Oś jelitowo- mózgowa i wpływ mikrobioty na układ nerwowy

Oś jelitowo- mózgowa i wpływ mikrobioty na układ nerwowy

utworzone przez | lis 2, 2020 | Baza wiedzy

Zespół przesiąkliwego jelita początkowo był kojarzony wyłącznie z celiakią. Ostatnio jednak budzi coraz większe zainteresowanie w kontekście i innych chorób, także neurologicznych. Zazwyczaj określa się go jako zwiększoną przepuszczalność bariery jelitowej, przez co bakterie, szkodliwe produkty metabolizmu, toksyny bakteryjne i drobne cząsteczki przesiąkają do krążenia. Jednak to, co dzieje się w jelitach, nie pozostaje bez wpływu na układ nerwowy. Dzisiejszy wpis przybliża podstawy związane z zaburzeniem funkcjonowania osi jelitowo- mózgowej oraz wpływ mikrobioty na układ nerwowy.

W jaki sposób bakterie z jelit wpływają na mózg?

Obecność mikrobioty w przewodzie pokarmowym opiera się na dwustronnych korzyściach, przy czym człowiek z tego związku czerpie pełnymi garściami. Jedną z ważniejszych korzyści dla człowieka jest wpływ mikrobów na pewne szlaki metaboliczne, poprzez które bakterie mogą sterować niektórymi obszarami naszej neurobiologii. Oś mikrobiota- jelito jest integralną częścią osi jelitowo- mózgowej o składowych neuroendokrynnej i metabolicznej.

Ostatnie badania sugerują silny wpływ mikrobioty na oś jelitowo – mózgową, w tym na formowanie bariery krew- mózg (BBB- blood- brain barrier) w życiu embrionalnym. W tym kontekście płyn owodniowy nie jest jałowy, co z jednej strony może być przyczyną zakażenia, z drugiej natomiast wydaje się być konieczne do rozwoju barier nabłonkowych i odporności. Życiowo ważne organy i systemy wytworzyły bariery chroniące przed zakażeniem i biernym przepływem rozpuszczonych substancji i białek do tkanek gospodarza. Należą do nich bariera jelitowa, bariera krew- mózg, krew- tęczówka, krew- płuca, krew- łożysko i inne.

Bariery półprzepuszczalne- dlaczego?

Selektywna przepuszczalność tych barier jest kluczowa dla zapewnienia przepływu substancji odżywczych i tlenu zaopatrujących poszczególne tkanki. Zapewnia ją obecność połączeń ścisłych składających się z komórek nabłonkowych i mniejszych składowych, do których należą białka przezbłonowe: okludyny, adheryny, klaudyny. Połączenia ścisłe BBB chronią mózg przed działaniem toksyn, substancji chemicznych, patogenów, które mogą znaleźć się w krążeniu i tą drogą próbować dostać do układu nerwowego. Ponieważ wszystkie bariery nabłonkowe cechują podobne elementy budowy i funkcje, nie ma wątpliwości, że są wrażliwe na działanie podobnych czynników uszkadzających.

Więcej o budowie bariery jelitowej i krew- mózg przeczytasz we wpisach:

Bariera krew- mózg

Sieć neuronalno- naczyniowa stanowi istotny komponent mózgu, który ogranicza przesiąkliwość BBB i zapobiega przedostawaniu się większych molekuł czy bakterii do mózgu. Transport przez barierę do obfitującego w tłuszcz mózgu wymaga rozpuszczenia tych elementów w tłuszczu oraz zaangażowania różnych systemów transportujących. Bariera krew- mózg jest wysoko selektywna, oddziela krążącą krew od płynu pozakomórkowego w centralnym układzie nerwowym (CUN). Prawidłowo funkcjonująca BBB warunkuje utrzymanie homeostazy CUN. Jej przesiąkliwość z jednej strony jest konieczna dla utrzymania ruchu niezbędnych substancji z krwi do mózgu, z drugiej- chroni przed gwałtownymi zmianami stężeń jonów czy metabolitów. Ograniczona przesiąkliwość chroni mózg także przed ekspozycją na cząsteczki, które mogą być niegroźne dla innych organów, ale szkodliwe dla wrażliwych na ich działanie neuronów, np. w hippokampie.

Bakterie komensalne wraz z tkanką limfatyczną jelit (GALT- gut-associated lymphoid tissues) wpływają na pracę układu nerwowego czy funkcje kognitywne. Wiemy też, że choroby toczące się w przewodzie pokarmowym, jak celiakia, dotykają swoim zasięgiem tak odległe organy, jak mózg, będąc przyczyną neurozapalenia czy stanu nadmiernej pobudliwości układu nerwowego. Jelita wpływają na barierę krew- mózg poprzez produkcję cytokin prozapalnych czy sekrecję hormonów związanych z przewodem pokarmowym. Jelitowa mikrobiota wpływa na układ immunologiczny gospodarza poprzez oddziaływanie na komórki nieswoistego układu immunologicznego oraz modulowanie fenotypu komórek mikrogleju (komórek układu immunologicznego w mózgu). Zaburzenia mikrobioty mogą przyczyniać się do neurodegeneracji. Obie bariery: jelitowa i krew-mózg opisywane są jako uzupełniające się bariery immunologiczne, które wiążą układ immunologiczny i neurologiczny gospodarza.

Co uszkadza barierę jelitową oraz krew- mózg?

Hipoksja, proces zapalny i stres psychiczny mogą zmieniać integralność BBB. Inne stresory, jak hiperglikemia, otyłość, antygeny pokarmowe są czynnikami ryzyka uszkodzenia bariery jelitowej. Zaawansowane produkty glikacji i wiązania krzyżowe w przypadku powikłań cukrzycy oraz w związku ze starzeniem organizmu mogą stanowić kolejny mechanizm niszczenia elementów barier.

Najbardziej prawdopodobny mechanizm przekraczania barier nabłonkowych przez bakterie odbywa się przy udziale procesów zapalnych. Bariera jelitowa jest w ciągłym kontakcie z trylionami mikroorganizmów i ich metabolitów i stanowi główne wrota wtargnięcia drobnoustrojów do organizmu. Inne wrota to drogi oddechowe, których przekroczenie przez drobnoustroje może prowadzić do zapalenia płuc. Celiakia także może być przyczyną przesiąkania barier w odległych od jelit miejscach, chociaż mechanizm tego zjawiska nie został wyjaśniony. Wykazało to badanie, w którym porównano pacjentów hospitalizowanych i pacjentów z celiakią stwierdzając, że to ci drudzy mają większe ryzyko rozwinięcia sepsy. Przypuszcza się, że znaczenie odgrywa tu zwiększona przesiąkliwość bariery jelitowej, hiposplenizm i zaburzenia mikrobioty obserwowane u pacjentów z celiakią.

Cytokiny uszkadzające bariery

Bakterie i ich elementy, jak lipopolisacharydy działają prozapalnie. Nieswoisty układ odpornościowy w odpowiedzi na nie reaguje produkcją cytokin, interleukin, przyciągnięciem neutrofilów do miejsca infekcji, aktywacją układu dopełniacza. Układ swoisty odpowiada natomiast prezentacją antygenu oraz odpowiedzią T- komórkową. Cytokiny produkowane w jelitach dostają się z krwią do mózgu, gdzie oddziaływują na tamtejszy układ immunologiczny.

Wpływ bakterii z przewodu pokarmowego na stan psychiczny

Stwierdzono, że drobnoustroje przewodu pokarmowego odgrywają rolę w kontrolowaniu naszego nastroju, zachowania, pamięci. Nieprawidłowe zachowanie i funkcje poznawcze idą często w parze z dysbiozą, co może być niezależną przyczyną lub następstwem przesiąkliwej bariery jelitowej.
Obserwuje się związek między depresją i chorobami psychiatrycznymi a stosowaniem antybiotyków w zespole jelita drażliwego. Reakcja zapalna związana z zespołem jelita drażliwego może uszkodzić BBB, doprowadzić do przesiąkliwego mózgu, być przyczyną zwiększenia poziomu cytokin prozapalnych i ich translokacji. Nawet substancje takie jak lipopolisacharydy mogą dostawać się do krążenia mózgowego.

Stres także posiada immunologiczne konsekwencje i odgrywa rolę w tych interakcjach. Np. Il-1 i 6 mogą podnosić poziom kortyzolu poprzez stymulację ramienia podwzgórzowo- przysadkowego osi mikrobiota- jelito- mózg. Pacjenci pod wpływem stresu często doświadczają zaburzeń w funkcjonowaniu tej osi, co sprzyja wysokiemu poziomowi kortyzolu.

Wpływ antygenów pokarmowych na bariery nabłonkowe

Warto też przyjrzeć się problemowi nadwrażliwości pokarmowych. Niektóre osoby reagują bowiem na składniki jedzenia, jak na drobnoustroje lub obce antygeny, stanem zapalnym w obrębie bariery nabłonkowej. Wydzielane są wówczas cytokiny, interleukiny (Il-8), TNF- alfa, IFN- gamma, które sprzyjają zmianom w ekspresji i lokalizacji białek połączeń ścisłych.

Sytuacja ta pozostaje nie bez wpływu na inne, odległe od przewodu pokarmowego, narządy. Przesiąkliwa bariera jelitowa może być jedną z głównych przyczyn jednoczesnego upośledzenia funkcjonowania BBB. Można to zaobserwować u pacjentów z celiakią, u których stwierdza się zaburzenia neurologiczne, przynajmniej częściowo odwracalne pod wpływem eliminacji glutenu. Nawet jeśli pacjenci nie manifestują żadnych objawów neurologicznych, stwierdza się u nich zaburzenia przekaźnictwa nerwowego i stan nadpobudliwości, co sugeruje przesiąkliwą BBB wtórnie do stanu zapalnego toczącego się w jelicie.

