Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten w 2017 roku jest wciąż tajemnicą.
Co do istnienia takiej jednostki chorobowej już dzisiaj nie ma wątpliwości. Mimo to rzadko o niej myślimy i rzadko ją rozpoznajemy. A to dlatego, że ciągle mało o niej wiemy.
Dzisiaj spróbuję podsumować naszą wiedzę na temat tego zaburzenia. Przy czym od razu muszę zaznaczyć, że wciąż więcej jest znaków zapytania niż pewników z nią związanych.
Nieceliakalna nadwrażliwośc na gluten (NCGS- ang. Non- Celiac Gluten Sensitivity) jest zaburzeniem charakteryzującym się objawami jelitowymi i pozajelitowymi wyzwalanymi przez gluten, u pacjentów z wykluczoną celiakią i alergią na pszenicę. Tak głosi definicja ogłoszona w 2011 roku w Salerno przez międzynarodowy zespół ekspertów. Chociaż spotkali się oni od tego czasu jeszcze kilkakrotnie, do dzisiaj definicja ta nie uległa zmianie.
Zgodnie z przyjętą nomenklaturą NCGS i celiakia mieszczą się w spektrum chorób zależnych od glutenu. Na podstawie objawów klinicznych są praktycznie nie do odróżnienia.
Istnieją między nimi pewne różnice, ale też łączą je pewne rzeczy wspólne.
-
Występowanie
Wydaje się, że NCGS występujące częściej od celiakii. Ocenia się, że może dotyczyć około 5% ludzi.
Ale aż 17% Amerykanów deklaruje dietę bezglutenową. O ten procent toczy się walka między producentami żywności glutenowej i bezglutenowej. Trudno powiedzieć, ilu z nich ma rzeczywiście NCGS, ponieważ większość chorych samodiagnozuje się i rozpoczyna dietę na własną rękę.
-
Podatność genetyczna
Trudno jednoznacznie ocenić znaczenie podatności genetycznej dla rozwoju choroby. Podczas gdy geny typowe dla celiakii HLA- DQ2/DQ8 występują u 30 % wszystkich ludzi, to w przypadku NCGS procent ten jest większy i wynosi 50%. Ale w celiakii jest to aż 95-98%.
Nie wiadomo, jakie znaczenie dla pacjenta z nadwrażliwościa na gluten ma znaczenie obecności tych genów. Być może jest podgrupa chorych, której bliżej jest do celiakii. A nawet, biorąc pod uwagę możliwość celiakii bez przeciwciał albo odcinkowość zmian w wycinku jelita, może być to nierozpoznana celiakia.
Faktem jest, że, chociaż są badania prowadzone wśród pacjentów z nadwrażliwością na gluten, rzadko bada się u nich podatność genetyczną. Możliwe, że te różnice w obecności genów zgodności tkankowej są przyczyną rozbieżności w wynikach badań. Osobiście więc czekam na badania, które zaczną te różnice brać pod uwagę.
-
Inne czynniki rozwoju NCGS:
– środowiskowe- bliżej nieznane
– zaburzenia mikrobioty jelitowej- nie wiadomo jakie
– płeć- częściej u kobiet (3:1)- wpływ żeńskich hormonów?
-
Czynnik sprawczy
Podczas gdy nie ma już wątpliwości, że w przypadku celiakii to gluten obecny w jedzeniu jest wyzwalaczem reakcji immunologicznej, to w przypadku NCGS takiej pewności już nie ma. O możliwych innych czynnikach odpowiedzialnych za rozwój NCGS pisałam TUTAJ
-
Pobudzenie układu immunologicznego
Stwierdzono odmienne zaangażowanie układu odpornościowego w obu chorobach.
Istnieją dwa rodzaje odpowiedzi immunologicznej: odpowiedź swoista (tzw. adaptacyjna) oraz nieswoista (wrodzona). Odpowiedź swoista przebiega z wytworzeniem swoistych, czyli skierowanych przeciwko konkretnemu antygenowi, przeciwciał. Natomiast odpowiedź nieswoista działa na oślep bez udziału przeciwciał.
W celiakii dochodzi do przewagi układu adaptacyjnego, co przejawia się produkcją autoprzeciwciał przeciw endomysjum i transglutaminazie tkankowej. To z kolei prowadzi do zwiększenia przepuszczalności bariery jelitowej i atrofii kosmków. Natomiast w NCGS uważa się, że dominuje pobudzenie układu nieadapcyjnego. To dlatego nie stwierdzamy obecności przeciwciał.
Mimo to u 50% chorych z NCGS obecne są przeciwciała przeciw gliadynie, które cechują się niską specyficznością dla atrofii kosmków. Nie wiemy jednak, dlaczego są one u niektórych chorych obecne.
-
Zmiany w badaniu histo- patologicznym
W badaniu histo- patologicznym u pacjentów z NCGS nie stwierdza się atrofii kosmków jelitowych. Gdyby tak było, niezależnie od obecności przeciwciał, rozpoznawalibyśmy celiakię. Typowe jednak są nacieki z limfocytów obecne na szczytach kosmków w ilości powyżej 25 komórek na 100 enterocytów.
