Ocenia się, że znane przypadki celiakii to tak zwany wierzchołek góry lodowej- wciąż większa liczba pacjentów z celiakią pozostaje niewykrytych, niż znanych. Jedną z przyczyn tego stanu jest różnorodny obraz kliniczny i możliwa manifestacja ze strony praktycznie każdego narządu i układu. Mimo to wciąż o celiakii często nie pamiętamy, a nasza czujność pozostaje w uśpieniu. Podobnie dzieje się z nieceliakalną nadważliwością na gluten, której istnienie wciąż jest w pewnych kręgach negowane. Dlatego warto odświeżać raz na jakiś czas informacje dotyczące tych chorób, a ja w tym celu sięgnęłam do rozdziału w podręczniku: „Advancing Medicine with Food and Nutrients” poświęconego celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten. Podsumowuje on informacje na temat zmieniającego się na naszych oczach obrazu obu chorób: od zaburzeń funkcjonowania przewodu pokarmowego do zaburzeń ogólnoustrojowych.
Wstęp
Szacuje się, że choroby glutenozależne, do których należą celiakia, nieceliakalna nadwrażliwość na gluten i alergia na pszenicę, łącznie mogą dotyczyć 10-15% ludzi na całym świecie. Sama celiakia, której częstość szacuje się na 1%, dawniej postrzegana jako rzadka forma nietolerancji pokarmowej, aktualnie jest jedną z częstszych i trwających całe życie chorób zarówno w USA, jak i Europie. Chociaż niektórzy spekulują, że częstsze rozpoznania celiakii wynikają z lepszej diagnostyki, to jednak dokładne badania wykazały, że częstość występowania celiakii wzrosła od 1975 roku aż pięciokrotnie. Podobnie kiedyś uznawano celiakię jako chorobę wieku dziecięcego, coraz częściej obserwuje się przypadki choroby wśród osób starszych, przy czym objawy w tej grupie pacjentów są zazwyczaj słabo wyrażone (zarówno jeśli chodzi o objawy ze strony przewodu pokarmowego, jak i pozajelitowe).
Obraz kliniczny celiakii
Różnorodny obraz kliniczny choroby jest jednym z tych czynników, które mogą utrudnić postawienie właściwej diagnozy. Wiele przypadków pozostaje nierozpoznanych, co, niestety, wiąże się z z ryzykiem odległych następstw, jak osteoporoza, choroby autoimmunologiczne, zaburzenia psychiczne i neurologiczne oraz zaburzenia płodności. Klasyczne objawy, czyli biegunki i zaburzenia wchłaniania, obserwuje się dzisiaj dużo rzadziej. Badania pokazują, że na jednego pacjenta z celiakią i klasycznymi objawami przypada aż 8 pacjentów z celiakią bez objawów ze strony przewodu pokarmowego. Podobna proporcja dotyczy znanych i niezdiagnozowanych przypadków celiakii. Świadczy to o wciąż dużych niepowodzeniach w diagnozowaniu tej choroby.
Spośród objawów klinicznych celiakii autorzy rozdziału szczególne miejsce poświęcili zaburzeniom rozrodczości. Przytoczyli wynik badania, w którym porównano przypadki 94 pacjentek z nieleczoną celiakią oraz 31 pacjentek z leczoną celiakią. Stwierdzono, że spontaniczne poronienia występowały 8,9 razy częściej w grupie pierwszej, podobnie większe było ryzyko urodzenia dziecka o małej masie ciała oraz znacząco krótszy okres karmienia piersią w grupie pierwszej, przy czym ryzyko to malało wraz z wprowadzeniem diety bezglutenowej. Rozpoznanie celiakii i jej leczenie przed ciążą nie stanowi już tak dużego ryzyka dla matki i dziecka, jak niezdiagnozowana celiakia.
Diagnostyka celiakii i nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten
Diagnostyka celiakii jest aktualnie powszechnie znana i łatwo dostępna.
Jednak autorzy zwracają uwagę, że brak charakterystycznych dla celiakii przeciwciał nie przesądza o braku aktywności immunologicznej wywołanej spożywaniem glutenu albo braku patologii w badaniu histologicznym wycinka pobranego z biopsji dwunastnicy. Szczególnie przypadki takie są częste u pacjentów z łagodniejszym uszkodzeniem błony śluzowej jelita cienkiego (Marsh I-IIIa).
Diagnozowanie nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten wydaje się jeszcze trudniejsze, ponieważ brakuje serologicznego markera służącego diagnozowaniu choroby. Jedynie możemy posługiwać się przeciwciałami antygliadynowymi, które są obecne jedynie u połowy chorych. Co kwestię diagnostyki jeszcze bardziej utrudnia, przeciwciała te wykrywają zaledwie jedną podjednostkę gliadyny- alfa, podczas gdy podjednostek tych znanych jest już więcej, nie wspominając o innych komponentach glutenu. Powoduje to, że wciąż często opieramy na się w diagnozowaniu nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten na obrazie klinicznym i efektach leczenia dietą bezglutenową.
Współchorobowość i śmiertelność
Obie choroby cechuje podobne, podwyższone ryzyko chorób i zgonów. Celiakia podnosi ryzyko rozwoju chłoniaków nieziarniczych, nowotworu jelita cienkiego, chorób autoimmunologicznych ( w tym reumatoidalnego zapalenia stawów), chorób tkanki łącznej, chorób alergicznych, zapalnych chorób jelit, cukrzycy, gruźlicy, zapalenia płuc, zapalenia nerek. Podwyższone ryzyko dotyczy chorób cechujących się zaburzeniami funkcji immunologicznych.
Śmiertelność pacjentów z celiakią oceniono na podstawie analizy danych pochodzących od niemal 300 tysięcy pacjentów z celiakią potwierdzoną biopsją i zanikiem kosmków (grupa 1), celiakią ukrytą (gdy obecne były przeciwciała, ale brak zmian histologicznych uprawniających do rozpoznania celiakii- grupa 2) oraz zapaleniem typowym dla nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten (stwierdzanym jako zwiększenie limfocytozy śródnabłonkowej w biopsji dwunastnicy- Marsh I lub II- grupa 3). Grupę 1 i 2 cechowało istotnie podwyższone ryzyko zgonu, co przemawia za koniecznością wczesnego leczenia zaburzeń bez czekania na zanik kosmków jelitowych. Także grupę z zapaleniem cechowało wyższe ryzyko zgonu (około 2x). Dane te świadczą o konieczności aktywnego podejścia w diagnozowaniu zaburzeń zależnych od glutenu i wczesnego rozpoczynania leczenia na każdym etapie.
Jeśli chcesz wiedzieć więcej na temat nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten, przeczytaj e-booka w całości poświęconego temu zaburzeniu: „Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten- choroba, której nie ma?”
Leczenie chorób zależnych od glutenu
Co prawda leczenie zaburzeń zależnych od glutenu wciąż pozostaje takie samo, coraz częściej zwraca się uwagę na potrzebę kompleksowego podejścia do pacjenta wymagającego leczenia dietą bezglutenową. Na podejście to składają się następujące elementy:
– CONSULTATION- konsultacja z doświadczonym w diecie bezglutenowej dietetykiem/konsultantem żywieniowym
– EDUCATION- edukacja na temat choroby
– LIFELONG DIET- przestrzeganie diety bezglutenowej przez całe życie
– IDENTIFICATION- identyfikacja i leczenie niedoborów składników odżywczych
– ACCESS- udział w grupach wsparcia dla pacjentów z celiakią i na diecie bezglutenowej
– CONTINOUS FOLLOW-UP- okresowe kontrole stanu zdrowia i przestrzegania diety bezglutenowej
Niektóre z tych elementów wynikają niejako z istoty choroby: wymagają okresowej oceny stanu zdrowia, jak i przestrzegania diety bezglutenowej. Osobiście chciałabym zwrócić uwagę na punkt dotyczący udziału w grupach wparcia, do czego często my, specjaliści, nie przywiązujemy należytej uwagi. Pacjent rozpoczynający dietę bezglutenową, pomimo otrzymania jasnych zaleceń i instrukcji, czuje się zagubiony i osamotniony, co istotnie pogarsza jego jakość życia i motywację do ścisłego przestrzegania diety. W mojej ocenie to pozytywne doświadczenia innego pacjenta są najlepszym motywatorem do przestrzegania zaleceń. Dzięki grupom wsparcia pacjenci wymieniają się doświadczeniami, przepisami, wskazówkami na temat bezpiecznych zakupów. Poczucie wspólnoty jest niezwykle ważnym czynnikiem warunkującym zdrowienie, nie tylko w przypadku chorób zależnych od glutenu.
Podsumowanie
W czasach, gdy ja studiowałam medycynę, celiakia była jedynie krótkim akapitem w podręczniku pediatrii. O nieceliakalnej nadwrażliwości na gluten nikt nawet nie wspominał. Na naszych oczach narodziła się zupełnie nowa choroba- nieceliakalna nadwrażliwość na gluten, a celiakia awansowała z rzadkiej choroby wieku dziecięcego w jedną z częstszych chorób występującą w każdym wieku. Nie każdy z nas musi nadążać za zmieniającym się obrazem celiakii i nieceliakalnej nadwrazliwści na gluten. Warto jednak, aby każdy był świadomy ich istnienia, bo tylko wysoki stopień podejrzliwości gwarantuje właściwe rozpoznanie.
Jeśli zainteresował Cię ten artykuł i chcesz otrzymywać powiadomienia o kolejnych nowych wpisach na blogu, zapisz się na newsletter:
Źródło: O’Bryan T.; Ford R.; Kupper C.(2021) Celiac Disease and Non-Celiac Gluten Sensitivity. The Evolving Spectrum. In Ingrid Kohlstadt (eds) Advancing Medicine with Food and Nutrients. CRC Press.
