Czy możliwa jest celiakia bez przeciwciał?

Czy możliwa jest celiakia bez przeciwciał?

utworzone przez | lip 3, 2017 | Celiakia

Co jakiś czas napotykam na wątpliwości pacjentów odnośnie prawidłowego rozpoznania celiakii. Rzeczywiście bywa to problematyczne.
Tradycyjnie bowiem do rozpoznania celiakii konieczne było stwierdzenie obecności autoprzeciwciał i zmian histopatologicznych w wycinku pobranym z części dalszej dwunastnicy. Ostatnio jednak próbuje się odchodzić od badania histopatologicznego na korzyść badań genetycznych. Poza tym nie zawsze obecnym przeciwciałom towarzyszą zmiany histopatologiczne. To wszystko powoduje, że trudno jest podjąć decyzję o rozpoznaniu choroby i podjęciu leczenia.
Dzisiejszym wpisem spróbuję więc rozwiać trochę wątpliwości.

Celiakia i spółka

Celiakia jest chorobą przewlekłą toczącą się w jelicie cienkim i związaną z pobudzeniem układu immunologicznego u osób genetycznie predysponowanych. Wyzwalaczem reakcji zapalnej jest narażenie na gluten. Chociaż choroba jest znana od ponad 100 lat, pierwsza definicja choroby pochodzi dopiero z 1970 roku. Stwierdza ona, że jest to przewlekła choroba związana z nietolerancją glutenu, która ustępuje pod wpływem diety bezglutenowej, a nawraca po jego wprowadzeniu do diety. Prawdę mówiąc, ta stara definicja celiakii w tym brzmieniu łudząco przypomina dzisiejszą definicję nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.
W każdym razie dzisiejsze środowiska naukowe zakładają istnienie całego spektrum zaburzeń zależnych od glutenu. Niełatwo jest przeprowadzić między nimi ścisłą granicę, która pozwoliłaby na wyraźne rozróżnienie, gdzie kończy się nadwrażliwość na gluten, a gdzie zaczyna celiakia. Dlatego w 2011 roku grono badaczy ustaliło w Oslo nazewnictwo zaburzeń zależnych od glutenu właśnie po to, aby pomóc rozwiązywać takie dylematy i posługiwać się ujednoliconą terminologią. Jest to potrzebne nie tylko lekarzom i pacjentom, ale też do prowadzenia dalszych badań nad tymi zaburzeniami.

Enteropatia, geny i autoprzeciwciała

Żeby rozpoznać celiakię należy stwierdzić enteropatię– przerost krypt i zanik kosmków jelitowych. Są to jednak zmiany, które mogą występować także w innych chorobach. Za celiakią przemawiają natomiast nacieki śródnabłonkowe limfocytów (IEL), często >25/100 komórek.
Enteropatię stwierdza się na podstawie biopsji dwunastnicy u pacjenta spożywającego gluten. Do postawienia rozpoznania konieczne jest pobranie 6 wycinków, w tym z opuszki dwunastnicy.
Do oceny zmian histopatologicznych służą skala Marsha lub Marsha- Oberhubera.

Drugą cechą celiakii jest pobudzenie nabytego układu odpornościowego, które występuje u osób genetycznie podatnych. Podatność ta wyraża się obecnością genów HLA DQ2 i/lub DQ8. Rolę w diagnostyce celiakii odgrywa badanie obecności autoprzeciwciał przeciw endomysjum (EMA), transglutaminazie tkankowej (tTG) i/lub deamidowanej gliadynie (DGP). Obecność tych przeciwciał silnie przemawia za diagnozą celiakii, ale nie są one konieczne. Więcej o badaniu przeciwciał możesz przeczytać TUTAJ.

Podział celiakii odnosi się do charakteru i nasilenia objawów (postać klasyczna, nieklasyczna, objawowa, bezobjawowa, subkliniczna), przebiegu choroby (celiakia przetrwała), ryzyka rozwoju celiakii (celiakia potencjalna).

Postaci celiakii:

1. Celiakia klasyczna
– obejmuje typowe objawy celiakii: biegunki, utratę wagi lub zaburzenia wzrastania (pamiętaj, że celiakia jest najczęstszą przyczyną niskiego wzrostu u dzieci!) będące następstwem upośledzonego wchłaniania
– lepsza nazwa niż celiakia typowa, bo nie wskazuje, że ta postać jest częstsza od innych
– przykłady: biegunka i chudnięcie, chudnięcie i niedokrwistość

2. Celiakia nieklasyczna
– nie ma objawów złego wchłaniania
– przykład: bóle brzucha i zaparcia (nie ma biegunek, anemii, chudnięcia)

3. Celiakia objawowa
– ewidentne objawy ze strony przewodu pokarmowego lub pozajelitowe w następstwie spożyci glutenu

4. Celiakia bezobjawowa
– rozpoznaniu choroby nie towarzyszą żadne objawy
– rozpoznanie zazwyczaj stawia się przypadkowo badając osoby z rodziny pacjentów z celiakią lub chorujących na choroby, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem celiakii (jakie to choroby- przeczytaj TUTAJ)
– zdarza się, że w tej grupie chorych dopiero po odstawieniu glutenu pacjenci obserwują poprawę w zakresie objawów, które nie były dla nich uciążliwe i nawet nie zdawali sobie sprawy z ich obecności , dopóki nie zniknęły. Przykładem może być przewlekłe zmęczenie, które ustąpiło pod wpływem leczenia dietą bezglutenową

5. Celiakia subkliniczna
– dotyczy przypadków bezobjawowych lub wyłącznie pozajelitowych, albo tylko nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, jak niedobór żelaza, podwyższone enzymy wątrobowe
– symptomy choroby nie nakazują myśleć o celiakii jako przyczynie

6. Celiakia przetrwała
– obejmuje przypadki, gdy objawy choroby i zanik kosmków utrzymują się lub nawracają pomimo ścisłej diety bezglutenowej prowadzonej przez co najmniej 12 miesięcy
– badanie obecności przeciwciał nie jest tu konieczne, ale pozwala wychwycić przypadki niepełnego stosowania się do diety bezglutenowej jako przyczyny niepowodzeń

