Jak wiemy z licznych poprzednich wpisów, celiakia ma wiele twarzy, a brak objawów ze strony przewodu pokarmowego nie przesądza o braku choroby. Pacjenci mogą mieć jedynie nieprawidłowe wyniki badań (np. anemię z niedoboru żelaza, podwyższone stężenia enzymów wątrobowych) albo chorobę, której przyczynę określa się jako idiopatyczną (co właściwie oznacza, że tej przyczyny nie ustalono). W tym wpisie przyjrzymy się, czy możliwe jest zapalenie i niewydolność trzustki w przebiegu celiakii.

Trzustka- wiadomości ogólne

Trzustka jest niezwykle ważnym organem w naszym organizmie. Możemy w niej wydzielić część wewnątrzwydzielniczą, która jest gruczołem produkującym hormony (tutaj powstaje insulina i glukagon) oraz zewnątrzwydzielniczą, gdzie powstaje sok trzustkowy zawierający enzymy trawienne. Enzymy te produkowane są w postaci nieaktywnej i uwalniane są do dwunastnicy, gdzie po aktywacji biorą udział w trawieniu składników pokarmowych. Trzustka odpowiedzialna jest za dostarczanie do światła przewodu pokarmowego m.in.:
– enzymów proteolitycznych czyli trawiących białko: trypsyna, chymotrypsyna, elastaza, karboksypeptydaza A i B
– enzymów lipolitycznych czyli trawiących tłuszcze: lipaza, fosfolipaza, esteraza
– enzymów glikolitycznych czyli trawiących cukry: α-amylaza
– enzymów nukleolitycznych czyli trawiących kwasy nukleinowe: rybonukleaza i dezoksyrybonukleaza

Bez sprawnej produkcji enzymów trzustkowych trawienie praktycznie wszystkich składników pokarmowych jest zaburzone.

Najczęstsze choroby trzustki

Najczęściej występującym stanem ostrym związanym z trzustką jest ostre zapalenie trzustki. Głównymi jego przyczynami jest nadużywanie alkoholu oraz kamica żółciowa. Często w praktyce obserwujemy też  przewlekłe zapalenie trzustki z postępującą niewydolnością części zewnątrzwydzielniczej (i co za tym idzie, niedoborem enzymów trzustkowych).

Badania laboratoryjne przydatne w diagnozowaniu przewlekłego zapalenia trzustki to aktywność elastazy w kale, w okresach zaostrzenia choroby dochodzi także do zwiększenia aktywności amylazy i lipazy w surowicy oraz amylazy w moczu. Często jednak aktywność tych enzymów długo pozostaje prawidłowa mimo zaawansowanych zmian chorobowych w trzustce, dlatego elastaza pozostaje bardziej czułym badaniem od pozostałych.

Choroby trzustki w celiakii

Gdy już wiemy nieco o trzustce, przyjrzyjmy się, czy jej choroby mogą być związane z celiakią.

Wiemy od dawna, że stosunkowo często celiakia idzie w parze z cukrzycą typu 1. Coraz więcej też wiemy o wpływie celiakii na część zewnątrzwydzielniczą trzustki.

Na podstawie rejestru danych pochodzących od niemal 30 tysięcy pacjentów z celiakią, gromadzonych przez 40 lat w Szwecji, stwierdzono, że celiakia wiąże się z 3-krotnie wyższym ryzykiem zapalenia trzustki w porównaniu z populacją ogólną. Oceniono przy tym, że celiakia nie podnosi ryzyka ostrego zapalenia trzustki związanego z kamicą żółciową, ale istotnie podnosi ryzyko niewydolności trzustki wymagającej suplementacji enzymów trzustkowych. Ostre zapalenie trzustki bez towarzyszącej kamicy występowało 4 x częściej niż ostre zapalenie trzustki z kamicą. Warto ten trop wziąć pod uwagę szukając przyczyny ostrego lub przewlekłego zapalenia trzustki u osób bez kamicy (aczkolwiek celiakia podnosi też ryzyko kamicy żółciowej, co dodatkowo komplikuje poszukiwania).

