Transglutaminazy bakteryjne- co robią w naszym jedzeniu?

Transglutaminazy bakteryjne- co robią w naszym jedzeniu?

utworzone przez | paź 21, 2019 | Różne

Dzisiaj chciałabym nieco przybliżyć temat transglutaminaz pochodzenia bakteryjnego, a dokładniej- co robią w naszej w żywności. Chociaż ich obecność pozytywnie wpływa na jakość produktu, to istnieją obawy o bezpieczeństwo żywności, w której je zastosowano.

Po raz pierwszy wspominałam o transglutaminazach bakteryjnych przy okazji relacji z konferencji poświęconej chorobom glutenozależnym w Indiach (wpis ten przeczytasz TUTAJ). Nieprzypadkowo poświęcono im cały wykład: ich zastosowanie w przemyśle spożywczym może wpływać na coraz częstsze zachorowania na celiakię i przebieg choroby.

Zacznijmy jednak od początku.

Celiakia- co się zmieniło?

Celiakia jest chorobą autoimmunologiczną przebiegającą z procesem zapalnym w jelicie cienkim. Występuje u osób podatnych genetycznie pod wpływem spożywanego glutenu. Specyficzne sekwencje aminokwasów zawarte w glutenie są oporne na trawienie w przewodzie pokarmowym i nietknięte przechodzą przez nabłonek jelitowy drogą przez- i międzykomórkową do blaszki właściwej. Tutaj  spotykają tkankową transglutaminazę, która jest autoantygenem w celiakii.

Tak się działo i dzieje u każdego pacjenta z celiakią spożywającego gluten. Jednak w ostatnim czasie obserwujemy rosnącą częstość zachorowań (w ciągu ostatnich 50 lat ilość nowych zachorowań wzrosła czterokrotnie) oraz zmieniający się obraz kliniczny. Coraz rzadziej widzimy niedożywionego pacjenta z biegunką, a coraz częściej- osobę bez objawów ze strony przewodu pokarmowego, z zaburzeniami endokrynnymi, hematologicznymi, osteoporozą, zmianami skórnymi czy niepłodnością praktycznie w każdym wieku. Pytanie: dlaczego?

Geny, gluten i coś jeszcze?

Podczas gdy peptydy pochodzące z glutenu są znanym od lat czynnikiem wywołującym celiakię, tak bierze się pod uwagę istnienie dodatkowych czynników środowiskowych, które mogą sprzyjać rozwojowi odpowiedzi autoimmunologicznej. Do takich czynników należą m.in. infekcja rotawirusowa u niemowląt czy zakażenie bakterią Campylobacter jejuni u starszych, skrócony okres karmienia piersią, stosowanie antybiotyków czy oraz wiele innych.

Ale taką zmianą środowiskową, która może mieć swój udział w rosnącej liczbie zachorowań na celiakię, może być wprowadzenie transglutaminaz do żywności wysoko przetworzonej.

Czym są transglutaminazy?

Transglutaminazy są grupą enzymów należących do klasy transferaz. W dużym uproszczeniu katalizują one wiązanie fragmentów aminokwasów i powstawanie nowych białek. Uczestniczą też w procesach przenoszenia grup amidowych. Reakcje te w sposób znaczący zmieniają fizyczne i chemiczne właściwości białek, np. zapewniają większą odporność na skrajne temperatury czy lepszą sprężystość.

Z kolei deamidowane pod ich wpływem peptydy pochodzące z glutenu zostają rozpoznane przez komórki prezentujące antygen i pobudzają odpowiedź układu immunologicznego.

Transglutaminazy są enzymami szeroko rozpowszechnionymi w przyrodzie. Występują w organizmach ssaków, wielu bezkręgowców, w roślinach (np. soi) i bakteriach. Transglutaminazy pochodzenia zwierzęcego biorą udział w wielu procesach fizjologicznych, jak spermatogeneza czy krzepnięcie krwi. Nas dzisiaj interesują jednak te, które wyizolowano z bakterii.

O transglutaminazach pochodzenia bakteryjnego

W odróżnieniu od ludzkiego enzymu, aktywność bakteryjnych transglutaminaz nie zależy od obecności wapnia. Mają też prostszą budowę i mniejszą masę. Te ich cechy są wykorzystywane przez przemysł spożywczy do modyfikowania białek obecnych w pożywieniu. Udało się to dzięki opracowaniu technologii transferu genów. Rozpoczęto masową produkcję transglutaminaz bakteryjnych, które wykorzystuje się w różnych celach: do poprawy struktury, wyglądu, sprężystości oraz okresu przydatności do spożycia mięsa, wyrobów rybnych, mleka i nabiału, do redukcji kalorii, poprawy konsystencji słodyczy, poprawy objętości i konsystencji wypieków i pieczywa. Transglutaminazy bakteryjne wykorzystuje się jako swoistego rodzaju klej. Dzięki nim ze skrawków mięsa można uzyskać kształtnego kotleta. Nie powinno więc dziwić, że znaczenie transglutaminaz dla przemysłu spożywczego wciąż wzrasta.

Ocenia się, że aktualnie przeciętna dieta mieszkańca Zachodu może zawierać nawet do 15 mg transglutaminaz bakteryjnych.

Transglutaminazy bakteryjne w żywności a bezpieczeństwo

Jeśli chodzi o bezpieczeństwo stosowania transglutaminaz bakteryjnych zdania są podzielone: jedni twierdzą, że enzymy te są w pełni bezpieczne dla zdrowia, inni, że ich bezpieczeństwo powinno być dokładniej ocenione. Coraz więcej pojawia się doniesień o reakcjach alergicznych wśród pracowników zatrudnionych przy produkcji żywności z udziałem transglutaminaz. Ale warto wziąć pod uwagę nie tylko bezpieczeństwo samego enzymu, ale też bezpieczeństwo białek powstałych w wyniku ich działania.

Badania prowadzone przez Monogioudiego i współpracowników wykazały, że enzymatyczne wiązanie krzyżowe beta- kazeiny (białka mleka) było odporniejsze na trawienie przez pepsynę (enzym trawienny w przewodzie pokarmowym) od beta- kazeiny nie poddanej działaniu transglutaminazy. Z jednej strony poprawia to strukturalne właściwości produktu, z drugiej jednak powoduje, że w przewodzie pokarmowym pojawia się białko oporne na trawienie, nierozpoznawane przez układ odpornościowy.

Transglutaminazy bakteryjne a celiakia

Zaobserwowano korelację między rosnącym zachorowaniem na celiakię a rosnącym użyciem transglutaminaz w przemyśle spożywczym.

Spośród reakcji katalizowanych przez transglutaminazy bakteryjne reakcje deamidacji, czyli przenoszenia grup amidowych, są tymi najważniejszymi. Kluczowym z kolei etapem w patogenezie celiakii jest deamidacja gliadyny (frakcji glutenu) przez transglutaminazę tkankową. Nasuwa się więc pytanie, czy transglutaminaza bakteryjna może naśladować tkankową, prowadzić do deamidacji gliadyny i zwiększać tym samym toksyczność glutenu.

Wydaje się, że tak.

Skovbjerg badał procesy deamidacji i tworzenia wiązań krzyżowych cząsteczek gliadyny przez różne transglutaminazy. Te używane przez przemysł spożywczy, pochodzące od bakterii Streptoverticillium, przeprowadzały reakcję deamidacji w zależności od stężenia substratu (czyli gliadyny- im więcej substratu tym szybsza reakcja). Także badacze z Japonii wykazali, że aż 72% reakcji katalizowanych przez tranglutaminazy pochodzenia bakteryjnego było indukowanych przez gluten pochodzący z pszenicy.

Zaobserwowano też, że gluten poddany działaniu transglutaminaz tkankowych bardziej zwiększa poziom przeciwciał antygliadynowych i przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA u pacjentów z celiakią niż sam gluten.