Oś jelitowo- mózgowa może też w sposób pośredni wpływać na mózg poprzez sieć komunikacji metabolicznej. Tworzą je substancje krążące między jelitem a mózgiem oraz wiążące metabolizm gospodarza z bakteriami przewodu pokarmowego- komensalnymi lub patogennymi. Oddziaływują one zarówno na przewód pokarmowy, jak i centralny układ nerwowy. Taką rolę odgrywają niektóre aminy produkowane przez bakterie jelitowe, jak serotonina czy 5-hydroksytryptamina, które transportowane są do CUN.

Jak mikrobiota chroni bariery nabłonkowe?

Ważna jest obserwacja wskazująca, że mikrobiota pomaga ochronić bariery. Wykazano to w badaniach na zwierzętach pozbawionych bakterii, u których stwierdzono zwiększoną przesiąkliwość bariery jelitowej wywołaną zmniejszeniem ekspresji białek połączeń ścisłych. Właściwości te poprawia ponowna kolonizacja przewodu pokarmowego tych zwierząt bakteriami produkującymi krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (SCFA- short chain fatty acids) lub suplementacją samych SCFA. Probiotyki mogą odgrywać rolę prewencyjną przed kolonizacją szczepami chorobotwórczymi sprzyjającymi rozwojowi zespołu przesiąkliwości. Wykazano to w pracy, gdzie propionian poprawiał właściwości BBB.

Jak tę wiedzę wykorzystać w praktyce?

Tu niestety brakuje dużych i dobrze zaplanowanych badań, które potwierdziłyby praktyczny wpływ zmian w obrębie bariery jelitowej i mikrobioty na leczenie chorób neurologicznych. Jednak już od wielu lat wiadomo, że aż 70% pacjentów ze stwardnieniem rozsianym ma zwiększoną przesiąkliwość bariery jelitowej w porównaniu z osobami zdrowymi. Może to nie tylko powodować aktywizację obwodowego układu immunologicznego, ale też przyczyniać do autoimmunizacji w układzie nerwowym. Kolejnym więc krokiem powinna być próba odpowiedzi na pytanie, jak znajomość istnienia osi- jelitowo- mózgowej i wpływu mikrobioty na mózg wykorzystać w praktyce. Tylko dobrze zaprojektowane badania pokażą, czy probiotyki, przeszczep kału albo leki bezpośrednio chroniące integralności bariery jelitowej mogą okazać się pomocne w leczeniu chorób neurologicznych.

Jeśli podobał Ci się wpis i chcesz otrzymywać powiadomienia o kolejnych, a także wartościowe informacje na tematy związane ze zdrowiem i odżywianiem zapisz się na newsletter, a raz w tygodniu otrzymasz porady, jak zadbać o zdrowie w duchu medycyny funkcjonalnej:

Literatura:

1.Obrenovich MEM. Leaky Gut, Leaky Brain? Microorganisms. 2018 Oct 18;6(4):107. doi: 10.3390/microorganisms6040107. PMID: 30340384; PMCID: PMC6313445.
2.Ballabh P., Braun A., Nedergaard M. The blood-brain barrier: An overview: Structure, regulation, and clinical implications. Neurobiol. Dis. 2004;16:1–13. doi: 10.1016/j.nbd.2003.12.016.
3.Clarke G., Grenham S., Scully P., Fitzgerald P., Moloney R.D., Shanahan F., Dinan T.G., Cryan J.F. The microbiome-gut-brain axis during early life regulates the hippocampal serotonergic system in a sex-dependent manner. Mol. Psychiatry. 2012;18:666–673. doi: 10.1038/mp.2012.77.
4.Lanza G., Bella R., Cantone M., Pennisi G., Ferri R., Pennisi M. Cognitive impairment and celiac disease: Is transcranial magnetic stimulation a trait d’union between gut and brain? Int. J. Mol. Sci. 2018;19:2243. doi: 10.3390/ijms19082243.
5.Camara-Lemarroy CR, Metz LM, Yong VW. Focus on the gut-brain axis: Multiple sclerosis, the intestinal barrier and the microbiome. World J Gastroenterol. 2018 Oct 7;24(37):4217-4223. doi: 10.3748/wjg.v24.i37.4217. PMID: 30310254; PMCID: PMC6175760.
6.Doran K.S., Banerjee A., Disson O., Lecuit M. Concepts and mechanisms: Crossing host barriers. Cold Spring Harb. Perspect. Med. 2013;3:a010090. doi: 10.1101/cshperspect.a010090.
7. Ludvigsson J.F., Olén O., Bell M., Ekbom A. Coeliac disease and risk of sepsis. Gut. 2008;57:1074–1080. doi: 10.1136/gut.2007.133868
8.Schreibelt G., Musters R.J., Reijerkerk A., De Groot L.R., Van Der Pol S.M., Hendrikx E.M., Döpp E.D., Dijkstra C.D., Drukarch B., De Vries H.E. Lipoic acid affects cellular migration into the central nervous system and stabilizes blood-brain barrier integrity. J. Immunol. 2006;177:2630–2637. doi: 10.4049/jimmunol.177.4.2630.
9.Varatharaj A., Galea I. The blood-brain barrier in systemic inflammation. Brain Behav. Immun. 2017;60:1–12. doi: 10.1016/j.bbi.2016.03.010.
10.Kim K.S. Mechanisms of microbial traversal of the blood-brain barrier. Nat. Rev. Microbiol. 2008;6:625–634. doi: 10.1038/nrmicro1952
11.Obrenovich M., Sankar Chittoor Mana T., Rai H., Shola D., Christopher S., McCloskey B., Levison B.S. Recent findings within the microbiota-gut-brain-endocrine metabolic interactome. Pathol. Lab. Med. Int. 2017;9:21–30. doi: 10.2147/PLMI.S121487.
12.Hoyles L., Snelling T., Umlai U.-K., Nicholson J.K., Carding S.R., Glen R.C., McArthur S. Microbiome–host systems interactions: Protective effects of propionate upon the blood-brain barrier. Microbiome. 2018;6:55. doi: 10.1186/s40168-018-0439-y.

Mastocyty- znaczenie w chorobach przewodu pokarmowego i chorobach zależnych od glutenu

Mastocyty- znaczenie w chorobach przewodu pokarmowego i chorobach zależnych od glutenu

utworzone przez | paź 5, 2020 | Baza wiedzy

Komórki tuczne, nazywane inaczej mastocytami, pełnią ważną rolę w układzie odpornościowym, szczególnie na powierzchni barier nabłonkowych oddzielających organizm od środowiska. Jedną z takich barier jest bariera jelitowa, która rozgranicza zawartość jelit od wnętrza organizmu. Jej duża powierzchnia stanowi miejsce bytowania komórek tucznych, które, aktywowane poprzez różne bodźce, mogą odgrywać rolę w powstawaniu niektórych chorób przewodu pokarmowego. Dzisiejszy wpis opisuje komórki tuczne oraz ich znaczenie w chorobach przewodu pokarmowego i chorobach zależnych od glutenu.

Komórki tuczne, czyli mastocyty

Stanowią kluczowy element wielu procesów fizjologicznych i obronnych organizmu, jak utrzymywanie homeostazy (czyli stałości środowiska wewnętrznego), ochrona przed patogenami czy udział w procesach zapalnych. Powstają w szpiku kostnym jako multipotencjalne komórki progenitorowe, które są następnie uwalniane do krwi i osiedlają w tkankach docelowych. Lokalizują się zwykle w strategicznych miejscach, głównie na powierzchni nabłonków, wspomagając ich funkcjonowanie. Zazwyczaj można je znaleźć blisko naczyń krwionośnych i limfatycznych, poniżej nabłonka dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, dróg moczowo- płciowych i w skórze. W przewodzie pokarmowym występują we wszystkich warstwach, ale najwięcej jest ich w blaszce właściwej, gdzie stanowią ok. 1-5% komórek jednojądrzastych.

Komórki tuczne są przedstawicielami ramienia nieswoistego układu odpornościowego. Aktywowane odgrywają rolę w stanach zapalnych poprzez produkcję i uwalnianie różnych mediatorów. Mediatory te należą do trzech grup:

– mediatory preformowane, zdromadzone w ziarnistościach mastocytów i uwalniane z nich natychmiast po aktywacji

– mediatory syntetyzowane w odpowiedzi na bodziec- produkowane i uwalniane w ciągu 10 minut po aktywacji

– mediatory nowo wytworzone- wydzielane kilka godzin po aktywacji komórek tucznych.

Mediatory mastocytów

Mediatorami uwalnianymi przez komórki tuczne są serotonina, histamina, różne enzymy i cytokiny odgrywające rolę w reakcjach zapalnych i alergicznych. 98% zawartości ziarnistości mastocytów w przewodzie pokarmowym stanowi tryptaza, która, podobnie jak serotonina, wpływa na przebudowę bariery jelitowej i zwiększenie jej przesiąkliwości. Chymaza powoduje uszkodzenie tkanek i utratę szczelności bariery jelitowej. Inne mediatory mają także znaczenie dla regulacji funkcjonowania przewodu pokarmowego. Np. uwolnienie histaminy i prostaglandyny D2 jest ważne dla wydzielania chlorków i wody oraz dla regulowania pasażu jelitowego. Ponadto sama histamina ma działanie przeciwzapalne i chroni nabłonek jelitowy przed uszkodzeniem.

Serotonina pełni wiele regulatorowych funkcji w przewodzie pokarmowym oddziałując zarówno na neurony, jak i komórki nabłonka jelitowego. Wysokie poziomy tego mediatora wywołują nudności, wymioty i biegunkę i korelują z nasileniem bólu w zapalnych chorobach jelit. Także są charakterystyczne dla pacjentów z nieleczoną celiakią z objawami dyspeptycznymi.

Co aktywuje mastocyty?

Mastocyty posiadają na swojej powierzchni szereg receptorów, poprzez które są zdolne do reagowania na różne bodźce, jak immunoglobuliny, patogeny, antygeny pokarmowe czy bodźce wewnętrzne: neuropeptydy (np. substancja P), hormony, neurotransmitery czy czynniki wzrostu. Pod ich wpływem może dojść do aktywowania komórek tucznych i uwolnienia mediatorów.

Komórki tuczne, ze względu na swoje położenie w przewodzie pokarmowym, odgrywają też rolę w odczuwaniu bólu trzewnego. Degranulacja mastocytów może powodować pobudzenie nerwów ruchowych, nasilenie motoryki, nadmierne wydzielanie wody do światła jelita, a to z kolei wywoływać biegunkę i ból brzucha.

Na aktywność mastocytów wpływa też stres: ostry lub przewlekły. Anatomiczne powiązania między komórkami tucznymi a enterycznymi włóknami nerwowymi zostały wykazane w błonie śluzowej przewodu pokarmowego u człowieka i są czynnikiem nasilającym zapalenie. Związek mastocytów z jelitowym układem nerwowym polega na dwukierunkowej komunikacji między ośrodkowym układem nerwowym a przewodem pokarmowym, gdzie stres wywiera silny wpływ na pracę przewodu pokarmowego. Mediatory mastocytów uwolnione pod wpływem stresu wpływają na motorykę jelit, ból trzewny oraz funkcjonowanie bariery jelitowej.

Diagnostyka chorób związanych z nadmierną aktywacją mastocytów

W diagnostyce chorób związanych z aktywacją komórek tucznych wykorzystuje się badania tkanek pobranych w trakcie badania endoskopowego, oznaczanie aktywności enzymów oraz testy alergiczne. Badania wycinków żołądka, jelita cienkiego czy okrężnicy pozwalają na ocenę ilości komórek tucznych w błonie śluzowej. Badanie to jednak wymaga użycia innych, poza standardowym barwieniem, technik: badanie immunohistochemiczne czy barwienie metodą Giemsy.

Jak dotąd nie określono kryteriów rozpoznania chorób związanych z aktywnością mastocytów. Jedno z badań sugeruje, że obecność ponad 20 mastocytów w polu widzenia w blaszce właściwej jest wystarczająca do postawienia rozpoznania. Mogą im towarzyszyć spłaszczenie kosmków jelitowych, zmiany wielkości i kształtu krypt.

Na rozpoznanie może naprowadzić też utrzymujący się we krwi poziom tryptazy powyżej 20 ng/ml. Testy alergiczne nie cechują się wysoką wiarygodnością.

Udział mastocytów w chorobach przewodu pokarmowego

  1. Alergie pokarmowe

Komórki tuczne odgrywają rolę w alergiach pokarmowych. Uczulenie na glikoproteiny obecne w jedzeniu wywołuje interakcje między limfocytami T, B, komórkami prezentującymi antygen i mastocytami. Infekcje lub stany zapalne w przewodzie pokarmowym prowadzą do zwiększenia przesiąkliwości bariery jelitowej, zwiększenia przechodzenia antygenów przez nabłonek jelitowy i reakcję alergiczną, gdy pobudzone IgE zwiążą się z mastocytami. Objawami tej reakcji są wstrząs, wysypka skórna, obrzęk tkanki podskórnej, świąd skóry, wymioty i biegunka.

       2. IBS (zespół jelita drażliwego) z przeważającą postacią biegunkową

Już kilka badań wykazało zwiększono liczbę mastocytów w różnych odcinkach jelita cienkiego pacjentów z IBS, aczkolwiek nie wszystkie dotychczas przeprowadzone ten związek potwierdziły. Mediatory uwolnione z mastocytów mogą uwrażliwiać receptory bólu w jelicie. Tryptaza i histamina aktywują nerwy jelitowe powodując ich nadpobudliwość. Może to tłumaczyć występowanie nasilonego bólu brzucha u pacjentów z IBS. Aczkolwiek pewne dane sugerują udział czynników psychologicznych w zwiększeniu liczby mastocytów w przewodzie pokarmowym pacjentów, ponieważ wykazano taką zależność u pacjentów z depresją i przewlekłym zmęczeniem.

Badacze opisali także postać mastocytowego zapalenia jelita grubego przebiegającego z przewlekłą biegunką i bólami brzucha z prawidłowym obrazem histologicznym wycinków barwionych metodą standardową (czyli hematoksylizyną i eozyną). Dopiero specjalistyczne badanie pozwaliło ujawnić zwiększoną liczbę mastocytów w tkance (u 70%). Większość chorych dobrze odpowiada na podawanie leków blokujących receptory histaminowe. Dlatego sugeruje się dalsze badania osób w kierunku mastocytowego zapalenia jelita tych pacjentów, którzy cierpią z powodu przewlekłych biegunek, bólów brzucha, przy prawidłowym obrazie endoskopowym i histologicznym jelita.

       3.Układowa mastocytoza

Wynika z nadmiernej proliferacji mastocytów w różnych narządach poza skórą. Najczęściej zajęte są wątroba, śledziona, szpik kostny i przewód pokarmowy. Najwięcej przypadków związanych jest z mutacją w obrębie genu C-KIT.

Objawy wynikają z naciekania zajętych narządów, ale uwolnione przez nadmiar mastocytów mediatory wywołują także objawy ze strony dróg oddechowych, przewodu pokarmowego, neuropsychiatryczne oraz hematologiczne. Często obserwowana jest u pacjentów pokrzywka barwnikowa. Poza przewlekłą biegunką i bólami brzucha innymi objawami ze strony przewodu pokarmowego (gł. z powodu działania nadmiernych ilości histaminy) są zapalenie przełyku, choroba wrzodowa żołądka i cechy zaburzonego wchłaniania w jelicie cienkim.

Leczenie nadmiernej aktywacji komórek tucznych

Istnieje wiele możliwości leczenia i kontrolowania objawów choroby. W mastocytozie układowej stosuje się leki zapobiegające powstawaniu nacieków komórek tucznych, jak interferon czy fludarabina. U pacjentów z mutacją C-KIT próbuje się stosować inhibitory kinazy tyrozyny.

W uzasadnionych przypadkach warto też pamiętać o lekach blokujących receptory histaminowe, jak powszechnie stosowane leki antyalergiczne blokujące receptory H1 oraz stosowane w przypadku zgagi czy zapalenia żołądka leki blokujące receptory H2 (np. famotydyna).

Pacjenci z nadmierną aktywacją komórek tucznych mogą też odnosić korzyści z diet eliminacyjnych, aczkolwiek wykazanie, o które pokarmy chodzi, nie jest łatwe: wyniki testów skórnych wykrywających reakcje IgE- zależne na antygeny pokarmowe zazwyczaj nie znajdują potwierdzenia w reakcjach klinicznych. Proponowany jest więc protokół 2- tygodniowej eliminacji określonych produktów (wydaje się, że jest to czas wystarczający do osiągnięcia remisji objawów), a następnie stopniowe ich wprowadzanie- ponowny nawrót objawów sugeruje udział konkretnego antygenu pokarmowego w wywoływaniu objawów. Na podstawie analizy 7 badań wykazano, że najczęstszymi produktami wywołującymi nawrót choroby było mleko, pszenica, jaja oraz żywność zawierająca siarczany (np. suszone owoce, wino).

Mastocyty w chorobach zależnych od glutenu

Znaczenie nadmiernej aktywności mastocytów w celiakii badane było od lat 80-tych XX wieku i, trzeba przyznać, przynosiło rozbieżne rezultaty.

Wynikało to prawdopodobnie z przyjętej metodologii badań oraz niedoskonałych technik wykrywania nacieków mastocytów. Spowodowały one jednak, że na wiele lat przestano się nimi w kontekście celiakii interesować. Dopiero specjalnie pod tym kątem zaprojektowane badanie z 1989 roku wykazało, że w wycinkach jelita cienkiego pacjentów z celiakią pod wpływem glutenu dochodzi do dwukrotnego wzrostu wydzielania histaminy w ciągu 40 minut, czego nie wykazano w wycinkach pobranych od osób zdrowych.

Kolejne badania przynosiły już podobne rezultaty, wykazując zwiększoną ilość mastocytów pozbawionych ziarnistości (a więc bezpośrednio po uwolnieniu mediatorów, co wskazuje na ich pobudzenie) w błonie śluzowej przewodu pokarmowego pacjentów z celiakią poddanych prowokacji glutenem. Pod wpływem diety bezglutenowej ilość zdegranulowanych mastocytów malała.

W jednym z nowszych badań (Losurdo i wsp.) przebadano 20 pacjentów z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten oraz 16 z celiakią wykazując złogi mastocytów w nabłonku jelita cienkiego w obu grupach. W innym badaniu z kolei stwierdzono, że gęstość tych nacieków koreluje ze stopniem uszkodzeń histologicznych u pacjentów z celiakią: w wycinkach pobranych od pacjentów z Marsh 3 stwierdzano więcej histaminy uwalnianej przez mastocyty w porównaniu z pacjentami ze zmianami o typie Marsh 1. Co więcej, są to prawdopodobnie jedyne komórki, których ilość w nacieku koreluje ze stopniem nasilenia choroby zależnej od glutenu generując środowisko sprzyjające utrzymywaniu się stanów zapalnych.

Zdolność mastocytów do szybkiego reagowania na obecność glutenu w przewodzie pokarmowym stanowi dowód zaangażowania nieswoistego układu immunologicznego w inicjowaniu reakcji na gluten. Jak dotąd nie ustalono znaczenia tej wiedzy dla diagnostyki chorób zależnych od glutenu. Możliwe też, że leczenie hamujące nadmierną aktywność komórek tucznych może okazać się wsparciem dotychczasowego leczenia opartego wyłącznie na diecie bezglutenowej. Są to jednak zagadnienia, które wymagają dalszych badań.

