Czy dieta bezglutenowa może być skuteczna w leczeniu nefropatii IgA?

Związek chorób nerek z celiakią nie jest powszechnie znany. Chociaż podręczniki nefrologii wymieniają wśród przyczyn nefropatii IgA właśnie celiakię, w praktyce niewiele kto o tym pamięta. Przyjrzyjmy się więc dzisiaj, co łączy gluten z nerkami oraz celiakię z nefropatią IgA, a także czy dieta bezglutenowa może być skutecznym leczeniem w tej chorobie.

Co wiemy o nefropatii IgA?

Nefropatia IgA jest jedną z ważniejszych przyczyn schyłkowej niewydolności nerek i konieczności leczenia nerkozastępczego (czyli dializami lub przeszczepem nerki). Cechuje ją obecność patologicznych złogów kompleksów IgA w mezangium (śródmiąższu) kłębuszków nerkowych. Prowadzi to do szeregu uszkodzeń, których objawami mogą być krwiomocz i białkomocz oraz niewydolność nerek u nawet 1/3 pacjentów. Niestety niewiele wiemy o pochodzeniu złogów IgA- nie znamy czynników prowokujących ich powstawanie. Spośród czynników środowiskowych wpływających na ich formację bierze się pod uwagę wpływ składników jedzenia, w tym gliadyny, jednej z frakcji białek glutenowych. Przemawiać za tym może częstsze występowanie celiakii u pacjentów z nefropatią IgA (4%) w porównaniu do populacji ogólnej (0,5-1%).

Celiakia poza przewodem pokarmowym

Chociaż tradycyjnie celiakię kojarzy się z chorobą przewodu pokarmowego, jej zasięg daleko większy. Objawami choroby mogą być zmiany skórne, bóle stawów, objawy neurologiczne i psychiatryczne, zmęczenie, zaburzenia płodności, utrata wagi, osteoporoza, niedokrwistość.

Celiakię powiązano także z wieloma chorobami autoimmunologicznymi, jak cukrzyca typu 1, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, wątroby, zespół Sjögrena, ale także z nefropatią IgA. Pacjentów z celiakią cechuje 3-krotnie zwiększone ryzyko rozwoju nefropatii IgA i niewydolności nerek w przyszłości w porównaniu z osobami bez tej choroby nerek. Dlaczego?

Nefropatia IgA i bariera śluzówkowa

Związek między nefropatią IgA a chorobami związanymi z błonami śluzowymi znany jest od co najmniej lat 70-tych XX wieku. Typowym objawem tej nefropatii jest występowanie widocznego gołym okiem krwiomoczu podczas infekcji dróg oddechowych czy przewodu pokarmowego. Stanowi to dowód na istnienie zależności między błonami śluzowymi a nerkami (oś śluzówkowo- nerkowa) oraz między nefropatią IgA a chorobami związanymi z błonami śluzowymi, do których należy celiakia.

Pacjentów z nefropatią IgA cechuje nasilona odpowiedź układu immunologicznego na antygeny związane z błonami śluzowymi. Takimi antygenami są także antygeny pokarmowe wywołujące przewlekły stan zapalny (ale niekoniecznie objawy kliniczne).

Złogi IgA w mezangium kłębuszków nerkowych są głównie złożone z przeciwciał klasy IgA pochodzenia właśnie śluzówkowego. Pacjentów z nefropatią IgA cechuje także zwiększona przesiąkliwość jelita. Ponadto stwierdzano u nich podwyższone poziomy wydzielniczych IgA w ślinie i krwi.

Nefropatia IgA i celiakia

Zwiększona przepuszczalność barier śluzówkowych dla patogenów tłumaczy związek patogenetyczny między celiakią a nefropatią IgA. Może ona pobudzać produkcję i dalsze odkładanie depozytów IgA w śródmiąższu kłebuszków nerkowych. Pacjentów z celiakią cechuje także zwiększona ekspresja receptora dla transferyny na powierzchni komórek nabłonka jelitowego, który działa także jako receptor dla przeciwciał IgA. Receptor ten jest związany z transglutaminazą tkankową zarówno w celiakii, jak i w nefropatii IgA.