Tak więc, chociaż to transglutaminaza tkankowa jest autoantygenem w celiakii i pełni kluczową rolę w rozwoju tej choroby, dodatkowa obecność transglutaminazy bakteryjnej może wywierać efekt addycyjny, potęgujący ryzyko zachorowania i niepomyślny przebieg choroby.

Transglutaminazy bakteryjne a bariera jelitowa

Dodatkowo obserwuje się negatywny wpływ transglutaminaz bakteryjnych na stan bariery jelitowej. Już sam gluten obecny w pożywieniu ma zdolność do otwierania połączeń ścisłych między enterocytami w jelicie cienkim. Natomiast transglutaminaza bakteryjna tworząc wiązania krzyżowe między różnymi składnikami jedzenia działa jak swoisty emulsyfikator. Sprawia to, że przechodzenie powstałych białek przez nieszczelną barierę jelitową staje się całkiem proste. To z kolei może być problemem dla pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi (dlaczego, przeczytasz TUTAJ).

Transglutaminazy bakteryjne a żywność bezglutenowa

Podobnie, jak wykorzystuje się właściwości transglutaminaz bakteryjnych w ogólnej żywności, tak z powodzeniem stosuje się je także w produktach bezglutenowych w celu poprawy właściwości bezglutenowego ciasta.

Niestety wiązać się to może z łączeniem tradycyjnego jedzenia zawierającego gluten z produktami bezglutenowymi. Znanych jest wiele przykładów takich połączeń. Jednym z nich jest chiński makaron (z mąki pszennej z dodatkiem sody oczyszczonej) związany z izolatem białka sojowego przy użyciu transglutaminaz bakteryjnych. Użycie tak przetworzonego białka z soi może być niebezpieczne dla pacjenta wymagającego diety bezglutenowej, chociaż na opakowaniu widnieje jedynie informacja o obecności potencjalnie bezpiecznych składników (nie ma żadnych regulacji prawnych w kwestii informowania konsumentów o udziale transglutaminaz bakteryjnych w produkcji żywności, dlatego producenci tych informacji nie podają).

Podsumowanie

  1. Temat transglutaminaz bakteryjnych jest stosunkowo świeży. Wszystkie dane na jego temat, do których dotarłam, pochodzą ze źródeł zagranicznych. Nie umiem powiedzieć, czy enzymy te są także wykorzystywane (a jeśli tak, to w jakiej skali) przez rodzimych producentów żywności.
  2. Trudno jednoznacznie ocenić bezpieczeństwo stosowania transglutaminaz bakteryjnych  w praktyce. Jednak na podstawie przedstawionych informacji istnieją obawy o bezpieczeństwo żywności poddanej modyfikacjom z udziałem transglutaminaz bakteryjnych. Trudno dzisiaj wydać jednoznaczną opinię na ich temat. Dlatego warto temat śledzić dalej (ja na pewno będę).
  3. W mojej opinii natomiast, pojawia się kolejny argument za spożywaniem żywności jak najmniej przetworzonej. Takie działanie może pomóc zmniejszać ryzyko rozwoju poważnych chorób przewlekłych oraz wspomóc ich leczenie.

To także kolejny sygnał podnoszący kwestię bezpieczeństwa wysoko przetworzonej żywności bezglutenowej (poza doniesieniami, że dieta bezglutenowa zwiększa ryzyko chorób serca czy otyłości). Dlatego przygotowuję dla pacjentów poradnik, jak DOBRZE prowadzić dietę bezglutenową, który powinien być już wkrótce gotowy. Jeśli ten temat Cię interesuje, zostańmy w kontakcie :-)- nie rozsyłam maili z wiadomościami, ale informacje o poradniku znajdziesz tutaj na stronie, na moim profilu na Fb oraz Instagramie.

Literatura:

Kieliszek M. Misiewicz A. Microbial transglutaminase and its application in the food industry. A review. Folia Microbiol (Praha). 2014; 59(3): 241–250. Published online 2013 Nov 8. doi: 10.1007/s12223-013-0287-x

Lerner A. Torsten M. Possible association between celiac disease and bacterial transglutaminase in food processing: a hypothesis. Nutr Rev. 2015 Aug; 73(8): 544–552. Published online 2015 Jun 16. doi: 10.1093/nutrit/nuv011

Torsten M Lerner A. Microbial Transglutaminase and Celiac Disease. Frontiers in Pediatrics | www.frontiersin.org 4 December 2018 | Volume 6 | Article 389

Co nowego zalecają eksperci w wytycznych Europejskiego Towarzystwa do spraw Badań nad Celiakią

Co nowego zalecają eksperci w wytycznych Europejskiego Towarzystwa do spraw Badań nad Celiakią

utworzone przez | sie 12, 2019 | Baza wiedzy, Celiakia

Dosłownie kilka tygodni temu opublikowano najnowsze wytyczne na temat rozpoznawania i leczenia celiakii oraz innych chorób zależnych od glutenu u dzieci i dorosłych. Mają one być pomocą  w obliczu zmieniającego się obrazu klinicznego tych chorób, odzwierciedleniem postępu w wiedzy na ich temat oraz odpowiedzią na wciąż spotykane problemy związane z diagnostyką i leczeniem. Dlatego, gdy tylko trafił w moje ręce, postanowiłam podzielić się informacjami, co nowego zalecają eksperci w wytycznych Europejskiego Towarzystwa do spraw Badań nad Celiakią.

Dlaczego nowe wytyczne?

Celiakia jest chorobą, której obraz zmienia się praktycznie na naszych oczach: z rzadkiej choroby znanej niemal wyłącznie pediatrom przekształciła się w dość częstą chorobę dotyczącą osoby w każdym wieku. Zmieniła się manifestacja choroby, pozostają natomiast trudności w jej diagnozowaniu. Wszystko to skłoniło badaczy do ponownego przyjrzenia się celiakii i innych chorobom zależnym od glutenu i sformułowanie zaleceń, które mają być pomocą w codziennej pracy z pacjentami.

Wytyczne zostały opublikowane w postaci dość obszernego artykułu. Duża jego część jest powieleniem powszechnie znanych informacji, nie chcę więc nad nimi się skupiać, odsyłając do innych źródeł, np. portalu celiakia.pl lub innych artykułów na tej stronie. Postaram się natomiast opisać rzeczy naprawdę nowe lub warte szczególnej uwagi.

Autorami wytycznych jest międzynarodowe grono gastroenterologów dziecięcych i dorosłych, a wśród nich nazwiska takie jak Umberto Volta czy Chris Mulder (którego wykład wspominałam TUTAJ). Przeanalizowali oni literaturę na temat celiakii i chorób zależnych od glutenu w bazie PubMed od 1990, pierwszeństwo dając publikacjom, które ukazały się po 2000 roku. Znaczenie miało również doświadczenie autorów publikacji w diagnozowaniu i leczeniu celiakii.

Dokument zaczyna „nowa” definicja glutenu.

1. Gluten

Gluten jest nierozpuszczalną w wodzie masą złożoną z białek pozostałych po wypłukaniu z ciasta pszenicznego skrobi, albumin i innych białek rozpuszczalnych w wodzie. I co warto podkreślić, gluten występuje nie tylko w pszenicy, życie i jęczmieniu, ale także w żywności przetworzonej, której nadaje pożądaną strukturę lub jest nośnikiem aromatu. Gluten stał się na tyle wszechobecnym dodatkiem do żywności, że jego możliwa obecność powinna być zawsze brana pod uwagę przez pacjentów z chorobami glutenozależnymi. To ważna, moim zdaniem, uwaga, o której wciąż nie wszyscy pamiętają.

O tych produktach myślisz, że są bezglutenowe. A nie są

2. Celiakia- epidemiologia

Wszyscy mamy świadomość, że częstość zachorowania na celiakię rośnie: w krajach zachodnich występuje z częstością 0,6% przypadków potwierdzonych histologicznie i 1% rozpoznanych na podstawie obecności przeciwciał. Chorobę rozpoznaje się w każdym wieku, ale ponad 70% pacjentów ma diagnozę postawioną po 20 roku życia. Jest to więc choroba, która już dawno powinna wyjść poza krąg zainteresowania wyłącznie pediatrów.

Największe ryzyko zachorowania dotyczy krewnych pierwszego stopnia pacjentów z celiakią (czyli rodziców, rodzeństwa i dzieci) i wynosi 5-10%. Mniejsze ryzyko dotyczy dalszych krewnych, pacjentów z cukrzycą typu 1 (3-10%) oraz z innymi chorobami autoimmunologicznymi.

90-95% pacjentów z celiakią jest nosicielem genu HLA-DQ2.5, kodowanego przez allele DQA1*05 i DQB1*02. Pozostali pacjenci są nosicielami genu HLA-DQ8 lub DQ2.2. Obecność dwóch identycznych alleli genu HLA-DQ2.5 wiąże się z największym 30% ryzykiem zachorowania na celiakię. Osoby takie częściej również manifestują typowe objawy choroby oraz mają cięższy jej przebieg.

Poza podatnością genetyczną dla rozwoju choroby kluczowe jest spożywanie glutenu. Jednak nie stwierdzono, żeby długość karmienia piersią ani czas wprowadzenia glutenu do diety dziecka miało znaczenie dla ryzyka zachorowania na celiakię. Stąd nie ma zaleceń, żeby odraczać (po 6 czy 12 miesiącu) albo przyspieszać (przed 4 miesiącem) pierwsze podanie glutenowego posiłku dziecku z grupy ryzyka. Utrata tolerancji glutenu może nastąpić w każdym okresie życia jako następstwo działania dodatkowych, poza samym spożywaniem glutenu, czynników, jak infekcje przewodu pokarmowego, zabiegi operacyjne czy działanie leków.

3. Celiakia- objawy

Objawy mogą być różnorodne i dotyczyć praktycznie wszystkich narządów i układów. Obecne mogą być cechy niedożywienia, anemia, objawy zespołu jelita drażliwego, refluksowe zapalenie przełyku, eozynofilowe zapalenie przełyku, osteomalacja i osteoporoza, niewyjaśniona innymi przyczynami zwyżka enzymów wątrobowych, niepowodzenia położnicze czy chłoniaki.

U dzieci najczęściej występują zaburzenia wzrostu, biegunki, osłabienie mięśni, słaby apetyt i rozdęcie brzucha. Wiele dzieci prezentuje cechy rozdrażnienia, zmiany nastroju, ospałość, a niektóre jedynie zaparcia i ból brzucha.

Wobec tak dużego wachlarza możliwych objawów zaleca się strategię aktywnego poszukiwania choroby, czyli badania przeciwciał u osób z nawet słabo nasilonymi lub nietypowymi objawami.

Jeśli interesuje Cię temat objawów pozajelitowych w celiakii polecam inne wpisy:

4. Diagnostyka

Wskazania do badania przeciwciał w kierunku celiakii:

  • zespół jelita drażliwego
  • podwyższenie enzymów wątrobowych niewyjaśnione innymi przyczynami
  • przewlekłe objawy ze strony przewodu pokarmowego
  • mikroskopowe zapalenie jelita grubego
  • choroba Hashimoto lub Graves- Basedowa
  • osteopenia/osteoporoza
  • ataksja lub neuropatia obwodowa niewyjaśnione innymi przyczynami
  • nawracające afty w jamie ustnej lub uszkodzenie szkliwa zębów
  • niepłodność, nawracające poronienia, późny wiek pierwszej miesiączki, wczesna menopauza
  • zespół przewlekłego zmęczenia
  • ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki po wykluczeniu innych przyczyn
  • padaczka, migrenowe bóle głowy, zaburzenia nastroju, zaburzenia poznawcze, zespół nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi
  • hiposplenizm
  • łuszczyca lub inne choroby skóry
  • zespół Downa lub Turnera
  • hemosyderoza płuc
  • nefropatia IgA

Dotychczas diagnostyka celiakii kończyła się wraz z wykluczeniem obecności autoprzeciwciał. Obecnie jednak uznaje się, że żaden z markerów choroby nie jest wystarczająco czuły i specyficzny, aby polegać na pojedynczym oznaczeniu. Warto więc stosować w diagnostyce zestawy badań (np. antyTG2 IgA i antyEMA IgA, które cechuje największa czułość i specyficzność). Ale istnieją przypadki, gdzie zaleca się biopsję jelita cienkiego nawet wówczas, gdy badania serologiczne nie ujawniły obecności przeciwciał.

Wskazania do biopsji dwunastnicy nawet przy braku przeciwciał:

Przy ustalaniu wskazań do biopsji nie należy kierować się wyglądem błony śluzowej- w 1/3 świeżych rozpoznań błona śluzowa oglądana w endoskopie wygląda prawidłowo.

Zmiany histopatologiczne mogą występować miejscowo, czyli nie dotyczyć całej dwunastnicy, ale tylko niektórych miejsc. Stąd zalecane jest pobranie kilku (minimum 4) wycinków z różnych miejsc dwunastnicy, także opuszki (choroba może być ograniczona jedynie do tego miejsca). Do oceny zmian niezmiennie obowiązuje skala Marsha:

skala Marsha- zmiany histopatologiczne w celiakii

Nie zmieniło się znaczenie badań genetycznych (o nich więcej pisałam TUTAJ).

Rozpoznania nie powinno się ustalać na podstawie ustąpienia objawów pod wpływem diety bezglutenowej ani nasilenia objawów po ponownym wprowadzeniu glutenu. Rozpoznanie potwierdza obecność przeciwciał (TG2, DPG, EMA) oraz zanik kosmków w badaniu histopatologicznym. Jednak w 5-15% przypadków potwierdzonej biopsją celiakii przeciwciała mogą nie występować. Wówczas należy wykonać powtórną biopsję, która oceni skuteczność diety bezglutenowej- jeśli zmiany typowe dla celiakii ustąpią, potwierdza to rozpoznanie celiakii.

Ale możliwy jest też inny wariant- obecne są przeciwciała, ale nie stwierdza się zaniku kosmków w badaniu histopatologicznym. Wówczas i tak należy zalecić dietę bezglutenową na okres 12 miesięcy i ponownie ocenić miano przeciwciał i zmiany w badaniu histopatologicznym. Jeśli nastąpiła poprawa- potwierdza to rozpoznanie celiakii.

5. Leczenie

W kwestii leczenia nic się nie zmieniło- ścisła dieta bezglutenowa. Co prawda istnieją pewne rozbieżności w informacjach, jaka śladowa dawka glutenu jest bezpieczna dla osoby z celiakią (wahania są między 10 a 100 mg na dzień). Przyjęty w Unii Europejskiej próg 20 ppm glutenu (czyli 20 mg na 1 kilogram) dla produktu bezglutenowego wydaje się być jednak bezpieczny. Autorzy dokumentu postulują także opisywanie leków jako bezglutenowych lub zawierających gluten (dlaczego- przeczytasz TUTAJ).

6. Niedobory składników pokarmowych

Prawidłowa dieta bezglutenowa powoduje korekcję obserwowanych w momencie postawienia diagnozy niedoborów żelaza, witaminy B12, B6, kwasu foliowego, cynku. Chociaż poprawia się wchłanianie witaminy D i wapnia, należy rozważyć ich suplementację, szczególnie u osób z niską masą kostną (zagrożonych osteoporozą).

Zwraca się uwagę na niską zawartość błonnika pokarmowego w przetworzonej żywności bezglutenowej, duży indeks glikemiczny, dużą zawartość tłuszczów, a małą białka. Istnieją obawy przed podwyższonym ryzykiem rozwoju zespołu metabolicznego czy stłuszczenia wątroby u pacjentów na przetworzonej diecie bezglutenowej. Pacjenci o takim ryzyku powinni być informowani i razem z zaleceniami dietetycznymi powinni otrzymywać zalecenia odnośnie zwiększenia aktywności fizycznej.

7. Badania okresowe

W pierwszym roku leczenia mogą konieczne być częstsze kontrole, natomiast potem, gdy choroba jest już opanowana, a pacjent radzi sobie z dietą bez problemów, kontrola 1 x w roku wydaje się być wystarczająca. Powinno oceniać się skuteczność diety bezglutenowej (miano przeciwciał), możliwe zaburzenia wchłaniania, obecność innych chorób autoimmunologicznych (szczególnie chorób tarczycy i cukrzycy typu 1).

Celem leczenia jest brak objawów oraz powikłań choroby.

Istnieje jednak grupa pacjentów (7-30%), u których nie następuje wyraźna poprawa po 6-12 miesiącach leczenia- są to osoby wolno odpowiadające na leczenie. W ich przypadku należy ponownie ocenić zasadność rozpoznania celiakii (możliwe są błędne rozpoznania), obecność innych nietolerancji pokarmowych (np. laktozy czy fruktozy), wpływ leków itd. Należy też skrupulatnie przeanalizować jadłospis chorego w celu wykrycia źródeł przypadkowego spożywania glutenu. Pomocne są w tej sytuacji testy na obecność peptydów glutenu w stolcu lub moczu (np. dostępne u nas testy glutendetect).

8. Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (ncgs)

Niestety wiedza na temat tej choroby nie posunęła się do przodu- wciąż brak jest specyficznych markerów biochemicznych, immunologicznych czy histopatologicznych ułatwiających postawienie rozpoznania.

Dlatego standardem w ustaleniu rozpoznania pozostaje test odstawienia i prowokacji po 6 tygodniach diety bezglutenowej. Brak objawów po ponownym wprowadzeniu glutenu do diety wyklucza ncgs (osobiście mam wątpliwości co do wartości takiego testu, bo nie każdy chory reaguje bólem brzucha czy biegunką, a np. mgłą mózgową, której początek czy związek z konkretnym produktem trudno ustalić). Autorzy stwierdzają, że leczeniem jest dieta bezglutenowa, ale mniej ścisła niż w przypadku celiakii, ale bez podania żadnych szczegółów. I tylko tyle w temacie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.

Krótko zostały też omówione skórne i neurologiczne manifestacje celiakii oraz kierunki dalszych badań służących lepszemu rozumieniu i leczeniu choroby. Wypunktowano również pozostające bez odpowiedzi znaki zapytania, do których należy diagnostyka i leczenie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, związek zaburzeń neurologicznych z chorobami zależnymi od glutenu czy znaczenie zmian histopatologicznych z obecnymi naciekami limfocytarnymi, ale bez atrofii kosmków.

Podsumowanie

Trudno jednoznacznie powiedzieć, czy dokument wniósł coś nowego w nasze rozumienie celiakii i chorób zależnych od glutenu. Na pewno niektóre informacje zostały uporządkowane i przybrały formę nie budzących wątpliwości zaleceń. Warto, aby poznali je wszyscy specjaliści odpowiedzialni za rozpoznawanie i opiekę na osobami z celiakią. Jednak, z drugiej strony, dokument ukazuje wiele luk w wiedzy, które wciąż czekają na wypełnienie. Na pewno uzmysławia, że celiakia nie jest chorobą prostą, jej rozpoznanie wymaga czujności, wiedzy i doświadczenia. Ale efekty leczenia mogą być imponujące.

Wytyczne w całości można przeczytać w:

Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, Castillejo G, Sanders DS, Cellier C, Mulder CJ, Lundin KEA. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019 Jun;7(5):583-613. doi: 10.1177/2050640619844125. Epub 2019 Apr 13. Review.

Celiakia i nowotwory

Celiakia i nowotwory

utworzone przez | lip 1, 2019 | Celiakia

Coraz więcej doniesień pojawia się w kontekście zwiększonego ryzyka rozwoju nowotworów u pacjentów z celiakią. Chociaż dokładny mechanizm tego trendu nie został jak dotąd dobrze poznany, temat wart jest uwagi. Szczególnie, że zachorowanie na różne rodzaje nowotworów rośnie, podobnie jak częstość zachorowań na celiakię. Tyle że u dorosłej osoby średni czas oczekiwania na diagnozę wynosi około 10 lat. To wystarczająco dużo czasu, aby nowotwór rozwinął się na dobre.

Zwiększone ryzyko rozwoju nowotworów w celiakii- dlaczego?

Ocenia się, że nowotwory mogą wikłać 2-5% przypadków celiakii w wieku dorosłym. Ryzyko to rośnie wraz z wiekiem pacjenta.

Według badań Greena i wsp. mechanizm zwiększonego ryzyka rozwoju nowotworów u pacjentów z celiakią może być mieszanką różnych czynników: działania cytokin prozapalnych, ciągłej stymulacji układu odpornościowego, przewlekłego zapalenia i zwiększonej przepuszczalności bariery jelitowej. Ci sami badacze podają, że pacjenci z celiakią mają 9x większe prawdopodobieństwo zachorowania na chłoniaki nieziarnicze niż osoba bez celiakii.

Do podobnych wniosków doszedł Catassi z zespołem potwierdzając zwiększone ryzyko rozwoju chłoniaków nieziarniczych, zarówno z komórek B, jak i T.

Chłoniaki

Chłoniaki są to nowotwory wywodzące się z komórek układu chłonnego (limfoidalnego). Układ chłonny człowieka jest to zespół komórek, tkanek, naczyń i narządów wyspecjalizowanych w rozpoznawaniu i eliminacji mikroorganizmów, struktur białkowych oraz komórek obcych lub własnych, ale tych nieprawidłowych. Do narządów limfatycznych należą węzły chłonne, ale też skupiska tkanki limfatycznej w błonie śluzowej jelit, czyli kępki Peyera.

Chłoniaki dzielimy na ziernicze i nieziarnicze. I to ta druga grupa częściej występuje w parze z celiakią. Najwięcej informacji na ten temat pochodzi z Holandii. Na podstawie danych z Netherlands Cancer Registry ustalono, że dla pacjentów z celiakią rozpoznaną w 50 rż ryzyko rozwoju chłoniaka z limfocytów T wynosi 4,3% (nie oceniano takiego ryzyka dla grup młodszych).

Chłoniaki T- i B- komórkowe

Spośród 169 pacjentów z celiakią w tym rejestrze 76% stanowiły przypadki chłoniaka T- komórkowego postaci enteropatycznej (EATL– enteropathy- associated T-cell lymphoma) ze średnim wiekiem podstawienia diagnozy celiakii między 28 a 78 lat. Jest no nowotwór rzadki, ale wyjątkowo często współwystępuje z celiakią. szczególnie narażeni na jego rozwój są pacjenci z celiakią oporną. Przebieg choroby jest z reguły agresywny (przebiegać może z perforacją jelita cienkiego), a podejrzenie nowotworu powinny budzić nawracająca biegunka, ból brzucha i niedożywienie.W połowie przypadków rozpoznanie celiakii i chłoniaka jest jednoczasowe. Przeważającą lokalizacją jest przewód pokarmowy z dominacją jelita cienkiego (46%), ale możliwe są także inne, pozawęzłowe lokalizacje, jak skóra, płuca czy mózg.

Innym rodzajem chłoniaków częściej (choć nie tak często jak opisany powyżej) wikłającym celiakię jest chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL– diffuse large B-cell lymphoma). On jednak częściej u pacjentów z celiakią występuje poza przewodem pokarmowym.

Dieta bezglutenowa w leczeniu chłoniaków?

Brak jednoznacznych danych na temat ochronnego wpływu diety bezglutenowej na rozwój chłoniaków u pacjentów z celiakią. Wydaje się, że odnowa nabłonka jelitowego i zmniejszenie stanu zapalnego pod wpływem diety może chronić przed tym rodzajem nowotworu. Wskazują na to obserwacje, że częstość rozpoznania nowotworu układu chłonnego maleje po 1 roku od rozpoznania celiakii, chociaż ryzyko wciąż pozostaje podwyższone. Nie ma jednak danych, jak ścisłe było przestrzeganie diety bezglutenowej u pacjentów z późno rozpoznaną chorobą trzewną.

Rak jelita cienkiego

Rak jelita cienkiego (small bowel adenocarcinoma) jest rzadko występującym nowotworem (5,7 przypadków na milion osób, ale źródła podają, że częstość jego występowania dramatycznie rośnie w ostatnich latach). Może występować samodzielnie, ale może wiązać się też z występowaniem innych chorób, np. zaburzeń genetycznych lub autoimmunologicznych chorób jelit, np. celiakii.

W pojedynczym badaniu jego częstość u pacjentów z celiakią oceniono na 0,65% (5 chorych na 770 badanych). Wszystkie przypadki dotyczyły kobiet w wieku od 38 do 72 lat. U 3 osób rozpoznanie nowotworu miało miejsce jednocześnie z rozpoznaniem celiakii. W dwóch przypadkach objawem choroby była niepełna niedrożność jelit, a w trzech- niedokrwistość z niedoboru żelaza, ból brzucha i pełna niedrożność jelit (czyli całkowity brak drożności przewodu pokarmowego). Wszystkich pacjentów operowano, trzech dodatkowo leczono chemicznie. Oceniono, że przypadki te charakteryzował młodszy wiek występowania raka w porównaniu do postaci sporadycznej, przewagę płci żeńskiej i lepsze rokowanie.

Na podstawie analizy opisanych w literaturze przypadków ustalono, że nowotwór ten występuje z podobną częstością u kobiet i mężczyzn. Średni wiek rozpoznania u pacjentów z celiakią wynosił 53 lata. Dominujące objawy to wymioty, anemia, utrata wagi ciała, guz w jamie brzusznej, krwawienie z przewodu pokarmowego i perforacja jelita.

Czynniki ryzyka raka jelita cienkiego

Obecnie panuje zgoda, że przyczyną 60-80x częstszego występowania raka jelita cienkiego u pacjentów z celiakią jest nieprzestrzeganie diety bezglutenowej i późny czas rozpoznania celiakii.

Pierwszy związek celiakii z tym nowotworem opisano 40 lat temu. Początkowo wskazywano, że nowotwory te występują u pacjentów z długo trwającą celiakią z typowymi objawami w postaci biegunek i niedożywienia. Ostatnio jednak zwraca się uwagę, na nieco częstsze występowanie raka jelita cienkiego u pacjentów bez klasycznych objawów celiakii (np. niedokrwistość z niedoboru żelaza, zaparcia, nawracające poronienia, nieregularne miesiączki czy zaburzenia szkliwa). Dlatego u wszystkich dorosłych pacjentów z wywiadem wskazującym na długi czas trwania choroby oraz nieprzestrzegających diety bezglutenowej należy pamiętać o ryzyku współistnienia raka jelita cienkiego, a zaostrzenie objawów ze strony przewodu pokarmowego u osoby dorosłej powinno skłaniać do diagnostyki w kierunku nowotworu. Z drugiej strony warto wszystkich pacjentów ze świeżo rozpoznanym rakiem jelita cienkiego badać w kierunku celiakii, co zwiększa szanse na skuteczne leczenie i poprawia rokowanie.

Nowotwór przełyku

Jest to jeden z rzadziej występujących nowotworów związanych z celiakią. Zidentyfikowane przypadki w większości stanowiły kobiety w wieku 57- 77 lat. W odróżnieniu od pozostałych nowotworów częściej rozpoznawano go po 5 latach od rozpoznania celiakii. Brak jednak informacji, czy przyczyną późnych rozpoznań było nieprzestrzeganie diety bezglutenowej.

Wnioski:

1. Celiakia może wiązać się z występowaniem niektórych rodzajów nowotworów. Najlepiej poznana zależność dotyczy chłoniaków T- komórkowych (EATL oraz raka jelita cienkiego

2. Czas trwania celiakii przed rozpoznaniem oraz przestrzeganie diety bezglutenowej prawdopodobnie odgrywają najważniejszą rolę w kształtowaniu ryzyka rozwoju tych nowotworów

3. U dorosłych pacjentów z celiakią i zaostrzeniem objawów ze strony przewodu pokarmowego należy pamiętać o możliwości współwystępowania nowotworów oraz, przeciwnie- w przypadku rozpoznania wymienionych powyżej nowotworów warto przeprowadzić diagnostykę w kierunku celiakii. Dieta bezglutenowa może bowiem stanowić skuteczną metodę wsparcia klasycznego leczenia i element poprawiający rokowanie.

Jeśli zainteresował Cię ten temat, nowsze dane na temat nowotworów związanych z celiakią oraz o innych objawach i zaburzeniach związanych z celiakią, znajdziesz w ebooku „Oblicza celiakii”:

Ebook "Oblicza celiakii"

 

Jeśli spodobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać powiadomienia o nowych wpisach na blogu wraz z informacjami na temat zdrowia i odżywiania, zapisz się na bezpłatny newsletter:

Literatura:

1. Muhammad Uzair Lodhi i wsp. Celiac Disease and Concomitant Conditions: A Case-based Review. Cureus. 2018 Feb; 10(2): e2143.

2. Giacomo Caio, Umberto Volta, Francesco Ursini, Roberto Manfredini, and Roberto De Giorgio. Small bowel adenocarcinoma as a complication of celiac disease: clinical and diagnostic features. BMC Gastroenterol. 2019; 19: 45.

3. Zullo A, De Francesco V, Manta R, Ridola L, Lorenzetti R. A Challenging Diagnosis of Jejunal Adenocarcinoma in a Celiac Patient: Case Report and Systematic Review of the Literature. J Gastrointestin Liver Dis. 2017 Dec;26(4):411-415.

4. West J, Logan RF, Smith CJ. Malignancy and mortality in people with coeliac disease: Population based cohort study. BMJ 2004; 329: 716–719.

5. Nooreen Hussain, Faiz Hussain, Tulika Chatterjee, Jan N. Upalakalin, and Teresa Lyncha. An unexpected deterrent in diagnosing refractory celiac disease and enteropathy-associated T-cell lymphoma: a gluten-free diet. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2018; 8(4): 233–236.

6. Tom van Gils, Petula Nijeboer, Lucy IH Overbeek, Michael Hauptmann, Daan AR Castelijn, Gerd Bouma, Chris JJ Mulder, Flora E van Leeuwen, and Daphne de Jong. Risks for lymphoma and gastrointestinal carcinoma in patients with newly diagnosed adult-onset celiac disease: Consequences for follow-up. United European Gastroenterol J. 2018 Dec; 6(10):
1485–1495.

7. Monika Świerkowska-Czeneszew, Michał Szymczyk, Joanna Romejko-Jarosińska, Ewa Paszkiewicz-Kozik, Anna Dąbrowska-Iwanicka, Jan Walewski. Diagnostyka i leczenie chłoniaków z obwodowych limfocytów T ze szczególnym uwzględnieniem postaci enteropatycznej (EATL). Borgis – Postępy Nauk Medycznych 9/2012, s. 720-724.

Your content goes here. Edit or remove this text inline or in the module Content settings. You can also style every aspect of this content in the module Design settings and even apply custom CSS to this text in the module Advanced settings.

Reumatoidalne zapalenie stawów i celiakia- czy jest między nimi związek?

Reumatoidalne zapalenie stawów i celiakia- czy jest między nimi związek?

utworzone przez | cze 3, 2019 | Celiakia, Choroby autoimmunologiczne

Zarówno celiakia, jak i reumatoidalne zapalenie stawów, należą do rodziny chorób autoimmunologicznych. Chociaż są to niezależne jednostki chorobowe, można doszukać się pewnych cech wspólnych. Zwraca się uwagę na występowanie objawów reumatycznych u pacjentów z celiakią oraz objawów ze strony przewodu pokarmowego u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów. Jaki jest więc między nimi związek i czy może stąd dla nas wynikać jakaś wiedza?

Autoprzeciwciała w reumatoidalnym zapaleniu stawów

Reumatoidalne zapalenie stawów (rzs) jest przewlekłą chorobą o podłożu autoimmunologicznym związaną ze stanem zapalnym w obrębie błony maziowej stawów. Prowadzi do postępującego uszkodzenia i utraty funkcji zajętych stawów. Wiąże się nie tylko z postępującym inwalidztwem, ale może być także przyczyną groźnych powikłań (np. ze strony serca i naczyń).

Objawy choroby obejmują ból, sztywność oraz obrzęk stawów objętych zapaleniem, potem także ograniczenie ich ruchomości. Ponieważ na wczesnych etapach choroba może przypominać inne choroby, rozpoznanie nie zawsze jest proste. Znaczenie w ustaleniu diagnozy ma obecność autoprzeciwciał: czynnika reumatoidalnego (RF, przeciwciało klasy IgM) oraz przeciwciał przeciwciał anty- CCP (przeciw cyklicznemu cytrulinowanemu peptydowi) w klasie IgA/IgG.

Chociaż medycyna dysponuje coraz szerszym wachlarzem możliwości terapeutycznych, skuteczne leczenie stanowi wciąż spore wyzwanie. Obserwacje wskazują, że zanim pojawią się kliniczne objawy choroby, można już dużo wcześniej stwierdzić zaburzenia tolerancji immunologicznej pod postacią wspomnianych powyżej specyficznych autoprzeciwciał- czynnika reumatoidalnego i/lub przeciwciał anty- CCP. Dokładnie nie wiadomo, na ile wcześniej zaczynają się one pojawiać we krwi chorych. Stwierdzano ich obecność już 3-5 lat przed wystąpieniem pierwszych objawów choroby.

Do znanych czynników rozwoju rzs należą czynniki genetyczne oraz środowiskowe (jak np. palenie papierosów czy infekcje). Ale takim możliwym czynnikiem ryzyka może być też obecność innej choroby autoimmunologicznej.

Reumatoidalne zapalenie stawów i celiakia

Do chorób autoimmunologicznych, z którymi może współwystępować rzs, należy celiakia. Związek taki wydaje się być nieprzypadkowy biorąc pod uwagę fakt, że dysregulacja układu immunologicznego zaczyna się w śluzówce jelita.  Stwierdzana natomiast w celiakii nieszczelność bariery jelitowej prowadzi do cytrulinacji białek (nasilenie tego procesu obserwuje się w błonie maziowej stawów objętych zapaleniem, natomiast białka takie stają się autoantygenem) i produkcji autoprzeciwciał obecnych w rzs.

Na poziomie objawów obie choroby znacząco się różnią, chociaż można też zauważyć pewne cechy wspólne, jak częste bóle stawowe u pacjentów z celiakią oraz objawy ze strony przewodu pokarmowego u pacjentów z rzs). Obserwacje wskazują, że u pacjentów z aktywną celiakią mogą występować objawy ze strony stawów także w nieobecności innych, typowych dla celiakii objawów. Gdy przebadano techniką USG dzieci ze świeżo rozpoznaną celiakią, u 31% stwierdzano zmiany stawowe pod postacią wysięku czy przerostu błony maziowej. Zmiany te dotyczyły głównie stawów kolanowych, nie powodowały żadnych objawów i ustępowały po 6 miesiącach diety bezglutenowej. W grupie porównawczej dzieci zdrowych podobne zmiany były obecne jedynie u 2%.

Objawy chorób reumatycznych u pacjentów z celiakią obejmują niespecyficzne zapalenia stawów, zapalenia wielostawowe ze sztywnością poranną, entezopatie (zapalenie przyczepów ścięgnistych mięśni do kości), zapalenie błony maziowej stawów, zapalenie stawów krzyżowo- biodrowych.

Zespół nieszczelnego jelita i stawy

Zwiększona przepuszczalność bariery jelitowej stwierdzana u pacjentów z celiakią oraz dysregulacja układu odpornościowego skutkuje niszczeniem także innych, poza jelitem, tkanek. Nic dziwnego, że antygeny związane z jelitem budzą zainteresowanie badaczy w kontekście powstawania chorób autoimmunologicznych, niekoniecznie związanych z przewodem pokarmowym. Już w 1996 (Kadioglu i Sheldon) podejrzewali, że pobudzone limfocyty mogą migrować z tkanki limfatycznej układu pokarmowego (MALT) pacjentów z rzs do płynu maziowego. I to one mogą leżeć u podłożą rzs.

Potwierdza to wynik badania, że dysregulacja układu odpornościowego w aktywnej celiakii nasila produkcję RF. Hallgren z zespołem stwierdził podwyższony poziom czynnika reumatoidalnego w śluzówce jelita cienkiego pacjentów z celiakią.

Markery celiakii w rzs i markery rzs w celiakii

Gdy przebadano 45 pacjentów z celiakią pod kątem obecności czynnika reumatoidalnego oraz przeciwciał anty- CCP (przy czym jedynie 16 zgłaszało występowanie w przeszłości obrzęków stawów połączonych ze sztywnością poranną), stwierdzono ich obecność u 35% chorych. Ale występowały one znacząco częściej u chorych z zapaleniem stawów w przeszłości oraz z aktywną celiakią w porównaniu do pacjentów z dobrze kontrolowaną celiakią (61% vs 18%).

Ciekawych informacji dostarczyło badanie z udziałem 844 pacjentów zgłaszających ból stawów z objawami lub bez objawów ze strony przewodu pokarmowego. W grupie pacjentów z przeciwciałami przeciw transglutaminazie tkankowej i/lub deamidowanym peptydom gliadyny (49 osób) 10% miało także obecny czynnik reumatoidalny, W grupie osób bez markerów celiakii częstość występowania RF wynosiła 6%. Z kolei w grupie pacjentów z obecnym RF markery celiakii były obecne u 8%, natomiast w teście Wheat Zoom (badającym przeciwciała przeciw 14 białkom obecnym w pszenicy) aż 83%. W grupie bez czynnika RF markery celiakii występowały u 5% a test Wheat Zoom był pozytywny u 70%.

Inne badanie (Lubrano i wsp.) wykazało 26% częstość zapalenia stawów u 200 pacjentów z celiakią, ale już Francis badając grupę 160 chorych z rzs wykazał jedynie 1 przypadek celiakii. Do podobnych wniosków doszedł Neuhausen oceniając częstość występowania celiakii wśród chorych z rzs na taką jak w populacji ogólnej, czyli 1%.

Jak nie celiakia, to co?

Ale już nieco odmienne wyniki uzyskano w badaniu oceniającym występowanie przeciwciał antygliadynowych (jakie mają znaczenie przeczytasz TUTAJ). Spośród 85 pacjentów z rzs u 16 stwierdzono przeciwciała antygliadynowe w klasie IgG, 29- w klasie IgA, podczas gdy tylko 1 pacjent miał obecne badane rutynowo w diagnostyce celiakii przeciwciała przeciw tranglutaminazie tkankowej. Czy możliwe więc, że nie badamy tego, co trzeba?

Wątpliwość taką wydaje się potwierdzać badanie Pameila i wsp., w którym odnotowano aż 37% częstość występowania przeciwciał antygliadynowych u pacjentów z rzs. Dlatego, pomimo braku markerów potwierdzających rozpoznanie celiakii, warto wziąć pod uwagę występowanie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, która także poddaje się leczeniu dietą bezglutenową.

Dieta bezglutenowa w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów

Gluten jest zapłonem dla procesu autoimmunologicznego w celiakii, a dieta bezglutenowa- skutecznym leczeniem. Niektórzy postulują więc wpływ diety bezglutenowej jako ochrony przed powstawaniem autoprzeciwciał także w innych chorobach z autoagresji.

Efekty diety bezglutenowej u pacjentów z rzs wydają się potwierdzać opisy przypadków wiążące obecność celiakii z rzs oraz ustępowanie obu chorób pod wpływem diety bezglutenowej. Brakuje jednak dużych badań oceniających efekty leczenia dietą.

Ale pierwsze zwiastuny takich badań już się pojawiły. Gdy porównano efekty 2- tygodniowej diety elementarnej (pozbawionej najczęściej alergizujących białek) oraz 15 mg prednizolonu u 21 pacjentów z rzs uzyskano podobną subiektywną poprawę w zakresie nasilenia objawów w obu grupach (Podas i wsp.). Teraz czekamy na kolejne.

Wnioski

Trudno na podstawie przedstawionych danych o konkretne wnioski, czy rzeczywiście istnieje związek między celiakią a reumatoidalnym zapaleniem stawów oraz czy dieta bezglutenowa może być wsparciem klasycznego leczenia w tej chorobie. Przesłanki teoretyczne wskazują, że związek taki warto wziąć pod uwagę, także przy braku objawów ze strony przewodu pokarmowego oraz klasycznych markerów potwierdzających rozpoznanie celiakii. Nasza aktualna wiedza wskazuje, że reumatoidalne zapalenie stawów jest chorobą, która ma swój początek w przewodzie pokarmowym. Dlatego leczenie choroby stawów warto wspomóc leczeniem jelit.

Jeśli interesują Cie także inne objawy i zaburzenia związane z celiakią, sięgnij po ebooka „Oblicza celiakii”:

ebook "Oblicza celiakii"

Literatura:

  1. Lerner A, Matthias T. Rheumatoid arthritis-celiac disease relationship: joints get that gut feeling.
    Autoimmun Rev. 2015 Nov;14(11):1038-47. doi: 10.1016/j.autrev.2015.07.007. Epub 2015 Jul 17.
  2. Beenish Fayyaz,a Ferry Gunawan, and Hafiz J. Rehman. ‘Preclinical’ rheumatoid arthritis in patients with celiac disease: A cross-sectional study.J Community Hosp Intern Med Perspect. 2019 Apr; 9(2): 86–91.
    Published online 2019 Apr 12. doi: 10.1080/20009666.2019.1593777
  3. Synrang Batngen Warjri i wsp. Coeliac Disease With Rheumatoid Arthritis: An Unusual           Association. Gastroenterology Res. 2015 Feb; 8(1): 167–168.
  4. Yuanyuan Yang i wsp. Overlap of Characteristic Serological Antibodies in Rheumatoid Arthritis and Wheat-Related Disorders. Dis Markers. 2019; 2019: 4089178. Published online 2019 Jan 10. doi: 10.1155/2019/4089178
  5. Garg K, Agarwal P, Gupta RK, Sitaraman S. Joint Involvement in Children with Celiac Disease. Indian Pediatr. 2017 Nov 15;54(11):946-948. Epub 2017 Aug 24.
  6. Elham Elhami i wsp. Prevalence of celiac disease in Iranian patients with rheumatologic disorders. Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2018 Summer; 11(3): 239–243.
Jeśli spodobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać powiadomienia o nowych wpisach na blogu wraz z informacjami na temat zdrowia i odżywiania, zapisz się na bezpłatny newsletter:
Wczesne i niecharakterystyczne objawy chorób autoimmunologicznych

Wczesne i niecharakterystyczne objawy chorób autoimmunologicznych

utworzone przez | gru 17, 2018 | Choroby autoimmunologiczne

Tak się złożyło, że medycyna podzieliła nasz organizm na narządy i układy a chorobom z nimi związanym przypisała specjalizacje lekarskie. Wszyscy wiedzą, że gdy boli głowa kierujemy się do neurologa, a z powikłanym złamaniem nogi- do ortopedy. Są jednak objawy, które budzą pewną konsternację, ponieważ nie wiemy, co tak naprawdę choruje.

Należą do nich objawy, które mogą być zwiastunem choroby autoimmunologicznej.

Jeśli natomiast otworzymy podręcznik interny na rozdziale poświęconym chorobom autoimmunologicznym, przekonamy się, że pośród szeregu dość charakterystycznych objawów (jak np. rumień w kształcie motyla na twarzy w toczniu układowym) istnieje szereg objawów wspólnych dla tych chorób, choć mało charakterystycznych. Na ich podstawie nie rozpoznamy konkretnej choroby, ale mogą być sygnałem rozpoczynającej się choroby. I nimi się dzisiaj zajmiemy.

Co to są choroby autoimmunologiczne?

Choroby autoimmunologiczne należą do chorób przewlekłych, a ich istotą jest atak układu odpornościowego na tkanki własnego organizmu. Dlaczego tak się dzieje, do końca nie wiemy, ale bierze się pod uwagę wpływ czynników genetycznych, środowiskowych (które szerzej opisałam TUTAJ) oraz zaburzeń w obrębie mikrobioty jelitowej. Leczenie polega wyciszaniu objawów i tłumieniu pracy układu odpornościowego

Zazwyczaj choroby autoimmunologiczne rozpoczynają się dość podstępnie i nie mają dużego nasilenia. Z czasem pojawia się ich coraz więcej, stają się coraz bardziej nasilone.

Często są mało charakterystyczne, co powoduje, że trudno je przypisać konkretnej chorobie. Potrafią pojawiać się i znikać bez powodu. Bywa, że podobne objawy występują u matki lub siostry, przez co tłumaczymy sobie, że „taka nasza uroda”.

Próbujemy (albo co gorsza słyszymy to od lekarza) tłumaczyć te objawy starzeniem się, przemęczeniem, stresem. I czasami tak jest. Ale bywa, że są to pierwsze objawy toczącej się choroby autoimmunologicznej i miną całe lata, zanim zostanie postawione odpowiednie rozpoznanie.

Wczesne i niecharakterystyczne objawy chorób autoimmunologicznych

1.Zespół przewlekłego zmęczenia

Jakiś czas temu poświęciłam mu cały wpis, który możesz przeczytać TUTAJ.

Przyczyny tego zespołu nie zostały precyzyjnie ustalone, ale przypuszcza się, że obejmuje zaburzenia w obrębie układu hormonalnego, nerwowego oraz immunologicznego. Wyrazem tego ostatniego może być właśnie reakcja autoimmunologiczna i przewlekły stan zapalny.

W różnych chorobach autoimmunologicznych występuje z różną częstością, bez wątpienia jednak należy do jednych z najczęstszych w tej grupie objawów. Wg Interny Szczeklika dotyczy nawet 1/3 chorych z twardziną układową. W innych chorobach częstość jego występowania jest bliżej nieokreślona.

2.Bóle kostno- stawowe

Najczęściej występują wśród chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów, toczniem układowym, łuszczycowym zapaleniem stawów, zesztywniającym zapaleniem stawów krzyżowo- biodrowych, sklerodermią, zapaleniem skórno- mięśniowym.

Bólom mogą towarzyszyć obrzęk i zaczerwienienie bolesnych stawów. Często pacjenci zgłaszają uczucie porannej sztywności- ból stawów nasila się po okresie dłuższej nieaktywności, np. po nocy. Bóle często mają charakter wędrujący i obejmują symetryczne stawy. Zazwyczaj problem ten dotyczy palców rąk, nadgarstków, łokci i kolan.

Niestety objaw ten zwykle bywa mylony z chorobą zwyrodnieniową, co powoduje, że pacjenci są leczeni niesterydowymi lekami przeciwbólowymi przez długi czas- co prawda poprawiają one komfort chorych, ale nie likwidują problemu, dodatkowo przyczyniając się do zaburzeń w obrębie przewodu pokarmowego, które mogą nasilać odpowiedź autoimmunologiczną.