Podsumowanie

Wydaje się, że komórki tuczne odgrywają ważną, choć wciąż niedocenianą rolę w wywoływaniu chorób przewodu pokarmowego i pacjenci z przewlekłą biegunką i bólami brzucha powinni być pod tym kątem badani. Potrzeba też większej liczby badań w celu wykazania znaczenia nadmiernej aktywacji komórek tucznych w chorobach zależnych od glutenu, co stanowić mogłoby podstawę do rozwoju wiarygodnych metod diagnozowania, szczególnie w kontekście trudnej do potwierdzenia nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten oraz wsparcie ich leczenia.

Literatura:

1. Ramsay DB, Stephen S, Borum M, Voltaggio L, Doman DB. Mast cells in gastrointestinal disease. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2010 Dec;6(12):772-7. PMID: 21301631; PMCID: PMC3033552.

2. Pastwińska J, Agier J, Dastych J, Brzezińska-Błaszczyk E. Mast cells as the strength of the inflammatory process. Pol J Pathol. 2017;68(3):187-196. doi: 10.5114/pjp.2017.71526. PMID: 29363910.

3. Frossi B, De Carli M, Calabrò A. Coeliac Disease and Mast Cells. Int J Mol Sci. 2019;20(14):3400. Published 2019 Jul 11. doi:10.3390/ijms20143400.

4. Losurdo G., Piscitelli D., Pezzuto F., Fortarezza F., Covelli C., Marra A., Iannone A., Amoruso A., Principi M., Ierardi E., et al. T Helper Lymphocyte and Mast Cell Immunohistochemical Pattern in Non-coeliac Gluten Sensitivity. Gastroenterol. Res. Pract. 2017;2017:5023680. doi: 10.1155/2017/5023680.

5. Gri G., Frossi B., D’Inca F., Danelli L., Betto E., Mion F., Sibilano R., Pucillo C. Mast cell: An emerging partner in immune interaction. Front. Immunol. 2012;3:120. doi: 10.3389/fimmu.2012.00120.

6. Folkerts J, Stadhouders R, Redegeld FA, et al. Effect of Dietary Fiber and Metabolites on Mast Cell Activation and Mast Cell-Associated Diseases. Front Immunol. 2018;9:1067. Published 2018 May 29. doi:10.3389/fimmu.2018.01067.

Dlaczego potrzebujemy białka w diecie i mięśni w organizmie na podstawie książki „A Guide to Amino Acids and Protein Nutrition” Roberta Wolfe

Dlaczego potrzebujemy białka w diecie i mięśni w organizmie na podstawie książki „A Guide to Amino Acids and Protein Nutrition” Roberta Wolfe

utworzone przez | cze 29, 2020 | Baza wiedzy, Książki

Nasza wiedza o odżywianiu i składnikach pokarmowych staje się coraz większa i…coraz bardziej skomplikowana. O ile jednak dużo wiemy na temat wyboru właściwych węglowodanów czy tłuszczów, nasza znajomość zagadnień związanych z białkami sprowadza się zazwyczaj do rozróżnienia białek zwierzęcych i roślinnych. Nie był to więc przypadek, że sięgnęłam po książkę Roberta R. Wolfe: „A Guide to Amino Acids and Protein Nutrition” (Przewodnik o aminokwasach i żywieniu białkami), którą dzisiaj chcę Wam przybliżyć.

Rzadko piszę na blogu recenzje anglojęzycznych pozycji sądząc, że niestety nie będą one dostępne dla większości Czytelników. Pierwszą jednak taką próbę zrobiłam w ubiegłym roku pisząc dla Was recenzję: O związku jedzenia z chorobami autoimmunologicznymi na podstawie książki “Food- associated autoimmunities. When food breaks your immune system” Aristo i Elroya Vojdanich, która została dobrze przyjęta z uwagi na omawiane zagadnienia, rzadko opisywane w literaturze rodzimej. Ponieważ kwestie związane z białkami i aminokwasami, a także znaczeniem mięśni dla zachowania zdrowia, również nie są często poruszane na naszym rynku wydawniczym, temat ten chciałabym nieco przybliżyć właśnie za pomocą przewodnika o białkach Roberta Wolfe.

Kim jest autor?

Jak pisze Robert Wolfe, jego zainteresowanie białkami zaczęło się jeszcze na długo, zanim zdobył jakąkolwiek wiedzę o odżywianiu: po prostu, jako 13- letni chłopak marzył o karierze umięśnionego sportowca. Chociaż instynktownie czuł, że ma to związek z odżywianiem, nie wiedział, jak ten cel osiągnąć. Dopiero jako młody naukowiec połączył oba zainteresowania: sport i odżywianie. Gdy kontynuował naukę i karierę sportową, rozpoczął własne poszukiwania, szczególny nacisk kładąc na badanie metabolizmu białek i aminokwasów oraz znaczenia tkanki mięśniowej. Z czasem rosła jego wiedza i doświadczenie, jak te informacje wcielić w życie.

Profesor Wolfe, poza zajmowanymi stanowiskami na kilku amerykańskich uczelniach, był konsultantem amerykańskiego Komitetu Olimpijskiego oraz członkiem sekcji żywienia Międzynarodowego Komitetu Olimpijskiego. Opracował autorski program, w którym połączył zasady optymalnego odżywiania i treningu z zastosowaniem suplementacji aminokwasami niezbędnymi. Dzisiaj natomiast, jako 70- latek, po 45 latach intensywnych badań nad ludzką fizjologią i metabolizmem, napisał książkę, w której dzieli się swoją wiedzą z czytelnikami.

Zacznijmy jednak od początku…

Dlaczego potrzebujemy białka w diecie?

W organizmie istnieją tysiące różnych białek, a każde pełni odmienne, specyficzne funkcje. Stanowią one 2/3 bezwodnej masy ciała. Każde białko wyróżnia inna ilość i skład aminokwasowy.

Wszystkie białka pozostają w ciągłym obrocie, co oznacza, że jednocześnie jedne się rozpadają, a powstają kolejne. Równowaga między tymi procesami determinuje, czy przeważa faza syntezy (tzw. anabolizm) czy utraty (katabolizm) białek. Większość zdrowych osób dorosłych pozostaje w stanie równowagi.

Rozpad białek dostarcza aminokwasów do do produkcji nowych białek, jednak często te ilości są niewystarczające. Stąd istnieje potrzeba dostarczania aminokwasów w pożywieniem (wynika to z nieodwracalnej degradacji niektórych aminokwasów z rozpadłych białek).

Niektóre aminokwasy mogą powstawać z innych cząsteczek i te nazywamy aminokwasami nie- niezbędnymi (NEAA- non essential amino acids). Aminokwasy, których organizm sam nie jest w stanie wytworzyć i muszą być dostarczone z dietą, nazywamy aminokwasami niezbędnymi (EAA- essential amino acids). Jest to jedyny makro składnik odżywczy (spośród białek, tłuszczów i węglowodanów), który jest konieczny do przeżycia. Jeśli spożywasz wystarczające ilości EAA, tworzenie nowych białek równoważy, albo wręcz przewyższa częstość ich rozpadu. Problem jednak jest taki, że przeciętna dieta zapewnia dostawy głównie aminokwasów nie- niezbędnych (50-60% spożywanych białek), podczas gdy tylko niewielkie ilości aminokwasów niezbędnych.

Aminokwasy niezbędne i nie- niezbędne, czyli które?

Do aminokwasów niezbędnych (inaczej egzogennych) zaliczamy leucynę, izoleucynę, walinę, metioninę, fenylalaninę, tryptofan, treoninę, lizynę i histydynę. Trzy pierwsze spośród nich należą do aminokwasów o rozgałęzionych łańcuchach (BCAA- branched chain aminoacids).

Aminikwasy nie- niezbędne (inaczej endogenne) to: cysteina, glicyna, glutamina, prolina, arginina, tyrozyna, alanina, kwas asparaginowy i glutaminowy, seryna. Arginina, tyrozyna i glutamina mogą stać się warunkowo niezbędne, gdy rośnie na nie zapotrzebowanie przekraczające możliwości syntezy, np. w ciężkich infekcjach.

Leucyna- kluczowy regulator syntezy białek

Ciekawym aminokwasem jest leucyna, która jest kluczowym regulatorem syntezy białek- bez niej proces ten ulega znacznemu spowolnieniu. Tyle że, jeśli zaczniemy spożywać większe ilości leucyny w postaci suplementu zawierającego tylko ten jeden aminokwas, automatycznie uruchomiony zostanie proces degradacji leucyny, ponieważ organizm będzie dążył do zachowania stanu równowagi między wszystkimi aminokwasami niezbędnymi. Proces degradacji leucyny pociągnie za sobą także zwiększoną degradację pozostałych aminokwasów rozgałęzionych: waliny i izoleucyny i ich poziom w organizmie spadnie poniżej wartości prawidłowych. Czyli suplementując wyłącznie leucynę, doprowadzamy do stanu niedoboru pozostałych aminokwasów i synteza białek wyhamowywuje. Chociaż więc to leucyna jest kluczowym aktywatorem produkcji białek, może być suplementowana jedynie w postaci mieszanki z pozostałymi aminokwasami rozgałęzionymi.

Dlaczego potrzebujemy mięśni?

Mięśnie są ważne zazwyczaj wyłącznie w kontekście aktywności fizycznej i poruszania się. Nie doceniamy natomiast ich roli w utrzymaniu prawidłowego metabolizmu białek. W normalnych warunkach to głównie w mięśniach zachodzą procesy zarówno syntezy, jak i rozpadu białek, w zależności od tego, czy został właśnie spożyty posiłek zawierający białko czy też nastąpiła dłuższa przerwa w jedzeniu. W innych tkankach i narządach utrzymywana jest równowaga między procesami syntezy i rozpadu niezależnie od odległości od ostatniego posiłku. Nawet pomimo braku dostaw jedzenia, wyłapywane są aminokwasy z krążenia do syntezy białek we wszystkich tkankach poza mięśniami, a poziom aminokwasów we krwi pozostaje na stałym poziomie.

Tkanka mięśniowa jest rezerwuarem aminokwasów dla reszty organizmu. To ona jest zdolna do utraty części swojej masy bez wpływu na pogorszenie zdrowia (trudno sobie wyobrazić podobną sytuację w przypadku skóry czy serca). Ale w sytuacjach stresowych, np. w ciężkich infekcjach, gdzie zapotrzebowanie na aminokwasy znacząco wzrasta (bo zwiększa się ich wykorzystanie przez układ immunologiczny czy w procesach gojenia ran), możemy często zaobserwować, jak ubywa u osoby chorej tkanki mięśniowej.

Zdrowie zależne od mięśni

Inna rola mięśni wynika ze związku między tkanką mięśniową a kostną- zapobieganie osteoporozie związanej z wiekiem zależy w dużym stopniu od utrzymania odpowiedniej ilości i funkcji mięśni. Od masy mięśni zależy też rokowanie w wielu chorobach. Najlepszym przykładem, gdzie przeżycie pacjenta jest bezpośrednio powiązane z utrzymaniem tkanki mięśniowej są nowotwory. Podobną zależność obserwuje się w niewydolności serca, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc czy nagłych zdarzeniach sercowo- naczyniowych, jak zawał serca czy udar mózgu.

Mięśnie odgrywają także rolę w utrzymywaniu bilansu energetycznego oraz prewencji otyłości. Nieustające procesy syntezy i rozpadu białek wymagają energii. Ile energii zostaje zużyte na obrót białek w mięśniach można łatwo obliczyć. 10 kg różnicy w suchej masie ciała przekłada się na różnicę 100 kcal/dzień w wydatkowaniu energii. Oznacza to , że młody człowiek, który ma 30 kg więcej mięśni niż drobna, starsza kobieta, zużyje 300 kcal więcej w ciągu dnia w samym spoczynku, nawet nie wykonując żadnego wysiłku. Różnica 300 kcal w wydatkowaniu energii oznacza w przybliżeniu dodatkowe 13 kg w ciągu roku u kobiety przy założeniu, że dostawa energii z pożywieniem pozostaje na niezmienionym poziomie. To dlatego jest nam tak trudno schudnąć wyłącznie poprzez ograniczenie podaży energii (no chyba że cieszy nas każdy stracony kilogram, także tkanki mięśniowej- co jednak cieszyć nie powinno biorąc pod uwagę znaczenie mięśni opisane powyżej).

Suplementacja aminokwasami niezbędnymi na każdym etapie życia

Po części książki opisującej podstawy wiedzy o aminokwasach i białkach oraz znaczeniu tkanki mięśniowej profesor Wolfe przedstawia swój autorski program bazujący na suplementacji aminokwasami niezbędnymi. Odnosi się w sposób praktyczny do różnych etapów życia dorosłego człowieka przekonując, że taka suplementacja może przynieść mu wiele korzyści, łącznie z poprawą wyników sportowych. Co warto zaznaczyć, taka suplementacja jest wolna od działań ubocznych.

Podsumowanie

Niezależnie od oceny proponowanego przez profesora Wolfe planu suplementacyjnego, książka warta jest lektury ze względu właśnie na informacje o znaczeniu aminokwasów i białka w diecie oraz mięśni dla zdrowia. Tematy te rzadko pojawiają się w literaturze, stąd rzadko przywiązuje się do nich należytą wagę. Jeśli więc, podobnie jak ja, samodzielnie zgłębiasz wiedzę z zakresu fizjologii i żywienia człowieka, ta książka może być dobrym wstępem do dalszej nauki.

Jeśli ten wpis był dla Ciebie wartościowy, zapisz się na newsletter, aby otrzymywać powiadomienia o kolejnych, a także wskazówki na temat zdrowia i odżywiania:

Robert Wolfe. A Guide to Amino Acid and Protein Nutrition: Essential Amino Acid Solutions for Everyone (The EAASE Program) Kindle Edition. May 8, 2017.

Zaburzenia trawienia- jak je rozpoznać i jak leczyć?

Zaburzenia trawienia- jak je rozpoznać i jak leczyć?

utworzone przez | cze 15, 2020 | Baza wiedzy

Pokarm, który przyjmujemy z posiłkami, aby został przyswojony przez organizm, musi zostać najpierw strawiony. Prawda jest taka, że przywiązujemy aktualnie niewielką rolę do procesu trawienia, a jest to proces kluczowy dla naszego przeżycia.
Dotychczas też nie bardzo zastanawialiśmy się nad rolą enzymów trawiennych w poprawnym trawieniu oraz konsekwencjami ich niedoboru. Proponuję więc dzisiaj wpis na temat zaburzeń trawienia oraz jak je rozpoznać i skutecznie leczyć.

Enzymy trawienne- podstawy

Enzymy trawienne zajmują się rozkładaniem złożonych substancji obecnych w jedzeniu (jak białka, cukry czy tłuszcze) na proste składniki, które zostają wchłonięte do krwi. Bez tego procesu duże niestrawione cząsteczki zalegają w przewodzie pokarmowym, często ulegają procesom fermentacji i gnicia będąc przyczyną uporczywych objawów, jak bóle brzucha, głowy, wczesna sytość po posiłkach, wzdęcia, biegunki czy zaparcia. Ich obecność może też sprzyjać rozwojowi bakterii patogennych i być przyczyną dysbiozy oraz pobudzenia układu immunologicznego (nie całkiem strawione białko może być rozpoznawane przez układ immunologiczny jako obce).

Warto też wiedzieć, że długo trwające zaburzenia trawienia skutkują upośledzonym wchłanianiem składników odżywczych i, w konsekwencji, niedożywieniem (ale nie kalorycznym, tylko jakościowym).

Kategorie enzymów trawiennych

Wyróżniamy 3 kategorie enzymów trawiennych: enzymy proteolityczne trawiące białka, lipazy trawiące tłuszcze oraz amylazy trawiące węglowodany.

Oto kilka najważniejszych spośród nich enzymów trawiennych:

  • amylaza- znajduje się w ślinie i soku trzustkowym, jej rolą jest rozbijanie dużych cząsteczek węglowodanów na cukry proste. Jest niezbędna do trawienia skrobi oraz innych cukrów, które w dużych ilościach występują przede wszystkim w produktach pochodzenia roślinnego (ziemniaki, warzywa, owoce, zboża).
  • pepsyna- enzym, którego rolą jest trawienie białek na drobniejsze fragmenty, zwane polipeptydami.  Znajduje się w soku żołądkowym. U osoby, u której produkcja soku żołądkowego jest zaburzona (np. w przebiegu autoimmunologicznego zanikowego zapalenia żołądka lub przewlekłego stosowania leków hamujących jego wydzielanie), aktywność pepsyny w żołądku będzie również obniżona. Pepsyna jest konieczna do trawienia pokarmów bogatych w białko, jak mięso, nabiał czy strączki.
  • lipaza- produkowana jest przez trzustkę i wydzielana do jelita cienkiego, gdzie miesza się z żółcią- wspólnie trawią tłuszcze rozkładając je do kwasów tłuszczowych. Potrzebna jest do trawienia pokarmów bogato tłuszczowych, jak nabiał, orzechy, oleje, jaja czy mięso.
  • trypsyna i chymotrypsyna- są to endopeptydazy, które trawią polipeptydy na jeszcze drobniejsze kawałki
  • laktaza- enzym, którego rolą jest rozbijanie cząsteczki laktozy na cukry proste.

Jak widać, enzymy trawienne są produkowane w różnych częściach przewodu pokarmowego: w jamie ustnej, żołądku i trzustce. Każdy z nich ma swoją rolę w trawieniu specyficznych grup pokarmów. Bez procesu trawienia substancje te się nie wchłoną i nie spełnią swojej roli: nie dostarczą energii do życia czy elementów do budowy składników komórek, hormonów lub enzymów.

Jak przebiega trawienie?

Gdy tylko jedzenie znajdzie się w jamie ustnej (a często jeszcze szybciej- gdy tylko poczujemy zapach pysznego dania), wydzielana jest ślina zawierająca amylazę. Żucie pokarmu powoduje jego rozdrobnienie i wymieszanie ze śliną. Dochodzi do połknięcia i wówczas jedzenie trafia do żołądka.
W żołądku wydzielany jest kwas żołądkowy oraz pepsynogen- proenzym, który w kwaśnym środowisku ulega przekształceniu w pepsynę.
Gdy treść z żołądka trafi do dwunastnicy, miesza się z enzymami trzustkowymi i żółcią. Tutaj także zmienia się odczyn tej treści na zasadowy, co zwiększa aktywność enzymów trawiennych działających w tej części przewodu pokarmowego.
W jelicie cienkim składniki pokarmowe ulegają wchłonięciu.

Jak więc widzisz, bez enzymów trawiennych, nie przetworzysz jedzenia. Ale są też dodatkowe ich korzyści:
– usuwają niestrawione jedzenie wywołujące stany zapalne w przewodzie pokarmowym lub nasilające przesiąkliwość w jelicie cienkim
– pomagają rozłożyć trudne do strawienia białka, jak gluten czy cukry, np. obecną w mleku-laktozę
– redukują objawy refluksu żołądkowo- przełykowego czy zespołu jelita drażliwego
– zwiększają dostępność składników pokarmowych i zapobiegają ich niedoborom
– zmniejszają działanie inhibitorów enzymów naturalnie występujących w niektórych źródłach, jak orzechy, strączki czy nasiona.

Kiedy możemy podejrzewać niedobór enzymów trawiennych?

  1. Gdy występują objawy ze strony przewodu pokarmowego, jak wzdęcia czy bóle brzucha związane z posiłkami.
  2. U osób z chorobami przewodu pokarmowego
  3. W podeszłym wieku- aktywność enzymów trawiennych często maleje z wiekiem
  4. Przy niedoborze kwasu żołądkowego, np. w przebiegu wieloletniego stosowania inhibitorów pompy protonowej lub autoimmunologicznego zanikowego zapalenia żołądka
  5. U osób z chorobami wątroby, trzustki, pęcherzyka żółciowego (także u osób, u których wcześniej usunięto pęcherzyk żółciowy)
  6. Przy wysokich poziomach insuliny, np. w insulinooporności

Rozwiązanie problemów z trawieniem

Aktualnie dostępne są różne mieszanki enzymów trawiennych, które są użyteczne we wspomaganiu trawienia i bezpieczne do użycia. Zawierają one m.in. alfa- galaktozydazy, amylazy, laktazy, lipazy, peptydazy. Należy jednak je odróżnić od samych enzymów trzustkowych stosowanych w niewydolności zewnątrzwydzielniczej części trzustki. Ich stosowanie, ze względu na skład, nie rozwiąże bowiem problemów z trawieniem białek czy tłuszczów.

Warto też wiedzieć, że niektóre rośliny także posiadają naturalnie występujące enzymy wspomagające trawienie. Należą do nich jabłka, kiwi, ananasy czy papaja, zawierające bromelainę czy papainę pomocne w trawieniu białek. W celu uniknięcia problemów związanych z niedostatecznym trawieniem aarto również sięgać po żywność probiotyczną, albowiem przywrócenie równowagi w zakresie mikrobioty jelitowej również ma pozytywny wpływ na procesy trawienia.

Ważne jest także zapobieganie wysychaniu śluzówki jamy ustanej poprzez właściwe nawodnienie, aby dostarczyć odpowiednich ilości śliny. Ważne jest także dokładne żucie pokarmu.

Jeśli ten wpis Ci się podobał i nie chcesz przeoczyć kolejnych wartościowych treści, zapisz się na newsletter:

Elementy odporności przeciwwirusowej- jak je wykorzystać w praktyce?

Elementy odporności przeciwwirusowej- jak je wykorzystać w praktyce?

utworzone przez | kwi 20, 2020 | Baza wiedzy

Nam, ludziom żyjącym w 2020 roku, przyszło zmierzyć się z niewidzialnym wrogiem- wirusem, który w ciągu kilku tygodni zawładnął niemal całym światem. Atakuje drogi oddechowe powodując niewydolność oddechową zakażonych osób oraz zajmuje nasze umysły powodując strach i panikę. Czekamy na cudowne lekarstwo lub szczepionkę, które nas od wirusa uwolnią. Póki co, musimy jednak walczyć z nim sami.
Na szczęście natura wyposażyła nas w potężną broń przeciw rozmaitym zakażeniom, która nazywa się układem odpornościowym. Wiele jego elementów jest szczególnie użytecznych w obronie przed zakażeniami wirusowymi. Jakie to są elementy i jak o  nie zadbać w praktyce, wyjaśniam w dzisiejszym wpisie.

Etapy infekcji wirusowej

Każda infekcja wirusowa składa się z następujących etapów:
1. wniknięcie do komórek gospodarza i namnażanie we wrotach zakażenia,
2. obecność wirusa we krwi i transport do narządów docelowych,
3. zakażanie komórek docelowych, łączenie materiału genetycznego wirusa z materiałem genetycznym gospodarza,
4. replikacja wirusa i zakażanie sąsiadujących komórek.

Jednak, ze względu na istniejące mechanizmy obronne we wrotach zakażenia, nie każdy kontakt z wirusem kończy się rozwojem zakażenia i chorobą. Już na tym etapie uruchamiane są różne metody obrony przed wtargnięciem wirusa do organizmu.

Odporność związana z błonami śluzowymi

Żeby wirus czy inny drobnoustrój dostał się do organizmu musi pokonać naturalne bariery ciała: skórę lub błony śluzowe. Nieuszkodzona skóra jest na tyle odporna na wnikanie drobnoustrojów do organizmu, że możemy ją w naszych rozważaniach całkowicie pominąć. Co innego błony śluzowe. One nieustannie kontaktują się ze środowiskiem zewnętrznym i uczestniczą w wymianie substancji. Z jednej strony są więc przepuszczalne, ale z drugiej muszą zapobiegać wnikaniu niepożądanych gości. Jak to się odbywa?

System odporności śluzówkowej MALT

Błony śluzowe zostały w tym celu wyposażone w system odporności śluzówkowej MALT (mucosa associated lymphoid tissue). Zalicza się do niego tkankę limfatyczną związaną ze śluzówką przewodu pokarmowego (GALT- gut associated lymphoid tissue), układu oddechowego (BALT- bronchus associated lymphoid tissue), układu moczowo- płciowego, dróg rodnych, spojówek oczu itd. Wszystkie te systemy mają zadanie chronić organizm przed wnikaniem drobnoustrojów patogennych przez wrota o powierzchni 200 razy większej od powierzchni skóry. Ale najważniejszym spośród nich wydaje się tkanka limfatyczna związana ze śluzówką przewodu pokarmowego.

Jelita na straży odporności

Cechą charakterystyczną GALT jest fakt, że jego aktywność wpływa na wszystkie inne systemy odporności śluzówkowej. To dlatego tak ważne jest utrzymanie stanu przewodu pokarmowego w jak najlepszym możliwie stanie. Bo to, co się tutaj dzieje, wpływa na odporność całego organizmu.

W systemie GALT funkcjonują mechanizmy odporności nieswoistej i swoistej (odporność nieswoista działa „na oślep”, podczas gdy odporność swoista działa za pomocą precyzyjnych, skierowanych przeciw konkretnemu antygenowi, przeciwciał).

Mechanizmy odporności nieswoistej

Do tych pierwszych zaliczamy:
– ślinę w jamie ustnej– zawiera ona nie tylko enzymy odpowiadające za pierwszy etap trawienia w jamie ustnej, ale też nieswoiście działające interferony o działaniu przeciwwirusowym czy lizozym hamujący interakcję wirusa z komórkami gospodarza;

– śluz oraz złuszczający się nabłonek przewodu pokarmowego– stanowią mechaniczną barierę przed wnikaniem drobnoustrojów

– niskie pH w żołądku– tworzy warunki nieprzyjazne dla drobnoustrojów

– katelicydyna– peptyd wydzielany przez komórki nabłonka pęcherzyka żółciowego chroniący przed zakażeniem, a którego działanie aktywuje witamina D

Katelicydyna to nie jedyna rola ochronna żółci. Na działanie kwasów żółciowych wrażliwe są też receptory dla witaminy D obecne na makrofagach, aktywujące przekształcanie monocytów w komórki dendrytyczne o silnych właściwościach przeciwwirusowych.

Witamina D z kolei  aktywuje różnicowanie komórek dendrytycznych oraz rozwój limfocytów o funkcji regulatorowej (Treg), a ponadto wzmaga naturalną cytotoksyczność komórek NK (o których nieco więcej będzie w dalszej części).

– produkcja interferonu przez zakażone już komórki w wyniku rozpoznania materiału genetycznego wirusa przez komórki wartownicze błon śluzowych

Odporność swoista czyli wydzielnicze IgA

System odporności swoistej działa z udziałem przeciwciał, które precyzyjnie rozpoznają obcy antygen. W systemie odporności śluzówkowej najważniejsza rola należy to tzw. wydzielniczych przeciwciał klasy IgA (sIgA), które można znaleźć już w ślinie, ale są obecne też w przewodzie pokarmowym, drogach oddechowych, pochwie, łzach oraz w siarze (mleko matki wytwarzane zaraz po porodzie). Ich najważniejszą funkcją jest utrzymanie stanu tolerancji immunologicznej w obrębie błon śluzowych, tzn. niereagowanie na antygeny pokarmowe czy bakterie mikrobiotyczne, a rozpoznawanie i eliminacja patogenów.

Przeciwciała te należą do najbardziej wydajnego mechanizmu chroniącego przed zakażeniem wirusowym, ponieważ neutralizują one cząstki wirusa i uniemożliwiają jego wnikanie do komórki. Jeśli wirus pokona bariery immunologiczne błon śluzowych, jest neutralizowany przez przeciwciała innych klas- IgM (pojawiają się w trakcie zakażenia) i IgG (biorą udział w usuwaniu wirusa podczas zakażania kolejnych komórek oraz zabezpieczają organizm przed przed rozwojem infekcji przy kolejnym kontakcie z wirusem).

Eliminowanie komórek zakażonych przez wirusa należy do komórek NK oraz limfocytów T CD8.

Komórki NK (natural killer cells) są to komórki cytotoksyczne odporności wrodzonej, które już we wrotach zakażenia wykrywają i zabijają zakażone komórki. Pobudzone uwalniają IFNγ, który aktywuje makrofagi (są to komórki sprzątające powstały bałagan- fagocytują i eliminują drobnoustroje oraz własne, martwe komórki). Wykrywają i atakują komórki zakażone wirusem oraz nowotworowe.

Niemal na wszystkie etapy odporności przeciwwirusowej wpływają dieta oraz sposób życia.

Odżywianie a odporność

Głównymi czynnikami środowiskowymi, które wpływają pracę układu odpornościowego są składniki odżywcze pozyskiwane z diety.

Podstawowym źródłem energii dla komórek układu odpornościowego jest glukoza. Posiadają one bowiem na swojej powierzchni receptor dla insuliny, którego aktywacja otwiera transportery dla glukozy. Jest to główny sposób pozyskiwania energii przez komórki NK. Dlatego wszelkie zaburzenia gospodarki węglowodanowej (także insulinooporność) mogą mieć bezpośrednie przełożenie na odporność na zakażenia. Alternatywnymi źródłami energii są kwasy tłuszczowe i ciała ketonowe.