Złogi przeciwciał skierowanych przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA stwierdzano zarówno w dwunastnicy, jak i śródmiąższu kłebuszków nerkowych, co świadczy o aktywacji procesu autoimmunizacyjnego wywołanego przez gluten obecny w przewodzie pokarmowym. A więc skutki tego zjawiska sięgają poza jelita, co wykazano choćby na przykładzie ataksji glutenowej czy opryszczkowego zapalenia skóry. W obu przypadkach wykazano rolę glutenu, jako czynnika wyzwalającego chorobę u osób podatnych genetycznie oraz diety bezglutenowej w ich leczeniu. Ponadto w obu tych chorobach nie muszą być obecne zmiany wskazujące na celiakię w badaniu histo-patologicznym wycinków pobranych z dwunastnicy, a także autoprzeciwciała służące diagnostyce celiakii.

Rola gliadyny

Istnieją prace, które wykazały obecność przeciwciał antygliadynowych IgA we krwi niektórych pacjentów z nefropatią IgA, co sugeruje nadaktywność lifocytów B związaną z atrofią błon śluzowych u tych pacjentów. Zarówno zwiększona produkcja wydzielniczych IgA, jak i jelitowa odpowiedź zapalna, była zależna od receptora CD89. Gliadyna (jedna z frakcji białek glutenowych) może nasilać śluzówkową odpowiedź immunologiczną i zaburzenia jelitowe prowadzące do złamania tolerancji na pokarmy. Ujawniono też nadwrażliwość śluzówki odbytnicy na gluten aż u 1/3 pacjentów z nefropatią IgA. Zjawiska te mogą być przyczyną rozwoju nefropatii IgA u niektórych chorych. Dieta bezglutenowa u tych pacjentów redukuje poziom przeciwciał antygliadynowych, aczkolwiek wpływ na przebieg choroby nerek może zależeć od czasu wprowadzenia interwencji na zasadzie: im wcześniej tym lepiej.

Rola glutenu i diety bezglutenowej w nefropatii IgA

Próby wykazania sprawczej roli glutenu podjęto na modelu mysim. Myszom tym podawano najpierw w ciągu 3 pokoleń dietę bezglutenową, a następnie, przez 30 dni, posiłki zawierające gluten. W czasie stosowania diety bezglutenowej uzyskano zmniejszenie depozytów IgA w mezangium kłębuszków nerkowych, ekspresji receptora dla transferyny i transglutaminazy 2 oraz krwiomoczu. Nasilenie choroby zależało od glutenu, co wykazano nawrotem nefropatii u myszy karmionych glutenem. Gluten nasilał śluzówkową produkcję IgA, stan zapalny i zanik kosmków oraz produkcję przeciwciał antygliadynowych w klasie IgA, co korelowało z pojawieniem się białkomoczu zarówno u myszy, jak i u pacjentów. Wczesne wprowadzenie diety bezglutenowej chroniło przed tworzeniem złogów IgA w mezangium nerek oraz przed pojawieniem się krwiomoczu.

Opisy przypadków

Niestety trudno w literaturze znaleźć prace opierające się na badaniach dużych grup pacjentów potwierdzających związek celiakii z nefropatią IgA. Są natomiast dostępne opisy przypadków, które związek między tymi chorobami potwierdzają.

Przypadek nr 1

Opisano przypadek mężczyzny ze znacznym krwiomoczem, bólem pleców i głowy. W badaniach stwierdzono upośledzoną funkcję nerek, krwinkomocz i białkomocz. W biopsji nerki ujawniono złogi IgA i obraz histopatologiczny odpowiadający nefropatii IgA. We krwi nie stwierdzono obecności przeciwciał typowych dla celiakii. Z powodu objawów dyspeptycznych wykonano gastroskopię, a badanie histopatologiczne nie wykazało patologii. Ale w obu wycinkach (z nerki i dwunastnicy) stwierdzono obecność złogów przeciwciał skierowanych przeciw transglutaminazie tkankowej. Sugeruje to istnienie zaburzeń układu immunologicznego indukowanych przez gluten. Już kilka wcześniejszych badań wykazało, że złogi złożone z tych przeciwciał w dwunastnicy są bardzo czułym i specyficznym markerem rozwijającej się celiakii, nawet przy braku atrofii kosmków i obecności przeciwciał. (może je na długo wyprzedzać) Pacjent otrzymał terapię immunosupresyjną przez okres 6 miesięcy, co pozwoliło na zmniejszenie białkomoczu i wycofanie krwinkomoczu. Pozostawał na diecie zawierającej gluten. Po roku wykonano kontrolną biopsję dwunastnicy, która wykryła zmiany o typie Marsh 2. Wówczas już zalecono pacjentowi dietę bezglutenową. W tym więc przypadku objawy i wykrycie nefropatii IgA wyprzedziło rozpoznanie celiakii. Prawdopodobnie, gdyby pacjentowi nie wykonano powtórnej biopsji, celiakia nigdy nie zostałaby wykryta.