7. Celiakia potencjalna
– prawidłowa śluzówka jelita cienkiego u pacjenta ze zwiększonym ryzykiem rozwoju celiakii, na które wskazuje obecność autoprzeciwciał
– trudności w rozpoznaniu- odchodzenie od konieczności wykonywania biopsji oraz sama procedura wykonywania biopsji- pobranie co najmniej 4 wycinków oraz świadomość, że choroba może być zlokalizowana jedynie w opuszce dwunastnicy, co powoduje, że można nie pobrać do badania fragmentu błony śluzowej objętej badaniem

8. Autoimmunizacja związana z celiakią
– w co najmniej 2x badaniu ujawniono obecność autoprzeciwciał, a nieznany jest wynik biopsji jelita cienkiego

#Jeśli wynik biopsji jest pozytywny i ujawnia chorobę- jest to celiakia
#Jeśli wynik biopsji jest negatywny a są przeciwciała- jest to celiakia potencjalna

Proponuje się także nazwę autoimmunizacja związana z celiakią do tych przypadków, gdy nigdy nie wykonywano biopsji, chociaż moim skromnym zdaniem niewiele ta nazwa zmienia- leczyć trzeba tak samo.

9. Genetyczne ryzyko celiakii
– członkowie rodzin pacjentów z celiakią, którzy mają obecne geny HLA- DQ2i/lub DQ8- obecność tych genów jest najsilniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju celiakii; ryzyko rozwoju choroby u tych osób wynosi 2-20% ( w populacji ogólnej jest to 1%)

10. Choroby zależne od glutenu= choroby glutenozależne
– jak sama nazwa wskazuje obejmuje wszystkie choroby zależne od spożywania glutenu. Są to celiakia, nieceliakalna nadwrażliwość na gluten, opryszczkowe zapalenie skóry i ataksja glutenowa

11. Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten
– ten termin odnosi się do osób z objawami klinicznymi, cechami morfologicznymi pod wpływem spożywania glutenu, gdy celiakia została wykluczona
– cechy pobudzenia układu immunologicznego ale bez cech enteropatii i obecnych autoprzeciwciał
– brak metod diagnostycznych ani precyzyjnie określonego czynnika sprawczego; wymaga wykluczenia celiakii i innych chorób zapalnych

12. Ataksja glutenowa
– ataksja bez innej przyczyny z obecnymi przeciwciałami antygliadynowymi, niezależnie od obecności zmian w śluzówce jelita cienkiego.
– u części pacjentów współistnieje celiakia
–  odpowiada na leczenie dietą bezglutenową

13. Pęcherzykowe zapalenie skóry
– skórna manifestacja enteropatii wywoływanej przez gluten
– podobne do wiatrówki lub półpaśca swędzące pęcherzyki na skórze, szczególnie na łokciach, pośladkach, kolanach;

pamiętaj jednak, że półpasiec występuje po jednej stronie ciała u osoby, która przeszła w przeszłości wiatrówkę; zmiany obustronne i bardziej rozsiane raczej półpaścem nie są

– w biopsji skóry stwierdza się złogi przeciwciał IgA
– leczenie- dieta bezglutenowa, w cięższych przypadkach dodatkowo dapson

Tych nazw nie używaj

Nie zaleca się natomiast używania terminów celiakia typowa lub nietypowa. Nazwy te mają dziś znaczenie historyczne, ponieważ zmienił się obraz choroby. Dawniej dominowały cechy złego wchłaniania, jak biegunki czy niedożywienie. Aktualnie rzadko na plan pierwszy objawów wysuwają się biegunki tłuszczowe , niedowaga czy obrzęki; częściej są to anemia, zmęczenie czy ból brzucha.
Termin typowy natomiast wskazuje na liczebną przewagę tej grupy chorych, co obecnie jest już nieprawdą.

Mam nadzieję, że dzisiejszy wpis nieco wyjaśnił zawiłości związane z nazewnictwem celiakii.

Czy możliwa jest celiakia bez przeciwciał?

Odpowiadając natomiast na pytanie zadane w tytule: celiakia bez przeciwciał jest możliwa, jeśli stwierdzi się enteropatię u pacjenta z klasycznymi objawami choroby, gdy stwierdza się ustąpienie zmian pod wpływem diety bezglutenowej. W rzeczywistości jednak obraz choroby zmienił się tak istotnie, że obecnie trudno spotkać tak „proste” do rozpoznania przypadki. Ponadto cena i łatwy dostęp do badania przeciwciał są pierwszym etapem diagnostyki u pacjentów, u których podejrzewamy celiakię. Ich nieobecność powoduje, że odstępuje się od dalszych badań. W rzeczywistości więc rozróżnienie, czy pacjent ma celiakię czy nadwrażliwość na gluten jest niemal niemożliwe.
W klasyfikacji ponadto pojawiły się niewspomniane przeze mnie dotychczas choroby: opryszczkowe zapalenie skóry i ataksja glutenowa. Jeśli chcesz przeczytać o nich więcej, daj znać w komentarzu!

Czy gluten ma coś wspólnego z tarczycą?

Czy gluten ma coś wspólnego z tarczycą?

utworzone przez | cze 12, 2017 | Choroby autoimmunologiczne, Tarczyca

Od pewnego czasu obserwuje się rosnący trend próby stosowania diety bezglutenowej w leczeniu pewnych chorób.
Efekty takich prób bywają różne. W większości przypadków brakuje potwierdzenia takiego leczenia zarówno w teorii, jak i w praktyce.
Inaczej jest w przypadku autoimmunologicznych chorób tarczycy: choroby Hashimoto i choroby Gravesa- Basedowa. Tutaj istnieją pewne teoretyczne przesłanki przemawiające za skutecznością leczenia dietą bezglutenową. Potwierdzają je również pojedyncze obserwacje prowadzone przez naukowców, jak i liczne doniesienia samych pacjentów.
I tak zaobserwowano częstsze współwystępowanie chorób glutenozaleznych (czyli celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten) z chorobami tarczycy. Zależność ta jest obustronna- u pacjentów z nietolerancją glutenu częściej rozwija się niedoczynność tarczycy (pisałam o tym związku TUTAJ). Z drugiej strony coraz częściej mówi się, że dieta bezglutenowa jest opcją leczenia autoimmunologicznego zapalenia tarczycy (czyli choroby Hashimoto).
Przyjrzyjmy się więc dokładniej, na czym te zależności polegają.

Choroba Hashimoto i celiakia

Najlepiej związek między tymi zaburzeniami stwierdzono w przypadku choroby Hashimoto i celiakii.
Choroba Hashimoto jest to jedna z częściej występujących chorób autoimmunologicznych. Polega na postępującym niszczeniu miąższu tarczycy przez stan zapalny, w którym biorą udział komórki układu odpornościowego. Proces zapalny po pewnym czasie doprowadza do nieodwracalnej niedoczynności tarczycy.
Chorobę rozpoznaje się na podstawie obecności we krwi autoprzeciwciał: przeciwko tyreoperoksydazie (przeciwciała anty- TPO) i /lub tyreoglobulinie (anty- TG). W zaawansowanej postaci choroby stwierdza się niskie poziomy hormonów tarczycy (fT3, fT4) oraz podwyższony poziom TSH. TSH, czyli hormon tyreotropowy, jest produkowany przez przysadkę, która w prawidłowych warunkach jest hamowana przez hormony tarczycy. Im mniej więc tarczyca ich produkuje, tym bardziej przysadka czuje się nieskrępowana w produkcji TSH i jego poziom rośnie.
Nie ma skutecznego leczenia. Jedynie w przypadku rozwinięcia się niedoczynności tarczycy podawany jest hormon tarczycy, żeby uzupełnić jego brak. Nie jest to jednak prawdziwe leczenie, a jedynie uzupełnienie czegoś, czego brakuje. Tarczyca pod wpływem procesu zapalnego pozostaje nieodwracalnie zniszczona. Gdyby udało się ten proces powstrzymać, to właśnie stanowiłoby prawdziwe leczenie.
Z drugiej strony mamy celiakię- inną chorobę autoimmunologiczną. Tutaj stan zapalny toczy się w jelicie cienkim prowadząc do zniszczenia kosmków jelitowych. Choroba związana jest z produkcją autoprzeciwciał, z których kluczowe jest przeciwciało przeciw transglutaminazie tkankowej (anty- tTG). Jedynym leczeniem, które pozwala na regenerację kosmków jelitowych i zapobiegnięcie powikłaniom, jest trwająca przez całe życie dieta bezglutenowa.
Tak więc mamy dwie różne choroby. Ale zaobserwowano, że choroby tarczycy są 4 x częstsze u chorych z celiakią.
Objawy obu chorób, chociaż toczą się w różnych narządach, mogą być podobne i się na siebie nakładać. Objawy nieleczonej celiakii mogą być maskowane przez objawy choroby tarczycy, ale i je naśladować.

Wspólne objawy celiakii i choroby Hashimoto:

porównanie celiakii i ch. Hashimoto

Z kolei nierozpoznanie nietolerancji glutenu utrudnia leczenie, czy właściwie uzupełnianie hormonów tarczycy. Proces zapalny, który toczy się w jelicie cienkim powoduje, że hormon tarczycy uzupełniany w postaci tabletki wchłania się w małej części, co powoduje trudności w uzyskaniu stanu eutyreozy (czyli prawidłowego stężenia hormonów tarczycy), utrzymywanie objawów choroby i konieczność ciągłego zwiększania dawki leku.

Istnieją też inne cechy wspólne obu chorób:
– wspólne autoprzeciwciała– u pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy często obecne są przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej; ale już odwrotna sytuacja jest rzadka- w przypadku rozpoznania celiakii po 2 lat stosowania diety bezglutenowej przeciwciała anty- TPO/ anty- TG są stwierdzane dużo rzadziej. To może świadczyć o tym, że prawidłowe leczenie celiakii chroni przed zachorowaniem na chorobę Hashimoto.
– wspólne geny– geny, które predysponują do rozwoju chorób autoimmunologicznych układu hormonalnego- DR3- DQ2 i DR4-DQ8 są również genami predysponującymi do rozwoju celiakii
– podobny przebieg zapalenia– przewlekły proces zapalny o charakterze destrukcyjnym z naciekami komórek jednojądrzastych w zajętym narządzie. Zaobserwowano także, że przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej wiążą się z pęcherzykami tarczycy i tkanki międzykomórkowej u pacjentów z celiakią- to znalezisko może świadczyć, że przeciwciała te biorą udział w rozwoju choroby tarczycy. Wynika to z podobieństwa budowy cząsteczki glutenu i komórki tarczycy. Zjawisko to nazywamy mimikrą molekularną. Oba antygeny są na tyle podobne do siebie, że pobudzone do walki przeciwciała ich nie rozróżniają i te skierowane przeciwko cząsteczce glutenu zaczynają niszczyć komórki tarczycy .
– współwystępowanie innych chorób autoimmunologicznych– obie choroby usposabiają do rozwoju kolejnych chorób z autoagresji
– zmiany mikrobiomu/dysbioza- czyli zaburzenia w składzie mikroflory jelitowej stwierdzane są w obu chorobach

Znając te powiązania, pojawia się pytanie,

Czy dieta bezglutenowa może pomóc w leczeniu autoimmunologicznego zapalenia tarczycy?