3.Mgła mózgowa

Może wystąpić w celiakii, chorobie Hashimoto, chorobie Addisona- zanikowym zapaleniu żołądka.

Ten objaw też był opisywany wcześniej, głównie w kontekście celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten (możesz przeczytać go TUTAJ).

Jednak pacjenci z innymi chorobami autoimmunologicznymi również mogą doświadczyć tego objawu związanego z przewlekłym stanem zapalnym w obrębie centralnego układu nerwowego. Jedynym skutecznym leczeniem jest wyleczenie stanu zapalnego- pacjenci, u których poprawiają się wykładniki stanu zapalnego oraz normalizuje miano autoprzeciwciał, zwykle zgłaszają ustąpienie mgły mózgowej. Niektórzy nawet podają, że nie byli świadomi jej obecności, dopóki nie zniknęła.

4.Stany podgorączkowe, podwyższone wykładniki stanu zapalnego, powiększenie węzłów chłonnych

Do tego punktu wrzuciłam kilka objawów świadczących o toczącym się stanie zapalnym, często niewielkiego stopnia- w przeciwieństwie do wysokiej gorączki, wysokiego CRP, dużych bolesnych węzłów chłonnych, które możemy stwierdzić w przebiegu ostrej infekcji, np. ropnej anginy.

W chorobach autoimmunologicznych natomiast zwykle nie stwierdzamy wysokiej gorączki, ale tylko niewielkie podwyższenie ciepłoty ciała albo stany podgorączkowe. W badaniach laboratoryjnych zazwyczaj widzimy tylko niewielki wzrost wykładników stanu zapalnego (jak CRP, ferrytyna, leukocyty), którym może towarzyszyć niewielka niedokrwistość.

Jak czytać wyniki morfologii krwi możesz przeczytać TUTAJ.

Węzły chłonne mogą być tylko miernie powiększone, przy czym nie muszą to być wyłącznie węzły macalne na szyi, czasami niewielkie powiększenie węzłów widzimy w opisach USG jamy brzusznej.
Wszystkie te objawy przemawiają za obecnością przewlekłego zapalenia o niewielkim nasileniu, przy czym nie muszą występować wszystkie, jak i nie muszą występować wcale.

5.Niedokrwistość o niewyjaśnionej przyczynie

Niedokrwistość nie należy do objawów rzadkich w chorobach autoimmunologicznych i zawsze wymaga ustalenia przyczyny. Najczęściej związana jest z przewlekłym stanem zapalnym i bez wyleczenia tego zapalenia nie wyleczymy niedokrwistości. Często w leczeniu niedokrwistości podaje się preparaty żelaza i można zaobserwować poprawę niedokrwistości. Jednak, jeśli jednocześnie prześledzimy gospodarkę żelazem, może się okazać, że ferrytyna rośnie pod sufit, co świadczy o tym, że żelazo nie jest wykorzystywane efektywnie do produkcji hemoglobiny, a sam stan zapalny się nasila (wolne żelazo nasila stres oksydacyjny i stan zapalny).

Dlatego warto wiedzieć, że niedokrwistość może mieć także inne przyczyny w chorobach autoimmunologicznych- z niedoboru żelaza, kwasu foliowego czy witaminy B12 w celiakii z powodu upośledzonego wchłaniania w jelicie cienkim, z powodu niedoboru czynnika wewnętrznego w zanikowym zapaleniu żołądka czy nawet z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego pod wpływem niesterydowych leków przeciwzapalnych.

6.Słaba tolerancja zimna, łatwe marznięcie

Najbardziej typowe przyczyny marznięcia to niedoczynność tarczycy (przeczytaj, jak to zbadać TUTAJ) oraz niedokrwistość. Może być jednak związane z obecnością tzw. objawu Reynaud.

Objaw Reynaud polega na gwałtownym zblednięciu, zasinieniu, a następnie zaczerwienieniu skóry palców rąk i/lub stóp pod wpływem zimna (np. po wejściu z dworu do ciepłego pomieszczenia). Wynika z gwałtownego skurczu, a następnie rozszerzenia drobnych naczyń krwionośnych pod wpływem niskiej temperatury. Chociaż może występować w przebiegu różnych chorób (np. hematologicznych czy pod wpływem leków), ważną przyczyną jego występowania są choroby autoimmunologiczne. Obecność objawu Reynauld potwierdza lekarz wykonując kapilaroskopię.

7.Neuropatia obwodowa

Może przebiegać pod postacią mrowienia, strzelających bólów w rękach i nogach, nudności, zawrotów głowy, dzwonienia w uszach.

Jest to jeden z bardziej problematycznych objawów chorób autoimmunologicznych, trudny do rozpoznania i jeszcze trudniejszy do wyleczenia bez usunięcia przyczyny. Wynika z uszkodzenia włókien nerwowych w przebiegu procesu autoimmunologicznego.

Szczególnie możemy spodziewać się tego objawu u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, jednak nie omija też pacjentów z celiakią czy toczniem układowym.

8.Problemy żołądkowo- jelitowe

Na występowanie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego zwrócono uwagę stosunkowo niedawno, szczególnie, że zwykle to nie one wysuwają się na plan pierwszy spośród objawów zgłaszanych przez pacjenta. Dopiero dokładnie wypytany pacjent podaje, że od wielu lat ma problem z zaparciami, zgagę, wzdęcia czy przelewanie w brzuchu czy jeszcze inne objawy. Nierzadko też pacjenci podają, że w ostatnich latach drastycznie zmieniła się ich waga- zwłaszcza kobiety podają, że wyraźnie przytyły bez istotnych zmian jadłospisu.

A to tak naprawdę jeden z ważniejszych objawów, który informuje nas o zbliżającym się kryzysie. To właśnie w przewodzie pokarmowym mieści się 80% naszego układu odpornościowego i to, co się tutaj wydarzy, będzie miało wpływ na kondycję całego organizmu. I także od leczenia problemów w przewodzie pokarmowym- nietolerancje pokarmowe, dysbioza jelitowa, niedobór kwasu żołądkowego czy enzymów trawiennych- warto zacząć.

Dlaczego warto na te objawy zwrócić uwagę?

  • mogą przypominać inne choroby, np. nowotwory, w których wczesna diagnostyka może uratować życie
  • wielodyscyplinarny charakter chorób autoimmunologicznych powoduje, że pacjent odwiedza wielu specjalistów z wielu dziedzin zanim usłyszy właściwe rozpoznanie- natomiast właściwie nakierowana diagnostyka pozwala na wczesne rozpoznanie, właściwe leczenie oraz, konieczne w wielu przypadkach, zmiany sposobu odżywiania i stylu życia będące często czynnikiem spustowym chorób z kręgu autoagresji
  • trudno o jednoznaczne zalecenia, jak pokierować dalszą diagnostyką w przypadku występowania wymienionych objawów i zawsze warto przedyskutować to z lekarzem- w przypadku podejrzenia choroby autoimmunologicznej zawsze warto wykonać morfologię krwi, markery stanu zapalnego (OB, CRP) oraz przeciwciała przeciwjądrowe (o których przeczytasz TUTAJ); inne badania będą wynikały z występowania objawów ze strony poszczególnych układów lub narządów (np. tarczycy czy stawów)
  • późna diagnoza i późne rozpoczęcie leczenia powodują, że po wielu latach trwania choroby zmiany narządowe mogą być bardzo zaawansowane i już nieodwracalne

Inspiracją do napisania tego wpisu był artykuł Petera Osborne’a:

https://www.glutenfreesociety.org/7-symptoms-of-autoimmune-disease-that-often-get-overlooked/

jednak treści, które w nim zawarłam pochodzą z ogólnodostępnych podręczników medycznych oraz własnych doświadczeń.