Wyniki te potwierdzają też inne dane, które głoszą, że nawet 10-20% pacjentów ze świeżo rozpoznaną celiakią ma towarzyszącą niewydolność trzustki.

Także w grupie z nawracającym zapaleniem trzustki celiakia jest stosunkowo częstym zjawiskiem. U 18 spośród 20 pacjentów z celiakią i przewlekłą biegunką oraz niskim poziomem elastazy w kale (co wskazuje na niewydolność trzustki) suplementacja enzymów trzustkowych redukowała biegunkę.

Enzymy trzustkowe w celiakii

Zaobserwowano też, że podwyższony poziom amylazy we krwi jest 5 x częstszy u pacjentów z aktywną celiakią w porównaniu do osób zdrowych. Podniesione poziomy amylazy we krwi można wykryć u pacjentów bezobjawowych z celiakią, a poziomy te normalizują się w ciągu jednego roku diety bezglutenowej.

U 86% pacjentów z obniżonym poziomem elastazy w momencie rozpoznania celiakii doszło do normalizacji poziomu elastazy po ponad 3 miesiącach diety bezglutenowej.

Zaburzenia funkcji, a nie struktury

Istnieje też badanie, w którym wykonywano badanie rezonansu magnetycznego i oceniano miąższ trzustki w przebiegu celiakii. Co ciekawe, nie wykazywało ono istotnych zmian. Pojawiła się więc koncepcja, że zaburzenia związane z trzustką w przebiegu celiakii nie dotyczą struktury, a jedynie funkcji trzustki. Z drugiej strony rezonans ma swoje ograniczenia- wykrywa jedynie zaawansowane zmiany w morfologii trzustki. Dopiero ultrasonografia przeprzełykowa wykrywa mniej zaawansowane zmiany w obrębie trzustki. Tutaj wykazano, że niewydolność części zewnątrzwydzielniczej trzustki dotyczy aż 1/3 pacjentów z celiakią. Warto ten trop wziąć pod uwagę u pacjentów, którzy rozpoczęli dietę bezglutenową, a wciąż skarżą na biegunki.

Dlaczego choroby trzustki występują w celiakii?

Przyczyny tego zjawiska nie zostały dotychczas dobrze poznane, prawdopodobnie są wieloczynnikowe.

Należą do nich:
– upośledzone wydzielanie hormonów stymulujących trzustkę do produkcji enzymów trawiennych (jak cholecystokinina) przez uszkodzone jelito cienkie,
– niedobór aminokwasów potrzebnych do produkcji enzymów wywołany upośledzonym wchłanianiem oraz
– zmiany strukturalne trzustki wywołane niedoborem białka (znowu z powodu upośledzonego wchłaniania.

Niedożywienie jest uznanym czynnikiem upośledzającym strukturę i funkcjonowanie trzustki. Przewlekłe zapalenie i nieodwracalność zmian struktury i funkcjonowania trzustki mogą przyczyniać się do odległego ryzyka zapalenia trzustki u pacjentów z celiakią. Ponadto obie choroby cechuje podobny typ zaburzeń na poziomie immunologicznym z podniesionym poziomem cytokin związanych z limfocytami Th1.

Wnioski

1. Trzustka jest kolejnym organem, którego choroby mogą być związane z celiakią.
2. Warto brać pod uwagę celiakię u pacjentów z ostrym lub przewlekłym zapaleniem trzustki bez ustalonej innej przyczyny. Warto też sprawdzić funkcjonowanie trzustki u pacjentów ze świeżo rozpoznaną celiakią, mogą oni bowiem odnieść korzyści z suplementacji enzymów trawiennych.
3. Wpływ celiakii na choroby trzustki może mieć charakter zaburzeń czynnościowych, a nie strukturalnych, dlatego badania obrazujące trzustki mogą nie wykrywać problemu.
4. Dieta bezglutenowa powoduje normalizację enzymów trzustkowych w przypadkach chorób trzustki związanych z celiakią.

Zapalenia trzustki związane z celiakia to tylko jedna z licznych możliwych manifestacji tej choroby- jeśli chcesz dowiedzieć sie także o innych, sięgnij po ebooka: