Czy możliwa jest celiakia bez przeciwciał?

Czy możliwa jest celiakia bez przeciwciał?

utworzone przez | lip 3, 2017 | Celiakia

Co jakiś czas napotykam na wątpliwości pacjentów odnośnie prawidłowego rozpoznania celiakii. Rzeczywiście bywa to problematyczne.
Tradycyjnie bowiem do rozpoznania celiakii konieczne było stwierdzenie obecności autoprzeciwciał i zmian histopatologicznych w wycinku pobranym z części dalszej dwunastnicy. Ostatnio jednak próbuje się odchodzić od badania histopatologicznego na korzyść badań genetycznych. Poza tym nie zawsze obecnym przeciwciałom towarzyszą zmiany histopatologiczne. To wszystko powoduje, że trudno jest podjąć decyzję o rozpoznaniu choroby i podjęciu leczenia.
Dzisiejszym wpisem spróbuję więc rozwiać trochę wątpliwości.

Celiakia i spółka

Celiakia jest chorobą przewlekłą toczącą się w jelicie cienkim i związaną z pobudzeniem układu immunologicznego u osób genetycznie predysponowanych. Wyzwalaczem reakcji zapalnej jest narażenie na gluten. Chociaż choroba jest znana od ponad 100 lat, pierwsza definicja choroby pochodzi dopiero z 1970 roku. Stwierdza ona, że jest to przewlekła choroba związana z nietolerancją glutenu, która ustępuje pod wpływem diety bezglutenowej, a nawraca po jego wprowadzeniu do diety. Prawdę mówiąc, ta stara definicja celiakii w tym brzmieniu łudząco przypomina dzisiejszą definicję nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.
W każdym razie dzisiejsze środowiska naukowe zakładają istnienie całego spektrum zaburzeń zależnych od glutenu. Niełatwo jest przeprowadzić między nimi ścisłą granicę, która pozwoliłaby na wyraźne rozróżnienie, gdzie kończy się nadwrażliwość na gluten, a gdzie zaczyna celiakia. Dlatego w 2011 roku grono badaczy ustaliło w Oslo nazewnictwo zaburzeń zależnych od glutenu właśnie po to, aby pomóc rozwiązywać takie dylematy i posługiwać się ujednoliconą terminologią. Jest to potrzebne nie tylko lekarzom i pacjentom, ale też do prowadzenia dalszych badań nad tymi zaburzeniami.

Enteropatia, geny i autoprzeciwciała

Żeby rozpoznać celiakię należy stwierdzić enteropatię– przerost krypt i zanik kosmków jelitowych. Są to jednak zmiany, które mogą występować także w innych chorobach. Za celiakią przemawiają natomiast nacieki śródnabłonkowe limfocytów (IEL), często >25/100 komórek.
Enteropatię stwierdza się na podstawie biopsji dwunastnicy u pacjenta spożywającego gluten. Do postawienia rozpoznania konieczne jest pobranie 6 wycinków, w tym z opuszki dwunastnicy.
Do oceny zmian histopatologicznych służą skala Marsha lub Marsha- Oberhubera.

Drugą cechą celiakii jest pobudzenie nabytego układu odpornościowego, które występuje u osób genetycznie podatnych. Podatność ta wyraża się obecnością genów HLA DQ2 i/lub DQ8. Rolę w diagnostyce celiakii odgrywa badanie obecności autoprzeciwciał przeciw endomysjum (EMA), transglutaminazie tkankowej (tTG) i/lub deamidowanej gliadynie (DGP). Obecność tych przeciwciał silnie przemawia za diagnozą celiakii, ale nie są one konieczne. Więcej o badaniu przeciwciał możesz przeczytać TUTAJ.

Podział celiakii odnosi się do charakteru i nasilenia objawów (postać klasyczna, nieklasyczna, objawowa, bezobjawowa, subkliniczna), przebiegu choroby (celiakia przetrwała), ryzyka rozwoju celiakii (celiakia potencjalna).

Postaci celiakii:

1. Celiakia klasyczna
– obejmuje typowe objawy celiakii: biegunki, utratę wagi lub zaburzenia wzrastania (pamiętaj, że celiakia jest najczęstszą przyczyną niskiego wzrostu u dzieci!) będące następstwem upośledzonego wchłaniania
– lepsza nazwa niż celiakia typowa, bo nie wskazuje, że ta postać jest częstsza od innych
– przykłady: biegunka i chudnięcie, chudnięcie i niedokrwistość

2. Celiakia nieklasyczna
– nie ma objawów złego wchłaniania
– przykład: bóle brzucha i zaparcia (nie ma biegunek, anemii, chudnięcia)