2. Przypadek nr 2

Dość podobny przypadek opisali lekarze z Poznania. Był to 24 letni mężczyzna diagnozowany z powodu zespołu nerczycowego z utratą białka z moczem 6 g/dobę. Ponieważ wykryto u niego przeciwciała antygliadynowe i przeciw endomysjum, wykonano biopsję dwunastnicy, która wykazała zmiany o typie 3b wg Marsha, pozwalające na rozpoznanie celiakii. Biopsja nerki ujawniła nefropatię IgA. Dieta bezglutenowa, lek nefroprotekcyjny i preparat zawierający żelazo były wystarczającym leczeniem (nie zastosowano leczenia immunosupresyjnego). Na podstawie tego przypadku autorzy doniesienia wywnioskowali, że możliwe jest istnienie grupy chorych z nefropatią IgA, dla których dieta bezglutenowa może być leczeniem z wyboru wystarczającym do wyleczenia choroby nerek.

3. Przypadek nr 3

Opisano także (Koivuviita i wsp.) przypadek pacjenta z nefropatią IgA, u którego leczenie immunosupresyjne było całkowicie nieskuteczne. Dopiero po rozpoznaniu celiakii i wdrożeniu diety bezglutenowej uzyskano całkowite ustąpienie choroby nerek.

Podsumowanie

Mam nadzieję, że dzisiejszym artykułem udało się wykazać, że związek między nefropatią IgA a celiakią wart jest uwagi. Przy tym warto pamiętać, że nefropatia może wyprzedzać pojawienie się przeciwciał czy zmian histopatologicznych typowych dla celiakii. Z kolei wczesne zastosowanie diety bezglutenowej daje szanse na wyleczenie choroby nerek zanim rozwinie się ich niewydolność.

Niewątpliwie ustalenie takiej zależności oraz wdrożenie odpowiedniego postępowania nie należy do prostych, jej świadomość może jednak uratować zdrowie części chorych.

Jeśli podobał Ci się ten artykuł, zapisz się na newsletter, aby nie przeoczyć kolejnych- w każdy poniedziałek otrzymasz maila ze wskazówkami na temat zdrowia i odżywiania:

Literatura

Stefano Costa, Giovanni Currò, Salvatore Pellegrino, Maria Cristina Lucanto, Giovanni Tuccari, Antonio Ieni, Giuseppina Visalli, Giuseppe Magazzù, and Domenico Santoro. Case report on pathogenetic link between gluten and IgA nephropathy. BMC Gastroenterol. 2018; 18: 64.
Koivuviita N, Tertti R, Heiro M, Metsärinne K. A case report: a patient withIgA nephropathy and coeliac disease. Complete clinical remission followinggluten-free diet. NDT Plus. 2009;2(2):161–163.
Ireneusz Habura, Katarzyna Fiedorowicz, Aldona Woźniak, Ilona Idasiak-Piechocka, Paweł Kosikowski, and Andrzej Oko. IgA nephropathy associated with coeliac disease. Cent Eur J Immunol. 2019; 44(1): 106–108. Published online 2019 Apr 15.
Moeller S, Canetta PA, Taylor AK, et al. Lack of serologic evidence to link IgA nephropathy with celiac disease or immune reactivity to gluten. PloS One. 2014;9:e94677.
Welander A, Sundelin B, Fored M, Ludvigsson JF. Increased risk of IgA nephropathy among individuals with celiac disease. J Clin Gastroenterol. 2013;47:678–683.
Floege J, Feehally J. The mucosa-kidney axis in IgA nephropathy. Nat Rev Nephrol. 2016;12:147–156.
Papista C i wsp. Gluten exacerbates IgA nephropathy in humanized mice through gliadin-CD89 interaction. Kidney Int. 2015 Aug;88(2):276-85.
Cheung CK, Barratt J. Gluten and IgA nephropathy: you are what you eat? Kidney Int 2015 Aug;88(2):215-8.
Moeller S, Canetta PA, Taylor AK, Arguelles-Grande C, Snyder H, Green PH, Kiryluk K, Alaedini A. Lack of serologic evidence to link IgA nephropathy with celiac disease or immune reactivity to gluten. PLoS One. 2014 Apr 14;9(4):e94677.

Celiakia i nefropatia IgA- czy dieta bezglutenowa może być skuteczna w leczeniu nefropatii IgA?