Przywykliśmy myśleć, że osteoporoza jest chorobą osób w wieku podeszłym i to na nich skoncentrowana jest uwaga nastawiona na profilaktykę i leczenie chorób kości. Tyle, że nawet jeśli zostaje rozpoznana na tym etapie życie, mało kto zastanawia się nad przyczynami. Do tego umyka naszej uwadze wielu ludzi w młodszym wieku, których się rutynowo w kierunku osteoporozy nie diagnozuje, a badania wykonywane z różnych przyczyn wskazują, że mają obniżoną gęstość kości. Dlaczego? Poniżej opisuję jedną z możliwych przyczyn, czyli osteoporozę związaną z celiakią.

Osteoporoza- przyczyny i występowanie

Osteoporoza jest chorobą szkieletu, która charakteryzuje się obniżoną gęstością kości, upośledzoną mikrostrukturą oraz obniżoną wytrzymałością kości, co czyni je podatnymi na złamania pod wpływem niewielkich urazów. Takie urazy nazywane są patologicznymi.

Osteoporoza często pozostaje nierozpoznana do czasu pojawienia się powikłań. A te mogą mieć poważne skutki- ocenia się, że śmiertelność wśród osób starszych po złamaniu szyjki kości udowej może wynosić nawet 24%. 60% pacjentów, którzy przebyli złamanie szyjki kości udowej, już nie wraca do poziomu aktywności fizycznej sprzed złamania, a 20% z nich wymaga stałej opieki. Dane te wskazują, że następstwa osteoporozy mogą być poważne, a wczesna diagnostyka i prewencja złamań mogą przed nimi uchronić.

Osteoporoza w celiakii i celiakia w osteoporozie

Celiakia jest przewlekłą autoimmunologiczną chorobą o charakterze enteropatii wywoływanej przez gluten u osób genetycznie podatnych.

Objawy u osób dorosłych są zazwyczaj nietypowe, a częste są niedobory witamin i minerałów, co ma wpływ na upośledzony metabolizm kostny.

Osteoporoza może być jedynym objawem niezdiagnozowanej celiakii i zdarza się, że nie towarzyszą jej żadne objawy ze strony przewodu pokarmowego.

Ponad 50% pacjentów ze świeżo rozpoznaną celiakią ma obniżoną gęstość kości.

Według danych pochodzących z metaanalizy z 2019 roku aż 14,4% pacjentów z celiakią ma osteoporozę, a 39,6%- osteopenię (obniżenie gęstości kości, ale mniejsze, niż w osteoporozie).

Inne badania wskazują, że wśród pacjentów z obniżoną gęstością kości celiakia występuje częściej. Jeśli w populacji ogólnej występuje u 1% osób, u pacjentów z obniżoną gęstością kości- u 2-3%.

Osteoporoza związana z celiakią- u kogo?

Oceniono, że osteoporoza związana z celiakią koreluje z niską masą ciała, wiekiem powyżej 45 lat, a wśród osób w młodszym wieku- z płcią męską. Częściej towarzyszą jej też bardziej zaawansowane zmiany w badaniu histopatologicznym dwunastnicy.

Jeśli chodzi o niedobory składników odżywczych u pacjentów z celiakią dominuje niedobór witaminy D (44,5%), a tylko 5,7% ma niski poziom wapnia we krwi. Niski poziom wapnia a podwyższony parathormonu stwierdzano u pacjentów ze stopniem III według skali Marsha w badaniu histopatologicznym dwunastnicy. Stopień zmian histopatologicznych może sugerować stopień obniżonej gęstości kości. Ale, co warto podkreślić, niedobory składników odżywczych i obniżona masa kostna nie muszą mieć związku z występowaniem objawów ze strony przewodu pokarmowego, a więc ich brak nie przesądza o braku osteoporozy związanej z celiakią.

U kogo osteoporoza związana z celiakią?

Chociaż obniżona gęstość kości może wystąpić w każdym wieku, najwięcej pacjentów z osteoporozą jest w wieku 45-49 lat.

Jeśli chodzi o miejsca dotknięte obniżoną gęstością kości u pacjentów z celiakią, dominują szyjka kości udowej oraz kręgi lędźwiowe.

Kobiety z celiakią mają niższą gęstość kości oraz nieprawidłową mikroarchitekturę kości w porównaniu z kobietami bez celiakii w okresie przedmenopauzalnym w podobnym wieku czy grupie etnicznej.

Przyczyny osteoporozy u pacjentów z celiakią

Przyczyny obniżonej gęstości mineralnej kości w celiakii są wieloczynnikowe, obejmują zarówno mechanizmy miejscowe jak i ogólnoustrojowe.

Niedobór wapnia i nadmiar parathormonu

Zanik kosmków jelitowych w celiakii powoduje obniżone wchłanianie wapnia (m.in. z powodu niedoboru witaminy D), czego następstwem jest obniżony poziom wapnia we krwi, a podwyższony parathormonu. Parathormon jest przyczyną zwiększonej resorpcji kostnej związanej z aktywnością osteoklastów, co może prowadzić do osteopenii i osteoporozy. Parathormon jest hormonem wydzielanym przez przytarczyce, niezbędnym do utrzymania prawidłowego poziomu wapnia poprzez oddziaływanie na kości, nerki oraz przewód pokarmowy. W zależności od jego ilości oraz pulsacyjnego wydzielania, parathormon stymuluje zarówno resorpcję, jak i tworzenie kości. Ciągłe wydzielanie parathormonu sprzyja resorpcji kości, a pulsacyjne- tworzeniu kości. Wysoki poziom parathormonu sprzyja złamaniom kości niezależnie od wyniku pomiaru gęstości kości . Można to wyjaśnić zaburzeniami mikroarchitektury kości wywołanymi przez parathormon, które mogą nie być uchwycone przez badanie densytometryczne (badanie służące ocenie gęstości mineralnej kości).

Niedobór magnezu

Jednym z silniejszych stymulatorów wydzielania parathormonu jest niedobór magnezu, który często występuje w chorobach zależnych od glutenu. Innymi stymulatorami wydzielania parathormonu są hipogonadyzm, niski poziom insulinopodobnego czynnika wzrostu typu 1 IGF-1, niedobór cynku oraz niedożywienie.

Układowy stan zapalny i niedobór witaminy D

Innym wyjaśnieniem skłonności pacjentów z celiakią do osteoporozy jest układowy stan zapalny małego stopnia, którego efektem jest nadmierna produkcja cytokin prozapalnych. Te cytokiny nasilają resorpcję kości i sprzyjają jej utracie. Z tego typu zapaleniem związany jest też niedobór witaminy D. Ta na wiele sposobów wpływa na mineralizację kości, ale głównie poprzez utrzymywanie odpowiednich poziomów wapnia i fosoforu we krwi. W przypadku zaniku kosmków jelitowych typowych dla celiakii wchłanianie witaminy D w przewodzie pokarmowym jest upośledzone, m.in. z powodu upośledzonego wchłaniania tłuszczu.

Jakie leczenie?

Obniżona gęstość kości u pacjentów z celiakią dobrze odpowiada na leczenie dietą bezglutenową.

Poprawa w zakresie gęstości kości wydaje się być zauważalna już w pierwszym roku diety bezglutenowej, a stopień tej poprawy jest związany ze stopniem osteopenii lub osteoporozy w momencie postawienia diagnozy. Co ciekawe, podobnej zmiany nie stwierdza się u pacjentów z prawidłową gęstością kości w momencie rozpoznania celiakii. U 14% pacjentów już po roku diety bezglutenowej możliwa jest zmiana rozpoznania osteoporozy na osteopenię, a pacjenci z osteopenią mogą uzyskać prawidłowy wynik w badaniu gęstości mineralnej kości.

Można więc stwierdzić, że poprawa wchłaniania na poziomie jelita cienkiego wynikająca z przestrzegania diety bezglutenowej skutkuje poprawą w zakresie obniżonej gęstości kości. Niestety u większości tak leczonych pacjentów nie udaje się uzyskać prawidłowego wyniku w badaniu densytometrycznym, co także wynika z naturalnej tendencji do osiągania szczytowej masy kości w dwóch pierwszych dekadach życia, a potem systematycznego jej obniżania.

Celiakia zwiększa ryzyko złamania kości zarówno przed, jak i po diagnozie. Przed postawieniem rozpoznania celiakii, częstość złamań kości występuje 2x częściej niż u osób bez celiakii, a 2,5 x częściej po diagnozie. Uzyskane z badań dane wskazują, że ryzyko złamań kości pozostaje podwyższone nawet 20 lat po postawieniu diagnozy.

Dieta bezglutenowa warunkuje regenerację nabłonka jelitowego

Zwiększone ryzyko osteoporozy może zostać zminimalizowane tylko poprzez ścisłe przestrzeganie diety bezglutenowej, która jest konieczna do odtworzenia prawidłowego nabłonka jelitowego.

U pacjentów z cechami niedożywienia regeneracja tkanki kostnej może być opóźniona, ale u pacjentów bez istotnych zaburzeń odżywiania można pod wpływem diety stwierdzić cofanie się osteoporozy.

Niektóre doniesienia sugerują, że osteoporoza może się nasilać w ciągu jednego do dwóch lat po rozpoczęciu diety bezglutenowej, szczególnie w wieku poniżej 40 lat. Najwięcej korzyści odnoszą osoby starsze. Większość jednak badań wskazuje, że dieta bezglutenowa jest efektywną terapią osteoporozy. Ryzyko złamań maleje u pacjentów z celiakią w ciągu 5 lat od postawienia diagnozy i rozpoczęcia diety.

Dieta bezglutenowa i co dalej?

Przestrzeganie diety bezglutenowej powinno być okresowo sprawdzane poprzez wywiady żywieniowe, badanie kliniczne, ocenę przeciwciał, a także kontrolne biopsje dwunastnicy. Po około 1-2 latach poziomy witaminy D i wapnia się normalizują. Do tego czasu, a czasami dłużej, konieczna jest ich suplementacja. Uzasadniona wydaje się także być suplementacja magnezu, chociaż w jego przypadku brakuje badań oceniających wpływ na tkankę kostną.

Wydaje się, że utrzymywanie się podwyższonego poziomu parathormonu, osteokalcyny, fosfatazy alkalicznej frakcji kostnej oraz niskiego poziomu witaminy D3 we krwi są markerami utrzymującej się choroby kości. Stąd proponuje się, aby te markery oceniać co 3-6 miesięcy po rozpoczęciu diety bezglutenowej, aby monitorować zmiany w gęstości kości szybciej, zanim stają się uchwytne w badaniu densytometrycznym. W razie braku spodziewanej poprawy warto skonsultować się z endokrynologiem lub innym specjalistą zajmującym leczeniem osteoporozy.

Przeczytaj  też wpis: Wapń i osteoporoza, czyli dieta dla zdrowych kości

Podsumowanie

1. Osteoporoza jest częstym powikłaniem celiakii, które może występować niezależnie od obecności objawów związanych z przewodem pokarmowym.
2. Przyczyny osteoporozy związanej z celiakią są zazwyczaj wieloczynnikowe, ale główną rolę odgrywają: upośledzone wchłanianie wapnia, magnezu, niedobór witaminy D3 oraz nadmiar parathormonu.
3. Skutecznym leczeniem osteoporozy u pacjentów z celiakią może być ścisła dieta bezglutenowa.

Jeśli chcesz poznać także inne, rzadko kojarzone z celiakią objawy i choroby, sięgnij po ebooka „Oblicza celiakii”: