 pacjentów oczekujących na przeszczepienie wątroby rozpoznano celiakię (chociaż jeden z nich miał wrodzone włóknienie wątroby jako wcześniej ustaloną przyczynę niewydolności wątroby). Dieta bezglutenowa w tych przypadkach zapobiegła potrzebie transplantacji. Autorzy następnie przeanalizowali krew 185 pacjentów po przeszczepie wątroby, u 4,3% z nich rozpoznali celiakię, co stanowi 4-10 x więcej niż przypadków celiakii w populacji ogólnej w Finlandii. Podobne badanie w USA wykazało jeszcze większy odsetek rozpoznań celiakii- między 4,3 a 14,2% w zależności od stopnia uszkodzenia wątroby.

Wnioski

1. Zaburzenia związane z wątrobą są częstą manifestacją pozajelitową celiakii. Mogą obejmować łagodne postaci, jak celiakalne zapalenie wątroby, które ustępuje pod wpływem diety bezglutenowej, choroby autoimmunologiczne wymagające leczenia immunosupresyjnego wspomaganego dietą bezglutenową lub ciężkie postaci wymagające przeszczepienia narządu.

2. W każdym przypadku choroby wątroby (także u dzieci) o niewyjaśnionej przyczynie czy autoimmunologicznej warto wziąć pod uwagę współwystępowanie celiakii, nawet jeśli nie stwierdza się innych charakterystycznych objawów celiakii

3. Leczenie dietą bezglutenową może stanowić skuteczną formę leczenia- pojedynczo lub w skojarzeniu i chronić pacjenta z uszkodzeniem wątroby przed rozwojem poważnych powikłań.

Literatura:

1. Castillo N i wsp. Prevalence of abnormal liver function tests in celiac disease and the effect of a gluten-free diet in the US population. Am J Gastroenterol. 2015 Aug;110(8):1216-22. doi: 10.1038/ajg.2015.192. Epub 2015 Jul 7.

2. Caterina Anania i wsp. Liver involvement in pediatric celiac disease. World J Gastroenterol. 2015 May 21; 21(19): 5813–5822.Published online 2015 May 21. doi: 10.3748/wjg.v21.i19.5813

3. Benini F i wsp. Slow Gallbladder Emptying Reverts to Normal but Small Intestinal Transit of a Physiological Meal Remains Slow in Celiac Patients During Gluten-Free Diet. Neurogastroenterology and Motility. 2012 Feb;24(2):100-7, e79-80.

4. Farnetti S i wsp. Functional and Metabolic Disorders in Celiac Disease: New Implications for Nutritional Treatment. Journal of Medicinal Food. 2014 Nov;17(11):1159-64.

5. Freeman HJ. Hepatobiliary and Pancreatic Disorders in Celiac Disease. World Journal of Gastroenterology. 2006 Mar 14; 12(10): 1503–1508.

6. Wang HH et al. Impaired Intestinal Cholecystokinin Secretion, a Fascinating but Overlooked Link Between Coeliac Disease and Cholesterol Gallstone Disease. European Journal of Clinical Investigat J Investig Med High Impact Case Rep. 2017 Apr-Jun; 5(2): 2324709617705679.

7. Umair Iqbal i wsp. Association of Autoimmune Hepatitis and Celiac Disease: Role of Gluten-Free Diet in Reversing Liver Dysfunction. World J Gastroenterol. 2017 Feb 7; 23(5): 776–791.Published online 2017 Feb 7. doi: 10.3748/wjg.v23.i5.776

8. Janaína Luz Narciso-Schiavon and Leonardo Lucca Schiavon. To screen or not to screen? Celiac antibodies in liver diseases . World J Gastroenterol. 2017 Feb 7; 23(5): 776–791.Published online 2017 Feb 7. doi: 10.3748/wjg.v23.i5.776

Problemy skórne u pacjentów z celiakią i nadwrażliwością na gluten

Problemy skórne u pacjentów z celiakią i nadwrażliwością na gluten

utworzone przez | lut 5, 2018 | Celiakia, Choroby autoimmunologiczne, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Tydzień temu prezentowałam związek opryszczkowego zapalenia skóry z celiakią. Była to pierwsza część wpisu poświęconego skórnym objawom chorób glutenozależnych. Dzisiaj prezentuję ciąg dalszy.

Związek opryszczkowego zapalenia skóry i celiakii nie budzi już dzisiaj żadnych zastrzeżeń. Są jednak też takie choroby, w których taki związek jest tylko podejrzewany. Podejrzenia te powstały na skutek pojedynczych obserwacji, że wprowadzenie diety bezglutenowej z innych wskazań powodowało wyleczenie zmian skórnych. Brakuje jednak badań klinicznych, które taki związek mogłyby potwierdzić.

Zaliczają się tu:

  1. Łuszczyca

Jest to choroba autoimmunologiczna, w której układ odpornościowy błędnie atakuje elementy skóry. Charakterystyczne dla choroby są owalne, czerwone lub różowe, płaskie grudki pokryte szarawą, nawarstwiającą się łuską, powstałą w wyniku zrogowacenia ognisk chorobowych. W 10% przypadków dochodzi do łuszczycowego zajęcia stawów.

Na łuszczycę choruje 2% ludzi. Ok. 4% z nich ma również rozpoznanie celiakii. Mimo to nie zaleca się rutynowych badań na celiakię pacjentom z łuszczycą.

Istnieją badania, w których wykazano wysoki poziom przeciwciał przeciw składnikom glutenu we krwi chorych z łuszczycą bez celiakii (przeciwciała przeciwgliadynowe opisywane TUTAJ). Świadczy to o pobudzeniu układu immunologicznego pod wpływem kontaktu z glutenem. Ponieważ są one częste u chorych z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten, ich obecność uzasadniałaby próby leczenia  dietą bezglutenową w łuszczycy.

Z kolei gdy pobrano i porównano próbki krwi od chorych ze szczególnie dużymi zmianami łuszczycowymi oraz od osób zdrowych nieposiadających w rodzinie chorych ani z łuszczycą ani z celiakią, stwierdzono znacząco wyższy poziom przeciwciał służących do rozpoznania celiakii u chorych z łuszczycą w porównaniu do grupy kontrolnej. Ciekawe, że nikt z pacjentów jednak nie miał przeciwciał IgA przeciw endomysjum, które uznawane są za wysoce czułe i specyficzne w diagnostyce celiakii. Jeśli pamiętamy wpis o opryszczkowym zapaleniu skóry, tam również rzadko stwierdzano obecność przeciwciał przeciw endomysjum. To tylko przykład, jakie znaczenie ma badanie kilku przeciwciał w diagnozowaniu choroby.

    2. Łysienie plackowate

To także choroba autoimmunologiczna. Tutaj układ odpornościowy kieruje swój atak w stronę mieszków włosowych, co powoduje  utratę włosów. Choroba występuje z częstością 0,1- 0,2%. Cechuje się nagłą utratą włosów w jednym lub kilku rejonach ciała, głównie na głowie, ale też w innych miejscach pokrytych włosami. Utrata włosów może być ograniczona do jednej okolicy lub uogólniona i występuje wówczas całkowita utrata wszystkich włosów.

Choroba ma charakter przewlekły i nawracający. Nie istnieje skuteczne leczenie.

Chociaż choroby autoimmunologiczne często chodzą parami, nie wiadomo na pewno, czy istnieje związek między celiakią a łysieniem plackowatym.

Częstość występowania przeciwciał antygliadynowych IgA, IgG, przeciw transglutaminazie tkankowej IgA nie różni się w tej chorobie od częstości w populacji ogólnej. Mimo to istnieją doniesienia o przypadkach odrastania włosów po zastosowaniu diety bezglutenowej.

Opisano nawet przypadek ponownej utraty włosów u chłopca z celiakią po przypadkowym spożyciu glutenu, jednak inne obserwacje wskazują, że nie jest to regułą. Świadczy to o tym,  że zależność nie jest taka prosta. Mimo to warto taką możliwość wziąć pod uwagę, ale w razie niepowodzenia należy szukać innych rozwiązań.

    3. Bielactwo

Bielactwo jest chorobą, w której odbarwienia skóry i wyrastających z niej włosów są rezultatem utraty melanocytów w przebiegu, najpewniej, reakcji autoimmunologicznej. Choroba występuje z częstością 0,5-2% populacji ogólnej. Czynniki ryzyka wystąpienia choroby pozostają nieznane. Choroba często współistnieje z innymi o podłożu autoimmunologicznym, jak zapalenie tarczycy, cukrzyca, anemia złośliwa czy choroba Addisona.

Opisano przypadek remisji choroby u dziecka z bielactwem i przeciwciałami typowymi dla celiakii po zastosowaniu diety bezglutenowej. Może to wskazywać na udział glutenu w zapoczątkowaniu reakcji autoimmunologicznej w obu chorobach: celiakii i bielactwie. Podobne przypadki skuteczności leczenia dietą bezglutenową opisywano także u starszych pacjentów, przy czym różny był czas repigmentacji- od miesiąca do kilku lat. W każdym przypadku dotychczasowe leczenie fototerapią czy miejscowymi sterydami okazywało się nieskuteczne.

    4. Pokrzywka

Pokrzywka cechuje się występowaniem bąbli lub obrzęku naczynioruchowego albo obu jednocześnie. Wg danych amerykańskich 15-24% ludzi doświadcza w ciągu życia przynajmniej raz ostrej pokrzywki lub obrzęku naczynioruchowego. Przewlekła pokrzywka, trwająca powyżej 6 tygodni, obserwowana jest u 0,5-1% ludzi. Chociaż jednak występuje rzadziej, to znacząco pogarsza jakość życia osoby chorej.

Badania wskazują, że pacjenci z celiakią mają 1,5 x większe ryzyko pokrzywki, zwłaszcza postaci przewlekłej. Szczególnie jest to zauważalne w odniesieniu do pacjentów przed diagnozą celiakii, a więc przed rozpoczęciem diety bezglutenowej.

Patrząc na statystykę z drugiej strony, aż 5 % osób z przewlekłą pokrzywką ma również rozpoznanie celiakii. Nieliczne i mało liczebne badania wskazały na 7,7- 27 razy większe ryzyko celiakii u pacjentów z pokrzywką.

Nie znalazłam jednak w literaturze przykładów leczenia pokrzywki przy pomocy diety bezglutenowej. Mimo wszystko wydaje się, że biorąc pod uwagę dużą częstość współwystępowania pokrzywki i celiakii, warto taką możliwość wziąć pod uwagę.

     5. Trądzik, suchość skóry, pękanie skóry dłoni i stóp, rogowacenie przymieszkowe

Są to problemy skórne, z którymi dość często można się spotkać, chociaż nie każdy traktuje je jako chorobę i szuka pomocy. Tak jest w przypadku suchości skóry, gdzie nakładanie kremów i balsamów przynosi doraźną poprawę czy rogowacenia przymieszkowego, które, najczęściej umiejscowione na udach i ramionach, jest po prostu niewidoczne.

Większy problem stanowią zmiany trądzikowe czy pękanie skóry, ponieważ wiążą się ze znacznym dyskomfortem dla chorego.  Aktualnie dermatolodzy dysponują arsenałem leków skutecznych w tych problemach, stąd mało kto widzi potrzebę poszukiwania potencjalnych zależności między dietą a występowaniem zmian skórnych. Mimo to niektórzy pacjenci sami obserwują, niejako przy okazji, ustępowanie zmian skórnych pod wpływem diety bezglutenowej stosowanej z innego powodu.

     5. Skórna nadwrażliwość na gluten

I jeszcze na koniec chciałabym poświęcić słów kilka chorobie, której próżno szukać w podręcznikach medycznych, a opisanej w 2015 na łamach Nutrients przez włoskich lekarzy (Bonciolini i wsp.). Sami badacze nazwali ją skórną nadwrażliwością na gluten (Cutaneous Gluten Sensitivity). Tak więc mowa nie o skórnej postaci celiakii, ale o skórnej manifestacji nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.

Stwierdzono, że aż 29% spośród osób podejrzewanych o NCGS ma jakieś zmiany skórne, z czego w 18% są to zmiany zapalne.  I te właśnie zmiany skórne przebadano w celu określenia, czy, jak to jest w przypadku choroby Duhringa, istnieją charakterystyczne zmiany, które ułatwią postawienie rozpoznania.

Wszyscy pacjenci mieli wykluczoną celiakię i alergię na pszenicę. Większość z nich zgłaszała objawy ze strony przewodu pokarmowego imitujące objawy zespołu jelita drażliwego, jak bóle brzucha, wzdęcia, odbijania, biegunkę lub zaparcia. Niektórzy obserwowali poprawę w zakresie objawów pod wpływem diety bezglutenowej wprowadzanej na własną rękę.

Zmiany te w większości stanowiły rumieniowe, łuszczące się grudki lub pęcherzyki, silnie swędzące, podobne do ostrego wyprysku lub choroby Duhringa. U części pacjentów bardziej przypominały łuszczycę. Głównie zlokalizowane były na łokciach, grzbietach rąk, kolanach, pośladkach, na klatce piersiowej czy rzadziej na szyi.

Średni czas ustępowania zmian pod wpływem diety bezglutenowej to był miesiąc czasu.

Kluczowe dla rozpoznania było badanie wycinków pobranych z chorej skóry. Stwierdzano w nich nacieki immunoglobulin, ale nie IgA typowe dla choroby Duhringa. Większość chorych miało nacieki składowej dopełniacza C1 na granicy naskórka i skóry właściwej.

Co prawda temat ten nie został jeszcze dobrze rozpracowany w literaturze, ale na podstawie tej obserwacji można wyciągnąć wniosek, że wykluczenie choroby Duhringa na podstawie biopsji skóry lub brak atrofii kosmków w biopsji jelita, nie przesądza o nieskuteczności leczenia dietą bezglutenową.

Podsumowanie

Oczywiście obserwacje dotyczące zmian skórnych u pacjentów z celiakią i NCGS trwają nadal. Należy jednak pamiętać o takiej możliwości u pacjentów zgłaszających swędzące zmiany na skórze oraz zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego. Szybkie ustąpienie zmian pod wpływem diety bezglutenowej potwierdza taki związek i stanowi skuteczny sposób leczenia.

Jeśli natomiast chcesz poszerzyć swoją wiedzę na temat nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten: mechanizmów rozwoju choroby, różnorodnych objawów, zawiłości diagnostyki i skutecznego leczenia, z pewnością zainteresuje Cię e-book w całości poświęcony tej chorobie: „Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten. Choroba, której nie ma?”

Literatura:

  1. Damasiewicz-Bodzek A et al. Serological markers of celiac disease in psoriatic patients. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 2008 Sept;9(22):1055-1061.
  2. Bhatia BK et al. Diet and psoriasis, part II: celiac disease and role of a gluten-free diet. Journal of the American Academy of Dermatology. 2014 Aug;71(2):350-8.
  3. Fatemeh Mokhtari i wsp. The Frequency Distribution of Celiac Autoantibodies in Alopecia Areata. Int J Prev Med. 2016; 7: 109. Published online 2016 Sep 14. doi:  10.4103/2008-7802.190607
  4. Zabihollah Shahmoradi i wsp. Vitiligo and Autoantibodies of Celiac Disease. Int J Prev Med. 2013 Feb; 4(2): 200–203.
  5. Birgit N. Khandalavala* i wsp. Rapid Partial Repigmentation of Vitiligo in a Young Female Adult with a Gluten-Free Diet. Case Rep Dermatol. 2014 Sep-Dec; 6(3): 283–287.
  6. Jonas F. Ludvigsson i wsp.  Does urticaria risk increase in patients with celiac disease? A large population-based cohort study.  Eur J Dermatol. 2013 Sep-Oct; 23(5): 681–687.

  7.  Bonciolini V i wsp. Cutaneous Manifestations of Non-Celiac Gluten Sensitivity: Clinical Histological and Immunopathological Features. Nutrients. 2015 Sep 15;7(9):7798-805

Czy gluten atakuje skórę czyli choroba Duhringa w pigułce

Czy gluten atakuje skórę czyli choroba Duhringa w pigułce

utworzone przez | sty 29, 2018 | Celiakia

Sama się sobie dziwię, że dopiero teraz siadam do pisania o skórnych objawach celiakii. Z moich notatek wynika, że pierwszy szkic tego wpisu powstał w kwietniu 2017 i poszedł do lamusa. Chociaż miałam ten temat stale w głowie, nie mogłam zmusić się do jego skończenia. Pomogły mi Wasze głosy na facebooku, że chcecie dowiedzieć się czegoś więcej o skórnych objawach chorób zależnych od glutenu.

Temat okazał się na tyle obszerny, że podzieliłam go na dwie części. Dziś więc zapraszam na część pierwszą, a za tydzień na drugą.