Jak dotąd istnieją tylko pojedyncze obserwacje potwierdzające ten związek. Ale istnieją.
U większości pacjentów, którzy ściśle przestrzegali diety bezglutenowej przez 1 rok, stwierdzano normalizację TSH w przypadku subklinicznej niedoczynności tarczycy (czyli takiej, która nie dawała jeszcze żadnych objawów, a wyniki oznaczeń hormonów tarczycy były już nieprawidłowe). Zaobserwowano także, że orbitopatia związana z nadczynnością tarczycy dobrze odpowiada na leczenie stosowane w celiakii.
Musimy także pamiętać, że jedną z przyczyn rozwoju każdej choroby autoimmunologicznej jest nieszczelne jelito (więcej o tym zjawisku możesz przeczytać TUTAJ). Autorem tej koncepcji jest Alessio Fasano, badacz chorób zależnych od glutenu i dyrektor Ośrodka Badań Nad Celiakią. Zgodnie z nią, wpływając na uszczelnienie bariery jelitowej, możemy wpłynąć na przebieg chorób autoimmunologicznych i nawet uzyskać remisję. Dlatego ważne jest usunięcie z diety i środowiska tych czynników, które barierę jelitową uszkadzają. Potencjalnie takim czynnikiem jest gluten. Pozostaje otwartym pytanie, czy gluten zwiększa przepuszczalność jelit nie tylko u osób z celiakią czy nieceliakalną nadwrażliwością na gluten, ale także u innych. Różnica może polegać tylko na czasie trwania nieszczelności jelit- u osób zdrowych są to minuty, u osób z nietolerancją glutenu- godziny i dni, a u tych celiakią nawet tygodnie. Zgodnie z tym dieta bezglutenowa mogłaby przyczyniać się do remisji nie tylko celiakii czy nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, ale również innych chorób autoimmunologicznych. A coraz więcej danych sugeruje, że pomaga opanować stan zapalny tarczycy.

Podsumowanie

W przeciwieństwie do celiakii, w której znamy markery pozwalające rozpoznać chorobę, markerów takich nie znamy w przypadku nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten. To powoduje, że wiele przypadków choroby pozostaje  niezdiagnozowanych i niewłaściwie leczonych. Na dzień dzisiejszy więc jedynym rozwiązaniem jest próba zastosowania diety bezglutenowej i obserwacja objawów i wyników badań (chociaż endokrynolodzy podkreślają, że samo opadanie miana przeciwciał nie świadczy jeszcze o zmniejszeniu stanu zapalnego). Jeśli nie ma poprawy należy poszukiwać dalej. Jeśli jest poprawa, może się okazać, że uda się zahamować postępujące zniszczenie tarczycy i rozwój kolejnych chorób autoimmunologicznych.

Przeciwnicy takich prób twierdzą, że dieta pomaga zbyt małej liczbie pacjentów, aby można ją było zalecać. Pamiętajmy jednak, że obecnie nie znamy innego skutecznego i tak mało inwazyjnego leczenia jak dieta (oczywiście dobrze prowadzona). Nawet więc, jeśli pomoże 5-10-15 pacjentom na 100 (a wydaje się, że odsetek ten jest jeszcze większy), warto znaleźć się w tej grupie chorych, która tę walkę podjęła i ją zwyciężyła.

wykorzystano:

A. Lerner i wsp. Gut- thyroid axis and celiac disease in Endocrine connections (2017) 6, R52-R58

Celiakia- czy grozi nam epidemia?

Celiakia- czy grozi nam epidemia?

utworzone przez | maj 1, 2017 | Celiakia

Obserwując częstotliwość występowania pewnych chorób na przestrzeni wieków można zaobserwować wyraźne zmiany. Kiedyś najczęstsze zachorowania były wynikiem rozprzestrzeniania się chorób zakaźnych. Dzisiaj, dzięki powszechnie dostępnym antybiotykom, umiemy z większością z nich sobie poradzić.

Obecnie naszym głównym problemem są choroby przewlekłe, z kręgu autoagresji i nowotwory. Oczywiście musimy przyznać, że dzięki postępowi w diagnostyce medycznej, umiemy rozpoznać te choroby, które dawniej pozostawały niepoznane.
Ale i teraz są schorzenia, które swoim niecharakterystycznym przebiegiem i różnorodnością objawów wymykają się się naszej uwadze. Do takich chorób należy celiakia, której chcę dzisiaj poświęcić kilka zdań. Dokładniej, szukam odpowiedzi na pytanie, czy grozi nam epidemia celiakii?

Celiakia kiedyś

Celiakię nazywano kiedyś chorobą trzewną. Już ponad 100 lat temu kojarzono, że u chorych na skutek wyniszczających biegunek dochodziło do niedożywienia i postępującego wyniszczenia. Nie znano jeszcze wtedy czynnika sprawczego. Ponieważ nieznana była przyczyna, nie znano leczenia. Zazwyczaj chore dzieci umierały. Dopiero w latach 40- tych ubiegłego wieku zaobserwowano związek między brakiem chleba a zmniejszeniem liczby zgonów wśród dzieci.

Celiakia dziś

Z czasem naukowcy i lekarze opracowali metody diagnozowania choroby i zasady jej leczenia. Z niejasnych powodów jednak okazało się, że przypadków celiakii jest coraz więcej.

Nie wynikało to jednak z ulepszonej diagnostyki. 20 lat temu przebadano surowice pacjentów pobrane pół wieku wceśniej. Okazało się, że częstość zachorowań wzrosła w tym czasie 4-5- krotnie. Aktualnie wynosi 1%, co oznacza, że 1 na 100 osób jest chora na celiakię. Większość z nich jednak nawet o tym nie wie.

Rola genów

O celiakii wiemy, że jest to choroba przebiegająca z pobudzeniem układu odpornościowego wywołana ekspozycją na gluten u ludzi genetycznie predysponowanych. Genetyczna predyspozycja do zachorowania na celiakię oznacza obecność genów HLA- DQ2 lub DQ8. Geny te obecne u 1/3 zdrowych ludzi. Brak któregoś z tych genów praktycznie wyklucza rozpoznanie celiakii, natomiast jego obecność nie przesądza o rozpoznaniu choroby. Mimo to badanie genetyczne stanowi użyteczne narzędzie w diagnostyce tej choroby.

Ocenia się, że w samej Europie żyje około 7 milionów ludzi z celiakią, w Ameryce Północnej- 5 milinów, natomiast w Indiach i Chinach po około 10 milionów. Liczby te robią wrażenie.

Winę za rozprzestrzenianie się choroby ponoszą migracje ludności (podobno sam Aleksander Wielki swoimi podbojami przyczynił się do przeniesienia genów celiakii do Azji). Jednak same geny do wywołania choroby nie wystarczą. Potrzebny jest gluten. Dlatego drugim winowajcą występowania choroby praktycznie na całym świecie jest zmiana nawyków żywieniowych ludności Afryki i Azji, których tradycyjne jedzenie opierało się na ryżu i kukurydzy. Jednak wraz z przejmowaniem kultury Zachodu, coraz powszechniejsza na talerzach stała się pszenica. Zetknięcie tych dwóch czynników: genów i glutenu wywołało epidemię.

Czynniki dodatkowe

Jednak, zaznaczyć należy, że nie wszyscy spośród nosicieli genów celiakii, żywiący się pszenicą, zachorują na tę chorobę. Jakiś dodatkowy czynnik powoduje, że zachoruje pewien odsetek. Istnieją na ten temat różne hipotezy. Jedne z nich podkreślają rolę nadmiernej higieny i stosowania antybiotyków. Inne mówią o narażeniu na bliżej nieokreślone mikroorganizmy. Ostatnio pisano o znaczeniu zakażeń reowirusami- po prostu w badaniu wykazano częściej obecność tego wirusa we krwi chorych z celiakią. Ale jakie to ma znaczenie, jeszcze nie wiemy.

Przypuszcza się także, że czynnikiem spustowym może być ekspozycja na duże ilości glutenu. Do takiego wniosku doprowadziły obserwacje prowadzone w Szwecji. U urodzonych tam niemowląt we wczesnych latach 90-tych zalecano model żywienia bogaty w gluten. Okazało się, że zachorowalność na celiakię była wyraźnie większa.

Znaczenie może mieć tu również czas wprowadzenia glutenu do diety niemowląt, jakość tego glutenu, karmienie piersią w czasie wprowadzania posiłków glutenowych.

Nie stwierdzono wyraźnego związku między ryzykiem zachorowania na celiakię a urodzinami poprzez cięcie cesarskie.

W pojedynczym badaniu stwierdzono, że kolonizacja żołądka przez bakterię Helicobacter pylori może odgrywać rolę ochronną, ale brak jest dalszych badań na ten temat.

Tak więc ten trzeci czynnik spustowy potrzebny do wywołania celiakii wciąż pozostaje tajemnicą.

Ważna jest diagnoza

Nierozpoznanie choroby wiąże się nie tylko z koniecznością znoszenia uciążliwych objawów, ale także ze zwiększonym ryzykiem powikłań. Jest to głównie zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwory, 2-4 razy większa częstość zachorowań na chłoniaka przewodu pokarmowego, 30x większe ryzyko zachorowania na raka jelita cienkiego. Podkreślić należy, że prawidłowe leczenie, czyli bezwzględne przestrzeganie diety bezglutenowej, powoduje, że ryzyko rozwoju tych chorób jest takie samo, jak u ludzi zdrowych.

Kto może zachorować?

Wbrew powszechnej opinii, zachorować na celiakię można w każdym wieku. Istnieją jednak dwa szczyty zachorowań (na podstawie czasu postawienia diagnozy): między 8 a 12 miesiącem życia i 20-30 rok życia.

Chorobę częściej rozpoznaje się u kobiet, a bardzo rzadko u młodych mężczyzn.

Chociaż chorego na celiakię kojarzymy zwykle z niską wagą, to okazuje się, że aktualnie większość świeżo rozpoznanych chorych ma prawidłową masę ciała, a 15% ma nadwagę. Tak więc ani niedowaga, ani uporczywe biegunki nie są kluczowymi objawami u ludzi chorych współcześnie. Tak więc zwiększyła się częstość zachorowań, ale i zmieniły objawy, poprzez które zaczynamy myśleć o chorobie. To powoduje, że duża część przypadków celiakii pozostaje nierozpoznana, w ukryciu niszcząc chory organizm.

Ciągle u większości pacjentów chorobę rozpoznaje się podczas badań przesiewowych w grupach ryzyka (krewni 1 stopnia lub chorzy z chorobami autoimmunologicznymi) lub przypadkowo, np. podczas endoskopii przeprowadzonej z powodu choroby refluksowej przełyku.

Grupą ryzyka zachorowania są najbliżsi krewni chorych z celiakią. Ryzyko zachorowania dla tych osób wynosi już nie 1 %, ale 4-17%.

W przypadku bliźniąt jednojajowych ryzyko to jest jeszcze większe i wynosi 75%. Tak więc najsilniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia choroby jest posiadanie krewnego pierwszego stopnia z już rozpoznaną celiakią. Ciekawostką jest, że aż u połowy osób, które diagnozuje się z powodu obciążenia rodzinnego, ma niemą postać choroby (czyli nie występują objawy), natomiast biopsja jelita cienkiego ujawnia zmiany świadczące o dużym zaawansowaniu choroby.

Zaskakujące jest, że częstość występowania choroby rośnie wraz z wiekiem. Jednocześnie wraz z wiekiem rośnie zmniejsza się szansa na prawidłową diagnozę. Wynika to z nietypowego albo „cichego” przebiegu choroby w wieku dorosłym. Chorobę rozpoznaje się przy okazji diagnostyki niedokrwistości albo zaburzeń w wypróżnianiu. Często pacjenci ci mają już cukrzycę i autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, ponieważ ekspozycja na gluten u tych osób często prowadzi do rozwoju chorób autoimmunologicznych.

Badanie oparte na danych z amerykańskiego rejestru pokazało, że jedynie 17% pacjentów z potwierdzoną serologicznie (czyli z obecnymi autoprzeciwciałami) celiakią ma jej typowe objawy. Jest to jeden z ważniejszych czynników, który powoduje, że tak rzadko myślimy o tej chorobie u naszych chorych.


Musimy pamiętać, że gen celiakii występuje aż u 1/3 ludzi. Potencjalnie każdy z nich może zachorować na celiakię.

Z niejasnych powodów, u części ludzi z genetyczną predyspozycją, rozwinie się nie celiakia, a nieceliakalna nadwrażliwość na gluten. W obu przypadkach jedynym znanym obecnie leczeniem jest dieta bezglutenowa prowadzona do końca życia. O jej uciążliwościach wspominałam już wcześniej. Dlatego tak ważne jest powstrzymanie rosnącej liczby zachorowań na choroby glutenozależne. Możliwe, że jedną z metod jest zmniejszenie obecności glutenu w naszym jedzeniu. Gluten jest pomocny w pieczeniu chrupiących bułek, ale na pewno nie jest konieczny w herbacie, sosie pomidorowym czy syropie wykrztuśnym.

Chociaż badania genetyczne stały się ogólnodostępne, to wciąż większość z nas nie zna swojej podatności genetycznej na celiakię.

Dlatego namawiam do świadomego wybierania nieprzetworzonych produktów żywieniowych, naturalnie wolnych od glutenu.

Aktualnie jest to jedyny znany punkt zaczepienia, który może uchronić nas przed falą epidemii celiakii.

Na temat celiakii możesz też przeczytać tutaj:
– Jak rozpoznać lub wykluczyć celiakię
– Jak dobrze prowadzić dietę bezglutenową
– Gdy jelito przecieka czyli o nieszczelnej barierze jelitowej

Jeśli chcesz na temat celiakii przeczytać więcej, napisz w komentarzu.

Dane liczbowe zawarte w tym wpisie pochodzą głównie stąd:

Hugh James Freeman i wsp. Recent advances in celiac disease w World Journal of Gastroenterology 2011 May 14, 17(18); 2259-2272

O zanieczyszczeniach krzyżowych czyli gdzie czai się gluten

O zanieczyszczeniach krzyżowych czyli gdzie czai się gluten

utworzone przez | kwi 10, 2017 | Dieta bezglutenowa

   Kilka wpisów wcześniej pisałam o prawidłowym prowadzeniu diety bezglutenowej. Wspomniałam w nim o niebezpieczeństwie zanieczyszczeń krzyżowych przy wspólnym używaniu kuchennych akcesoriów dla produktów glutenowych i bezglutenowych. Dzisiaj spróbuję opisać dokładniej, o co w tym chodzi.

   Co to są zanieczyszczenia krzyżowe?

Generalnie do zanieczyszczenia krzyżowego może dojść wtedy, gdy produkt z założenia bezglutenowy miał przypadkowy kontakt bezpośrednio z glutenem (np. z mąką pszenną) lub pośrednio, np. z powierzchnią zanieczyszczoną glutenem. Powoduje to jego przeniesienie i zanieczyszczenie bezglutenowego produktu, a po spożyciu- wiadome konsekwencje. Często z tym zjawiskiem mamy do czynienia w naszych kuchniach stosując wspólny sprzęt do przyrządzania posiłków albo nieodpowiednio przygotowując wcześniej stosowane akcesoria (chociaż nie wierzę, że np. toster w ogóle da się przystosować do użytku przez osoby na diecie bezglutenowej).

Podobny problem jest w odniesieniu do produktów spożywczych, które kupujemy, a które, zgodnie z logiką, powinny być bezglutenowe. Niektórzy robią wielkie oczy, gdy pytam o bezglutenową sodę oczyszczoną. Jak to? Soda może mieć gluten? No niby nie powinna, ale czytając etykiety okazuje się, że może zawierać śladowe domieszki glutenu. Bo np. na terenie przetwórni jest używana mąka pszenna, albo są stosowane wspólne pojemniki do przechowywania składników glutenowych i bezglutenowych. To powoduje, że coś wcześniej bezglutenowego staje się potencjalnie glutenowe.

   Następstwa zanieczyszczeń krzyżowych

Są osoby, które na ten fakt nie zwracają uwagi tłumacząc, że jeszcze nigdy im taka soda oczyszczona nie zaszkodziła.

No tak, ale:
1. To, że nie zaszkodziła pięć razy, nie znaczy, że nie zaszkodzi za szóstym razem, ponieważ nikt jej pod względem zawartości glutenu nie bada, a wręcz producent ostrzega, że istnieje potencjalne ryzyko zanieczyszczenia produktu glutenem. Dlatego jedna partia produktu może być czysta. bo akurat kontaktu z glutenem nie było, ale już inna partia taki kontakt miała i czysta nie jest.
2. To, że jakiś produkt po zjedzeniu nie wywołuje objawów nie znaczy, że jest bezglutenowy, bo może powodować niszczenie kosmków jelit bez bólu brzucha czy innych objawów i powtarzana ekspozycja może skutkować procesem zapalnym. Poza tym szerząc opinię o bezpiecznym spożywaniu takiego produktu narażamy inne osoby na ryzyko nieświadomego spożycia, co może mieć dla niej nieprzewidywalne konsekwencje.

Ale wróćmy do naszej kuchni.

   Co może być źródłem zanieczyszczeń krzyżowych glutenem?

1. toster – wg mnie, jeśli wcześniej służył do robienia grzanek z pieczywa glutenowego, obecnie jest zupełnie bezwartościowy- okruchy zalegają poza zasięgiem ręki, w szczelinach i zakamarkach, co uniemożliwia jego wyczyszczenie; samo wytrzepanie resztek chleba nie wystarczy, a umycie urządzenia jest niemożliwe. Niestety toster jest do wymiany

2. deska do krojenia– najlepiej przeznaczyć osobną deskę do krojenia pieczywa bezglutenowego, ale również innych produktów bezglutenowych- mięsa, kiełbasy, sera żółtego, co u mnie się nie sprawdziło, bo nikt nie panował, która deska do czego służy. Z kolei na desce drewnianej czy plastikowej porobiły się ślady po nacięciach noża, co uniemożliwiło ich dokładne oczyszczenie. Ostatecznie zrezygnowałam z desek drewnianych czy plastikowych, a stosuję deskę szklaną, bez rowków, dodatków innych materiałów i w pełni zmywalną