Tego typu glutenozależną enteropatię obserwowano w wielu chorobach, także u krewnych osób z celiakią czy u chorych z zespołem jelita drażliwego. Należy jednak pamiętać o innych możliwych przyczynach zwiększonej liczby limfocytów w wycinku jelita cienkiego : zakażeniu Helicobacter pylori czy nietolerancji laktozy. Ale ustąpienie zmian pod wpływem diety bezglutenowej przemawia za NCGS.
-
Objawy
Mogą pojawić się w ciągu kilku godzin- kilku dni po spożyciu glutenu, ustępują natomiast po jego odstawieniu:
– ze strony przewodu pokarmowego– jak w IBS, czyli biegunki lub zaparcia, ból lub ucisk w nadbrzuszu, uczucie przelewania, wzdęcia (więcej o IBS przeczytasz TUTAJ)
– spoza przewodu pokarmowego:
- Zespół przewlekłego zmęczenia, ogólne złe samopoczucie, trudności z koncentracją
- Neurologiczne
- Ze strony jamy ustnej
- Skórne
- Ginekologiczne
- Bóle stawów
- Niedokrwistość
- Współwystępowanie chorób autoimmunologicznych
- O nieokreślonym związku z NCGS
-
Rozpoznanie
– na podstawie objawów
– po wykluczeniu celiakii, alergii na pszenicę, chorób zapalnych i nowotworowych przewodu pokarmowego- ten etap powinien trwać do 6 tygodni (ideał!) i obejmuje:
- Oznaczenie przeciwciał IgE przeciw pszenicy, testy skórne
- Badanie przeciwciał- przeciw transgluteminazie tkankowej IgA, deamidowanym peptydom gliadyny IgG, przeciw endomysjum mięśni gładkich IgA
- Przy dużym podejrzeniu celiakii zalecane wykonanie gastroskopii z pobraniem wycinków z dwunastnicy
– ustąpienie objawów pod wpływem diety bezglutenowej- dieta bezglutenowa powinna trwać minimum 6 tygodni
– nawrót objawów po podaniu glutenu, przy czym pacjent powinien być nieświadomy takiej ekspozycji
-
Leczenie
– dieta bezglutenowa
Ale nieznana długość leczenia- brak badań oceniających skutki ponownego wprowadzenia glutenu do diety, ani jak ściśle ma być przestrzegana ani jak ją monitorować.
Inne możliwości leczenia o nieudowodnionym znaczeniu:
– probiotyki- istnieją teoretyczne przesłanki do ich stosowania, ale brak badań oceniających skuteczność
– enzym endopeptydaza uzyskana z grzyba Aspergillus Niger- zwiększa trawienie glutenu w żołądku zdrowych osób, dzięki czemu nie dociera on do jelita w formie zdolnej do wyzwolenia reakcji immunologicznej; brak badań u osób z NCGS
– stosowanie starych odmian pszenicy- badania pokazują ich mniejszą bioaktywność i mniejszą koncentrację ATI- inhibitorów amylazy- trypsyny w porównaniu z dzisiejszymi odmianami, ale również brak jest badań potwierdzających ich zastosowanie
Podsumowanie
Wciąż więc pozostaje wiele pytań związanych z chorobą, na które nie znamy odpowiedzi. Wynika to z wciąż niedostatecznej świadomości choroby, braku markerów diagnostycznych, wiedzy, co tak naprawdę chorobę powoduje oraz jak ją skutecznie i bezpiecznie leczyć. Problem potęguje fakt, że zdesperowani pacjenci sami stawiają rozpoznanie i sami się leczą. To z kolei wiąże się z trudnym do sprawdzenia przestrzeganiem diety bezglutenowej (brak markerów sprawdzających dostosowanie się pacjentów do diety) oraz oceną efektów leczenia.
Około 20% przypadków, gdzie NCGS rozpoznawali sami pacjenci, po przeprowadzeniu badań po prowokacji było kwalifikowanych jako celiakia.
Pojawiła się nawet hipoteza, że zapalenie w NCGS toczy się w innej części jelita cienkiego, niż rutynowo badana dwunastnica.
Podsumowanie
Pacjenci z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten to grupa pacjentów z objawami podobnymi do celiakii, podatnością genetyczną, brakiem przeciwciał typowych dla celiakii, obecnymi naciekami z limfocytów w biopsji dwunastnicy i odpowiadający na dietę bezglutenową.
PS.Wg ICD10- Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób- NCGS ma symbol K90.41
Literatura:
1.Samuel O Igbinedion i wsp. Non- celiac gluten sensitivity: All wheat attack is not celiac. World J Gastroenterol 2017 October 28; 23 (40): 7201- 7210
2.Valentina Leccioli I wsp. A New Proposal for the Pathogenic Mechanism of Non- Coeliac/ Non- Allergic Gluten/ Wheat Senitivity: Piecing Together the Puzzle of Recent Scientific Evidence. Nutrients 2017, 9, 1203