Opryszczkowe zapalenie skóry

Inne nazwy to:

  • dermatitis herpetiformis (DH)
  • choroba Duhringa 
  • zespół skórno- jelitowy związany z nadwrażliwością na gluten

Uważa się, że jest to skórna manifestacja celiakii i jedna z częstszych pozajelitowych lokalizacji choroby. Zalicza się do chorób o podłożu autoimmunologicznym.

Czynnikiem spustowym jest ekspozycja na gluten, co w przewodzie pokarmowym powoduje u osób genetycznie podatnych produkcję przeciwciał. Te z krwią zostają przetransportowane do skóry, gdzie tworzą ziarniste złogi wydzielające substancje  powodujące powstanie wysypki.

Choroba częściej występuje w rodzinach chorych z celiakią oraz, odmiennie niż w celiakii, u mężczyzn (3:2).

Pierwszy opis opryszczkowego zapalenia skóry pochodzi z 1884 roku, a jego autorem był Louis Duhring. Wtedy jednak nikt nie wiedział, jaka jest przyczyna tajemniczej wysypki. Udało się to dopiero w 1966 roku, kiedy to wykazano  charakterystyczne dla celiakii zmiany w jelicie cienkim chorych z opryszczkowym zapaleniem skóry. Minęło jednak jeszcze kilka lat, zanim okazało się, że skutecznym lekiem jest dieta bezglutenowa.

Mimo tak długiej historii nadal zdarza się, że lekarz nie myśli o takiej zależności i bezskutecznie leczy problem skórny. Ale często też jest tak, że to dermatolog jest tym specjalistą, który wpada na trop celiakii.

Wygląd wysypki

Sprawy nie ułatwia mało charakterystyczny obraz zmian skórnych w pęcherzykowym zapaleniu skóry. Mogą być umiejscowione praktycznie wszędzie, ale najczęstsza lokalizacja to: łokcie, kolana, pośladki, dolna część pleców, tylna powierzchnia szyi. Bardzo charakterystyczny jest silny świąd zmian. Typowy wygląd zmian to drobne pęcherzyki na rumieniowym podłożu. W ciągu kilku dni dochodzi do ich zagojenia z pozostawieniem małych blizn, które utrzymują się jeszcze przez kilka miesięcy. Jednak zwykle w międzyczasie pojawiają się nowe pęcherzyki. W długo trwającej chorobie skóra jest stale zaczerwieniona, pokryta pęcherzami, swędząca. Z powodu silnego świądu i licznych zadrapań pojawiają się przeczosy i strupy.

Ale obserwuje się też przypadki, gdzie zmiany zanikają samoistnie, nawet pomimo spożywania glutenu. Zwykle jednak nawracają po pewnym czasie, często w tej samej lokalizacji. Zanim jednak pojawi się typowa wysypka na skórze, poprzedzać  ją może świąd lub palący ból.

Zmiany skórne są niemal zawsze symetryczne, zlokalizowane po obu stronach ciała. Jest to ważna wskazówka, ponieważ czasami podobnie może wyglądać półpasiec. Tutaj jednak pęcherzyki niemal zawsze zlokalizowane są jednostronnie. Opryszczkowe zapalenie skóry bywa mylone też z atopowym zapaleniem skóry, świeżbem czy przewlekłym wypryskiem.

Zmiany skórne w przebiegu choroby mogą pojawić się w każdym wieku. Wcześniej sądzono, że choroba nie występuje u dzieci, typowo natomiast chorują osoby w młodym wieku. Coraz liczniejsze rozpoznania choroby w każdym wieku świadczą o tym, że wiek nie odgrywa tu roli. Najmłodszy znany pacjent miał 3 lata, a najstarszy- 84.

Rozpoznanie

Rozpoznanie stawia się na podstawie biopsji skóry, która ujawnia ziarniste złogi przeciwciał IgA na granicy skóry i naskórka. Najlepszą metodą jest badanie metodą immunofluorescencji bezpośredniej zdrowej skóry znajdującej się w sąsiedztwie zmian chorobowych. Antygenem dla zgromadzonych w skórze przeciwciał IgA jest transglutaminaza naskórkowa TG3 (epidermal transglutaminase- eTG).

Tranglutaminazę naskórkową po raz pierwszy opisał Sardy w 2002 roku.