3. maselniczka– na nożu do smarowania masła można przenieść okruchy chleba pszennego na masło, a te okruchy z kolei zostaną przeniesione na kromkę bezglutenową; oczywiście możemy założyć, że pilnujemy noży (nie wkładamy noża który dotknął kromki drugi raz do masła), ale u mnie to też się nie sprawdziło. Musi być osobna maselniczka

4. chlebak– używanie wspólnego chlebaka dla pieczywa glutenowego i bezglutenowego jest dużym błędem, nawet jeśli nie leżą obok siebie w tym samym czasie- do zanieczyszczenia wystarczą okruchy po chlebie, który leżał w chlebaku wcześniej

5. sitko do odcedzania makronu– jeśli gotujemy oba rodzaje makaronu- glutenowy i bezglutenowy, odcedzamy pierwszy ten bezglutenowy, żeby uniknąć zanieczyszczenia; ja jednak uważam, że sitka powinny być osobne, ponieważ w drobnych oczkach sitka nie rzadko więzną resztki makaronu, które łatwo przeoczyć a trudno wyczyścić. Dlatego sitko do makaronu też powinno być osobne.

6. forma do pieczenia ciast– wynika to z obecności zagięć i drobnych zakamarków, które utrudniają dokładne wyczyszczenie tych form; w razie potrzeby użycia niepewnych form do pieczenia, najlepiej wyłożyć je dodatkowo papierem do pieczenia

7. garnki, patelnie, sztućce, talerze, szklanki– tu zdania są podzielone, na pewno te, które są trudne do dokładnego umycia, mają chropowatą powierzchnię nie powinny być używane wspólnie. Prze każdym natomiast użyciem akcesoria te powinny być dokładnie obejrzane, a najlepiej jeszcze raz umyte, żeby nie przeoczyć jakiegoś zabrudzenia. Generalnie- jeśli są wątpliwości, lepiej ich nie używać w bezglutenowej kuchni

8. pieczenie w piekarniku z funkcją termobiegu do wypieków glutenowych i bezglutenowych- nie ma siły- mąka pszenna pod wpływem podmuchu powietrza unosi się i opada na powierzchnie wewnątrz piekarnika, a przy kolejnym pieczeniu ta sama mąka osiada na bezglutenowym wypieku

Widać więc, jak trudne jest w praktyce prowadzenie wspólnej kuchni. Możliwość zanieczyszczenia jest praktycznie zawsze i wszędzie. O ile jeszcze we własnej kuchni mamy możliwość zapanowania nad chaosem stosując osobne akcesoria, o tyle poza domem jest to trudne lub nawet niewykonalne. Osoby nieobeznane z dietą eliminacyjną nie są świadome zagrożeń wynikających z zanieczyszczeń krzyżowych. Dlatego musimy pytać naszego gospodarza lub kucharza w restauracji nie tylko o to, jakich produktów użył do przyrządzenia potrawy, ale również w jakich to robił warunkach i jakich używał sprzętów.

   Jakie są Twoje doświadczenia z prowadzeniem diety bezglutenowej? Czy masz problem z zanieczyszczeniem jedzenia glutenem wbrew swojej woli? Jak sobie z tym radzisz? Podziel się swoją opinią!

Jak rozpoznać lub wykluczyć celiakię

Jak rozpoznać lub wykluczyć celiakię

utworzone przez | lut 3, 2017 | Celiakia

   Jednym z ważniejszych zagadnień w rozpoznawaniu nietolerancji pokarmowych zależnych od glutenu jest wykluczenie celiakii. Temu więc zagadnieniu chcę poświęcić jeden z pierwszych wpisów na stronie. Wiem, że ciągle wielu pacjentów działa po omacku, popełniając błędy (ja również je popełniłam!). Zdaję sobie sprawę, że wiedza medyczna idzie z każdym rokiem do przodu, pojawiają się nowe standardy i zalecenia. Będę się jednak starała, aby informacje prezentowane tutaj były najświeższe i w miarę możliwości aktualizowane.

Tak więc jednym z kluczowych zagadnień, do których będę się wielokrotnie odwoływać, jest prawidłowe rozpoznanie lub wykluczenie celiakii.

Dlaczego jest to takie ważne?

Dlatego, że wielu pacjentów rozpoczyna dietę na próbę, szukając rozwiązania swoich problemów zdrowotnych. Dopiero, gdy okazuje się, że dieta działa, pojawia się pytanie: dlaczego? Czy to celiakia czy nietolerancja glutenu (jak rozpoznać nietolerancję glutenu)?

Według obecnego poziomu wiedzy celiakia jest chorobą na całe życie- nie znamy sposobów jej leczenia innych niż ścisła dieta bezglutenowa (o ile można to nazwać leczeniem- po wprowadzeniu glutenu do diety choroba nawraca). Natomiast rokowanie w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten jest nieznane. Nie wiemy, czy możliwe jest cofnięcie się objawów z czasem prowadzenia diety bezglutenowej czy, podobnie jak w celiakii, jest to choroba na całe życie.

Pierwsze badania wykonywane u pacjenta z podejrzeniem celiakii są to oznaczenia autoprzeciwciał (przeciwciał produkowanych przez nasz organizm przeciwko naszym tkankom), czyli badania serologiczne z krwi pobranej od chorego. Obecnie stosowane badania są niezwykle użyteczne w diagnostyce choroby ze ze względu na wysoką czułość i specyficzność. Ich trafność można jedynie porównać z badaniem przeciwciał przeciwtarczycowych w diagnostyce autoimmunologicznego zapalenia tarczycy i przeciwciał anty- mitochondrialnych wykonywanych w diagnostyce pierwotnej żółciowej marskości wątroby. Z tego powodu oznaczenie przeciwciał powinno być pierwszym krokiem w diagnostyce celiakii. Trudność polega na tym, że badania muszą być przeprowadzane w czasie jedzenia normalnych glutenowych posiłków. Jeśli pacjent wcześniej stosował dietę bezglutenową, wiąże się to z powrotem do diety glutenowej na okres co najmniej 4-6 tygodni, co, jak można się domyślić, nie jest dla chorego obojętne, bo wiąże się z nawrotem objawów choroby.