3. Celiakia objawowa
– ewidentne objawy ze strony przewodu pokarmowego lub pozajelitowe w następstwie spożyci glutenu

4. Celiakia bezobjawowa
– rozpoznaniu choroby nie towarzyszą żadne objawy
– rozpoznanie zazwyczaj stawia się przypadkowo badając osoby z rodziny pacjentów z celiakią lub chorujących na choroby, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem celiakii (jakie to choroby- przeczytaj TUTAJ)
– zdarza się, że w tej grupie chorych dopiero po odstawieniu glutenu pacjenci obserwują poprawę w zakresie objawów, które nie były dla nich uciążliwe i nawet nie zdawali sobie sprawy z ich obecności , dopóki nie zniknęły. Przykładem może być przewlekłe zmęczenie, które ustąpiło pod wpływem leczenia dietą bezglutenową

5. Celiakia subkliniczna
– dotyczy przypadków bezobjawowych lub wyłącznie pozajelitowych, albo tylko nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, jak niedobór żelaza, podwyższone enzymy wątrobowe
– symptomy choroby nie nakazują myśleć o celiakii jako przyczynie

6. Celiakia przetrwała
– obejmuje przypadki, gdy objawy choroby i zanik kosmków utrzymują się lub nawracają pomimo ścisłej diety bezglutenowej prowadzonej przez co najmniej 12 miesięcy
– badanie obecności przeciwciał nie jest tu konieczne, ale pozwala wychwycić przypadki niepełnego stosowania się do diety bezglutenowej jako przyczyny niepowodzeń

7. Celiakia potencjalna
– prawidłowa śluzówka jelita cienkiego u pacjenta ze zwiększonym ryzykiem rozwoju celiakii, na które wskazuje obecność autoprzeciwciał
– trudności w rozpoznaniu- odchodzenie od konieczności wykonywania biopsji oraz sama procedura wykonywania biopsji- pobranie co najmniej 4 wycinków oraz świadomość, że choroba może być zlokalizowana jedynie w opuszce dwunastnicy, co powoduje, że można nie pobrać do badania fragmentu błony śluzowej objętej badaniem

8. Autoimmunizacja związana z celiakią
– w co najmniej 2x badaniu ujawniono obecność autoprzeciwciał, a nieznany jest wynik biopsji jelita cienkiego

#Jeśli wynik biopsji jest pozytywny i ujawnia chorobę- jest to celiakia
#Jeśli wynik biopsji jest negatywny a są przeciwciała- jest to celiakia potencjalna

Proponuje się także nazwę autoimmunizacja związana z celiakią do tych przypadków, gdy nigdy nie wykonywano biopsji, chociaż moim skromnym zdaniem niewiele ta nazwa zmienia- leczyć trzeba tak samo.

9. Genetyczne ryzyko celiakii
– członkowie rodzin pacjentów z celiakią, którzy mają obecne geny HLA- DQ2i/lub DQ8- obecność tych genów jest najsilniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju celiakii; ryzyko rozwoju choroby u tych osób wynosi 2-20% ( w populacji ogólnej jest to 1%)

10. Choroby zależne od glutenu= choroby glutenozależne
– jak sama nazwa wskazuje obejmuje wszystkie choroby zależne od spożywania glutenu. Są to celiakia, nieceliakalna nadwrażliwość na gluten, opryszczkowe zapalenie skóry i ataksja glutenowa

11. Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten
– ten termin odnosi się do osób z objawami klinicznymi, cechami morfologicznymi pod wpływem spożywania glutenu, gdy celiakia została wykluczona
– cechy pobudzenia układu immunologicznego ale bez cech enteropatii i obecnych autoprzeciwciał
– brak metod diagnostycznych ani precyzyjnie określonego czynnika sprawczego; wymaga wykluczenia celiakii i innych chorób zapalnych

12. Ataksja glutenowa
– ataksja bez innej przyczyny z obecnymi przeciwciałami antygliadynowymi, niezależnie od obecności zmian w śluzówce jelita cienkiego.
– u części pacjentów współistnieje celiakia
–  odpowiada na leczenie dietą bezglutenową

13. Pęcherzykowe zapalenie skóry
– skórna manifestacja enteropatii wywoływanej przez gluten
– podobne do wiatrówki lub półpaśca swędzące pęcherzyki na skórze, szczególnie na łokciach, pośladkach, kolanach;

pamiętaj jednak, że półpasiec występuje po jednej stronie ciała u osoby, która przeszła w przeszłości wiatrówkę; zmiany obustronne i bardziej rozsiane raczej półpaścem nie są

– w biopsji skóry stwierdza się złogi przeciwciał IgA
– leczenie- dieta bezglutenowa, w cięższych przypadkach dodatkowo dapson

Tych nazw nie używaj

Nie zaleca się natomiast używania terminów celiakia typowa lub nietypowa. Nazwy te mają dziś znaczenie historyczne, ponieważ zmienił się obraz choroby. Dawniej dominowały cechy złego wchłaniania, jak biegunki czy niedożywienie. Aktualnie rzadko na plan pierwszy objawów wysuwają się biegunki tłuszczowe , niedowaga czy obrzęki; częściej są to anemia, zmęczenie czy ból brzucha.
Termin typowy natomiast wskazuje na liczebną przewagę tej grupy chorych, co obecnie jest już nieprawdą.

Mam nadzieję, że dzisiejszy wpis nieco wyjaśnił zawiłości związane z nazewnictwem celiakii.

Czy możliwa jest celiakia bez przeciwciał?

Odpowiadając natomiast na pytanie zadane w tytule: celiakia bez przeciwciał jest możliwa, jeśli stwierdzi się enteropatię u pacjenta z klasycznymi objawami choroby, gdy stwierdza się ustąpienie zmian pod wpływem diety bezglutenowej. W rzeczywistości jednak obraz choroby zmienił się tak istotnie, że obecnie trudno spotkać tak „proste” do rozpoznania przypadki. Ponadto cena i łatwy dostęp do badania przeciwciał są pierwszym etapem diagnostyki u pacjentów, u których podejrzewamy celiakię. Ich nieobecność powoduje, że odstępuje się od dalszych badań. W rzeczywistości więc rozróżnienie, czy pacjent ma celiakię czy nadwrażliwość na gluten jest niemal niemożliwe.
W klasyfikacji ponadto pojawiły się niewspomniane przeze mnie dotychczas choroby: opryszczkowe zapalenie skóry i ataksja glutenowa. Jeśli chcesz przeczytać o nich więcej, daj znać w komentarzu!

Celiakia- czy grozi nam epidemia?

Celiakia- czy grozi nam epidemia?

utworzone przez | maj 1, 2017 | Celiakia

Obserwując częstotliwość występowania pewnych chorób na przestrzeni wieków można zaobserwować wyraźne zmiany. Kiedyś najczęstsze zachorowania były wynikiem rozprzestrzeniania się chorób zakaźnych. Dzisiaj, dzięki powszechnie dostępnym antybiotykom, umiemy z większością z nich sobie poradzić.

Obecnie naszym głównym problemem są choroby przewlekłe, z kręgu autoagresji i nowotwory. Oczywiście musimy przyznać, że dzięki postępowi w diagnostyce medycznej, umiemy rozpoznać te choroby, które dawniej pozostawały niepoznane.
Ale i teraz są schorzenia, które swoim niecharakterystycznym przebiegiem i różnorodnością objawów wymykają się się naszej uwadze. Do takich chorób należy celiakia, której chcę dzisiaj poświęcić kilka zdań. Dokładniej, szukam odpowiedzi na pytanie, czy grozi nam epidemia celiakii?

Celiakia kiedyś

Celiakię nazywano kiedyś chorobą trzewną. Już ponad 100 lat temu kojarzono, że u chorych na skutek wyniszczających biegunek dochodziło do niedożywienia i postępującego wyniszczenia. Nie znano jeszcze wtedy czynnika sprawczego. Ponieważ nieznana była przyczyna, nie znano leczenia. Zazwyczaj chore dzieci umierały. Dopiero w latach 40- tych ubiegłego wieku zaobserwowano związek między brakiem chleba a zmniejszeniem liczby zgonów wśród dzieci.

Celiakia dziś

Z czasem naukowcy i lekarze opracowali metody diagnozowania choroby i zasady jej leczenia. Z niejasnych powodów jednak okazało się, że przypadków celiakii jest coraz więcej.

Nie wynikało to jednak z ulepszonej diagnostyki. 20 lat temu przebadano surowice pacjentów pobrane pół wieku wceśniej. Okazało się, że częstość zachorowań wzrosła w tym czasie 4-5- krotnie. Aktualnie wynosi 1%, co oznacza, że 1 na 100 osób jest chora na celiakię. Większość z nich jednak nawet o tym nie wie.

Rola genów

O celiakii wiemy, że jest to choroba przebiegająca z pobudzeniem układu odpornościowego wywołana ekspozycją na gluten u ludzi genetycznie predysponowanych. Genetyczna predyspozycja do zachorowania na celiakię oznacza obecność genów HLA- DQ2 lub DQ8. Geny te obecne u 1/3 zdrowych ludzi. Brak któregoś z tych genów praktycznie wyklucza rozpoznanie celiakii, natomiast jego obecność nie przesądza o rozpoznaniu choroby. Mimo to badanie genetyczne stanowi użyteczne narzędzie w diagnostyce tej choroby.