Ale to nie tylko przeciwciała przeciwko tej transglutaminazie biorą udział w reakcji zapalnej. Przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej (te, które badamy diagnozując celiakię) mogą, poprzez podobieństwo budowy transglutaminazy tkankowej i naskórkowej, wiązać się także z tą drugą tworząc depozyty IgA w skórze. Nie wiadomo jednak, jak dochodzi do ich spotkania: czy to w związku z urazem skóry eTG dostaje się do krwi, gdzie spotyka IgA tworząc kompleks, który odkłada się na granicy skóry i naskórka, czy taż do ich połączenia dochodzi już na miejscu- w skórze.

70- 80% chorych z DH ma przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej  we krwi i śluzówce jelita cienkiego.

Jednak najbardziej charakterystycznym markerem choroby są autoprzeciwciała przeciw transglutaminazie naskórkowej  w skórze oraz we krwi (rutynowo nieoznaczane).

Rzadko natomiast obecne są we krwi przeciwciała przeciw endomysjum, często wykrywane u pacjentów z celiakią.

Co łączy celiakię i DH?

Badania wskazują, że opryszczkowe zapalenie skóry dotyczy 15-25% osób z celiakią.

Gdy pacjentowi z DH pobierze się wycinki z dwunastnicy i  krew na badanie serologiczne (czyli na stwierdzenie obecności autoprzeciwciał), często okazuje się, że wyniki są identyczne, jak w celiakii (nawet jeśli nie ma żadnych objawów ze strony przewodu pokarmowego ). Chociaż 75% pacjentów z DH ma również atrofię kosmków jelitowych w momencie rozpoznania, tylko niewielka część z nich zgłasza objawy ze strony przewodu pokarmowego.

Obie choroby łączą geny układu HLA niezbędne do zainicjowania reakcji zapalnej: HLA- DQ2/ DQ8, których nosicielami jest niemal 100% pacjentów w DH. W rodzinach obciążonych genetycznie występują zarówno przypadki czystej celiakii jak i choroby Duhringa. Jednak do rozwoju choroby Duhringa potrzebne są dodatkowe nieznane jeszcze czynniki.

Co się dzieje w jelicie chorego z DH?

Zmiany w biopsji jelita cienkiego u pacjentów z DH mogą być różne: od ciężkiej lub częściowej atrofii kosmków jelitowych do  prawidłowej architektoniki kosmków ze zmianami zapalnymi  w postaci śródnabłonkowych nacieków utworzonych przez limfocyty T.

Stwierdzono w badaniu, że różnice te wynikają często z opóźnionego rozpoznania w przypadku całkowitego zaniku kosmków jelitowych. Jeśli początkowo występowała nadwrażliwość na gluten potrzeba było długiego czasu zanim doszło do atrofii kosmków typowej dla celiakii. Porównanie tych danych z danymi klinicznymi ujawniło, że 1/3 pacjentów z DH miało rozpoznanie postawione co najmniej po 2 latach trwania objawów.

Zarówno w celiakii jak i DH obecne są nacieki IgA w bioptacie pobranym z jelita cienkiego, jednak skierowane przeciw transglutaminazie tkankowej (TG2).  Transglutaminaza naskórkowa jest antygenem dla przeciwciał IgA zlokalizowanych w skórze, a tranglutaminaza tkankowa dla IgA zlokalizowanych w śluzówce jelita cienkiego.

Dlaczego niektórzy chorują?

Badania wskazują, że czynnikiem ryzyka wystąpienia  DH jest długi czas trwania bezobjawowej czy skąpoobjawowej celiakii. Częstość występowania choroby w Europie jest dość duża i wynosi 30- 75 przypadków na 100 tysięcy mieszkańców. Jednak, wraz ze wzrostem świadomości celiakii i wczesnych rozpoznań choroby, częstość DH wydaje się maleć.

Jeśli częstość występowania celiakii wynosi 1%, z czego na każdą osobę z postawionym rozpoznaniem przypada 7-8 osób bez świadomości choroby, to właśnie te niezdiagnozowane przypadki stanowią podłoże do rozwoju DH. Potwierdzają to wieloletnie obserwacje chorych z rozpoznaniem celiakii, którzy nie przestrzegali diety bezglutenowej, a w końcu zachorowali na DH. Poza tym u dorosłych pacjentów z DH często obserwuje się zaburzenia szkliwa typowe dla celiakii, ale które są obecne tylko w przypadku zachorowania dziecka, o czym pisałam TUTAJ. Również świadczy to długim czasie trwania choroby.

Jednak hipoteza ta nie wyjaśnia, dlaczego przypadki DH stwierdza się również u dzieci, których czas utajenia celiakii nie jest przecież długi.

Choroby towarzyszące

Kiedy przez 10 lat obserwowano grupę 305 pacjentów z opryszczkowym zapaleniem skóry, stwierdzono u 10% chorych rozwój innej choroby autoimmunologicznej. Były to autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, anemia złośliwa, cukrzyca typu 1, toczeń trzewny, zespół Sjögrena, bielactwo i łysienie plackowate. Związek DH z chorobami tarczycy- nadczynnością, niedoczynnością, guzkami tarczycy potwierdziły także inne badania.

Podobnie silny związek wykazano w odniesieniu do zanikowego zapalenia żołądka. W badaniu na 57 pacjentach z DH wykazano w 30% współwystępowanie zanikowego zapalenia żołądka, podczas gdy tylko w 15 % w grupie kontrolnej. Inne badanie wykazało jeszcze większą częstość zanikowego zapalenia żołądka u chorych z DH- 50-70%, a niedobór kwasu solnego u nawet 90%.

Leczenie

Leczeniem jest ścisła dieta bezglutenowa.

Zanim jednak okaże się skuteczna, może minąć kilka miesięcy czy nawet lat. Dlatego w początkowej fazie choroby, w celu zmniejszenia świądu i pojawiania się nowych pęcherzyków stosuje się dapson (4,4-diaminodiphenylsulfone). Początkowa dawka wynosi zazwyczaj 25- 50 mg/dzień i , pod warunkiem przestrzegania ścisłej diety bezglutenowej, zwykle podaje się go do 2 lat. Istnieje jednak grupa chorych, którym leku nie udaje się odstawić całkowicie (około 15%).

Istnieją także przypadki opryszczkowego zapalenia skóry (prawdopodobnie ok. 1% chorych) nieodpowiadające na leczenie ścisłą dietą bezglutenową. W niewielkim badaniu wykazano jednak, iż pomimo utrzymywania się zmian skórnych, to kontrolne biopsje jelita cienkiego nie wykazywały nieprawidłowości. Jest to istotna różnica w porównaniu do celiakii opornej na leczenie, gdzie w kontrolnej biopsji nie stwierdza się regeneracji kosmków.

Istotnym powikłaniem choroby, podobnie jak w celiakii, są chłoniaki nieziarnicze. Występują 10x częściej niż w populacji ogólnej, jednak po 5 latach ścisłej diety bezglutenowej ryzyko zachorowania zrównuje się. I co ciekawe, na diecie bezglutenowej maleje ryzyko chorób naczyniowych mózgu.

Atak glutenu na skórę

I na koniec odniosę się krótko do sformułowania zawartego w tytule wpisu, czyli do ataku glutenu na skórę. Na podstawie znajomości mechanizmu choroby można stwierdzić, że, przynajmniej w przypadku tej choroby, coś takiego nie istnieje. To nie gluten nałożony na skórę jest bezpośrednią przyczyną zmian skórnych, ale gluten w przewodzie pokarmowym, który pobudza układ immunologiczny do produkcji przeciwciał transportowanych drogą krwi do skóry.

1. Marcos Vinícius Clarindo Dermatitis herpetiformis: pathophysiology, clinical presentation, diagnosis and treatment. An Bras Dermatol. 2014 Nov-Dec; 89(6): 865–877.
2. Hervonen K1 Dermatitis Herpetiformis Refractory to Gluten-free Dietary Treatment. Acta Derm Venereol. 2016 Jan;96(1):82-6.
3. Mansikka E. Diagnostic Delay in Dermatitis Herpetiformis in a High-prevalence Area. Acta Derm Venereol. 2017 Oct 19. doi: 10.2340/00015555-2818. [Epub ahead of print]
4. Mendes FB, Hissa-Elian A, Abreu MA, Gonçalves VS. Review: dermatitis herpetiformis. An Bras Dermatol. 2013;88:594–9
5. Reunala T. Dermatitis herpetiformis: pathognomonic transglutaminase IgA deposits in the skin and excellent prognosis on a gluten-free diet. Acta Derm Venereol. 2015 Nov;95(8):917-22.