Ponadto na komórki układu odpornościowego działa szereg innych substancji: witamin, mikroelementów oraz aminokwasów. Do najważniejszych należą:

  • witamina A- odpowiedzialna za zachowanie integralności błon śluzowych oraz dojrzewanie komórek NK
  • witamina D- moduluje funkcje niemal wszystkich komórek układu odpornościowego, hamuje wydzielanie cytokin prozapalnych, stymuluje wydzielanie przez makrofagi i komórki nabłonkowe peptydów o działaniu przeciwdrobnoustrojowym
  • witamina E- aktywuje komórki NK
  • witamina C- aktywuje komórki NK i limfocyty cytotoksyczne, warunkuje zachowanie integralności śródbłonka naczyń
  • witamina B6, B12, kwas foliowy- niezbędne do prawidłowej proliferacji i funkcji różnych komórek układu odpornościowego, w tym NK
  • cynk– warunkuje integralność błon śluzowych, aktywuje proliferację i aktywność limfocytów i komórek NK
  • aminokwasy- niezbędne są do syntezy białek budulcowych lub przekaźnikowych w komórkach układu odpornościowego

Polecam też wpis „Jak zadbać o odporność chorując na celiakię lub inną chorobę glutenozależną?”

Styl życia a odporność przeciwwirusowa

Wśród innych czynników, które wpływają na naszą odporność na zakażenie wirusami, należy wymienić stres. Według immunologa, profesora Aristo Vojdaniego (o jego książce oraz pracach pisałam we wpisie: O związku jedzenia z chorobami autoimmunologicznymi na podstawie książki “Food- associated autoimmunities. When food breaks your immune system” Aristo i Elroya Vojdanich), stres jest jednym z ważniejszych czynników upośledzających odporność, m.in. poprzez hamowanie produkcji wydzielniczych IgA. W jednej ze swoich wypowiedzi powoływał się na badanie, w którym stwierdzono znamienne obniżenie ilości sIgA w ślinie studentów podczas pisania egzaminu. Po egzaminie poziom tych przeciwciał normalizował się. Zatem, pomimo niepokojących informacji na temat rozprzestrzeniania się infekcji i licznych ofiar koronawirusa, warto nie ulegać panice i zachować spokój. Innym niekorzystnie wpływającym na odporność czynnikiem może być przetrenowanie, chociaż sama aktywność fizyczna w umiarkowanej dawce ma działanie ochronne.

Woda a odporność

Znasz to uczucie, gdy bardzo chce ci się pić? Na pewno kojarzysz te wyschnięte śluzówki i brak śliny w ustach. Powinniśmy jednak pamiętać wiadomości z pierwszej części tego artykułu o roli śliny i barier śluzówkowych w budowaniu odporności przeciwwirusowej. Woda jest istotnym komponentem zarówno śliny, jak i śluzu pokrywającego nabłonek. Śluzówka jamy ustnej powinna być stale wilgotna. Nie powinniśmy dopuszczać do nadmiernego odwodnienia, bo możemy w ten sposób tylko pomóc atakującemu wirusowi.

Jak tę wiedzę wykorzystać w praktyce?

Mam nadzieję, że tym wpisem pokazałam, że nie jesteśmy całkowicie bezbronni wobec szalejącego wirusa. Natura wyposażyła nas w układ odpornościowy do walki z drobnoustrojami chorobotwórczymi. Jeśli znamy jego elementy i metody działania, będziemy umieli wykorzystać jego możliwości nie czekając na powstanie szczepionki, która obroni nas przed infekcją. Prawidłowe nawodnienie, mądre odżywianie, dostarczanie różnorodnych składników odżywczych, unikanie stresu i umiarkowana aktywność fizyczna to aktualnie najważniejsze metody budowania odporności przeciwwirusowej. 

Jeśli spodobał Ci się ten artykuł, zapisz się na newsletter, a co tydzień otrzymasz powiadomienia o nowych wpisach, polecenia ciekawych artykułów i książek, informacje związane ze zdrowiem i odżywianiem:

  1. Immunologia, red. Krzysztof Bryniarski, Wrocław, Edra Urban and Partner, 2017.
  2. Metagenetics Institute LIVE with Aristo Vojdani, PhD, discussing „COVID-19 Testing: How Much Do We Know?” with host, Deanna Minich, PhD.
  3. Yue Li, Liang Jin, Tongxin Chen. The Effects of Secretory IgA in the Mucosal Immune System. BioMed Research International. Volume 2020, Article ID 2032057, 6 pages.
Co nowego zalecają eksperci w wytycznych Europejskiego Towarzystwa do spraw Badań nad Celiakią

Co nowego zalecają eksperci w wytycznych Europejskiego Towarzystwa do spraw Badań nad Celiakią

utworzone przez | sie 12, 2019 | Baza wiedzy, Celiakia

Dosłownie kilka tygodni temu opublikowano najnowsze wytyczne na temat rozpoznawania i leczenia celiakii oraz innych chorób zależnych od glutenu u dzieci i dorosłych. Mają one być pomocą  w obliczu zmieniającego się obrazu klinicznego tych chorób, odzwierciedleniem postępu w wiedzy na ich temat oraz odpowiedzią na wciąż spotykane problemy związane z diagnostyką i leczeniem. Dlatego, gdy tylko trafił w moje ręce, postanowiłam podzielić się informacjami, co nowego zalecają eksperci w wytycznych Europejskiego Towarzystwa do spraw Badań nad Celiakią.

Dlaczego nowe wytyczne?

Celiakia jest chorobą, której obraz zmienia się praktycznie na naszych oczach: z rzadkiej choroby znanej niemal wyłącznie pediatrom przekształciła się w dość częstą chorobę dotyczącą osoby w każdym wieku. Zmieniła się manifestacja choroby, pozostają natomiast trudności w jej diagnozowaniu. Wszystko to skłoniło badaczy do ponownego przyjrzenia się celiakii i innych chorobom zależnym od glutenu i sformułowanie zaleceń, które mają być pomocą w codziennej pracy z pacjentami.

Wytyczne zostały opublikowane w postaci dość obszernego artykułu. Duża jego część jest powieleniem powszechnie znanych informacji, nie chcę więc nad nimi się skupiać, odsyłając do innych źródeł, np. portalu celiakia.pl lub innych artykułów na tej stronie. Postaram się natomiast opisać rzeczy naprawdę nowe lub warte szczególnej uwagi.

Autorami wytycznych jest międzynarodowe grono gastroenterologów dziecięcych i dorosłych, a wśród nich nazwiska takie jak Umberto Volta czy Chris Mulder (którego wykład wspominałam TUTAJ). Przeanalizowali oni literaturę na temat celiakii i chorób zależnych od glutenu w bazie PubMed od 1990, pierwszeństwo dając publikacjom, które ukazały się po 2000 roku. Znaczenie miało również doświadczenie autorów publikacji w diagnozowaniu i leczeniu celiakii.

Dokument zaczyna „nowa” definicja glutenu.

1. Gluten

Gluten jest nierozpuszczalną w wodzie masą złożoną z białek pozostałych po wypłukaniu z ciasta pszenicznego skrobi, albumin i innych białek rozpuszczalnych w wodzie. I co warto podkreślić, gluten występuje nie tylko w pszenicy, życie i jęczmieniu, ale także w żywności przetworzonej, której nadaje pożądaną strukturę lub jest nośnikiem aromatu. Gluten stał się na tyle wszechobecnym dodatkiem do żywności, że jego możliwa obecność powinna być zawsze brana pod uwagę przez pacjentów z chorobami glutenozależnymi. To ważna, moim zdaniem, uwaga, o której wciąż nie wszyscy pamiętają.

O tych produktach myślisz, że są bezglutenowe. A nie są

2. Celiakia- epidemiologia

Wszyscy mamy świadomość, że częstość zachorowania na celiakię rośnie: w krajach zachodnich występuje z częstością 0,6% przypadków potwierdzonych histologicznie i 1% rozpoznanych na podstawie obecności przeciwciał. Chorobę rozpoznaje się w każdym wieku, ale ponad 70% pacjentów ma diagnozę postawioną po 20 roku życia. Jest to więc choroba, która już dawno powinna wyjść poza krąg zainteresowania wyłącznie pediatrów.

Największe ryzyko zachorowania dotyczy krewnych pierwszego stopnia pacjentów z celiakią (czyli rodziców, rodzeństwa i dzieci) i wynosi 5-10%. Mniejsze ryzyko dotyczy dalszych krewnych, pacjentów z cukrzycą typu 1 (3-10%) oraz z innymi chorobami autoimmunologicznymi.

90-95% pacjentów z celiakią jest nosicielem genu HLA-DQ2.5, kodowanego przez allele DQA1*05 i DQB1*02. Pozostali pacjenci są nosicielami genu HLA-DQ8 lub DQ2.2. Obecność dwóch identycznych alleli genu HLA-DQ2.5 wiąże się z największym 30% ryzykiem zachorowania na celiakię. Osoby takie częściej również manifestują typowe objawy choroby oraz mają cięższy jej przebieg.

Poza podatnością genetyczną dla rozwoju choroby kluczowe jest spożywanie glutenu. Jednak nie stwierdzono, żeby długość karmienia piersią ani czas wprowadzenia glutenu do diety dziecka miało znaczenie dla ryzyka zachorowania na celiakię. Stąd nie ma zaleceń, żeby odraczać (po 6 czy 12 miesiącu) albo przyspieszać (przed 4 miesiącem) pierwsze podanie glutenowego posiłku dziecku z grupy ryzyka. Utrata tolerancji glutenu może nastąpić w każdym okresie życia jako następstwo działania dodatkowych, poza samym spożywaniem glutenu, czynników, jak infekcje przewodu pokarmowego, zabiegi operacyjne czy działanie leków.

3. Celiakia- objawy

Objawy mogą być różnorodne i dotyczyć praktycznie wszystkich narządów i układów. Obecne mogą być cechy niedożywienia, anemia, objawy zespołu jelita drażliwego, refluksowe zapalenie przełyku, eozynofilowe zapalenie przełyku, osteomalacja i osteoporoza, niewyjaśniona innymi przyczynami zwyżka enzymów wątrobowych, niepowodzenia położnicze czy chłoniaki.

U dzieci najczęściej występują zaburzenia wzrostu, biegunki, osłabienie mięśni, słaby apetyt i rozdęcie brzucha. Wiele dzieci prezentuje cechy rozdrażnienia, zmiany nastroju, ospałość, a niektóre jedynie zaparcia i ból brzucha.

Wobec tak dużego wachlarza możliwych objawów zaleca się strategię aktywnego poszukiwania choroby, czyli badania przeciwciał u osób z nawet słabo nasilonymi lub nietypowymi objawami.

Jeśli interesuje Cię temat objawów pozajelitowych w celiakii polecam inne wpisy:

4. Diagnostyka

Wskazania do badania przeciwciał w kierunku celiakii:

  • zespół jelita drażliwego
  • podwyższenie enzymów wątrobowych niewyjaśnione innymi przyczynami
  • przewlekłe objawy ze strony przewodu pokarmowego
  • mikroskopowe zapalenie jelita grubego
  • choroba Hashimoto lub Graves- Basedowa
  • osteopenia/osteoporoza
  • ataksja lub neuropatia obwodowa niewyjaśnione innymi przyczynami
  • nawracające afty w jamie ustnej lub uszkodzenie szkliwa zębów
  • niepłodność, nawracające poronienia, późny wiek pierwszej miesiączki, wczesna menopauza
  • zespół przewlekłego zmęczenia
  • ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki po wykluczeniu innych przyczyn
  • padaczka, migrenowe bóle głowy, zaburzenia nastroju, zaburzenia poznawcze, zespół nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi
  • hiposplenizm
  • łuszczyca lub inne choroby skóry
  • zespół Downa lub Turnera
  • hemosyderoza płuc
  • nefropatia IgA

Dotychczas diagnostyka celiakii kończyła się wraz z wykluczeniem obecności autoprzeciwciał. Obecnie jednak uznaje się, że żaden z markerów choroby nie jest wystarczająco czuły i specyficzny, aby polegać na pojedynczym oznaczeniu. Warto więc stosować w diagnostyce zestawy badań (np. antyTG2 IgA i antyEMA IgA, które cechuje największa czułość i specyficzność). Ale istnieją przypadki, gdzie zaleca się biopsję jelita cienkiego nawet wówczas, gdy badania serologiczne nie ujawniły obecności przeciwciał.

Wskazania do biopsji dwunastnicy nawet przy braku przeciwciał:

Przy ustalaniu wskazań do biopsji nie należy kierować się wyglądem błony śluzowej- w 1/3 świeżych rozpoznań błona śluzowa oglądana w endoskopie wygląda prawidłowo.

Zmiany histopatologiczne mogą występować miejscowo, czyli nie dotyczyć całej dwunastnicy, ale tylko niektórych miejsc. Stąd zalecane jest pobranie kilku (minimum 4) wycinków z różnych miejsc dwunastnicy, także opuszki (choroba może być ograniczona jedynie do tego miejsca). Do oceny zmian niezmiennie obowiązuje skala Marsha:

skala Marsha- zmiany histopatologiczne w celiakii

Nie zmieniło się znaczenie badań genetycznych (o nich więcej pisałam TUTAJ).

Rozpoznania nie powinno się ustalać na podstawie ustąpienia objawów pod wpływem diety bezglutenowej ani nasilenia objawów po ponownym wprowadzeniu glutenu. Rozpoznanie potwierdza obecność przeciwciał (TG2, DPG, EMA) oraz zanik kosmków w badaniu histopatologicznym. Jednak w 5-15% przypadków potwierdzonej biopsją celiakii przeciwciała mogą nie występować. Wówczas należy wykonać powtórną biopsję, która oceni skuteczność diety bezglutenowej- jeśli zmiany typowe dla celiakii ustąpią, potwierdza to rozpoznanie celiakii.

Ale możliwy jest też inny wariant- obecne są przeciwciała, ale nie stwierdza się zaniku kosmków w badaniu histopatologicznym. Wówczas i tak należy zalecić dietę bezglutenową na okres 12 miesięcy i ponownie ocenić miano przeciwciał i zmiany w badaniu histopatologicznym. Jeśli nastąpiła poprawa- potwierdza to rozpoznanie celiakii.

5. Leczenie

W kwestii leczenia nic się nie zmieniło- ścisła dieta bezglutenowa. Co prawda istnieją pewne rozbieżności w informacjach, jaka śladowa dawka glutenu jest bezpieczna dla osoby z celiakią (wahania są między 10 a 100 mg na dzień). Przyjęty w Unii Europejskiej próg 20 ppm glutenu (czyli 20 mg na 1 kilogram) dla produktu bezglutenowego wydaje się być jednak bezpieczny. Autorzy dokumentu postulują także opisywanie leków jako bezglutenowych lub zawierających gluten (dlaczego- przeczytasz TUTAJ).

6. Niedobory składników pokarmowych

Prawidłowa dieta bezglutenowa powoduje korekcję obserwowanych w momencie postawienia diagnozy niedoborów żelaza, witaminy B12, B6, kwasu foliowego, cynku. Chociaż poprawia się wchłanianie witaminy D i wapnia, należy rozważyć ich suplementację, szczególnie u osób z niską masą kostną (zagrożonych osteoporozą).

Zwraca się uwagę na niską zawartość błonnika pokarmowego w przetworzonej żywności bezglutenowej, duży indeks glikemiczny, dużą zawartość tłuszczów, a małą białka. Istnieją obawy przed podwyższonym ryzykiem rozwoju zespołu metabolicznego czy stłuszczenia wątroby u pacjentów na przetworzonej diecie bezglutenowej. Pacjenci o takim ryzyku powinni być informowani i razem z zaleceniami dietetycznymi powinni otrzymywać zalecenia odnośnie zwiększenia aktywności fizycznej.

7. Badania okresowe

W pierwszym roku leczenia mogą konieczne być częstsze kontrole, natomiast potem, gdy choroba jest już opanowana, a pacjent radzi sobie z dietą bez problemów, kontrola 1 x w roku wydaje się być wystarczająca. Powinno oceniać się skuteczność diety bezglutenowej (miano przeciwciał), możliwe zaburzenia wchłaniania, obecność innych chorób autoimmunologicznych (szczególnie chorób tarczycy i cukrzycy typu 1).

Celem leczenia jest brak objawów oraz powikłań choroby.

Istnieje jednak grupa pacjentów (7-30%), u których nie następuje wyraźna poprawa po 6-12 miesiącach leczenia- są to osoby wolno odpowiadające na leczenie. W ich przypadku należy ponownie ocenić zasadność rozpoznania celiakii (możliwe są błędne rozpoznania), obecność innych nietolerancji pokarmowych (np. laktozy czy fruktozy), wpływ leków itd. Należy też skrupulatnie przeanalizować jadłospis chorego w celu wykrycia źródeł przypadkowego spożywania glutenu. Pomocne są w tej sytuacji testy na obecność peptydów glutenu w stolcu lub moczu (np. dostępne u nas testy glutendetect).

8. Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (ncgs)

Niestety wiedza na temat tej choroby nie posunęła się do przodu- wciąż brak jest specyficznych markerów biochemicznych, immunologicznych czy histopatologicznych ułatwiających postawienie rozpoznania.

Dlatego standardem w ustaleniu rozpoznania pozostaje test odstawienia i prowokacji po 6 tygodniach diety bezglutenowej. Brak objawów po ponownym wprowadzeniu glutenu do diety wyklucza ncgs (osobiście mam wątpliwości co do wartości takiego testu, bo nie każdy chory reaguje bólem brzucha czy biegunką, a np. mgłą mózgową, której początek czy związek z konkretnym produktem trudno ustalić). Autorzy stwierdzają, że leczeniem jest dieta bezglutenowa, ale mniej ścisła niż w przypadku celiakii, ale bez podania żadnych szczegółów. I tylko tyle w temacie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.

Krótko zostały też omówione skórne i neurologiczne manifestacje celiakii oraz kierunki dalszych badań służących lepszemu rozumieniu i leczeniu choroby. Wypunktowano również pozostające bez odpowiedzi znaki zapytania, do których należy diagnostyka i leczenie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, związek zaburzeń neurologicznych z chorobami zależnymi od glutenu czy znaczenie zmian histopatologicznych z obecnymi naciekami limfocytarnymi, ale bez atrofii kosmków.

Podsumowanie

Trudno jednoznacznie powiedzieć, czy dokument wniósł coś nowego w nasze rozumienie celiakii i chorób zależnych od glutenu. Na pewno niektóre informacje zostały uporządkowane i przybrały formę nie budzących wątpliwości zaleceń. Warto, aby poznali je wszyscy specjaliści odpowiedzialni za rozpoznawanie i opiekę na osobami z celiakią. Jednak, z drugiej strony, dokument ukazuje wiele luk w wiedzy, które wciąż czekają na wypełnienie. Na pewno uzmysławia, że celiakia nie jest chorobą prostą, jej rozpoznanie wymaga czujności, wiedzy i doświadczenia. Ale efekty leczenia mogą być imponujące.

Wytyczne w całości można przeczytać w:

Al-Toma A, Volta U, Auricchio R, Castillejo G, Sanders DS, Cellier C, Mulder CJ, Lundin KEA. European Society for the Study of Coeliac Disease (ESsCD) guideline for coeliac disease and other gluten-related disorders. United European Gastroenterol J. 2019 Jun;7(5):583-613. doi: 10.1177/2050640619844125. Epub 2019 Apr 13. Review.