Ocenia się, że w samej Europie żyje około 7 milionów ludzi z celiakią, w Ameryce Północnej- 5 milinów, natomiast w Indiach i Chinach po około 10 milionów. Liczby te robią wrażenie.

Winę za rozprzestrzenianie się choroby ponoszą migracje ludności (podobno sam Aleksander Wielki swoimi podbojami przyczynił się do przeniesienia genów celiakii do Azji). Jednak same geny do wywołania choroby nie wystarczą. Potrzebny jest gluten. Dlatego drugim winowajcą występowania choroby praktycznie na całym świecie jest zmiana nawyków żywieniowych ludności Afryki i Azji, których tradycyjne jedzenie opierało się na ryżu i kukurydzy. Jednak wraz z przejmowaniem kultury Zachodu, coraz powszechniejsza na talerzach stała się pszenica. Zetknięcie tych dwóch czynników: genów i glutenu wywołało epidemię.

Czynniki dodatkowe

Jednak, zaznaczyć należy, że nie wszyscy spośród nosicieli genów celiakii, żywiący się pszenicą, zachorują na tę chorobę. Jakiś dodatkowy czynnik powoduje, że zachoruje pewien odsetek. Istnieją na ten temat różne hipotezy. Jedne z nich podkreślają rolę nadmiernej higieny i stosowania antybiotyków. Inne mówią o narażeniu na bliżej nieokreślone mikroorganizmy. Ostatnio pisano o znaczeniu zakażeń reowirusami- po prostu w badaniu wykazano częściej obecność tego wirusa we krwi chorych z celiakią. Ale jakie to ma znaczenie, jeszcze nie wiemy.

Przypuszcza się także, że czynnikiem spustowym może być ekspozycja na duże ilości glutenu. Do takiego wniosku doprowadziły obserwacje prowadzone w Szwecji. U urodzonych tam niemowląt we wczesnych latach 90-tych zalecano model żywienia bogaty w gluten. Okazało się, że zachorowalność na celiakię była wyraźnie większa.

Znaczenie może mieć tu również czas wprowadzenia glutenu do diety niemowląt, jakość tego glutenu, karmienie piersią w czasie wprowadzania posiłków glutenowych.

Nie stwierdzono wyraźnego związku między ryzykiem zachorowania na celiakię a urodzinami poprzez cięcie cesarskie.

W pojedynczym badaniu stwierdzono, że kolonizacja żołądka przez bakterię Helicobacter pylori może odgrywać rolę ochronną, ale brak jest dalszych badań na ten temat.

Tak więc ten trzeci czynnik spustowy potrzebny do wywołania celiakii wciąż pozostaje tajemnicą.

Ważna jest diagnoza

Nierozpoznanie choroby wiąże się nie tylko z koniecznością znoszenia uciążliwych objawów, ale także ze zwiększonym ryzykiem powikłań. Jest to głównie zwiększone ryzyko zachorowania na nowotwory, 2-4 razy większa częstość zachorowań na chłoniaka przewodu pokarmowego, 30x większe ryzyko zachorowania na raka jelita cienkiego. Podkreślić należy, że prawidłowe leczenie, czyli bezwzględne przestrzeganie diety bezglutenowej, powoduje, że ryzyko rozwoju tych chorób jest takie samo, jak u ludzi zdrowych.

Kto może zachorować?

Wbrew powszechnej opinii, zachorować na celiakię można w każdym wieku. Istnieją jednak dwa szczyty zachorowań (na podstawie czasu postawienia diagnozy): między 8 a 12 miesiącem życia i 20-30 rok życia.

Chorobę częściej rozpoznaje się u kobiet, a bardzo rzadko u młodych mężczyzn.

Chociaż chorego na celiakię kojarzymy zwykle z niską wagą, to okazuje się, że aktualnie większość świeżo rozpoznanych chorych ma prawidłową masę ciała, a 15% ma nadwagę. Tak więc ani niedowaga, ani uporczywe biegunki nie są kluczowymi objawami u ludzi chorych współcześnie. Tak więc zwiększyła się częstość zachorowań, ale i zmieniły objawy, poprzez które zaczynamy myśleć o chorobie. To powoduje, że duża część przypadków celiakii pozostaje nierozpoznana, w ukryciu niszcząc chory organizm.

Ciągle u większości pacjentów chorobę rozpoznaje się podczas badań przesiewowych w grupach ryzyka (krewni 1 stopnia lub chorzy z chorobami autoimmunologicznymi) lub przypadkowo, np. podczas endoskopii przeprowadzonej z powodu choroby refluksowej przełyku.

Grupą ryzyka zachorowania są najbliżsi krewni chorych z celiakią. Ryzyko zachorowania dla tych osób wynosi już nie 1 %, ale 4-17%.

W przypadku bliźniąt jednojajowych ryzyko to jest jeszcze większe i wynosi 75%. Tak więc najsilniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia choroby jest posiadanie krewnego pierwszego stopnia z już rozpoznaną celiakią. Ciekawostką jest, że aż u połowy osób, które diagnozuje się z powodu obciążenia rodzinnego, ma niemą postać choroby (czyli nie występują objawy), natomiast biopsja jelita cienkiego ujawnia zmiany świadczące o dużym zaawansowaniu choroby.

Zaskakujące jest, że częstość występowania choroby rośnie wraz z wiekiem. Jednocześnie wraz z wiekiem rośnie zmniejsza się szansa na prawidłową diagnozę. Wynika to z nietypowego albo „cichego” przebiegu choroby w wieku dorosłym. Chorobę rozpoznaje się przy okazji diagnostyki niedokrwistości albo zaburzeń w wypróżnianiu. Często pacjenci ci mają już cukrzycę i autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, ponieważ ekspozycja na gluten u tych osób często prowadzi do rozwoju chorób autoimmunologicznych.

Badanie oparte na danych z amerykańskiego rejestru pokazało, że jedynie 17% pacjentów z potwierdzoną serologicznie (czyli z obecnymi autoprzeciwciałami) celiakią ma jej typowe objawy. Jest to jeden z ważniejszych czynników, który powoduje, że tak rzadko myślimy o tej chorobie u naszych chorych.


Musimy pamiętać, że gen celiakii występuje aż u 1/3 ludzi. Potencjalnie każdy z nich może zachorować na celiakię.

Z niejasnych powodów, u części ludzi z genetyczną predyspozycją, rozwinie się nie celiakia, a nieceliakalna nadwrażliwość na gluten. W obu przypadkach jedynym znanym obecnie leczeniem jest dieta bezglutenowa prowadzona do końca życia. O jej uciążliwościach wspominałam już wcześniej. Dlatego tak ważne jest powstrzymanie rosnącej liczby zachorowań na choroby glutenozależne. Możliwe, że jedną z metod jest zmniejszenie obecności glutenu w naszym jedzeniu. Gluten jest pomocny w pieczeniu chrupiących bułek, ale na pewno nie jest konieczny w herbacie, sosie pomidorowym czy syropie wykrztuśnym.

Chociaż badania genetyczne stały się ogólnodostępne, to wciąż większość z nas nie zna swojej podatności genetycznej na celiakię.

Dlatego namawiam do świadomego wybierania nieprzetworzonych produktów żywieniowych, naturalnie wolnych od glutenu.

Aktualnie jest to jedyny znany punkt zaczepienia, który może uchronić nas przed falą epidemii celiakii.

Na temat celiakii możesz też przeczytać tutaj:
– Jak rozpoznać lub wykluczyć celiakię
– Jak dobrze prowadzić dietę bezglutenową
– Gdy jelito przecieka czyli o nieszczelnej barierze jelitowej

Jeśli chcesz na temat celiakii przeczytać więcej, napisz w komentarzu.

Dane liczbowe zawarte w tym wpisie pochodzą głównie stąd:

Hugh James Freeman i wsp. Recent advances in celiac disease w World Journal of Gastroenterology 2011 May 14, 17(18); 2259-2272

Przeciwciała przeciwgliadynowe- czy warto je badać?

Przeciwciała przeciwgliadynowe- czy warto je badać?

utworzone przez | mar 13, 2017 | Celiakia, Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

   Osoby zaznajomione z tematem celiakii wiedzą, że kiedyś w diagnostyce tej choroby stosowano badanie obecności przeciwciał przeciwgliadynowych (stosowany skrót to AGA, niektórzy określają je przeciwciałami przeciw starej gliadynie). Obecnie, ponieważ dysponujemy bardziej czułymi markerami służącymi do diagnozowania choroby, to badanie zostało zarzucone, ponieważ nie cechowało się tak dużą trafnością w rozpoznawaniu celiakii. Inaczej mówiąc, u części osób z obecnymi przeciwciałami przeciwgliadynowymi nie stwierdzano zmian o typie zaniku kosmków w badaniu pod mikroskopem wycinka jelita cienkiego, co niejako przeczyło rozpoznaniu celiakii.

Z drugiej strony, stwierdzano obecność tych przeciwciał u osób z pewnymi dolegliwościami, które nakazywały rozpatrywanie celiakii jako możliwej przyczyny. Przede wszystkim były to problemy z przewodem pokarmowym, zwykle przypisywane jelitu drażliwemu. Ale były to również pewne objawy z kręgu chorób neuro- psychiatrycznych, jak schizofrenia, autyzm, zespół nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi czy depresja. Stwierdzono obecność tych przeciwciał w dużo większym procencie tych chorych, niż u pacjentów z celiakią. Zaobserwowano także zależność między zanikaniem lub łagodzeniem objawów a stosowaniem diety bezglutenowej. Stąd wysunięto wniosek, że badanie przeciwciał przeciwgliadynowych może być pomocnym markerem nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten.

Według aktualnych doniesień przeciwciała te stwierdza się u połowy pacjentów z nietolerancją glutenu. Należy jednak zastosować w ocenie pewną poprawkę- brak jasnej definicji i kryteriów rozpoznania choroby. Aktualnie za osoby chore uznaje się osoby, które same podają, że dieta bezglutenowa pomogła im w złagodzeniu pewnych dolegliwości. Oznacza to, że wiele osób stosuje dietę bezglutenową bez konsultacji z lekarzem i bez wcześniejszych badań oraz to, że wiele osób wciąż boryka się ze swoimi problemami zdrowotnymi nie będąc świadomymi możliwej przyczyny swoich objawów czyli nietolerancji glutenu. To powoduje, że jest duża grupa ludzi nieprzebadanych pod kątem obecności przeciwciał przeciwgliadynowych i skala zjawiska jest tak naprawdę nieznana.

Jak dotąd rola badania tego typu przeciwciał nie jest do końca ustalona, ale wydaje się być pewnym tropem w diagnostyce choroby.

   Skąd się biorą przeciwciała przeciwgliadynowe?

Gliadyna jest jedną z białkowych składowych glutenu. U niektórych osób może pobudzać produkcję przeciwciał (czyli składników układu odpornościowego zdolnych do rozpoznawania nieprzyjaznych nam drobnoustrojów lub substancji, wiązania ich i niszczenia) i w połączeniu z nimi aktywować układ odpornościowy. W wyniku tego pobudzenia powstają cząsteczki o działaniu prozapalnym, a więc ułatwiającym rozwój procesu zapalnego, zwane cytokinami. Cytokiny te mogą powodować proces zapalny w jelitach, ale też w mózgu, powodując występowanie objawów choroby w układzie nerwowym. Ponadto wydaje się, że w mózgu obecne są białka o budowie zbliżonej do gliadyny, z którymi łączą się wspomniane przeciwciała, co prowadzi do dalszego procesu uwalniania cytokin i nasilenia procesu zapalnego. W ten sposób reakcja zapalna jest w sposób ciągły aktywowana, a tkanki objęte procesem zapalnym stale niszczone. Jedynym sposobem przerwania tej kaskady jest zaniechanie dostarczania coraz to nowych cząsteczek gliadyny poprzez prowadzenie diety bezglutenowej.

Wróćmy więc do pytania postawionego na początku: czy warto je badać?

Otóż uważam, że tak, ponieważ:

  • obecność przeciwciał przeciwgliadynowych potwierdza rozpoznanie nietolerancji glutenu (oczywiście zakładam, że badania w kierunku celiakii zostały przeprowadzone wcześniej i ją wykluczono) i daje szansę na zastosowanie właściwego leczenia
  • są łatwo dostępne w większości laboratoriów

Niestety słabym punktem tego badania jest to, że:

  • są dość drogie
  • wynik ujemny nadal nie przesądza o rozpoznaniu- tzn. niestwierdzenie obecności przeciwciał przeciwgliadynowych nie znaczy, że nie ma nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten
  • wynik dodatni stwierdza się także u części zdrowych pacjentów, a więc ich obecność we krwi osoby bez żadnych objawów choroby nie skutkuje rozpoznaniem nadwrażliwości na gluten- badanie to należy więc przeprowadzać u osoby podejrzanej a nie na wszelki wypadek- standardem w medycynie jest to, że leczymy chorego a nie wyniki badań

Reasumując:

   warto jest oznaczyć przeciwciała przeciwgliadynowe u osoby z:

  • objawami sugerującymi celiakię
  • objawami neurologicznymi lub psychiatrycznymi o niewyjaśnionym podłożu
  • u której odpowiednimi badaniami wykluczono celiakię

Stwierdzenie obecności przeciwciał przeciwgliadynowych u tych osób powinno być wskazaniem do próby zastosowania diety bezglutenowej, chociaż brak jak dotąd jednoznacznych dowodów na skuteczność takiego leczenia.

Przyznaję, że nikt w mojej rodzinie nie oznaczył tych przeciwciał przed przejściem na dietę bezglutenową, ponieważ wcześniej o ich roli niewiele wiedziałam. Dopiero ostatnio zaczęłam je oznaczać u swoich pacjentów, jednak za wcześnie jest na wyciągnięcie własnych wniosków.

Ciekawa jestem, czy macie swoje obserwacje związane z badaniem przeciwciał przeciwgliadynowych?

Jak rozpoznać lub wykluczyć celiakię

Jak rozpoznać lub wykluczyć celiakię

utworzone przez | lut 3, 2017 | Celiakia

   Jednym z ważniejszych zagadnień w rozpoznawaniu nietolerancji pokarmowych zależnych od glutenu jest wykluczenie celiakii. Temu więc zagadnieniu chcę poświęcić jeden z pierwszych wpisów na stronie. Wiem, że ciągle wielu pacjentów działa po omacku, popełniając błędy (ja również je popełniłam!). Zdaję sobie sprawę, że wiedza medyczna idzie z każdym rokiem do przodu, pojawiają się nowe standardy i zalecenia. Będę się jednak starała, aby informacje prezentowane tutaj były najświeższe i w miarę możliwości aktualizowane.

Tak więc jednym z kluczowych zagadnień, do których będę się wielokrotnie odwoływać, jest prawidłowe rozpoznanie lub wykluczenie celiakii.

Dlaczego jest to takie ważne?

Dlatego, że wielu pacjentów rozpoczyna dietę na próbę, szukając rozwiązania swoich problemów zdrowotnych. Dopiero, gdy okazuje się, że dieta działa, pojawia się pytanie: dlaczego? Czy to celiakia czy nietolerancja glutenu (jak rozpoznać nietolerancję glutenu)?

Według obecnego poziomu wiedzy celiakia jest chorobą na całe życie- nie znamy sposobów jej leczenia innych niż ścisła dieta bezglutenowa (o ile można to nazwać leczeniem- po wprowadzeniu glutenu do diety choroba nawraca). Natomiast rokowanie w nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten jest nieznane. Nie wiemy, czy możliwe jest cofnięcie się objawów z czasem prowadzenia diety bezglutenowej czy, podobnie jak w celiakii, jest to choroba na całe życie.

Pierwsze badania wykonywane u pacjenta z podejrzeniem celiakii są to oznaczenia autoprzeciwciał (przeciwciał produkowanych przez nasz organizm przeciwko naszym tkankom), czyli badania serologiczne z krwi pobranej od chorego. Obecnie stosowane badania są niezwykle użyteczne w diagnostyce choroby ze ze względu na wysoką czułość i specyficzność. Ich trafność można jedynie porównać z badaniem przeciwciał przeciwtarczycowych w diagnostyce autoimmunologicznego zapalenia tarczycy i przeciwciał anty- mitochondrialnych wykonywanych w diagnostyce pierwotnej żółciowej marskości wątroby. Z tego powodu oznaczenie przeciwciał powinno być pierwszym krokiem w diagnostyce celiakii. Trudność polega na tym, że badania muszą być przeprowadzane w czasie jedzenia normalnych glutenowych posiłków. Jeśli pacjent wcześniej stosował dietę bezglutenową, wiąże się to z powrotem do diety glutenowej na okres co najmniej 4-6 tygodni, co, jak można się domyślić, nie jest dla chorego obojętne, bo wiąże się z nawrotem objawów choroby.

   Przeciwciała oznaczane w diagnostyce celiakii

  1. Przeciwciała przeciw transglutaminazie tkankowej (tTG) w klasie IgA i IgG

Przeciwciała te mają dużą czułość i specyficzność (92-95%), co oznacza że stwierdzenie ich obecności we krwi pacjenta  pozwala z bardzo dużym prawdopodobieństwem rozpoznać chorobę.

Jednak z interpretacją wyników należy zachować ostrożność u dzieci bez objawów choroby a dodatnim wynikiem przeciwciał anty-tTG w klasie IgA, szczególnie w niewielkim mianie (poniżej 10 x górna wartość normy), ponieważ obserwuje się z wiekiem zanikanie tych przeciwciał pomimo kontynuowania diety glutenowej. Podobnie przemijającą obecność tych przeciwciał w klasie IgA obserwowano u dzieci z cukrzycą typu 1. Dlatego zanim wykona się biopsję jelita u małych bezobjawowych pacjentów, warto powtórzyć oznaczenia przeciwciał za jakiś lub posłużyć się innym badaniem.

Z kolei wykazano, że pacjenci z objawami choroby sugerującymi obecność celiakii i poziomem przeciwciał anty- tTG w klasie IgA powyżej 10 x  górnego poziomu normy mają z dużym prawdopodobieństwem atrofię czyli zanik kosmków w jelicie cienkim (w badaniu histo- patologicznym wycinka dwunastnicy pobranego w czasie gastroskopii zmiany takie określa się jako Marsch 3b lub 3c). A to właśnie obecność autoprzeciwciał i zanik kosmków jelitowych czyni rozpoznanie celiakii pewnym w 100%.

Aktualnie zaleca się wykonanie badania przeciwciał anty-tTG w klasie IgA razem z oznaczeniem poziomu IgG, ponieważ często w tej grupie pacjentów istnieje niedobór przeciwciał IgA, co zaburza interpretację wyników- mianowicie prawidłowy wynik przeciwciał IgA-anty- tTG przy niedoborze IgA może już świadczyć o obecności choroby.

Aktualnie, wg wytycznych ESPGHAN (Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci), w typowych objawach celiakii i obecności przeciwciał anty- tTG powyżej 10 x normy możliwe jest odstąpienie od biopsji, jeśli potwierdzi się dodatkowo obecność genów HLA i wysokie miano innych autoprzeciwciał typowych dla celiakii.

Innym użytecznym w diagnostyce celiakii autoprzeciwciałem są

2. Przeciwciała przeciw deaminowanym peptydom gliadyny

Ich oznaczenie w klasie IgG ma podobną rangę jak anty- tTG IgA i są użyteczne w diagnostyce celiakii u małych dzieci i u osób z niedoborem IgA.

Można także oznaczyć

3. Przeciwciała przeciw endomysium mięśni gładkich,

które odznacza się wysoką czułością w diagnostyce choroby, szczególnie u osób dorosłych.

Historyczne natomiast znaczenie w diagnostyce celiakii ma badanie obecności przeciwciał antygliadynowych, ponieważ stwierdzano ich obecność także u zdrowych ludzi, u osób z chorobami autoimmunologicznymi czy innymi chorobami przewodu pokarmowego, ze schizofrenią. Dlatego marker ten nie nadaje się do diagnostyki celiakii, okazało się jednak że może być użyteczny w rozpoznawaniu nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten. Więcej o nich pisałam TUTAJ

Przy podejrzeniu celiakii właściwym krokiem wydaje się oznaczenie przynajmniej dwóch różnych autoprzeciwciał, np. przeciw tTG w klasie IgA i IgG oraz przeciw deaminowanym peptydom gliadyny IgG lub przeciw endomysium w klasie IgA. Pamiętać należy o jednoczesnym oznaczeniu całkowitego poziomu przeciwciał IgA, żeby wykluczyć ich niedobór. Jeśli ich poziom jest obniżony- prawidłowy wynik badania przeciwciał w tej klasie o niczym nie świadczy i trzeba badać dalej.

Przy uzyskaniu dodatniego wyniku konieczne jest poszukiwanie enteropatii, czyli nieprawidłowych zmian w wycinkach pobranych z jelita cienkiego (praktycznie wykonuje się biopsję śluzówki dwunastnicy w czasie gastroskopii). Dlatego każdy pacjent, u którego stwierdzi się obecne którekolwiek z podanych wyżej przeciwciał powinien zgłosić się do lekarza, który zleci wykonanie gastroskopii. Należy jednak pamiętać, że do czasu jej przeprowadzenia nadal nie należy rozpoczynać diety bezglutenowej.

Natomiast przy uzyskaniu wyników ujemnych oznaczenia przeciwciał rozpoznanie celiakii staje się mało prawdopodobne. I w tym przypadku, gdy pacjent ma jednak objawy sugerujące szkodliwość glutenu, nie ma już jasnych zaleceń, jak powinna wyglądań dalsza diagnostyka.

Swego czasu, kiedy bardzo aktywnie szukałam informacji na temat nietolerancji glutenu, zdarzało mi się przeglądać fora internetowe, na których zwykle pacjenci radzili innym pacjentom. Tam też spotkałam się z określeniem: celiakia bez przeciwciał.

Jednak zgodnie z obecnymi zaleceniami, taka choroba nie istnieje: celiakia jest chorobą autoimmunologiczną i produkcja autoprzeciwciał jest w tym przypadku kluczowa   (aktualizacja listopad 2017– zgodnie z ustaleniami z Oslo z 2011 roku dopuszcza się taką sytuację, o czym pisałam TUTAJ). Możliwe jednak, że jeszcze nie umiemy oznaczać wszystkich autoprzeciwciał produkowanych u chorego z celiakią albo mamy do czynienia z nieceliakalną nadwrażliwością na gluten, gdzie jest inny, niezwiązany z produkcją przeciwciał, mechanizm szkodliwego działania glutenu. Ale to już temat na zupełnie inny wpis…

Ciekawa jestem, czy ten wpis był pomocny?

   Czy macie swoje doświadczenia z diagnozowaniem celiakii?