   Przeciwciała oznaczane w diagnostyce celiakii

  1. Przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej (tTG) w klasie IgA i IgG

Przeciwciała te mają dużą czułość i specyficzność (92-95%), co oznacza że stwierdzenie ich obecności we krwi pacjenta  pozwala z bardzo dużym prawdopodobieństwem rozpoznać chorobę.

Jednak z interpretacją wyników należy zachować ostrożność u dzieci bez objawów choroby a dodatnim wynikiem przeciwciał anty-tTG w klasie IgA, szczególnie w niewielkim mianie (poniżej 10 x górna wartość normy), ponieważ obserwuje się z wiekiem zanikanie tych przeciwciał pomimo kontynuowania diety glutenowej. Podobnie przemijającą obecność tych przeciwciał w klasie IgA obserwowano u dzieci z cukrzycą typu 1. Dlatego zanim wykona się biopsję jelita u małych bezobjawowych pacjentów, warto powtórzyć oznaczenia przeciwciał za jakiś lub posłużyć się innym badaniem.

Z kolei wykazano, że pacjenci z objawami choroby sugerującymi obecność celiakii i poziomem przeciwciał anty- tTG w klasie IgA powyżej 10 x  górnego poziomu normy mają z dużym prawdopodobieństwem atrofię czyli zanik kosmków w jelicie cienkim (w badaniu histo- patologicznym wycinka dwunastnicy pobranego w czasie gastroskopii zmiany takie określa się jako Marsch 3b lub 3c). A to właśnie obecność autoprzeciwciał i zanik kosmków jelitowych czyni rozpoznanie celiakii pewnym w 100%.

Aktualnie zaleca się wykonanie badania przeciwciał anty-tTG w klasie IgA razem z oznaczeniem poziomu IgG, ponieważ często w tej grupie pacjentów istnieje niedobór przeciwciał IgA, co zaburza interpretację wyników- mianowicie prawidłowy wynik przeciwciał IgA-anty- tTG przy niedoborze IgA może już świadczyć o obecności choroby.

Aktualnie, wg wytycznych ESPGHAN (Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci), w typowych objawach celiakii i obecności przeciwciał anty- tTG powyżej 10 x normy możliwe jest odstąpienie od biopsji, jeśli potwierdzi się dodatkowo obecność genów HLA i wysokie miano innych autoprzeciwciał typowych dla celiakii.

Innym użytecznym w diagnostyce celiakii autoprzeciwciałem są

2. Przeciwciała przeciw deaminowanym peptydom gliadyny

Ich oznaczenie w klasie IgG ma podobną rangę jak anty- tTG IgA i są użyteczne w diagnostyce celiakii u małych dzieci i u osób z niedoborem IgA.

Można także oznaczyć

3. Przeciwciała przeciw endomysium mięśni gładkich,

które odznacza się wysoką czułością w diagnostyce choroby, szczególnie u osób dorosłych.

Historyczne natomiast znaczenie w diagnostyce celiakii ma badanie obecności przeciwciał antygliadynowych, ponieważ stwierdzano ich obecność także u zdrowych ludzi, u osób z chorobami autoimmunologicznymi czy innymi chorobami przewodu pokarmowego, ze schizofrenią. Dlatego marker ten nie nadaje się do diagnostyki celiakii, okazało się jednak że może być użyteczny w rozpoznawaniu nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten. Więcej o nich pisałam TUTAJ

Przy podejrzeniu celiakii właściwym krokiem wydaje się oznaczenie przynajmniej dwóch różnych autoprzeciwciał, np. przeciw tTG w klasie IgA i IgG oraz przeciw deaminowanym peptydom gliadyny IgG lub przeciw endomysium w klasie IgA. Pamiętać należy o jednoczesnym oznaczeniu całkowitego poziomu przeciwciał IgA, żeby wykluczyć ich niedobór. Jeśli ich poziom jest obniżony- prawidłowy wynik badania przeciwciał w tej klasie o niczym nie świadczy i trzeba badać dalej.

Przy uzyskaniu dodatniego wyniku konieczne jest poszukiwanie enteropatii, czyli nieprawidłowych zmian w wycinkach pobranych z jelita cienkiego (praktycznie wykonuje się biopsję śluzówki dwunastnicy w czasie gastroskopii). Dlatego każdy pacjent, u którego stwierdzi się obecne którekolwiek z podanych wyżej przeciwciał powinien zgłosić się do lekarza, który zleci wykonanie gastroskopii. Należy jednak pamiętać, że do czasu jej przeprowadzenia nadal nie należy rozpoczynać diety bezglutenowej.

Natomiast przy uzyskaniu wyników ujemnych oznaczenia przeciwciał rozpoznanie celiakii staje się mało prawdopodobne. I w tym przypadku, gdy pacjent ma jednak objawy sugerujące szkodliwość glutenu, nie ma już jasnych zaleceń, jak powinna wyglądań dalsza diagnostyka.

Swego czasu, kiedy bardzo aktywnie szukałam informacji na temat nietolerancji glutenu, zdarzało mi się przeglądać fora internetowe, na których zwykle pacjenci radzili innym pacjentom. Tam też spotkałam się z określeniem: celiakia bez przeciwciał.

Jednak zgodnie z obecnymi zaleceniami, taka choroba nie istnieje: celiakia jest chorobą autoimmunologiczną i produkcja autoprzeciwciał jest w tym przypadku kluczowa   (aktualizacja listopad 2017– zgodnie z ustaleniami z Oslo z 2011 roku dopuszcza się taką sytuację, o czym pisałam TUTAJ). Możliwe jednak, że jeszcze nie umiemy oznaczać wszystkich autoprzeciwciał produkowanych u chorego z celiakią albo mamy do czynienia z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten, gdzie jest inny, niezwiązany z produkcją przeciwciał, mechanizm szkodliwego działania glutenu. Ale to już temat na zupełnie inny wpis…

Ciekawa jestem, czy ten wpis był pomocny?

   Czy macie swoje doświadczenia z diagnozowaniem celiakii?